Anévrisme de l'artère ischio-jambière

Le diagnostic d'anévrisme de l'artère poplitée signifie une dilatation focale de ce vaisseau - une expansion anormale de sa paroi (sous la forme d'une protubérance), entraînant une augmentation de la lumière par rapport au diamètre normal d'au moins 150%.

Il s'agit d'une maladie du système circulatoire, dont les artères font partie, et selon la CIM-10 son code est I72.4 (Anévrisme et dissection de l'artère des membres inférieurs).

Épidémiologie

L'anévrisme de l'artère poplitée est considéré comme une maladie rare, et son incidence dans la population est estimée à 0,1 à 1 %. Cependant, parmi les anévrismes artériels périphériques, il est le plus fréquent: il représente 70 à 85 % des anévrismes des membres inférieurs. [ 1 ]

Comme le montrent les statistiques cliniques, la prévalence de cette pathologie augmente avec l'âge, atteignant un maximum après 60-70 ans. La majorité des patients (95-97 %) sont des hommes (probablement en raison de leur prédisposition à l'athérosclérose). [ 2 ]

La présence d'un anévrisme de l'artère poplitée dans 7 à 20 % des cas (selon d'autres données, dans 40 à 50 %) est associée à un anévrisme d'autres vaisseaux. En particulier, chez les personnes présentant un anévrisme de l'aorte abdominale, l'incidence des anévrismes de l'artère poplitée est 28 % plus élevée que dans la population générale.

De plus, 42 % des patients (selon d’autres données, 50 à 70 %) présentent des anévrismes poplités controlatéraux (bilatéraux). [ 3 ]

Causes anévrismes de l'artère ischio-jambière

L'artère poplitée (Arteria poplitea) est le prolongement direct de l'artère fémorale superficielle (Arteria femoralis). Elle passe entre les chefs médial et latéral du muscle gastrocnémien (derrière le muscle poplité) et irrigue les tissus du membre inférieur distal. Traversant le creux poplité, des vaisseaux plus petits se ramifient de l'artère vers l'articulation du genou, formant des anastomoses irriguant cette articulation. Plus loin, sous l'articulation du genou, l'artère poplitée se divise en artère tibiale antérieure (Arteria tibialis anterior) et en tronc tibio-péronier (Truncus tibiofibularis).

À ce jour, les causes exactes des anévrismes, notamment de l'artère poplitée, sont inconnues. Les chercheurs suggèrent que la cause pourrait être une anomalie génétique ou acquise de la média (tunica media), la couche intermédiaire des vaisseaux artériels, ainsi que des processus inflammatoires, en particulier l'artérite inflammatoire. La tendance de cette artère à la dilatation focale pourrait être associée à la tension des parois vasculaires lors de la flexion et de l'extension de l'articulation du genou.

Mais la plupart des experts estiment que la cause de l'anévrisme poplité dans 90 % des cas est l'athérosclérose. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque modifiables comprennent la dyslipidémie (taux élevés de cholestérol et de triglycérides dans le sang), qui est associée à l’athérosclérose, ainsi que l’hypertension, les troubles du tissu conjonctif (tels que le syndrome de Marfan et le syndrome d’Ehler-Danlos), le tabagisme, le diabète et les blessures. [ 7 ]

Les facteurs de risque non modifiables comprennent l’âge avancé, le sexe masculin, l’origine caucasienne et les antécédents familiaux de maladie anévrismale.

Il est également important de prendre en compte la présence d’anévrisme dans les antécédents familiaux, ce qui peut être une preuve indirecte d’une mutation du gène de l’élastine ou des protéines associées nécessaires à la formation et au maintien des fibres élastiques qui affectent les propriétés mécaniques des parois artérielles.

La formation d'un faux anévrisme [ 8 ], [ 9 ] est due à des traumatismes répétés de la paroi artérielle par la pointe de l'ostéochondrome lors de la flexion et de l'extension du genou. Ces traumatismes répétés entraînent une abrasion chronique de l'artère poplitée et le développement d'un défaut adventitiel, suivi d'un pseudoanévrisme. [ 10 ], [ 11 ]

Le traitement du faux anévrisme de l'articulation poplitée consiste en l'ablation chirurgicale de l'exostose [ 12 ] et la restauration de l'axe vasculaire. Certains auteurs suggèrent l'ablation prophylactique des exostoses situées sur l'axe vasculaire afin de prévenir la survenue de tels accidents, tandis que d'autres suggèrent une ablation chirurgicale en cas d'évolution maligne ou de rupture de l'axe vasculaire [ 13 ].

Pathogénèse

L'artère poplitée est une artère distributrice extra-organique de type musculaire; son diamètre varie normalement de 0,7 à 1,5 cm, mais il varie sur toute la longueur du vaisseau. Le diamètre moyen de la section dilatée atteint dans la plupart des cas 3 à 4 cm, bien que des dilatations plus importantes ne soient pas exclues, allant jusqu'à des anévrismes géants. [ 14 ]

La véritable pathogénèse de la formation d’anévrisme de l’artère poplitée est inconnue et est associée à plusieurs facteurs.

De plus en plus d'études confirment le lien entre la pathogenèse des anévrismes et les modifications de la structure de la paroi vasculaire et de ses propriétés biomécaniques. Ces dernières dépendent directement des composants de la matrice extracellulaire de la paroi artérielle, notamment des fibres d'élastine et de collagène, qui forment (avec le tissu musculaire lisse) la couche médiane de l'artère (couche intermédiaire de sa paroi), la média (Tunica media).

La protéine dominante de la matrice extracellulaire de la média est l'élastine mature, une protéine hydrophobe du tissu conjonctif, structurellement organisée en plaques, qui contiennent également des cellules musculaires lisses (disposées en anneaux concentriques) et des fibres de collagène. Grâce à l'élastine, les parois des vaisseaux peuvent être étirées de manière réversible, et la résistance de la paroi vasculaire est assurée par les fibres de collagène.

Le processus de formation de la paroi vasculaire, y compris l'élastogenèse – la transformation de la protéine monomère soluble tropoélastine (produite par les fibro et les chondroblastes, les cellules musculaires lisses et l'endothélium), se produit pendant le développement embryonnaire et leur structure est constante tout au long de la vie.

Cependant, avec l'âge ou en raison d'effets pathologiques, la structure des fibres élastiques peut se modifier (par destruction et fragmentation). De plus, les processus inflammatoires induisent la synthèse de tropoélastine, qui, chez l'adulte, n'est pas capable de se transformer en élastine. Tout cela affecte la biomécanique des artères, réduisant l'élasticité et la résilience de leurs parois.

Dans l'hypertension artérielle et l'athérosclérose, l'augmentation de la pression artérielle provoque un étirement des parois de l'artère traversant le creux poplité. Les dépôts de cholestérol sur l'intima de la paroi vasculaire créent des zones de rétrécissement de l'artère, provoquant des turbulences locales du flux sanguin, augmentant la pression sur la section la plus proche du vaisseau et entraînant une diminution de l'épaisseur de sa paroi et une modification de la structure de la couche médiale.

Symptômes anévrismes de l'artère ischio-jambière

Les premiers signes d’un anévrisme poplité, asymptomatique chez près de la moitié des patients au stade initial, sont la présence d’une masse pulsatile palpable dans la fosse poplitée.

Les manifestations cliniques des anévrismes comprennent: les ruptures (5,3 %); la thrombose veineuse profonde (5,3 %); la compression du nerf sciatique (1,3 %); l'ischémie des jambes (68,4 %) et les lésions pulsatiles asymptomatiques 15 (19,7 %).[ 15 ]

Selon une étude de 2003, les petits anévrismes de l'artère poplitée étaient associés à une incidence plus élevée de thrombose, de symptômes cliniques et d'occlusion distale.[ 16 ]

À mesure que le processus pathologique progresse, on observe des paresthésies de la jambe et des douleurs sous-genouillères, conséquences de la compression des nerfs péroniers et tibiaux. Des douleurs cutanées peuvent également survenir sur la face médiale du tibia, de la cheville ou du pied.

En raison de la compression de la veine poplitée, les tissus mous de la jambe gonflent. Le rétrécissement progressif de la lumière de l'artère poplitée, associé à la formation d'un thrombus, entraîne l'apparition d'un symptôme tel qu'une claudication intermittente.

En cas de thrombose anévrismale aiguë, la douleur s'intensifie et devient plus intense, la peau de la jambe pâlit (à cause de l'ischémie), les orteils deviennent froids et bleuâtres (leur cyanose se développe).

Formes

Un anévrisme de l’artère située sous le genou peut affecter un ou les deux membres et sera diagnostiqué comme unilatéral ou bilatéral, respectivement.

Selon leur forme, on distingue les anévrismes de l'artère poplitée fusiformes et sacculaires (en forme de sac). La plupart des anévrismes de l'artère poplitée sont fusiformes et, dans un tiers des cas, bilatéraux.

Complications et conséquences

Les anévrismes de l'artère poplitée provoquent une thrombose (formation d'un caillot sanguin) et une embolisation (déplacement de fragments de caillot dans des vaisseaux plus petits), avec un risque élevé de perte de membre. Voici leurs principales conséquences et complications.

Selon certaines données, une thrombose du sac anévrismal survient dans 25 à 50 % des cas, ce qui provoque une ischémie des tissus des membres avec un taux de perte de membres de 20 à 60 % et une mortalité pouvant atteindre 12 %. [ 17 ] Et une embolie distale, conduisant à une occlusion vasculaire, est détectée chez 6 à 25 % des patients atteints d'anévrisme de l'artère poplitée. [ 18 ]

Dans un cas sur quatre de thromboembolie, une amputation du membre affecté est nécessaire.

La rupture d'un anévrisme de l'artère poplitée survient en moyenne dans 3 à 5 % des cas. Les anévrismes poplités se rompent généralement dans l'espace poplité, délimité par des muscles et des tendons. Les principaux symptômes sont la douleur et le gonflement. [ 19 ]

Diagnostics anévrismes de l'artère ischio-jambière

L’imagerie est essentielle au diagnostic de l’anévrisme de l’artère poplitée.

Utilisations du diagnostic instrumental:

• angiographie standard avec contraste;
• échographie bidimensionnelle ou échographie duplex des artères des membres inférieurs;

Les méthodes échographiques sont très efficaces pour dépister les lésions douloureuses de l'espace poplité. Elles permettent de différencier facilement les kystes poplités d'une thrombophlébite et, de plus, de réaliser une évaluation cohérente sans gêne pour le patient. [ 20 ]

• Angiographie par tomodensitométrie ou par IRM.

Le flux sanguin artériel périphérique est examiné à l'aide d'une échographie Doppler des vaisseaux des membres inférieurs.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel prend en compte la possibilité que les patients présentent des symptômes similaires:

• maladie kystique adventitielle - un kyste de la paroi externe de l'artère poplitée (ou kyste de Baker);
• inflammation du ganglion lymphatique poplité;
• varices de la veine poplitée;
• kyste adventitiel (revêtement externe de la paroi) de l'artère poplitée,
• syndrome dystopique de piégeage de l'artère poplitée (syndrome de l'artère piégée).

Traitement anévrismes de l'artère ischio-jambière

Les anévrismes asymptomatiques (jusqu'à 2 cm de taille) sont surveillés sous contrôle échographique duplex et un traitement conservateur est effectué pour les maladies impliquées dans le développement de l'anévrisme.

En savoir plus:

• Traitement de l'athérosclérose
• Traitement de l'hypercholestérolémie
• Angiopathie des extrémités

Récemment, si l’opération n’expose pas le patient à un risque élevé, les chirurgiens vasculaires recommandent d’éliminer même les anévrismes asymptomatiques en raison de complications fréquentes qui surviennent même avec de petits anévrismes.

De nombreux cliniciens utilisent un diamètre de 2 cm, avec ou sans signe de thrombose, comme indication de chirurgie prophylactique, ce qui est soutenu par les directives de 2005 de l'American College of Cardiology/American Heart Association sur les maladies artérielles périphériques.[ 21 ] Les anévrismes asymptomatiques de plus de 4 à 5 cm nécessitent une intervention chirurgicale car ils peuvent provoquer une ischémie aiguë des membres secondaire à une plicature des vaisseaux.

Si des symptômes sont présents, un traitement chirurgical est nécessaire, soit par chirurgie ouverte, soit par pose d'un stent endovasculaire.

• Approche chirurgicale ouverte

Lors d'une opération ouverte, l'artère poplitée est ligaturée au-dessus du genou et en dessous de l'anévrisme, excluant cette zone du flux sanguin, puis reconstruite (revascularisation) à l'aide d'un greffon autologue provenant de la veine sous-cutanée du patient ou d'une prothèse vasculaire artificielle. [ 22 ]

Le pontage chirurgical est considéré comme la référence pour le traitement de l'anévrisme de l'artère poplitée (AAP), en particulier chez les jeunes patients. [ 23 ] La grande veine saphène (GSV) est un matériau idéal et les greffes prothétiques sont une alternative fiable à la GSV pour le pontage chirurgical.

• Approche endovasculaire

Récemment, les techniques endovasculaires ont gagné en popularité dans la reconstruction de l'artère poplitée, offrant une alternative à la chirurgie ouverte. Cette technique consiste à exciser le sac anévrismal et à implanter une endoprothèse. Des études récentes suggèrent que la pose d'une endoprothèse poplitée constitue une alternative thérapeutique sûre pour l'anévrisme poplité, notamment chez les patients à haut risque. Les avantages de la technique endovasculaire sont une hospitalisation plus courte et une durée opératoire réduite par rapport à la chirurgie ouverte. Les inconvénients incluent des taux de thrombose du greffon à 30 jours plus élevés (9 % dans le groupe endovasculaire contre 2 % dans le groupe chirurgical ouvert) et des taux de réintervention à 30 jours plus élevés (9 % dans le groupe endovasculaire contre 4 % dans le groupe chirurgical ouvert). [ 24 ]

La thrombose aiguë est traitée par héparine (administrée par voie intraveineuse et en perfusion continue). En cas d'ischémie menaçante, une thrombectomie suivie d'un pontage de l'artère poplitée est pratiquée.

Selon une étude nationale suédoise de 2007, le taux de perte de membre dans l'année suivant l'intervention chirurgicale était d'environ 8,8 %; 12,0 % pour les anévrismes symptomatiques et 1,8 % pour les anévrismes asymptomatiques (p < 0,001). Les facteurs de risque d'amputation étaient: la présence de symptômes, des antécédents de thrombose ou d'embolie, un traitement urgent, un âge supérieur à 70 ans, le remplacement du greffon et l'absence de thrombolyse préopératoire pour ischémie aiguë. Le taux d'amputation diminuait avec le temps (p = 0,003). La perméabilité primaire à 1, 5 et 10 ans était respectivement de 84 %, 60 % et 51 %. La survie globale était de 91,4 % à 1 an et de 70,0 % à 5 ans.[ 25 ]

La prévention

Aucune mesure spécifique n’a été élaborée pour prévenir le développement d’anévrismes, mais il est important pour la santé vasculaire d’arrêter de fumer, de perdre du poids, de contrôler l’hypertension artérielle, le cholestérol et la glycémie, ainsi que de bien manger et de faire plus d’exercice.

Un diagnostic précoce de l’anévrisme de l’artère poplitée et un traitement chirurgical avant embolie, thrombose et rupture sont nécessaires pour prévenir les complications graves. [ 26 ]

Prévoir

La détection précoce de l'anévrisme de l'artère poplitée et son traitement offrent un pronostic favorable. L'absence de traitement augmente le risque de complications de 30 à 50 % sur 3 à 5 ans.

Le pire résultat est l’amputation du membre en cas de rupture de l’anévrisme.