Arthrotomie

L'exposition de l'articulation et l'ouverture de sa cavité sont réalisées chirurgicalement, et cette manipulation en chirurgie orthopédique et traumatologique est définie comme une arthrotomie, qui peut être réalisée en utilisant diverses approches chirurgicales. [ 1 ]

Indications pour la procédure

Les indications de l'arthrotomie sont la nécessité de toute opération sur les articulations qui nécessite l'accès à leurs structures - pour l'élimination chirurgicale des problèmes existants chez les patients, en particulier:

• fracture articulaire, qui nécessite un repositionnement ouvert des fragments osseux et leur fixation interne dans la bonne position;
• ruptures ligamentaires - pour leur reconstruction;
• Accumulation d'exsudat purulent dans la capsule articulaire en cas de maladies articulaires inflammatoires. Par exemple, une arthrotomie est pratiquée en cas d'arthrite purulente ou de synovite de toute articulation, ou de bursite purulente du genou, de l'épaule ou du coude, afin d'éliminer le pus de la cavité articulaire (drainage), en l'absence d'amélioration après une arthrocentèse (ponction intra-articulaire).

Il est impossible de se passer d’un large accès chirurgical à l’articulation:

• lors de l’ablation d’ostéophytes, de fragments d’os et de cartilage, de kystes intra-articulaires ou de tumeurs;
• lorsque l'excision de la membrane synoviale est nécessaire - synovectomie des articulations, à laquelle on peut recourir en cas d'arthrite rhumatoïde et réactive, d'arthrose, d'ostéochondromatose;
• en cas d'arthrodèse intra-articulaire – stabilisation artificielle d'une articulation en cas de déformation ou de mobilité pathologique;
• en arthroplastie – restauration de la mobilité articulaire chez les patients atteints d’ankylose ou de malformations articulaires congénitales;
• si la pose d’implants articulaires est prévue – endoprothèses articulaires.

Préparation

En règle générale, la chirurgie articulaire est planifiée. Par conséquent, tous les examens nécessaires sont réalisés lors de l'identification et de la détermination des problèmes articulaires du patient (diagnostic clinique ) et du choix de la stratégie thérapeutique. La chirurgie orthopédique devient souvent inévitable lorsque les médicaments et la kinésithérapie s'avèrent inefficaces. [ 2 ]

Avant une opération d'arthrotomie réalisée en milieu hospitalier clinique, la préparation comprend nécessairement la clarification de l'état d'une articulation spécifique, pour laquelle sa visualisation préopératoire est réalisée: radiographie, échographie, scanner ou IRM.

Les patients subissent également un test sanguin général, des tests pour l'hépatite, le RW et le VIH, un coagulogramme et une analyse clinique générale du liquide synovial.

Une semaine avant l’opération, vous devez arrêter de prendre des anticoagulants, y compris ceux contenant de l’acide acétylsalicylique, et votre dernier repas doit avoir lieu au moins 10 à 12 heures avant l’opération.

Technique arthrotomies

La technique de réalisation de cette manipulation chirurgicale dépend du diagnostic spécifique, du but de l'intervention et de la méthode d'accès utilisée par le chirurgien sur différentes articulations, qui ont leurs propres caractéristiques d'anatomie osseuse et ligamentaire. [ 3 ]

Pour soulager la douleur de l'opération (en fonction de son volume et de sa localisation), on utilise à la fois une anesthésie générale et une anesthésie régionale ou locale.

Arthrotomie de l'articulation de la hanche

Pour le drainage chirurgical de l'arthrite septique de l'articulation de la hanche ou pour réaliser une synovectomie en cas de synovite de l'articulation de la hanche, les approches standard suivantes sont utilisées: arthrotomie de Smith-Petersen - approche antérieure (iliofémorale); approche antérolatérale de Watson-Jones; approche postérolatérale de Langenbeck - avec une incision des tissus mous de l'épine iliaque postéro-supérieure jusqu'au grand trochanter (le tubercule au sommet du fémur - Trochanter major) et ouverture de la capsule articulaire avec une incision en forme de T.

En arthroplastie totale de la hanche, les approches les plus courantes sont les approches postérieure, antérieure directe et latérale directe. Par exemple, l'arthrotomie latérale directe de la hanche consiste en une incision que le chirurgien commence à 3 cm du tiers moyen du grand trochanter, puis continue le long de la ligne du fémur jusqu'à son tubercule (quelques centimètres avant celui-ci); une incision cutanée et sous-cutanée est pratiquée jusqu'au fascia lata (fascia large de la cuisse), qui est également incisé longitudinalement en avant de la protrusion latérale du grand trochanter. Ensuite, pour atteindre la capsule articulaire, les muscles fessiers (moyen et grand fessier) sont exposés et séparés par dissection mousse au niveau du grand trochanter.

Arthrotomie de l'articulation du genou

Selon le diagnostic et le but de l'intervention chirurgicale, l'arthrotomie de l'articulation du genou peut être réalisée à l'aide de différentes techniques: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Ainsi, l'arthrotomie de Textor est réalisée en pratiquant une incision transversale en forme d'arc qui commence à un condyle du fémur et se termine à l'opposé - sous la rotule (rotule), avec l'intersection des ligaments rotuliens (Retinaculum patellae mediale et Ligamentum patellae).

L'arthrotomie selon Voino-Yasenetsky ou l'arthrotomie par voie parapatellaire latérale est réalisée à l'aide de deux incisions longitudinales sur les côtés de la rotule.

En cas de rupture du ménisque, pour l'ablation de la rotule, ainsi que pour une arthroplastie totale en cas d'arthrose du genou (gonarthrose), une arthrotomie parapatellaire médiale est utilisée pour accéder à l'articulation. Dans ce cas, quatre incisions sont pratiquées: deux longitudinales antérieures (de part et d'autre de la rotule), une à travers le ligament latéral de soutien et une autre longitudinale (au-dessus du bord supérieur de la rotule jusqu'au milieu du bord du tubercule médial du tibia). [ 5 ]

Arthrotomie de la cheville

La fixation chirurgicale d'une fracture avec déplacement dans la zone de la malléole externe ou interne est reconnue comme le traitement chirurgical le plus adéquat, garantissant une biomécanique normale de l'articulation de la cheville après de telles blessures.

Approches chirurgicales de l'arthrotomie de la cheville: antérieure (médiale) et antérolatérale, latérale et postérolatérale.

Par voie antérieure, la peau et le tissu sous-cutané au-dessus de l'articulation sont disséqués le long de la ligne médiane de la jambe, le long du tibia et du péroné, avec une dissection verticale de l'aponévrose de la jambe entre les tendons des longs extenseurs des doigts et du gros orteil, tout en isolant et en protégeant les branches du nerf péronier (cutané et profond), ainsi que les vaisseaux du dos du pied. L'incision peut être pratiquée médialement par rapport au tendon du muscle tibial antérieur, en abduction latérale (avec le faisceau vasculo-nerveux). La capsule articulaire est ensuite incisée et l'articulation est exposée.

L'arthrotomie latérale de l'articulation de la cheville est réalisée par une incision devant ou derrière le bord latéral du péroné avec sa continuation entre les muscles de la jambe inférieure - m. péronier tertius (fibulaire) et m. péronier longus (fibulaire long).

Arthrotomie par voie postérieure: par une incision le long du bord postérolatéral du tendon calcanéen (tendon d'Achille) jusqu'à son insertion sur le calcanéum; deux incisions longitudinales peuvent également être pratiquées de part et d'autre du tendon d'Achille. Cette technique permet au chirurgien d'accéder à l'extrémité distale du tibia, à l'arrière de la cheville, à l'extrémité postérieure du talus et à l'articulation talo-calcanéenne.

Arthrotomie de l'articulation de l'épaule

L'ouverture de la cavité articulaire pour le drainage, selon l'expérience clinique, est une méthode plus efficace pour traiter l'arthrite septique de l'articulation de l'épaule; l'arthrotomie est également utilisée dans les cas de luxation chronique ou habituelle de l'épaule.

L'arthrotomie antérieure de l'épaule (selon Langenbeck), ou abord delto-pectoral, est réalisée par une incision partant de la face antérieure de l'extrémité latérale de l'omoplate (acromion) et descendant sur environ 8 cm le long du bord antérieur du faisceau moyen du muscle deltoïde de l'épaule (m. deltoideus). La capsule articulaire est exposée après étirement des fibres musculaires et dissection du tendon long du chef long du muscle biceps brachial traversant l'articulation de l'épaule.

L'accès à l'articulation de l'épaule peut être antérolatéral, lorsque l'incision commence également à partir de l'acromion, mais descend ensuite le long du bord interne du muscle biceps brachial - le long de sa rainure médiale (sulcus bicipitalis medialis).

Arthrotomie de l'articulation du coude

Lors de l'arthrotomie du coude de Langenbeck, les tissus mous de la surface dorsale de l'articulation sont coupés longitudinalement - du tiers inférieur de l'humérus au tiers supérieur de l'avant-bras; le processus olécrânien est sectionné transversalement et l'épicondyle médial de l'humérus est coupé.

L'arthrotomie peut être réalisée en incisant entre le muscle postérieur de l'avant-bras, l'extenseur ulnaire du carpe (m. extensor carpi ulnaris) et le muscle anconé. L'incision est pratiquée le long de la ligne reliant l'épicondyle latéral de l'humérus et la limite entre les tiers proximal et moyen du cubitus. L'incision est étirée et le fascia commun de l'extenseur ulnaire du carpe est sectionné; le tendon de la partie supérieure du muscle anconé est exposé, l'origine de l'extenseur ulnaire du carpe est déconnectée de l'épicondyle latéral et les muscles sont tirés vers l'arrière pour exposer la surface antérolatérale de la capsule articulaire. L'incision est pratiquée le long du bord antérieur du ligament collatéral radial du coude (de l'épicondyle latéral au ligament annulaire du radius).

Contre-indications à la procédure

Il existe des contre-indications à l'arthrotomie telles que:

• maladies infectieuses et inflammatoires aiguës avec fièvre;
• exacerbation des maladies chroniques;
• infections des tissus entourant l'articulation;
• thrombocytopénie et diminution de la coagulation sanguine;
• insuffisance cardiaque et pulmonaire sévère;
• thrombophlébite veineuse profonde – lors d’interventions sur les articulations des membres inférieurs.

Conséquences après la procédure

Les conséquences de cette opération comprennent:

• développement d’une inflammation de la paroi interne de la capsule articulaire – synovite;
• formation de caillots sanguins dans les veines des membres inférieurs;
• formation progressive d’ossifications dans les tissus mous adjacents à l’articulation opérée;
• nécrose cutanée causée par une détérioration de l'apport sanguin dans la zone d'intervention chirurgicale;
• atrophie du tissu musculaire;
• contractures articulaires et limitation de leur mobilité en raison d'adhérences fibreuses et de cicatrices.

Lors d'une arthrotomie du genou, il existe un risque de lésion des branches du nerf péronier commun et des branches poplitées du nerf saphène, avec développement d'une tumeur postopératoire, le névrome. De plus, lors de cette intervention, en raison d'un étirement excessif de la capsule articulaire et des tissus environnants, une déchirure du tendon rotulien du tibia est possible. [ 6 ]

Complications après la procédure

Comme pour toute intervention chirurgicale, des complications peuvent survenir après une arthrotomie, notamment:

• infection d'une plaie chirurgicale avec développement d'un processus inflammatoire;
• réaction allergique à l'anesthésie;
• douleur prolongée ou constante autour de l'articulation.

Les complications après arthrotomie peuvent prendre la forme d'un hématome des tissus périarticulaires, ou être associées à des lésions vasculaires (avec saignement) ou à des branches nerveuses. Par exemple, l'exposition de l'articulation de l'épaule peut entraîner une altération de l'artère circonflexe humérale postérieure ou des nerfs suprascapulaires ou axillaires. [ 7 ]

Soins après la procédure

Après arthrotomie, les soins consistent à mettre en place une attelle de l'articulation opérée (en cas de chirurgie de l'épaule ou du coude, une orthèse d'immobilisation peut être utilisée), un traitement antiseptique des sutures postopératoires et l'administration de médicaments antibactériens, anti-inflammatoires, antalgiques, thrombolytiques et anti-oedémateux.

La durée de l’immobilisation dépend à la fois du diagnostic initial et de l’étendue de l’intervention chirurgicale. [ 8 ]

La rééducation après une arthrotomie est un processus assez long, comportant des exercices thérapeutiques obligatoires et diverses interventions physiothérapeutiques. Le degré de restauration de l'amplitude articulaire normale varie selon l'état de chaque patient.