Traumatisme abdominal

Un traumatisme abdominal fermé survient suite à une exposition à une onde de choc, une chute de hauteur, des coups portés à l'abdomen ou une compression du torse par des objets lourds. La gravité de la blessure dépend de l'ampleur de la surpression de l'onde de choc ou de la force d'impact sur l'abdomen par un objet en mouvement.

Les blessures mineures s'accompagnent de lésions isolées de la paroi abdominale et se manifestent par des abrasions cutanées et des ecchymoses, des douleurs limitées, un gonflement et une tension dans les muscles abdominaux.

Code CIM-10

S30-S39 Blessures de l’abdomen, du bas du dos, de la colonne lombaire et du bassin.

Épidémiologie des traumatismes abdominaux

Les blessures abdominales, ouvertes et fermées, représentent 6 à 7 % des pertes sanitaires lors des conflits militaires de ces dernières années. En temps de paix, les blessures abdominales causées par les accidents de la route (ACR) prédominent. Il convient de noter que la fréquence réelle des blessures abdominales est inconnue, peut-être parce que les centres médicaux spécialisés (pour le traitement des traumatismes) publient des informations sur les patients qu'ils prennent en charge, tandis que les autres hôpitaux (hors traumatologie) ne fournissent pas leurs données.

Ainsi, selon le Registre national des traumatismes pédiatriques de Cooper (États-Unis), les traumatismes abdominaux représentent 8 % de toutes les blessures chez les enfants (25 000 au total), dont 83 % présentent une lésion fermée. Les blessures abdominales liées aux accidents de la route représentent 59 % des autres types de blessures traumatiques.

Des analyses similaires de bases de données médicales pour adultes montrent que les traumatismes abdominaux contondants sont la principale cause de blessures intra-abdominales, les accidents de la route étant considérés comme le principal mécanisme.

Les traumatismes des organes creux sont le plus souvent associés à des lésions des organes parenchymateux, en particulier du pancréas. Environ deux tiers des patients souffrant de traumatismes des organes creux en souffrent à la suite d'accidents de la route.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Données internationales

Les données de l’OMS indiquent que les accidents de la route sont la cause la plus fréquente de ce type de blessure.

Les données généralisées d'Asie du Sud-Est définissent les traumatismes comme la principale cause de mortalité chez les 1-44 ans. Les accidents de la route, les traumatismes contondants et les chutes de hauteur sont considérés comme les principales causes étiologiques de traumatismes abdominaux. Selon leurs données, les traumatismes fermés représentent 79 % des victimes de traumatismes abdominaux.

Morbidité et mortalité

Un traumatisme abdominal fermé survient dans 85 % des cas à la suite d'un accident de la circulation. Le taux de mortalité est de 6 %.

Sol

Selon les données internationales, le ratio homme/femme pour les traumatismes abdominaux est de 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Âge

La plupart des études indiquent que les traumatismes abdominaux surviennent chez les personnes âgées de 14 à 30 ans.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

L'influence des mécanismes du traumatisme abdominal

Une connaissance complète du mécanisme de la blessure permet un diagnostic plus précis et plus rapide. Ainsi, en cas de blessure à la partie inférieure du thorax, on suspecte un traumatisme abdominal fermé à l'étage supérieur, et inversement. En cas d'accident, une blessure par ceinture de sécurité est possible, avec un risque élevé de lésions de la rate et du foie, ce qui doit être pris en compte lors du diagnostic de la cause de l'état critique (choc, hypotension).

En cas de blessures par balle, la nature de la blessure dépend du calibre et de la vitesse du projectile, ainsi que de la trajectoire de son mouvement dans le corps de la victime.

Dans les lésions graves et extrêmement graves des organes abdominaux et de l’espace rétropéritonéal, l’intégrité du foie, de la rate, des reins et des intestins est le plus souvent endommagée.

Syndrome du compartiment abdominal

Le syndrome du compartiment abdominal (SCA) survient lorsque les organes internes de la cavité abdominale sont comprimés à l'intérieur de la cavité elle-même. Les conditions cliniques exactes conduisant au développement de ce syndrome sont controversées et incertaines. Un dysfonctionnement des organes associé à une hypertension intra-abdominale est associé au développement du SCA. Ce dysfonctionnement est prédisposé par une hypoxie secondaire due à une altération du flux sanguin et à une diminution de la production d'urine causée par une altération du flux sanguin rénal. Ce syndrome a été décrit pour la première fois au XIXe siècle (Mareu et Bert). Au début du XXe siècle, le lien entre le SCA et l'hypertension intra-abdominale a été décrit pour la première fois, lorsqu'il est devenu possible de mesurer la pression intra-abdominale.

On distingue:

• SCA primaire - avec le développement d'une pathologie intra-abdominale directement responsable du développement de l'hypertension,
• secondaire - lorsqu'il n'y a pas de dommage visible, mais qu'il y a une accumulation de liquide due à des dommages extra-organiques à l'abdomen,
• chronique - survient en cas de cirrhose du foie et d'ascite aux stades ultérieurs de la maladie, ce qui n'est pas typique des blessures abdominales.

En unité de soins intensifs (en cas d'acidose métabolique lors de l'étude de l'équilibre acido-basique), une diminution du taux de diurèse et des signes de pathologie cardiaque peuvent être diagnostiqués chez les personnes âgées. En l'absence de connaissances sur ce type de trouble, les affections en développement sont perçues comme d'autres pathologies (par exemple, l'hypovolémie). Nous nous attarderons donc plus en détail sur ce type de complication.

La physiopathologie est liée au dysfonctionnement organique résultant d'une exposition directe à l'hypertension intra-abdominale. Les troubles débutent dans les organes parenchymateux sous forme de thrombose ou d'œdème de la paroi intestinale, ce qui entraîne la translocation de produits bactériens et de toxines, une accumulation supplémentaire de liquide et une augmentation de l'hypertension. Au niveau cellulaire, l'apport d'oxygène est perturbé, entraînant une ischémie et un métabolisme anaérobie. Des substances vasoactives comme l'histamine augmentent la perte endothéliale, ce qui entraîne une sudation des globules rouges et la progression de l'ischémie. Malgré une distension abdominale plus importante que celle des extrémités, les processus pathologiques, en situation aiguë, ne sont pas moins dramatiques et sont considérés comme la cause d'une décompensation dans tout état critique chez les patients blessés.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fréquence

Aux États-Unis, selon les données de la littérature, la fréquence dans les unités de soins intensifs est de 5 à 15 % et d'environ 1 % dans les unités spécialisées. Les données internationales ne sont pas publiées.

Morbidité et mortalité

La gravité du SCA est associée à son impact sur les organes et les systèmes, c'est pourquoi une mortalité élevée est constatée.

La mortalité est de 25 à 75 %. Une pression intra-abdominale de 25 mm Hg et plus entraîne une perturbation du fonctionnement des organes internes.

Enquête

La douleur (pouvant précéder le développement du SCA) est directement liée au traumatisme abdominal et à la pancréatite post-traumatique.

Un évanouissement ou une faiblesse peuvent être le signe d'une hypovolémie. Les patients peuvent ne ressentir aucune douleur. Une anurie ou une oligurie peuvent être les premiers signes d'une augmentation de la compression intra-abdominale.

Symptômes cliniques objectifs (en l’absence de contact productif):

• augmentation de la circonférence abdominale,
• gêne respiratoire,
• oligurie,
• effondrement,
• méléna,
• nausées et vomissements,
• tableau clinique de pancréatite, péritonite.

L'examen physique du SCA suggère généralement une augmentation du volume abdominal. Si ces modifications sont aiguës, l'abdomen est distendu et douloureux. Cependant, ce signe est difficile à déceler chez les personnes en surpoids. Une respiration sifflante, une cyanose et une pâleur sont également observées.

Le syndrome coronarien aigu (SCA) survient lorsque la pression intra-abdominale est trop élevée, comme dans le cas d'un syndrome des loges chez les personnes atteintes de lésions des membres. Lorsque l'abdomen est touché, on distingue deux types de SCA, dont les causes sont différentes, parfois combinées:

• Primaire (aigu).
• Blessures pénétrantes.
• Saignement intra-abdominal.
• Pancréatite.
• Compression des organes abdominaux due à une compression mécanique (selon le mécanisme de la blessure).
• Fracture du bassin.
• Rupture de l'aorte abdominale.
• Perforation du défaut ulcéreux.
• Une hypertension secondaire peut se développer chez des victimes sans traumatisme abdominal, lorsque le liquide s'accumule dans des volumes suffisants pour provoquer une hypertension intra-abdominale.
• Thérapie par perfusion excessive en cas d'hyponatrémie.
• État septique.
• Obstruction intestinale dynamique à long terme.

Le diagnostic différentiel est réalisé pour toutes les blessures et lésions des organes abdominaux: syndrome coronarien aigu, SDRA, insuffisance rénale, acidocétose, y compris alcoolique, anaphylaxie, appendicite, cholécystite, constipation, boulimie, syndrome de Cushing, lésions du diaphragme, lésions électriques, gastro-entérite, diverticulose, gangrène intestinale, syndrome de la veine cave inférieure, rétention urinaire, péritonite, purpura thrombocytopénique, etc.

[ 18 ]

Diagnostics de laboratoire

• analyse sanguine générale avec calcul de la numération globulaire,
• temps de prothrombine, TCA, ITP,
• amylase et lipase,
• test de marqueur de lésion myocardique,
• analyse d'urine,
• teneur en lactate plasmatique,
• gaz du sang artériel

Diagnostic instrumental

• la radiographie n'est pas informative,
• TDM (détermination du rapport des tailles antéropostérieures et transversales, épaississement des parois intestinales, expansion de l'anneau inguinal des deux côtés),
• Échographie (difficile en raison de flatulences intestinales),
• mesure de la pression dans la vessie avec un système spécial via une sonde de Foley.

Traitement

• La maladie sous-jacente est traitée. Diverses techniques chirurgicales sont utilisées à titre préventif, ce qui contribue à réduire le risque de développer un syndrome coronarien aigu (SCA). Un traitement par perfusion équilibrée est pratiqué, sans administration de cristalloïdes. Il est important de rappeler qu'un SCA non diagnostiqué est considéré comme mortel dans près de 100 % des cas en raison de l'apparition d'une insuffisance rénale aiguë, d'une insuffisance hépatique aiguë, d'un SDRA et d'une nécrose intestinale.
• Lors du diagnostic, il est nécessaire, tout d'abord, de libérer l'abdomen de tout bandage et vêtement compressif. Une pharmacothérapie est prescrite pour réduire la pression intra-abdominale. Le furosémide et d'autres diurétiques sont utilisés, mais leur efficacité est moindre que celle d'une intervention chirurgicale.
• Drainage percutané du liquide (ponction). De nombreuses données démontrent son efficacité dans le syndrome coronarien aigu (SCA). Une laparotomie décompressive peut être réalisée.
• Décompression laparoscopique.

Septicémie abdominale. Complications infectieuses

Les traumatismes chirurgicaux abdominaux s'accompagnent souvent de complications infectieuses. L'utilisation d'un traitement antibactérien sans désinfection du foyer infectieux est inefficace.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Insuffisance entérale

L'insuffisance entérale (syndrome de maldigestion, malabsorption, parésie intestinale, etc.) est une affection qui accompagne les patients présentant des lésions des organes abdominaux (intestins, foie, vésicule biliaire, pancréas, en présence d'un hématome rétropéritonéal). La fréquence de ce syndrome atteint jusqu'à 40 % des cas. Avec le développement d'une pathologie intestinale, la nutrition entérale devient impossible (en cas de parésie intestinale persistante, le processus d'absorption est perturbé). À cet égard, dans le contexte d'une altération de la vascularisation de la muqueuse, le phénomène de translocation de micro-organismes a été identifié. Son importance dans le développement de complications infectieuses continue d'être étudiée. L'entérosorption est réalisée en l'absence de contre-indications.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Classification des blessures abdominales

Classification par BV Petrovsky (1972)

Par la nature des dommages:

• ouvrir,
• fermé.

En fonction de la nature des dommages causés aux autres organes et du facteur dommageable:

• isolés et combinés (en combinaison avec des lésions d'autres organes),
• combiné - lorsque le corps est exposé à deux ou plusieurs facteurs nocifs.

Par type d'arme blessante:

• poignarder et couper,
• coups de feu.

De par la nature du canal de la plaie:

• à travers,
• tangentes,
• aveugle.

De plus, les plaies abdominales peuvent être pénétrantes ou non pénétrantes, avec ou sans lésion des organes internes, avec ou sans saignement intrapéritonéal.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Complications d'un traumatisme abdominal

L'ensemble des mesures thérapeutiques et diagnostiques proposées vise non seulement à diagnostiquer la maladie sous-jacente, à préciser la nature des lésions, mais aussi à détecter rapidement les complications d'un traumatisme abdominal. Les plus spécifiques sont:

• perte de sang massive et choc hémorragique,
• Syndrome DIC et MODS,
• pancréatite post-traumatique,
• syndrome du compartiment abdominal (syndrome d'hypertension abdominale),
• septicémie abdominale, choc septique,
• insuffisance entérale.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Perte de sang massive et choc hémorragique

Une perte sanguine massive correspond à la perte d'un BCC en 24 heures ou de 0,5 volume de BCC en 3 heures. En cas de traumatisme, une perte sanguine massive entraîne le décès dans 30 à 40 % des cas. Dans cette section, nous nous concentrerons sur les facteurs contribuant au diagnostic précoce et aux méthodes de correction de l'anémie et de l'hypovolémie chez cette catégorie de victimes, en utilisant le protocole de 2007 de la directive européenne « Prise en charge des saignements après un traumatisme majeur ». Lors de la réanimation chez des victimes dont la source du saignement n'est pas détectée, un diagnostic rapide de la source est nécessaire pour l'éliminer, rétablir la perfusion et assurer la stabilité hémodynamique.

• Réduire le délai entre la blessure et la chirurgie améliore le pronostic (niveau A).
• Les victimes présentant un choc hémorragique et une source de saignement identifiée doivent subir une intervention chirurgicale immédiate pour arrêter définitivement le saignement (niveau B).
• Les patients présentant un choc hémorragique et une source de saignement non détectée font l'objet d'un examen diagnostique plus approfondi en urgence (niveau B).
• Les victimes présentant une accumulation importante de liquide dans la cavité abdominale libre (selon les données échographiques) et une hémodynamique instable subissent une intervention chirurgicale d'urgence (niveau C).
• Chez les patients hémodynamiquement stables présentant un schéma de lésion combiné et/ou un saignement abdominal, une tomodensitométrie est nécessaire (niveau C).
• L’utilisation des valeurs d’hématocrite comme seul marqueur de laboratoire du degré de perte sanguine n’est pas recommandée (niveau B).
• L'utilisation du dosage dynamique du lactate plasmatique comme test diagnostique en cas de perte sanguine massive et/ou de choc hémorragique est recommandée (niveau B).
• Déterminer l’absence de fondement pour un diagnostic supplémentaire des conséquences d’une perte sanguine massive (niveau C).
• Les niveaux de pression systolique doivent être maintenus entre 80 et 100 mm Hg (chez les victimes sans lésion cérébrale) jusqu'à l'arrêt chirurgical du saignement dans la période aiguë de la blessure (niveau E).
• L'utilisation de cristalloïdes pour le traitement par perfusion chez les victimes présentant des saignements persistants est suggérée. L'administration de colloïdes est réalisée individuellement (niveau E).
• Il est recommandé de réchauffer les patients pour obtenir une normothermie (niveau C).
• La teneur en hémoglobine requise est de 70 à 90 g/l (niveau C).
• Le plasma frais congelé est prescrit aux patients présentant une perte sanguine importante compliquée par une coagulopathie (le TCA est plus élevé ou le PTI est 1,5 fois inférieur à la normale). La dose plasmatique initiale est de 10 à 15 ml/kg, avec possibilité de correction ultérieure (niveau C).
• Maintien du taux de plaquettes au-dessus de 50x10 ⁹ /l (niveau C).
• Un concentré de fibrinogène ou un cryoprécipité est recommandé en cas de perte sanguine importante accompagnée d'une diminution du taux de fibrinogène sérique en dessous de 1 g/L. La dose initiale de concentré de fibrinogène est de 3 à 4 g ou 50 mg/kg de cryoprécipité, soit l'équivalent de 15 à 20 unités chez un adulte de 70 kg. La posologie répétée est basée sur les données de laboratoire (grade C).
• L'administration de médicaments antifibrinolytiques n'est prescrite que jusqu'à l'arrêt chirurgical définitif du saignement (niveau E).
• L'utilisation du facteur VII activé recombinant est recommandée pour une thérapie hémostatique efficace en cas de traumatisme contondant (niveau C).
• L'antithrombine III n'est pas utilisée en soins intensifs des victimes de traumatismes (niveau C).

Coagulopathie et syndrome CIVD

La description et l'évolution du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) sont décrites plus en détail dans d'autres chapitres du manuel. Rien ne prouve que l'importance des pertes sanguines ou la pression artérielle systolique déterminent l'apparition ultérieure de troubles coagulopathiques. Des soins intensifs adaptés, axés sur la volémie requise et une perfusion équilibrée réduisent le risque de développer un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Le pronostic des patients présentant une coagulopathie est plus sombre que celui des patients présentant la même pathologie, mais sans coagulopathie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Pancréatite post-traumatique

Dans la structure de la pancréatite aiguë, la pancréatite post-traumatique représente 5 à 10 %. Son évolution se caractérise par une fréquence élevée (plus de 30 %) de nécrose (moins de 15 %) et une fréquence élevée (jusqu'à 80 %) d'infection. Le tableau clinique et le traitement des complications sont décrits dans les chapitres correspondants du manuel. Le développement d'une pancréatite aggrave le pronostic de la maladie traumatique en cas de traumatisme abdominal. Dans 15 à 20 % des cas, elle est considérée comme la cause directe du décès.

Recommandations pour le diagnostic des victimes de traumatismes abdominaux

• Les lésions abdominales doivent être exclues chez tout patient ayant subi un accident de la route, un accident du travail ou un accident sportif. Même un traumatisme mineur peut entraîner de graves lésions des organes abdominaux.
• Le diagnostic des lésions abdominales fermées est difficile. Les symptômes n'apparaissent parfois pas immédiatement et, lorsque plusieurs organes ou systèmes sont touchés, certains signes peuvent être masqués par d'autres.
• Le tableau clinique est souvent faussé par des lésions concomitantes d'autres zones anatomiques. L'altération de la conscience et les lésions de la moelle épinière rendent l'examen extrêmement difficile.
• Si aucune lésion abdominale n’est détectée lors de l’examen initial, un nouvel examen est nécessaire après un certain temps.
• La rupture d'un organe creux s'accompagne généralement de symptômes d'irritation péritonéale et d'une absence de bruits intestinaux. Ces signes peuvent être absents lors de l'examen initial. Ainsi, en cas de lésion de l'intestin grêle et de la vessie, les premiers symptômes sont parfois peu prononcés, nécessitant des examens de suivi fréquents.
• Lorsqu'un organe parenchymateux (foie, rate, reins) est endommagé, un saignement survient généralement. En cas de choc d'étiologie indéterminée survenant après un traumatisme, on suppose principalement une atteinte des organes abdominaux. Ceci est principalement dû aux caractéristiques anatomiques des organes parenchymateux, notamment à leur forte vascularisation.
• En cas de traumatisme abdominal, la vessie trop remplie et l'utérus gravide sont particulièrement sensibles aux lésions.

Diagnostic d'un traumatisme abdominal

Dans certains cas, le diagnostic de traumatisme abdominal est incontestable (canal de la plaie dans la projection abdominale, hématomes, éventration des organes abdominaux). Pour exclure une atteinte des organes internes, des examens objectifs (physiques), instrumentaux et de laboratoire sont réalisés.

L'examen et/ou l'évaluation initiale de la gravité de la victime doivent être réalisés simultanément aux soins intensifs immédiats. L'état de santé n'est évalué en détail qu'une fois que tous les troubles potentiellement mortels ont été identifiés. Les données anamnestiques du personnel accompagnant ou des témoins, ainsi que les résultats de l'intubation gastrique et du cathétérisme vésical, sont très utiles.

L'examen physique n'est pas considéré comme le minimum diagnostique pour un traumatisme abdominal. Un lavage péritonéal, une tomodensitométrie et/ou une échographie sont recommandés. Des algorithmes diagnostiques ont été établis pour permettre l'utilisation optimale de chaque méthode. Le choix dépend des facteurs suivants:

• type d'hôpital (spécialisé dans le traitement des traumatismes ou non),
• équipements techniques,
• l'expérience du médecin effectuant le traitement dans un cas particulier.

Il est important de se rappeler que toute tactique de diagnostic doit être flexible et dynamique.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Antécédents et examen physique

L'objectif principal de l'examen initial est d'identifier immédiatement les pathologies potentiellement mortelles. Les victimes présentant une instabilité hémodynamique constituent une exception. L'examen de ces patients est particulièrement important pour déterminer le degré d'altération des fonctions vitales et, par conséquent, le volume des soins intensifs nécessaires.

Lors de la collecte de l'anamnèse, il est nécessaire de prendre en compte les allergies, les interventions chirurgicales antérieures, la pathologie chronique, l'heure du dernier repas et les circonstances de la blessure.

Les questions suivantes:

• localisation anatomique de la plaie et type de projectile, heure d'impact (données complémentaires concernant la trajectoire, la position du corps),
• la distance d'où le coup a été porté (hauteur de chute, etc.). En cas de blessure par balle, il faut se rappeler qu'un tir rapproché transmet une plus grande quantité d'énergie cinétique.
• évaluation préhospitalière de la quantité de sang perdue par le personnel accompagnant,
• Niveau de conscience initial (selon l'échelle de coma de Glasgow). Lors du transport depuis la phase préhospitalière, il est nécessaire de déterminer l'étendue de l'assistance et la réponse de la victime au traitement administré.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Surveillance continue supplémentaire

• Niveaux de pression artérielle et de fréquence cardiaque en dynamique.
• Température corporelle, température rectale.
• Oxymétrie de pouls (S _p O ₂ ).
• Évaluation du niveau de conscience.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Diagnostics supplémentaires

• Radiographie thoracique et abdominale, debout si possible.
• Échographie de la cavité abdominale et de la cavité pelvienne.
• Analyse des gaz du sang artériel et veineux (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), indicateurs d'équilibre acido-basique.
• Teneur en lactate plasmatique, déficit basique comme critères d'hypoperfusion tissulaire.
• Coagulogramme (APTT, PTI).
• Niveau glycémique.
• Teneur en créatinine et en azote résiduel.
• Détermination du groupe sanguin.
• Calcium et magnésium dans le sérum sanguin.

Interventions et études complémentaires (réalisées lorsque la victime est hémodynamiquement stable)

• laparocentèse (lavage péritonéal diagnostique),
• laparotomie

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Inspection détaillée

Un examen plus détaillé et des tests de laboratoire complets visant à identifier toutes les blessures et à planifier d'autres mesures de diagnostic et de traitement sont, dans certaines situations, effectués conjointement avec des mesures de réanimation.

[ 61 ]

Examen physique

• L'examen physique est le principal outil de diagnostic des traumatismes abdominaux. Avec une bonne organisation et certaines compétences, l'examen physique dure environ 5 minutes. Pour optimiser le temps et l'importance de l'état clinique de la victime, il est recommandé de procéder à l'examen de manière séquentielle.
• Voies respiratoires. Déterminer la perméabilité, la préservation des réflexes protecteurs, l'absence de corps étrangers dans la cavité buccale, de sécrétions et de lésions des voies respiratoires.
• Respiration. Présence ou absence de respiration spontanée. Détermination de la fréquence respiratoire, évaluation subjective de la profondeur et de l'effort inspiratoire.
• Circulation. L'examen de la circulation commence par une évaluation de la peau, de l'état mental de la victime, de la température cutanée et de la plénitude des veines des extrémités. Chez les victimes en état de choc hémorragique, l'état mental peut évoluer de l'anxiété au coma. Les indicateurs traditionnels de pression artérielle, de fréquence cardiaque et de fréquence respiratoire sont essentiels, mais leur sensibilité est jugée insuffisante pour déterminer le degré de choc hémorragique (des données sur le transport de l'oxygène, l'équilibre acido-basique et le lactate plasmatique sont nécessaires).
• État neurologique (déficit neurologique). Il est nécessaire d'évaluer objectivement le degré de déficit neurologique (le plus tôt possible avant l'administration de sédatifs ou d'analgésiques).
• Peau (muqueuses visibles). Il est très important d'examiner toute la peau, de l'arrière de la tête jusqu'au bout des pieds, car les plaies peuvent être secondaires ou tertiaires et déterminer l'évolution de la maladie et le pronostic d'un traumatisme.

Résultats classiques de l'examen physique

Après l'examen initial, un examen physique est réalisé dans le cadre d'un examen approfondi, incluant des méthodes de laboratoire et instrumentales. Cet examen approfondi peut être reporté jusqu'à l'intervention chirurgicale, réalisée pour éliminer définitivement les lésions potentiellement mortelles.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Recherche en laboratoire

La mesure de l'hémoglobine et de l'hématocrite pour évaluer l'état de la victime et le volume de perte de sang immédiatement après l'admission est d'une grande utilité, mais si le saignement persiste, les données obtenues sont très importantes pour la surveillance dynamique.

Une leucocytose (supérieure à 20x10 ⁹ /l) en l'absence de signes d'infection indique une perte de sang importante ou une rupture de la rate (signe précoce).

Une augmentation de l'activité de l'amylase sérique (test spécifique - amylase pancréatique) est un signe de lésion du pancréas ou de rupture intestinale, une augmentation de l'activité des aminotransférases sériques est caractéristique de lésions hépatiques.

Recherche instrumentale

• Radiographie de surveillance. Parallèlement au traitement par perfusion, une radiographie de surveillance de la cavité abdominale et du thorax est réalisée. Les signes suivants sont observés: présence de gaz libre dans la cavité abdominale et l'espace rétropéritonéal (en particulier près du duodénum), position haute du dôme diaphragmatique, absence d'ombre du muscle lombaire, déplacement de la bulle gastrique, modification de la position des anses intestinales, présence de corps étrangers. En cas de fractures des côtes inférieures, des lésions du foie, de la rate et des reins sont possibles.
• TDM. L'utilisation de substances radio-opaques (par voie intraveineuse ou orale) élargit les possibilités de la méthode et permet la visualisation simultanée des organes parenchymateux et creux de la cavité abdominale. Il n'existe pas encore de consensus concernant les avantages de la TDM par rapport au lavage péritonéal: la TDM détecte l'organe endommagé (source possible de saignement), tandis que le lavage péritonéal détecte la présence de sang dans la cavité abdominale.
• Radiographies de contraste des voies urinaires. L'urétrorragie, une position anormale de la prostate ou sa mobilité au toucher rectal, ainsi qu'une hématurie sont des signes d'atteinte des voies urinaires ou des organes génitaux. L'urétrographie permet de diagnostiquer une atteinte de l'urètre. Une rupture intrapéritonéale et extrapéritonéale de la vessie peut être détectée par cystographie, une substance radio-opaque étant introduite par une sonde de Foley. Les lésions rénales et les hématomes rétropéritonéaux sont diagnostiqués par scanner abdominal, réalisé chez tout patient présentant une hématurie et une hémodynamique stable. En cas de plaies abdominales pénétrantes, une urographie excrétrice est prescrite pour évaluer l'état des reins et des uretères. En cas de suspicion de lésion cérébrale traumatique concomitante, l'urographie excrétrice doit être reportée jusqu'à la réalisation d'un scanner cérébral.
• Angiographie. Réalisée sur des patients hémodynamiquement stables pour diagnostiquer des lésions supplémentaires (par exemple, des lésions de l'aorte thoracique et abdominale).

Autres études

Lavage péritonéal diagnostique avec examen biologique du liquide d'aspiration. La présence de sang dans le liquide d'aspiration est un signe d'hémorragie intra-abdominale, pouvant être à l'origine d'une hypotension artérielle. La teneur en érythrocytes dans les eaux de lavage, égale à 100 000 dans 1 ml, correspond à 20 ml de sang pour 1 litre de liquide et indique une hémorragie intra-abdominale.

L'échographie est une méthode plus informative pour diagnostiquer les saignements intra-abdominaux par rapport au lavage péritonéal.

Si du sang s'échappe de l'anus ou reste sur le gant lors d'un examen rectal numérique, une rectoscopie est réalisée pour diagnostiquer des lésions du rectum.

Tous les patients suspectés d'un traumatisme abdominal doivent bénéficier de la pose d'une sonde nasogastrique et d'une sonde urinaire (en cas de traumatisme combiné avec une fracture de la base du crâne, la sonde est insérée par la bouche). La présence de sang dans le liquide résultant est un signe de lésion du tractus gastro-intestinal supérieur ou des voies urinaires.

Selon le protocole pour le diagnostic et le traitement des traumatismes abdominaux contondants (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

Un niveau I

• Une laparotomie diagnostique est réalisée chez toutes les victimes présentant un lavage péritonéal positif.
• La TDM est recommandée pour l'évaluation des patients hémodynamiquement stables dont les résultats d'examen physique sont ambigus, notamment en cas de lésion combinée à un traumatisme du système nerveux central. Dans ces circonstances, les patients dont les résultats de la TDM sont négatifs doivent être suivis.
• La TDM est l’outil de diagnostic de choix pour les patients présentant un traumatisme organique interne isolé qui reçoivent un traitement conservateur.
• Chez les patients hémodynamiquement stables, le lavage péritonéal diagnostique et la TDM sont des méthodes de diagnostic supplémentaires.

Au niveau II

• L'échographie est prescrite comme premier examen diagnostique pour exclure un hémopéritoine. Si le résultat de l'échographie est négatif ou non concluant, un lavage péritonéal diagnostique et un scanner sont prescrits comme méthodes complémentaires.
• Lorsqu'un lavage péritonéal diagnostique est utilisé, la décision clinique doit être basée sur la présence de sang (10 ml) ou sur un examen microscopique de l'aspirat.
• Chez les patients hémodynamiquement stables avec un lavage péritonéal diagnostique positif, l'étape suivante doit être la TDM, en particulier en cas de fracture du bassin ou de suspicion de lésion des organes génito-urinaires, du diaphragme ou du pancréas.
• Une laparotomie diagnostique est prescrite aux patients présentant une hémodynamique instable; l'échographie est utilisée chez les patients stables. Les patients hémodynamiquement stables présentant une réponse échographique positive passent un scanner, ce qui facilite le choix de la stratégie thérapeutique.
• Les investigations (lavage péritonéal diagnostique, scanner, échographie répétée) chez les patients hémodynamiquement stables dépendent des résultats initiaux de l'échographie.

Niveau C III

• Des examens diagnostiques objectifs (échographie, lavage péritonéal diagnostique, TDM) sont réalisés sur les victimes présentant une encéphalopathie, des données douteuses obtenues lors de l'examen physique, un traumatisme combiné ou une hématurie.
• Les victimes présentant une blessure par ceinture doivent faire l'objet d'un examen clinique approfondi. Si du liquide intrapéritonéal est détecté (échographie ou scanner), d'autres mesures sont prises: lavage péritonéal diagnostique ou laparotomie.
• Une tomodensitométrie est réalisée sur toutes les victimes suspectées de lésions rénales.
• Si l'examen échographique est négatif, une tomodensitométrie doit être réalisée chez les patients présentant un risque élevé de lésion intra-abdominale (par exemple, traumatisme complexe des extrémités, traumatisme thoracique grave et signes neurologiques négatifs).
• L'angiographie des organes internes est réalisée pour diagnostiquer des lésions supplémentaires (traumatisme de l'aorte thoracique et/ou abdominale).

Indications d'hospitalisation

Toutes les blessures abdominales, y compris superficielles, nécessitent une attention médicale. Un traitement tardif peut aggraver l'invalidité.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Pour un traitement et un diagnostic efficaces, un travail conjoint des équipes des services de soins intensifs, de chirurgie thoracique et abdominale, ainsi que des unités de diagnostic (salles d'échographie, de tomodensitométrie, d'angiochirurgie, d'endoscopie) est nécessaire.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Traitement des traumatismes abdominaux

Un traumatisme abdominal pénétrant (balle, couteau, plombs de fusil de chasse, etc.) constitue une indication de laparotomie et de révision de la cavité abdominale. Une laparotomie diagnostique est immédiatement débutée en cas de choc ou de distension abdominale. Dans les autres cas, il est conseillé de réaliser au préalable les examens mentionnés ci-dessus.

Un traitement conservateur expectatif n'est possible que pour les petites plaies de la paroi abdominale antérieure, lorsqu'une lésion péritonéale est peu probable. En cas d'apparition de symptômes d'irritation péritonéale (douleur à la palpation, tension des muscles de la paroi abdominale antérieure) et de disparition des bruits intestinaux, une intervention chirurgicale est nécessaire. La prise en charge la plus sûre est la révision de la plaie sous anesthésie locale; en cas de plaie pénétrante, une laparotomie diagnostique sous anesthésie générale est réalisée. Cependant, dans la plupart des cas, en l'absence de symptômes d'irritation péritonéale, même en cas de plaies par arme blanche de la paroi abdominale antérieure, une surveillance peut suffire.

La prise en charge des traumatismes abdominaux fermés dépend du tableau clinique et des résultats des examens diagnostiques. Si les symptômes sont mineurs et que la suspicion de lésions graves des organes abdominaux est confirmée, le patient est hospitalisé, surveillé et soumis à des radiographies abdominales répétées. Des examens de suivi réguliers doivent être effectués par le même médecin.

Indications de la laparotomie diagnostique en cas de traumatisme abdominal fermé:

• tension persistante des muscles de la paroi abdominale antérieure ou douleur à la palpation,
• tout symptôme inexpliqué diagnostiqué à chaque examen abdominal,
• signes de choc et de perte de sang,
• modifications pathologiques sur la radiographie abdominale et les données de laboratoire.

En cas de fractures pelviennes avec saignement abondant, le traitement par perfusion est souvent inefficace. Dans ce cas, une combinaison antichoc pneumatique est utilisée. Si un patient suspecté d'un traumatisme abdominal est admis avec une combinaison antichoc, l'air doit être évacué de la chambre abdominale pour réaliser un lavage péritonéal ou une échographie.

Traitement médicamenteux

Les principaux éléments de la thérapie pour les victimes de traumatismes abdominaux:

• antalgiques (morphine, fentanyl). Pour une analgésie adéquate (en l'absence de contre-indications), une analgésie péridurale est recommandée.
• anxiolytiques (benzodiazépines, halopéridol),
• médicaments antibactériens,
• thérapie par perfusion et transfusion.

[ 70 ]

Recommandations pour le traitement antibactérien chez les victimes de plaies abdominales pénétrantes (Groupe de travail sur les lignes directrices de gestion des pratiques EAST)

Un niveau I

Sur la base des données disponibles (données de classe I et II), une prophylaxie préopératoire avec des agents antibactériens à large spectre (contre les bactéries aérobies et anaérobies) est recommandée comme norme pour les patients présentant des blessures pénétrantes.

S’il n’y a pas de dommages aux organes internes, l’administration ultérieure des médicaments est arrêtée.

Au niveau II

Sur la base des données disponibles (données de classe I et II), l’administration prophylactique de médicaments antibactériens pour diverses lésions des organes internes est recommandée pendant 24 heures.

Niveau C III

Les études cliniques sont insuffisantes pour élaborer des recommandations visant à réduire le risque d'infection chez les patients en choc hémorragique. Le vasospasme altère la distribution normale des antibiotiques, réduisant leur pénétration dans les tissus. Pour résoudre ce problème, il est recommandé d'augmenter la dose d'antibiotiques de 2 à 3 fois jusqu'à l'arrêt du saignement. Une fois la stabilité hémodynamique atteinte, des agents antibactériens hautement actifs contre les bactéries anaérobies facultatives sont prescrits pendant une durée déterminée, qui dépend du degré de contamination de la plaie. À cette fin, des aminosides sont utilisés, dont l'activité a été sous-optimale chez les victimes de traumatismes graves, ce qui est associé à une altération de la pharmacocinétique.

Les relaxants musculaires sont utilisés dans les situations où une relaxation est nécessaire pendant un traitement sédatif pour assurer une ventilation adéquate (les relaxants musculaires non dépolarisants sont recommandés parmi les médicaments).

Immunoprophylaxie. En complément des sérums, en cas de plaies abdominales pénétrantes, l'utilisation d'immunoglobulines polyvalentes est recommandée pour améliorer les résultats du traitement à long terme.

D'autres groupes de médicaments sont utilisés pour le traitement symptomatique. Il convient de noter que l'efficacité de nombreux médicaments traditionnels n'a pas été prouvée par des études.

[ 71 ], [ 72 ]

Support anesthésique

L'anesthésie est réalisée selon toutes les règles de l'anesthésiologie, garantissant ainsi la sécurité et l'efficacité. Il est conseillé d'éviter l'administration peropératoire de protoxyde d'azote en raison d'un risque de distension intestinale.

Il est recommandé d'installer un cathéter péridural au niveau requis (en fonction du niveau de lésion) pour une analgésie adéquate ultérieure dans la période postopératoire.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Traitement chirurgical des traumatismes abdominaux

Laparotomie diagnostique d'urgence

En plus des mesures requises lors de la préparation des patients aux opérations planifiées, les mesures suivantes sont effectuées avant la laparotomie diagnostique:

• pose d'une sonde nasogastrique et d'une sonde urinaire permanente,
• administration parentérale d'antibiotiques (en cas de suspicion de lésion de l'estomac ou des intestins, de choc grave, de lésions étendues),
• drainage de la cavité pleurale (en cas de plaies pénétrantes et de traumatisme thoracique fermé avec signes de pneumothorax ou d'hémothorax),
• assurer un accès vasculaire fiable, y compris pour surveiller l'hémodynamique de manière invasive.

L'approche chirurgicale est une laparotomie médiane. L'incision doit être longue, permettant une inspection rapide de l'ensemble de la cavité abdominale.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Méthodologie

• Un examen rapide de la cavité abdominale pour détecter les sources de saignement.
• Arrêt temporaire du saignement: tamponnement - en cas de lésion des organes parenchymateux, application de pinces - en cas de lésion des artères principales, pression des doigts - en cas de lésion des grosses veines.
• La reconstitution du carcinome basocellulaire commence après l'arrêt temporaire du saignement. Sans cela, il est impossible de poursuivre l'opération, ce qui peut entraîner une perte de sang supplémentaire.
• Les anses intestinales endommagées sont enveloppées d'une serviette et ramenées contre la paroi abdominale afin de prévenir toute infection ultérieure de la cavité abdominale par le contenu intestinal. Les hématomes rétropéritonéaux volumineux ou en croissance doivent être ouverts, leur origine doit être identifiée et le saignement arrêté.
• Arrêt définitif du saignement: pose de sutures vasculaires, ligature des vaisseaux, suture des plaies, résection hépatique, résection ou ablation du rein ou de la rate. Dans les cas extrêmes, la source du saignement est tamponnée et une nouvelle laparotomie est réalisée.
• Suture des plaies ou résection de l'estomac et des intestins.
• Laver la cavité abdominale avec une grande quantité de solution isotonique de chlorure de sodium si elle a été contaminée par le contenu intestinal.
• Inspection de la cavité abdominale, incluant l'ouverture de la bourse omentale et l'examen du pancréas. En cas d'hémorragie ou d'œdème, une mobilisation et un examen complet du pancréas sont pratiqués. Pour examiner la paroi postérieure du duodénum, une mobilisation selon la méthode de Kocher est réalisée.
• Réexamen de tous les organes endommagés, sutures, etc., toilette de la cavité abdominale, pose de drains (si nécessaire), suture couche par couche de la plaie de la paroi abdominale.
• Si la cavité abdominale a été contaminée par le contenu intestinal, la peau et le tissu sous-cutané ne sont pas suturés.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Pronostic d'un traumatisme abdominal

Selon les données mondiales, le niveau pronostique est considéré comme le score sur l'échelle TRISS. Dans ce cas, le pronostic des lésions pénétrantes et fermées est pris en compte séparément.

[ 89 ], [ 90 ]