Lésions intestinales: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le plus grand nombre de lésions traumatiques intestinales est survenu en temps de guerre; il s'agissait principalement de blessures par balle et de blessures fermées dues à l'impact d'une onde de choc. Pendant la Grande Guerre patriotique, les lésions du côlon représentaient 41,5 % de toutes les lésions des organes creux. Parmi toutes les lésions fermées des organes abdominaux, 36 % concernaient les intestins; dans 80 % des cas, l'intestin grêle était touché et dans 20 %, le gros intestin.

En temps de paix, les blessures intestinales sont beaucoup moins fréquentes.

Des tentatives de classification des lésions intestinales traumatiques ont été menées. Cependant, ces classifications n'ont pas trouvé d'application en raison de leur complexité. À notre avis, la classification la plus pertinente pour la pratique est celle proposée par A.M. Aminev (1965), basée sur le principe étiologique et la localisation anatomique des lésions du rectum et du côlon. Parmi les inconvénients de cette classification figure l'absence d'indications de lésions de l'intestin grêle.

Des lésions intestinales dues à un traumatisme abdominal fermé en temps de paix sont observées lors d'accidents de transport, de chutes de hauteur, de fortes compressions, par exemple entre les tampons des wagons. L'ampleur des lésions intestinales peut varier: contusion de la paroi intestinale, ruptures multiples et uniques, jusqu'à une rupture transversale complète de l'intestin.

Dans les cas où la force est appliquée de manière non perpendiculaire à l'abdomen (direction oblique): l'intestin peut être arraché du mésentère aux points de fixation (jéjunum proximal et iléon distal).

Les lésions des traumatismes abdominaux fermés étant généralement combinées, le diagnostic est particulièrement difficile. Les signes cliniques d'une rupture intestinale comprennent des douleurs abdominales aiguës au moment de la blessure, un pouls rapide, une sensibilité et une tension des muscles de la paroi abdominale à la palpation. La percussion révèle une diminution de la matité hépatique due à l'accumulation de gaz dans l'espace sous-diaphragmatique. Des signes évidents de péritonite apparaissent quelque temps après la blessure.

Les lésions intestinales ouvertes surviennent à la suite de blessures abdominales (coup de feu, couteau ou tout objet tranchant).

Le tableau clinique des traumatismes aigus est dominé par des douleurs abdominales d'intensité variable, des vomissements, une accélération du pouls (plus de 100 par minute), une tension musculaire abdominale et une douleur vive à la palpation. La percussion abdominale révèle une matité des régions iliaques due à une accumulation de liquide (écoulement de sang, de contenu intestinal ou épanchement inflammatoire). Une rétention de selles est notée. Les gaz ne passent pas. Une distension abdominale et l'absence de bruit péristaltique à l'auscultation indiquent la présence d'une parésie intestinale.

Une place importante dans le diagnostic des lésions intestinales ouvertes et fermées est accordée à l'examen radiographique de la cavité abdominale, qui permet d'identifier l'apparition de gaz libre, l'accumulation de liquide dans les parties latérales de l'abdomen et l'obstruction intestinale paralytique.

Le traitement des lésions intestinales est chirurgical. La méthode d'intervention est choisie en fonction de la nature de la lésion.

Outre les lésions intestinales décrites ci-dessus, il existe des lésions classées par AM Aminev (1965) et BL Kandelis (1980) comme lésions domestiques (lésions intestinales lors d'interventions médicales, fractures des os du bassin, opérations sur d'autres organes, lésions intestinales par des corps étrangers, brûlures intestinales, etc.).

AM Aminev divise les lésions intestinales lors des procédures médicales en 3 groupes:

1. blessures légères (excoriations, fissures, déchirures du pli de transition de l'anneau anal et de la muqueuse). Ces types de blessures ne nécessitent pas de traitement et guérissent rapidement;
2. blessures modérées (dissection extrapéritonéale du rectum, lésions intestinales sans rupture de l'intégrité du péritoine);
3. blessures graves avec rupture de l'intégrité du péritoine ou des organes environnants, compliquées par une infection de la cavité abdominale ou des espaces cellulaires.

Des lésions mécaniques du rectum peuvent être observées lors de la thermométrie rectale, de l'examen au miroir, des lavements purgatifs et thérapeutiques. Lors d'un examen rectoscope, nous avons souvent constaté des lésions traumatiques superficielles de la paroi intestinale causées par l'embout d'un lavement lorsque la procédure n'était pas réalisée avec professionnalisme. Il s'agissait généralement d'une lésion triangulaire de la muqueuse située le long de la paroi antérieure du rectum, à 7-8 cm de l'anus.

Bien que la rectoscopie soit considérée comme un examen de routine et largement utilisée en pratique clinique et ambulatoire, elle peut dans certains cas s'accompagner de complications, dont la plus grave est la perforation du rectum et du côlon sigmoïde.

La perforation peut être causée par plusieurs raisons: violation de la technique d'examen, modifications pathologiques prononcées de la paroi intestinale, comportement agité du patient pendant l'examen.

Les manifestations cliniques des complications dépendent de la taille de la perforation, ainsi que de la virulence de la microflore intestinale et du degré de nettoyage intestinal avant l'examen.

Lors de la lésion de la paroi intestinale lors de la rectoscopie, le patient ressent une légère douleur dans le bas-ventre, parfois des nausées. Ces symptômes disparaissent rapidement. Les signes d'une complication n'apparaissent qu'au bout de deux heures.

Au cours de la dernière décennie, la fibrocoloscopie s'est largement répandue en pratique clinique. Son importance pour le diagnostic des maladies du côlon est indéniable. Cependant, des complications ont été rapportées lors de la coloscopie, les plus dangereuses étant la perforation et le saignement.

Une perforation intestinale peut survenir en raison d'une lésion de l'intestin par un endoscope, d'une distension de l'intestin par de l'air pompé ou de modifications pathologiques de la paroi intestinale (cancer, colite ulcéreuse non spécifique, maladie de Crohn, maladie diverticulaire).

Des saignements sont observés lors de la biopsie de formations vasculaires (hémangiomes), après de multiples biopsies chez des patients atteints de colite ulcéreuse et de maladie de Crohn, ainsi qu'après l'électrocoagulation de polypes.

Selon les experts, toute complication après une coloscopie résulte d'une mauvaise technique d'examen. La pratique montre que la fréquence des complications diminue à mesure que l'endoscopiste acquiert de l'expérience et que la technique d'examen s'améliore.

Les lésions de la région anale et du rectum causées par des objets tranchants et contondants sont relativement rares. L'expression « chute sur un pieu » était utilisée pour décrire ce type de blessure dans la littérature du XIXe siècle. Des cas de chute sur un manche de balai à franges, un bâton de ski ou un manche de parapluie sont décrits. La blessure provoque une douleur aiguë dans l'anus, pouvant aller jusqu'au choc douloureux, et des saignements. On observe une envie impérieuse de déféquer, ainsi que le passage de matières fécales et de gaz par le canal de la plaie. Ces blessures entraînent des lésions étendues et graves, telles que la rupture des parois du rectum et du sphincter, la perforation du péritoine pelvien et des lésions des organes voisins.

Des cas de lésions du rectum et du côlon sigmoïde lors d'interventions gynécologiques et urologiques, d'avortements médicamenteux et d'obstétrique sont décrits. Les lésions rectales entraînent une infection, responsable de nombreuses complications (cystite, pyélite, phlegmon, fistules recto-vaginales et autres, péritonite).

Lésions intestinales causées par des corps étrangers. Comme on le sait, les corps étrangers pénètrent dans l'intestin lorsqu'ils sont avalés, introduits par l'anus, pénétrés par les organes adjacents et formés dans la lumière intestinale (calculs fécaux).

Les petits objets avalés traversent généralement le tube digestif sans entrave et sont éliminés naturellement. Une situation d'urgence survient lorsqu'un corps étranger endommage l'intestin ou entraîne le développement d'une occlusion intestinale.

Les corps étrangers tranchants peuvent provoquer une perforation de n'importe quelle partie de l'intestin avec formation d'un abcès, qui lors de l'examen et même lors d'une intervention chirurgicale peut être confondu avec une tumeur maligne.

Des corps étrangers pénètrent parfois dans le rectum par l'anus lors d'interventions médicales (le plus souvent par l'insertion d'un lavement), de masturbation rectale ou d'actes criminels. Ils peuvent également pénétrer dans l'intestin à partir d'organes et de tissus adjacents, par exemple lors de blessures par balle.

La casuistique inclut les cas où des serviettes et des tampons de gaze laissés dans la cavité abdominale pendant une intervention chirurgicale ont pénétré dans l'intestin à travers l'escarre résultante et sont sortis naturellement par l'anus.

Enfin, il convient de mentionner les corps étrangers qui se forment dans la lumière intestinale: les calculs fécaux. On estime qu'avec une fonction intestinale normale, la formation de calculs fécaux est peu probable. Certaines conditions sont nécessaires pour qu'un calcul se forme et reste longtemps dans la lumière intestinale. L'une des principales est la difficulté à évacuer le contenu intestinal, qui peut survenir pour diverses raisons (sténoses cicatricielles de l'intestin, troubles de l'innervation, atonie intestinale).

Au cœur des calculs fécaux se trouvent des particules denses et indigestes, comme des noyaux de fruits, une suspension de sulfate de baryum, des calculs biliaires, etc. Progressivement, les calculs sont « enveloppés » de matières fécales, imbibés de sels et acquièrent une densité significative. Certains médicaments à long terme (bicarbonate de sodium, nitrate de bismuth, sels de magnésium) peuvent contribuer à la compaction des calculs. Ces calculs denses imbibés de sels sont appelés vrais coprolithes, contrairement aux faux coprolithes, qui n'ont pas le temps de s'imbiber de sels et restent plus mous. Les faux coprolithes peuvent sortir spontanément par l'anus après un lavement à l'huile ou être retirés par l'anus avec le doigt (en totalité ou en partie). Les calculs fécaux formés chez les patients âgés souffrant d'atonie intestinale sont un exemple de faux coprolithes.

Pour éliminer les coprolithes de grande taille, il est nécessaire de recourir à des interventions chirurgicales (laparotomie, proctotomie). Des calculs fécaux non détectés peuvent provoquer une perforation intestinale ou une occlusion intestinale.

Ruptures spontanées du rectum. Cela inclut les ruptures traumatiques du rectum dues à une augmentation de la pression intra-abdominale. La cause immédiate d'un tel traumatisme est généralement une augmentation ponctuelle et significative de la pression intra-abdominale lors de la levée de poids, de la défécation, de la miction, d'un coup à l'abdomen, d'une quinte de toux, d'une chute ou d'un accouchement. Un rectum pathologiquement altéré est plus susceptible de se rompre. Par conséquent, les ruptures spontanées sont le plus souvent observées chez les personnes souffrant de prolapsus rectal, car cette pathologie amincit et sclérose la paroi intestinale.

Les signes d'une rupture intestinale comprennent une douleur aiguë dans le bas-ventre et l'anus au moment de la rupture, ainsi qu'un saignement de l'anus. Souvent, des anses de l'intestin grêle sortent par l'anus.

Brûlures chimiques du rectum et du côlon. Les brûlures de la muqueuse du rectum et du côlon surviennent lorsque de l'ammoniac, de l'acide sulfurique concentré ou certaines substances sont accidentellement introduits dans le rectum à des fins thérapeutiques.

Les symptômes cliniques caractéristiques des brûlures chimiques du rectum et du côlon comprennent des douleurs localisées dans le bas-ventre et le long du côlon, des envies fréquentes et un écoulement de sang et de films sanguinolents par l'anus. Dans les cas graves, des vomissements, des frissons et de la fièvre sont observés.

Selon les données de VI Oskretov et al. (1977), l'introduction de 50 à 100 ml d'ammoniac dans le rectum au cours d'une expérience a provoqué une brûlure du rectum et du côlon sigmoïde distal, 400 ml - une brûlure de tout le côlon.

Le traitement des patients présentant des lésions chimiques de la muqueuse colique commence par un rinçage intestinal à l'eau tiède (3 à 5 l) ou avec une solution neutralisante (si la substance à l'origine de la brûlure est connue). Des analgésiques, des sédatifs et des agents cardiovasculaires sont également administrés. Des microclysters huileux sont ensuite prescrits (huile de poisson, huile d'argousier, huile d'églantier, tampons imprégnés de pommade Vishnevsky). En cas de brûlures graves (nécrose de la paroi intestinale), le traitement est chirurgical.

Les ruptures intestinales dues à l'air comprimé sont connues dans la littérature depuis le début du XXe siècle. Cette lésion a été décrite pour la première fois par G. Stone en 1904. Le plus souvent, ces lésions résultent d'une manipulation imprudente d'un tuyau d'une bouteille d'air comprimé. Un courant d'air pénètre dans l'intestin par l'anus, le rompt et remplit la cavité abdominale. Dans ce cas, l'ampoule du rectum, protégée lors du gonflement par les parois du petit bassin, n'est généralement pas endommagée. Les ruptures surviennent dans la région supra-ampullaire, située au-dessus du diaphragme pelvien, et dans différentes parties du gros intestin.

Le plus souvent, les ruptures sont localisées au niveau des angles (rectosigmoïde, courbure du côlon sigmoïde, angle splénique). Suite à la blessure, des matières fécales sont projetées dans la cavité abdominale sous l'effet de l'air comprimé. Si le péritoine pariétal se rompt simultanément avec l'intestin, un emphysème intermusculaire et sous-cutané se produit. Les saignements extra- ou intrapéritonéaux associés aux lésions vasculaires augmentent. Un retard chirurgical contribue au développement d'une pelvipéritonite.

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