Blessure de l'abdomen

Traumatisme abdominal fermé se produit à la suite de l'impact d'une vague explosive, en tombant d'une hauteur, des coups dans l'estomac, et en serrant le tronc avec des objets lourds. La gravité des dommages dépend du degré de pression excessive de l'onde de choc ou de la force de choc dans l'estomac causée par l'objet en mouvement.

Les blessures légères sont accompagnées de lésions isolées de la paroi abdominale et se manifestent par des abrasions de la peau et des ecchymoses, limitées par la douleur, l'enflure, la tension des muscles abdominaux.

Code de la CIM-10

S30-S39 Blessures à l'abdomen, au bas du dos, à la colonne vertébrale lombaire et au bassin.

Epidémiologie du traumatisme abdominal

Il y a des blessures abdominales fermées et ouvertes, représentant 6-7% de la structure des pertes sanitaires dans les conflits militaires de ces dernières années. Dans un environnement paisible, les dommages aux organes de la cavité abdominale sont le résultat d'un accident de la circulation (accident de la route). Il convient de noter que l'incidence réelle des lésions abdominales est inconnue, peut-être en raison du fait que les centres médicaux spécialisés (pour le traitement des traumatismes) publient des informations sur les patients qui leur sont confiés, tandis que d'autres hôpitaux profil) ne représentent pas leurs données.

Ainsi, selon le registre national des traumatismes pédiatriques de Cooper (USA), une blessure à l'estomac représente 8% de toutes les blessures chez les enfants (25 000 au total), 83% d'entre eux ayant un traumatisme fermé. Les blessures abdominales associées à un traumatisme automobile représentaient 59% des autres blessures traumatiques.

Des enquêtes similaires sur les bases de données médicales des victimes adultes montrent que les traumatismes abdominaux fermés sont la principale cause de lésions intra-abdominales et que le principal mécanisme de leur réception est un accident.

Les lésions des organes creux sont plus souvent associées à des lésions des organes parenchymateux, en particulier du pancréas. Environ 2/3 des patients ayant un traumatisme aux organes creux les reçoivent à la suite d'un accident.

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Données internationales

Les données de l'OMS indiquent qu'un accident est la cause la plus fréquente de ce type de blessure.

Les données généralisées de l'Asie du Sud-Est définissent le traumatisme comme la principale cause de mortalité à l'âge de 1 à 44 ans. Les accidents de la route, les traumatismes avec un objet contondant et les chutes d'une hauteur sont considérés comme étant à l'origine de la structure étiologique des lésions abdominales. Selon leurs données, 79% des victimes de traumatismes fermés ont subi un traumatisme à l'abdomen.

Morbidité et mortalité

Une blessure abdominale fermée dans 85% des cas est due à un accident. La létalité dans ce cas est de 6%.

Sexe

Selon les données internationales, le rapport hommes / femmes avec une blessure à l'estomac est de 60/40.

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Âge

La plupart des études indiquent que les personnes âgées de 14 à 30 ans reçoivent un traumatisme abdominal.

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L'influence des mécanismes de la réception du trauma de l'estomac

Une information complète sur le mécanisme de la blessure aide à un diagnostic plus correct et plus rapide. Donc, avec des blessures de la moitié inférieure de la poitrine, ils soupçonnent une blessure à l'estomac émoussée dans l'étage supérieur et vice versa. Lorsque la ceinture de sécurité possible des accidents de blessures (blessure « de la ceinture ») à laquelle une forte probabilité de dommages à la rate et le foie, qui doit être pris en compte lors diagnostiquer les causes de l'état critique (choc, hypotension).

Dans les blessures par balle, la nature de la blessure dépend du calibre et de la vitesse du projectile blessant, ainsi que de la trajectoire de son mouvement dans le corps de la victime.

Dans les lésions graves et extrêmement graves de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal, l'intégrité du foie, de la rate, des reins et des intestins est le plus souvent perturbée.

Syndrome du compartiment abdominal

Syndrome du compartiment abdominal (AKS) se produit lorsque les organes internes de la cavité abdominale sont comprimés dans la cavité elle-même. Les conditions cliniques exactes qui conduisent au développement du syndrome sont controversées et incertaines. Le dysfonctionnement des organes associés à l'hypertension intra-abdominale est associé au développement de SCA. Un tel dysfonctionnement est prédéterminé par l'hypoxie secondaire en conséquence de la violation de l'afflux du flux sanguin, la réduction de la production de l'urine, provoquée par la violation du flux sanguin rénal. Pour la première fois, le syndrome est décrit au XIXe siècle (Mageu et Bert) Au début du XXe siècle, la relation entre l'ACS et l'hypertension intra-abdominale a été décrite pour la première fois lorsque la possibilité de mesurer la pression intra-abdominale est apparue.

Allouer:

• AKS primaire - avec le développement de la pathologie intra-abdominale, directement responsable du développement de l'hypertension,
• secondaire - quand il n'y a aucun dommage visible, mais il y a une accumulation de liquide due à des blessures abdominales extra-organiques,
• chronique - survient avec une cirrhose du foie et ascite dans les stades ultérieurs de la maladie, n'est pas typique pour les blessures abdominales.

Dans les unités de soins intensifs, une diminution du taux de diurèse, des signes de pathologie cardiaque chez les patients âgés peuvent être diagnostiqués (avec le développement de l'acidose métabolique dans l'étude du CBS). En l'absence de connaissance de ce type de trouble, les états en développement sont perçus pour d'autres conditions pathologiques (par exemple, l'hypovolémie), à cet égard nous nous attarderons sur ce type de complication plus en détail.

La physiopathologie est associée à un dysfonctionnement organique à la suite d'une exposition directe à l'hypertension intrapéritonéale. Les problèmes commencent dans les organes parenchymateux comme une thrombose ou un œdème paroi intestinale, ce qui entraîne la translocation des produits bactériens et les toxines accumulent plus l'accumulation de liquide et de l'hypertension. Au niveau cellulaire, l'apport d'oxygène est altéré, entraînant une ischémie et un métabolisme anaérobie. Substances vasoactives telles que l'augmentation de l'histamine perte endothéliale, ce qui conduit à « propotevanie » globules rouges et la progression de l'ischémie Bien que l'abdomen plus extensible que les membres, les processus pathologiques aigus de la situation en évolution semble pas moins dramatique et sont considérés comme la cause de décompensation dans toute condition critique blessé patients.

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Fréquence

Aux États-Unis, selon les données publiées, la fréquence dans les unités de soins intensifs est de 5 à 15% et d'environ 1% dans les départements de profil. Les données internationales ne sont pas publiées.

Morbidité et mortalité

La sévérité des SCA est associée à son effet sur les organes et les systèmes, ce qui explique la grande létalité.

La mortalité est de 25 à 75%. Le niveau de pression intra-abdominale est de 25 mm. Gt; Art. Et plus haut conduit à la perturbation des organes internes.

Examen

La douleur (peut précéder le développement de l'ACS) est directement liée au traumatisme abdominal et à la pancréatite post-traumatique.

Un évanouissement ou une faiblesse peut être un signe d'hypovolémie. Les patients peuvent ne pas ressentir de douleur L'anurie ou l'oligurie peuvent être les premiers signes d'une augmentation de la compression intra-abdominale.

Symptômes cliniques objectifs (en l'absence de contact productif):

• une augmentation de la circonférence de l'abdomen,
• inconfort respiratoire,
• oligurie,
• s'effondrer,
• à la terre
• nausées et vomissements,
• tableau clinique de la pancréatite, péritonite.

L'examen physique des SCA implique généralement une augmentation du volume de l'abdomen. Si ces changements sont aigus, l'abdomen est enflé et douloureux. Cependant, ce symptôme est plus difficile pour les victimes ayant un poids excessif. Également observé râles dans les poumons, cyanose, pâleur.

L'étiologie de l'ACS se produit lorsque la pression intra-abdominale est trop élevée, comme le syndrome de compression dans les blessures des membres. Lorsque l'abdomen est affecté, deux types de SCA sont distingués, avec des causes différentes et parfois combinées:

• Primaire (aigu).
• Traumatisme pénétrant.
• Hémorragie intrapéritonéale.
• Pancréatite.
• Compression des organes de la cavité abdominale par compression mécanique (par le mécanisme du traumatisme).
• Fracture du bassin.
• Rupture de l'aorte abdominale.
• Perforation d'un défaut ulcéreux.
• Secondaire peut se développer chez les victimes sans lésion de l'estomac, quand il y a une accumulation de liquide dans des volumes suffisants pour provoquer une hypertension intra-abdominale.
• Traitement par perfusion excessive pour l'hyponatrémie.
• Septicémie
• Obstruction intestinale dynamique prolongée.

Le diagnostic différentiel avec toutes les blessures et lésions du syndrome coronarien aigu cavité abdominale, le syndrome de détresse respiratoire aiguë, l'insuffisance rénale, l'acidocétose, y compris l'alcool, l'anaphylaxie, l'appendicite, la cholécystite, la constipation, la boulimie, le syndrome de Cushing, des dommages à la membrane, une électrocution ou une gastro-entérite, la maladie diverticulaire, gangrène le syndrome du côlon de la veine cave inférieure, la rétention urinaire, la péritonite, le purpura thrombocytopénique et analogues. D.

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Diagnostic de laboratoire

• un test sanguin général avec le calcul de la formule sanguine,
• temps de prothrombine, APTT, PTI,
• l'amylase et la lipase,
• test pour les marqueurs de lésions myocardiques,
• analyse de l'urine,
• teneur en lactate dans le plasma sanguin,
• gaz du sang artériel

Diagnostic instrumental

• la radiographie n'est pas informative,
• CT (détermination du rapport de la taille antéropostérieure et transversale, épaississement des parois intestinales, élargissement de l'anneau inguinal des deux côtés),
• Échographie (difficile avec flatulence intestinale),
• mesure de la pression dans la vessie par un système spécial à travers le cathéter Foley.

Traitement

• Effectuer le traitement de la maladie sous-jacente. Pour la prévention l'utilisation de diverses techniques chirurgicales, grâce à quoi il est possible de réduire la probabilité de développement du syndrome de SCA. Effectuer une thérapie de perfusion équilibrée, les cristalloïdes ne pas injecter. Il est nécessaire de se rappeler que le SCA non diagnostiqué est considéré comme mortel à près de 100% à la suite du développement d'une insuffisance rénale aiguë, d'une insuffisance hépatique aiguë, d'un SDRA et d'une nécrose intestinale.
• Au moment de poser un diagnostic, il faut d'abord libérer l'estomac des pansements, des vêtements. La pharmacothérapie est prescrite pour réduire le WBD. Utilisez le furosémide et d'autres diurétiques, qui sont moins efficaces que le manuel chirurgical.
• Drainage percutané du liquide (ponction). Des données multiples prouvent son efficacité dans l'ACS. Il est possible d'effectuer une laparotomie de décompression.
• Décompression laparoscopique

Septicémie abdominale. Complications infectieuses

Les traumatismes abdominaux sont souvent accompagnés de complications infectieuses. L'utilisation de l'antibiothérapie sans assainissement d'un foyer infectieux est inefficace.

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Insuffisance entérale

échec entériques (syndrome maldigestion, malabsorption, parésie intestinale, etc.) - une condition qui accompagne les patients avec des lésions aux organes abdominaux (intestin, le foie, la vésicule biliaire, du pancréas, si hématome rétropéritonéal). L'incidence du syndrome est jusqu'à 40% des cas. Avec le développement de la pathologie intestinale tenant la nutrition entérale est impossible (si la poursuite de processus de parésie intestinale d'aspiration cassée). A cet égard, dans le contexte d'une violation de la vascularisation de la muqueuse, le phénomène de translocation des micro-organismes est déterminé. Son importance dans le développement des complications infectieuses continue d'être étudiée. En l'absence de contre-indications, l'entérosorption est réalisée.

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Classification des blessures abdominales

Classification de BV Petrovsky (1972)

Par la nature du dommage:

• ouvert,
• fermé

Par la nature des dommages aux autres organes et le facteur dommageable:

• isolé et combiné (en combinaison avec des blessures d'autres organes),
• combiné - lorsqu'il est exposé au corps de deux ou plusieurs facteurs dommageables.

Par le type d'arme blessante:

• haché-coupé,
• armes à feu.

Par la nature du canal de la plaie:

• transversal,
• tangentielle,
• les aveugles.

En outre, l'estomac blessé est pénétrant et non-pénétrant, avec des dommages et sans dommages aux organes internes, avec saignement intrapéritonéal et sans elle.

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Complications des blessures abdominales

Le complexe ci-dessus de mesures médicales et diagnostiques vise non seulement le diagnostic de la maladie sous-jacente, la clarification de la nature des blessures, mais aussi la détection rapide des complications d'un traumatisme abdominal. Le plus spécifique:

• hémorragie massive et choc hémorragique,
• Syndrome DIC et PON,
• pancréatite post-traumatique,
• syndrome du compartiment abdominal (syndrome d'hypertension abdominale),
• septicémie abdominale, choc septique,
• insuffisance entérale.

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Hémorragie massive et choc hémorragique

La perte de sang massive est la perte d'un BCC dans les 24 heures ou 0,5 volume de BCC pendant 3 heures.A un traumatisme de 30-40%, une perte de sang massive mène à des issues fatales. Dans la description de cette section se concentrera sur les facteurs qui contribuent au diagnostic précoce et les méthodes de correction de l'anémie et hypovolémie dans cette catégorie de victimes, en utilisant le protocole de gestion des saignements suivants traumatisme majeur d'une directive européenne, 2007. Au cours de la réanimation chez les patients avec la source non détectée de saignement besoin diagnostic rapide de la source pour son élimination, la restauration de la perfusion et l'obtention de la stabilité hémodynamique.

• La réduction du délai entre la blessure et la chirurgie améliore le pronostic (niveau A).
• Les victimes présentant un choc hémorragique et une source établie de saignement doivent être soumises à une intervention chirurgicale urgente afin d'arrêter définitivement le saignement (niveau B).
• Les patients présentant un choc hémorragique et une source de saignement non détectée conduisent à un diagnostic d'urgence supplémentaire (niveau B).
• Les victimes présentant une accumulation importante de liquide dans la cavité abdominale libre (selon l'échographie) et une hémodynamique instable effectuent une intervention chirurgicale d'urgence (niveau C).
• Les patients hémodynamiquement stables avec une lésion combinée et / ou une hémorragie abdominale doivent effectuer une TDM (niveau C).
• Ne recommandez pas l'utilisation d'indicateurs d'hématocrite comme seul marqueur de laboratoire du degré de perte de sang (niveau B).
• Il est recommandé d'utiliser la détermination du taux de lactate plasmatique dans la dynamique comme test diagnostique pour une perte de sang massive et / ou un choc hémorragique (niveau B).
• Définir un déficit de terrain pour un diagnostic complémentaire des conséquences d'une hémorragie massive (niveau C).
• Le niveau de pression systolique doit être maintenu entre 80 et 100 mm. Gt; Art. (pour les victimes sans lésion cérébrale) à l'arrêt chirurgical du saignement dans la période aiguë du traumatisme (niveau E).
• Offrir l'utilisation de cristalloïdes pour le traitement par perfusion chez les patients présentant des saignements continus. L'introduction des colloïdes est réalisée individuellement (niveau E).
• Il est recommandé aux patients de se réchauffer avant d'atteindre la normothermie (niveau C).
• La teneur en hémoglobine requise est de 70-90 g / l (niveau C).
• Le plasma fraîchement congelé est prescrit pour les patients présentant une perte de sang massive, compliquée par une coagulopathie (le TCA est plus élevé ou la PTI est 1,5 fois inférieure à la normale). La dose initiale de plasma est de 10-15 ml / kg, sa correction ultérieure (niveau C) est possible.
• Le maintien des taux de plaquettes est supérieur à 50х10 ⁹ / l (niveau C).
• Il est recommandé d'utiliser un concentré de fibrinogène ou un cryoprécipité si une perte de sang importante s'accompagne d'une diminution de la teneur en fibrinogène sérique en dessous de 1 g / l. La dose initiale de concentré de fibrinogène est de 3-4 g ou 50 mg / kg de cryoprécipité, ce qui équivaut à 15-20 unités chez un adulte pesant 70 kg. L'administration de doses répétées est effectuée en fonction des résultats de laboratoire (niveau C).
• L'introduction de médicaments antifibrinolytiques est prescrite seulement jusqu'à l'arrêt chirurgical final de saignement (niveau E).
• Il est recommandé d'utiliser le facteur VII activé recombinant dans le but d'une thérapie hémostatique efficace avec un traumatisme fermé (niveau C).
• L'antithrombine III dans les soins intensifs des victimes de traumatismes n'est pas utilisée (niveau C).

Coagulopathie et syndrome DIC

La description et le développement du syndrome DIC sont décrits plus en détail dans d'autres chapitres du manuel. Preuve que le degré de perte de sang, le niveau de pression artérielle systolique est déterminé dans le développement ultérieur de troubles coagulopathiques, pas. Une thérapie intensive adéquate, axée sur le statut vollémique nécessaire, un traitement par perfusion équilibré réduit le risque de développer un syndrome DIC. Chez les patients coagulopathiques, le pronostic est pire que pour ceux ayant la même pathologie, mais sans coagulopathie.

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Pancréatite post-traumatique

Dans la structure de la pancréatite aiguë, post-traumatique occupe 5-10%. La particularité de son cours est une fréquence élevée (plus de 30%) de développement de la nécrose (dans la pancréatite aiguë d'une autre genèse - pas plus de 15%) et élevé (jusqu'à 80%) taux d'infection. Les questions du tableau clinique, la thérapeutique des complications sont exposées dans les chapitres correspondants du manuel. Le développement de la pancréatite aggrave le pronostic de l'évolution d'une maladie traumatique avec des lésions abdominales. Dans 15-20% des cas, il est considéré comme une cause directe de décès.

Recommandations pour le diagnostic des victimes de traumatismes abdominaux

• Les dommages à l'abdomen doivent être exclus de tout patient ayant subi une blessure routière, industrielle ou sportive. Même une blessure mineure peut être accompagnée de graves blessures aux organes abdominaux.
• Le diagnostic des blessures abdominales fermées est compliqué. Les symptômes n'apparaissent parfois pas immédiatement, si plusieurs organes ou systèmes sont endommagés, certains signes peuvent être voilés par d'autres.
• Le tableau clinique est souvent déformé par des dommages concomitants à d'autres zones anatomiques. La violation de la conscience et le trauma de la moelle épinière compliquent l'inspection.
• Si au cours de l'examen initial des dommages à l'abdomen ne sont pas identifiés, assurez-vous de procéder à un deuxième examen après une certaine période de temps.
• La rupture de l'organe creux s'accompagne généralement de symptômes d'irritation du péritoine et d'absence de bruits intestinaux. Lors d'un examen primaire, ces symptômes peuvent être absents. Ainsi, avec des lésions de l'intestin grêle et de la vessie, les symptômes précoces sont parfois maigres, c'est pourquoi des examens répétés fréquents sont nécessaires.
• Si l'organe parenchymateux (foie, rate, reins) est endommagé, des saignements surviennent généralement. Dans le choc de l'étiologie peu claire qui est apparue après le traumatisme, en premier lieu, les dommages aux organes abdominaux est supposé. Tout d'abord, cela est dû aux caractéristiques anatomiques des organes parenchymateux, à savoir à leur vascularisation prononcée.
• Quand une blessure à l'estomac est particulièrement sensible aux dommages, une vessie pleine et une utérus enceinte.

Diagnostic du traumatisme abdominal

Dans certains cas, le diagnostic de «lésion de l'estomac» est incontestable (canal de la plaie dans la projection de l'abdomen, hématome, ablation des organes de la cavité abdominale). Pour exclure les dommages aux organes internes, des examens objectifs (physiques), instrumentaux et de laboratoire sont effectués.

L'exécution de l'examen et / ou l'évaluation initiale de la gravité de la victime doivent être effectuées simultanément avec les interventions de soins intensifs d'urgence. Dans le détail, la condition n'est pas évaluée jusqu'à ce que tous les troubles menaçant la vie ont été identifiés. Les données anamnestiques du personnel accompagnant ou des témoins, ainsi que les résultats de la détection de l'estomac et du cathétérisme de la vessie sont très utiles.

L'examen physique n'est pas avec un minimum de diagnostic de lecture pour un traumatisme abdominal. Un lavage diagnostique péritonéal, une tomodensitométrie et / ou une échographie est recommandé. Des algorithmes de diagnostic ont été établis, qui permettent l'utilisation la plus appropriée de chaque méthode. Le choix est influencé par:

• type d'hôpital médical (spécialisé pour le traitement des traumatismes ou non),
• équipement technique,
• L'expérience d'un médecin traitant dans un cas particulier.

Il ne faut pas oublier que toute tactique de diagnostic doit être souple et dynamique.

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Anamnèse et examen physique

L'objectif principal d'un examen primaire est d'identifier immédiatement les conditions potentiellement mortelles. L'exception est les victimes hémodynamiquement instables. Le rôle dominant dans l'examen de cette catégorie de victimes est de déterminer l'étendue des violations des fonctions vitales et, par conséquent, le volume des soins intensifs.

Lors de la collecte de l'anamnèse, il est nécessaire de prendre en compte les allergies, les interventions chirurgicales, la pathologie chronique, l'heure du dernier repas, les circonstances du traumatisme.

Ils comptent:

• l'emplacement anatomique de la plaie et le type de projectile blessant, le temps de frappe (données additionnelles sur la trajectoire, position du corps),
• La distance à partir de laquelle l'impact a été frappé (hauteur à l'automne, etc.). En cas de lésions par balle, il faut se souvenir que lorsqu'un tir rapproché est transmis, une plus grande quantité d'énergie cinétique,
• évaluation préhospitalière de l'ampleur de la perte de sang par le personnel accompagnateur,
• le niveau initial de conscience (sur l'échelle de coma de Glasgow). Lors du transport à partir du stade pré-hospitalier, il est nécessaire de déterminer la quantité de soins et la réponse de la victime à la thérapie.

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Surveillance continue supplémentaire

• Le niveau de pression artérielle, la fréquence cardiaque en dynamique.
• La température du corps, la température rectale.
• Oxymétrie de pouls (S _p O ₂ ).
• Évaluation du niveau de conscience.

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Diagnostics supplémentaires

• Radiographie de la cage thoracique et de la cavité abdominale, si possible debout.
• L'échographie de la cavité abdominale et la cavité du petit bassin.
• Analyse gazeuse du sang artériel et veineux (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), indicateurs de l'équilibre acido-basique.
• Teneur en lactate dans le plasma sanguin, carence en bases comme critères d'hypoperfusion tissulaire.
• Coagulogramme (APTTV, PTI).
• Le niveau de glycémie.
• Créatinine et teneur résiduelle en azote.
• Détermination du groupe sanguin.
• Calcium et magnésium dans le sérum sanguin.

Interventions et études complémentaires (réalisées avec la stabilité hémodynamique de la victime)

• laparocentèse (lavage diagnostique péritonéal),
• laparotomie

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Inspection détaillée

Un examen plus détaillé et une étude de laboratoire complète visant à identifier toutes les lésions et à planifier d'autres diagnostics et activités de traitement, dans certaines situations, sont effectués conjointement avec la réanimation.

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Examen physique

• L'examen physique est l'outil principal pour le diagnostic d'un traumatisme abdominal. Avec la bonne organisation de l'examen et certaines compétences, un examen physique prend environ 5 minutes. Pour optimiser les coûts en temps, du point de vue de l'importance pour l'état clinique du patient, il est recommandé que l'examen soit effectué séquentiellement.
• Voies respiratoires. Déterminer la perméabilité, la sécurité des réflexes de protection, l'absence de corps étrangers dans la cavité buccale, la sécrétion, les lésions des voies respiratoires.
• Respiration Présence ou absence de respiration indépendante. Déterminer la fréquence de la respiration, une évaluation subjective de la profondeur et de l'effort d'inspiration.
• Circulation. L'étude de la circulation sanguine commence par l'évaluation de la peau, de l'état mental de la peau affectée, de la température dermique et de la plénitude des veines des extrémités. Chez les patients présentant un choc hémorragique dans leur état mental, des changements de l'anxiété au coma sont possibles. Les indices traditionnels de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, de la NRF sont très importants, mais ne sont pas considérés comme très sensibles pour déterminer le degré de choc hémorragique (oxygène, CBS, données sur le plasma sanguin sont nécessaires).
• Statut neurologique (déficit neurologique). Il est nécessaire d'évaluer objectivement le degré de déficit neurologique (le plus tôt possible avant l'administration de sédatifs ou d'analgésiques).
• Couvertures de peau (membranes muqueuses visibles). Il est très important d'examiner tout, depuis le cou jusqu'au bout des orteils, car les blessures peuvent être secondaires et tertiaires et déterminer plus tard l'évolution de la maladie et la prévision d'une lésion traumatique.

Les données de l'examen physique classique

Après l'examen initial, le physique est effectué en tant que partie intégrante de l'examen détaillé, y compris les méthodes de laboratoire et instrumentales. Un examen détaillé peut être retardé pour la période de l'intervention chirurgicale, qui est effectuée pour l'élimination finale d'une blessure potentiellement mortelle.

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Recherche en laboratoire

La mesure de l'hémoglobine et de l'hématocrite afin d'évaluer l'état de la victime et le volume de saignement immédiatement après l'admission est peu instructive, mais avec une hémorragie continue, les données obtenues sont très importantes pour l'observation dynamique.

La leucocytose (plus de 20x10 ⁹ / l) en l'absence de signes d'infection indique une perte de sang significative ou une rupture de la rate (signe précoce).

Une augmentation de l'activité de l'amylase sérique (test spécifique - amylase pancréatique) est un signe de lésion pancréatique ou de rupture de l'intestin, une augmentation de l'activité de l'aminotransférase sérique est caractéristique d'une atteinte hépatique.

Recherche instrumentale

• La radiographie topographique. Parallèlement à la perfusion, une radiographie de la cavité abdominale et de la poitrine est réalisée. Prêter attention aux signes suivants de gaz libre dans la cavité péritonéale et l'espace rétropéritonéal (en particulier à proximité du duodénum), haute dôme permanente de la membrane, sans muscles lombaires d'ombre, le déplacement de l'estomac de bulles de gaz, des boucles intestinales arrangement modifié, les corps étrangers. Aux fractures des côtes inférieures, les dommages au foie, la rate, les reins est possible.
• CT. L'utilisation de substances radiocontrast (intraveineuses ou orales) élargit les possibilités de la méthode et permet la visualisation simultanée des organes parenchymateux et creux de la cavité abdominale. En ce qui concerne les avantages de la TDM dans le visage du lavage péritonéal, il n'y a toujours pas de consensus que CT trouve un organe endommagé (une source possible de saignement), et le lavage péritonéal - sang dans la cavité abdominale.
• Études radiocontrast des voies urinaires. Urètrorragie, position anormale de la prostate ou de sa mobilité dans l'examen rectal digital, hématurie - signes de lésions des voies urinaires ou des organes génitaux. Urétrographie est réalisée pour diagnostiquer les dommages à l'urètre. La rupture intrapéritonéale et extrapéritonéale de la vessie peut être détectée à l'aide de la cystographie, la substance radio-opaque est injectée à travers le cathéter Foley. Les lésions rénales et les hématomes rétropéritonéaux sont diagnostiqués avec des tomodensitogrammes de l'abdomen, qui sont réalisés pour chaque patient avec une hématurie et une hémodynamie stable. Avec des plaies pénétrantes de l'abdomen, l'urographie excrétoire est prescrite, à l'aide de laquelle l'état des reins et des uretères est évalué. En cas de suspicion de TBI concomitant, l'urographie excrétoire doit être reportée jusqu'au scanner de la tête.
• Angiographie. Réaliser des victimes hémodynamiquement stables pour le diagnostic de dommages supplémentaires (par exemple, traumatisme de l'aorte thoracique et abdominale).

D'autres études

Lavage péritonéal diagnostique avec des tests de laboratoire d'aspirats Le sang dans l'aspiration est un signe de saignement intra-abdominal, qui peut être la cause de l'hypotension artérielle. La teneur en érythrocytes dans les eaux de lavage, égale à 100 LLC par ml, correspond à 20 ml de sang pour 1 litre de liquide et indique un saignement intra-abdominal.

L'échographie est une méthode plus informative pour le diagnostic des saignements intra-abdominaux par rapport au lavage péritonéal.

Si le sang est libéré de l'anus ou reste sur le gant avec un examen rectal digital, alors une rhumatoscopie est réalisée pour diagnostiquer les lésions du rectum.

Tous les patients présentant une lésion abdominale suspectée doit être installé et le cathéter urinaire nasogastrique (avec lésion concomitante avec une sonde fracture du crâne fixé par la bouche) dans le sang liquide résultant - un signe de lésion des parties supérieures du système digestif ou des voies urinaires.

Selon le protocole pour le diagnostic et le traitement des blessures abdominales fermées (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001)

Un niveau I

• La laparotomie diagnostique est réalisée par toutes les victimes avec un lavage péritonéal positif.
• CT est recommandé pour l'évaluation des victimes hémodynamiquement stables avec des données douteuses obtenues lors de l'examen physique, en particulier avec la nature combinée de la blessure et le traumatisme du système nerveux central. Dans ces circonstances, les patients avec des données CT négatives sont soumis à une observation dynamique.
• La tomodensitométrie est un outil de diagnostic de choix pour les victimes ayant un traumatisme isolé des organes internes, qui subissent une thérapie conservatrice.
• Chez les patients hémodynamiquement stables, le diagnostic de lavage péritonéal et la TDM sont des méthodes de diagnostic supplémentaires.

Au niveau II

• L'échographie est désignée comme un outil de diagnostic initial pour exclure l'hémopéritoine. Avec un résultat échographique négatif ou incertain, un lavage diagnostique péritonéal et une tomodensitométrie sont prescrits comme méthodes supplémentaires.
• Lorsqu'un diagnostic de lavage péritonéal est utilisé, la solution clinique doit être basée sur la présence de sang (10 ml) ou l'analyse microscopique de l'aspiration.
• Chez les victimes hémodynamiquement stables avec un lavage diagnostique péritonéal positif, l'étape suivante devrait être la tomodensitométrie, en particulier avec une fracture pelvienne ou une lésion présumée des organes génito-urinaires, du diaphragme ou du pancréas.
• La laparotomie diagnostique est prescrite aux victimes présentant une hémodynamique instable, chez les patients stables, l'échographie est utilisée. Pour les patients hémodynamiquement stables avec une réponse positive de l'échographie, CT est effectuée, ce qui contribue à la sélection de tactiques supplémentaires.
• Les études (lavage diagnostique péritonéal, TDM, échographie répétée) chez les patients hémodynamiquement stables dépendent des résultats initiaux de l'échographie.

C Niveau III

• Des études diagnostiques objectives (échographie, lavage diagnostic péritonéal, TDM) sont réalisées par des victimes atteintes d'encéphalopathie, des données douteuses obtenues lors d'un examen physique, un traumatisme combiné ou une hématurie.
• Les victimes ayant subi une blessure par «ceinture» ont besoin d'une supervision diagnostique et d'un examen physique approfondi. Lorsque le liquide intrapéritonéal est détecté (par échographie ou TDM), d'autres tactiques - soit un diagnostic de lavage péritonéal ou de laparotomie - sont déterminées.
• La tomodensitométrie est réalisée par toutes les victimes ayant des lésions rénales suspectées.
• En cas d'échographie négative, une tomodensitométrie doit être réalisée chez les patients présentant un risque élevé de lésions intrapéritonéales (par exemple, une lésion d'un membre complexe, une lésion thoracique grave et des symptômes neurologiques négatifs).
• L'angiographie des organes internes est réalisée pour diagnostiquer des lésions supplémentaires (traumatisme de l'aorte thoracique et / ou péritonéale).

Indications d'hospitalisation

Pour toutes les blessures des organes abdominaux, y compris les blessures superficielles, des précautions doivent être prises. Un traitement ultérieur entraîne une augmentation du handicap.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

Pour un traitement efficace et tactique de diagnostic doivent travailler ensemble branches des équipes de réanimation, chirurgie thoracique et abdominale et les unités de diagnostic (échographie, scanner, chirurgie vasculaire, les chirurgies endoscopiques).

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Traitement du traumatisme abdominal

Blessures abdominales pénétrantes (balle, couteau, coup de feu, etc.) - indication de laparotomie et de la révision de la cavité abdominale. À la laparotomie diagnostique commencez immédiatement, s'il y a le choc ou les ballonnements. Dans les autres cas, il est conseillé d'effectuer d'abord les études énumérées ci-dessus.

Une thérapie conservatrice attendue n'est possible qu'avec de petites plaies de la paroi abdominale antérieure, quand une atteinte péritonéale est peu probable. Quand il y a des symptômes d'irritation du péritoine (douleur dans la palpation, tension musculaire dans la paroi abdominale antérieure) et avec la disparition des bruits intestinaux, une intervention chirurgicale est nécessaire. La tactique la plus sûre de la conduite - la révision de la blessure sous l'anesthésie locale, quand la blessure pénétrante est détectée, passent à laparotomie diagnostique sous l'anesthésie générale. Cependant, dans la plupart des cas, si les symptômes d'irritation du péritoine sont absents, même avec des plaies punctiformes de la paroi abdominale antérieure, on peut se borner à l'observation.

La tactique de traitement pour un traumatisme abdominal contondant dépend du tableau clinique et des résultats des études diagnostiques. Si les symptômes sont mineurs, et les soupçons de lésions graves des organes abdominaux sont confirmés, le patient est hospitalisé, observé et radiographie répétée de la cavité abdominale. Des examens répétés fréquents doivent être effectués par le même médecin.

Indications de laparotomie diagnostique avec lésion abdominale fermée:

• tension persistante dans les muscles de la paroi abdominale antérieure ou douleur dans la palpation,
• des symptômes inexpliqués, diagnostiqués avec chaque étude de l'abdomen,
• des signes de choc et de perte de sang,
• changements pathologiques sur les radiographies thoraciques et les données de laboratoire.

Avec des fractures pelviennes, accompagnées de saignements abondants, la thérapie par perfusion est souvent inefficace. Dans ce cas, une combinaison anti-choc pneumatique est utilisée. Si un patient souffrant d'un traumatisme abdominal soupçonné a agi dans une combinaison anti-choc, il est nécessaire de libérer de l'air de la caméra située sur l'abdomen pour un lavage péritonéal ou une échographie.

Médicament

Les principaux composants de la thérapie pour les victimes avec un traumatisme abdominal:

• analgésiques (morphine, fentanyl). Pour une analgésie adéquate (s'il n'y a pas de contre-indications), recommander une analgésie péridurale,
• anxiolytiques (benzodiazépines, gallopéridol),
• médicaments antibactériens,
• perfusion et thérapie transfusionnelle.

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Recommandations pour l'antibiothérapie chez les victimes ayant des plaies pénétrantes de la cavité abdominale (Groupe de travail sur les lignes directrices pour la gestion de la pratique d'EAST)

Un niveau I

Selon les preuves disponibles (données de classe I et II), une prophylaxie pré-opératoire avec des médicaments antibactériens à large spectre d'action (pour les aérobies et les anaérobies) est recommandée comme standard pour les victimes ayant des lésions pénétrantes.

En l'absence de dommages aux organes internes, l'administration ultérieure des médicaments est arrêtée.

Au niveau II

Selon les preuves disponibles (données de classe I et II), il est recommandé d'administrer des médicaments antibactériens à titre prophylactique pour diverses lésions des organes internes dans les 24 heures.

C Niveau III

Il n'y a pas suffisamment d'études cliniques informatives pour développer des principes sur la réduction du risque infectieux chez les patients présentant un choc hémorragique. En raison du vasospasme, la distribution normale des antibiotiques change, ce qui réduit leur pénétration dans les tissus. Pour résoudre ce problème, il est suggéré d'augmenter la dose d'un antibiotique 2-3 fois avant d'arrêter le saignement. Lorsque la stabilité hémodynamique est atteinte, des agents antimicrobiens présentant une activité élevée pour les bactéries anaérobies facultatives sont prescrits pendant une certaine période, qui dépend du degré de contamination de la plaie. A cette fin, on utilise des aminoglycosides, qui montrent une activité sous-optimale chez les victimes de traumatismes sévères, associés à une modification de la pharmacocinétique.

Miorelaxants sont utilisés dans les situations où la relaxation est nécessaire pendant la sédation pour assurer une ventilation adéquate (parmi les médicaments, les myorelaxants sont recommandés pour l'action non-polarisant).

Immunoprophylaxie. En plus des sérums, avec la nature pénétrante de la plaie de la cavité abdominale, l'utilisation d'immunoglobulines polyvalentes est recommandée pour améliorer les résultats à long terme du traitement.

D'autres groupes de médicaments sont utilisés pour la thérapie symptomatique. Il convient de noter que l'utilisation de nombreux médicaments traditionnels ne prouve pas son efficacité dans la recherche.

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Soins anesthésiques

La prise en charge anesthésique est réalisée selon toutes les règles de l'anesthésiologie, avec des critères de sécurité et d'efficacité. C'est pourquoi il est nécessaire de considérer que de l'introduction peropératoire de l'oxyde nitreux il vaut mieux s'abstenir à cause de l'étirement éventuel de l'intestin.

Il est recommandé d'établir un cathéter péridural au niveau requis (en fonction du niveau de lésion) pour une analgésie adéquate ultérieure dans la période postopératoire.

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Traitement chirurgical du traumatisme abdominal

Laparotomie de diagnostic d'urgence

En plus des activités obligatoires dans la préparation des patients pour les opérations de routine, la laparotomie diagnostique est effectuée:

• l'installation d'un tube nasogastrique et d'un cathéter urinaire permanent,
• administration par voie parentérale d'antibiotiques (avec suspicion de traumatisme à l'estomac ou aux intestins, choc violent, lésions étendues),
• le drainage de la cavité pleurale (avec des plaies pénétrantes et un traumatisme thoracique fermé avec des signes de pneumothorax ou d'hémothorax);
• fournir un accès vasculaire fiable, y compris pour le contrôle de l'hémodynamique d'une manière invasive.

L'accès opératoire est laparotomie médiane. L'incision doit être longue, assurant un examen rapide de toute la cavité abdominale.

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Méthodologie

• Examen rapide de la cavité abdominale pour détecter les sources de saignement.
• Arrêt temporaire du saignement de la tamponnade - si les organes parenchymateux sont endommagés, des clamps sont appliqués - en cas d'endommagement des artères principales, en appuyant avec un doigt - si les grosses veines sont endommagées.
• Compensation BCC commence après un arrêt temporaire de saignement. Continuer l'opération, ce qui peut conduire à une perte de sang supplémentaire, sans cela, il est impossible.
• Des boucles de charnière endommagées sont enveloppées avec une serviette et enlevées à la paroi abdominale pour empêcher une infection supplémentaire de la cavité abdominale avec le contenu intestinal. Des hématomes rétropéritonéaux importants ou croissants doivent être ouverts, une source identifiée et le saignement arrêté.
• sutures vasculaires finales de recouvrement hémostatique, ligature vasculaire, suturer des plaies, résection du foie, résection ou ablation d'un rein, la rate Dans les cas extrêmes, la source de saignement et tamponiruyut Relaparotomii effectués.
• Couture de plaies ou résection de l'estomac et des intestins.
• Laver la cavité abdominale avec une grande quantité de solution de chlorure de sodium isotonique si elle était contaminée par le contenu de l'intestin.
• Révision de la cavité abdominale, y compris l'ouverture du sac de la glande et l'examen du pancréas. Si des hémorragies ou un gonflement sont détectés, une mobilisation et un examen complet du pancréas sont effectués. Pour examiner le mur du fond du duodénum, il est mobilisé selon Kocher.
• Re-examen de tous les organes endommagés, coutures, etc, toilettes de la cavité abdominale, l'installation de drains (si nécessaire), suture couche par couche de la plaie de la paroi abdominale.
• Si la cavité abdominale était contaminée par le contenu de l'intestin, la peau et le tissu sous-cutané ne sont pas suturés.

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Traumatisme abdominal prévu

Selon les données mondiales, le niveau des scores sur l'échelle TRISS est considéré comme pronostique. En même temps, le pronostic des lésions pénétrantes et fermées est pris en compte séparément.

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