Anévrisme de l'artère poplitée

Le diagnostic d'anévrisme de l'artère poplitée signifie une dilatation focale de ce vaisseau - une expansion anormale de sa paroi (sous forme de saillie), conduisant à une augmentation de la lumière par rapport au diamètre normal d'au moins 150%.

Il s'agit d'une maladie du système circulatoire, dont les artères font partie, et selon la CIM-10, son code est I72.4 (anévrisme et stratification des artères des membres inférieurs).

Épidémiologie

L'anévrisme de l'artère poplitée est considéré comme une maladie rare et sa fréquence est estimée dans la population à 0,1–1%. Cependant, parmi les  anévrismes des artères périphériques,  il est le plus fréquent: il représente 70 à 85% des anévrismes des membres inférieurs. [1]

Comme le montrent les statistiques cliniques, la prévalence de cette pathologie augmente avec l'âge, atteignant un maximum de cas après 60 à 70 ans. Les principaux patients (95-97%) sont des hommes (probablement en raison de leur prédisposition à l'athérosclérose). [2]

La présence d'anévrisme de l'artère poplitée dans 7 à 20% des cas (selon d'autres sources, dans 40 à 50%) est associée à un anévrisme dans d'autres vaisseaux. En particulier, chez les personnes atteintes d'  anévrisme de l'aorte abdominale, l'  incidence des anévrismes de l'artère poplitée est 28% plus élevée que dans la population générale.

De plus, chez 42% des patients (selon d'autres données, dans 50 à 70%), des anévrismes poplités controlatéraux (bilatéraux) sont notés. [3]

Causes anévrismes de l'artère poplitée

L'artère poplitée (Arteria poplitea) - une continuation directe de l'artère fémorale superficielle (Arteria femoralis) - passe entre les têtes médiale et latérale du muscle du mollet (derrière le muscle poplité) et fournit du sang aux tissus de l'extrémité inférieure distale. En passant à travers la fosse poplitée, de plus petits vaisseaux se ramifient de l'artère à la zone de l'articulation du genou, formant des anastomoses qui alimentent l'articulation en sang. De plus, sous l'articulation du genou, il y a une bifurcation de l'artère poplitée avec division en artère tibiale antérieure (Arteria tibialis anterior) et en tronc tibial-péronier ou tibial-fibulaire (Truncus tibiofibularis).

À ce jour, les causes exactes des anévrismes, y compris les anévrismes de l'artère poplitée, sont inconnues. Les chercheurs suggèrent que la cause peut être des défauts génétiques ou acquis des médias (Tunica media) - la membrane moyenne des vaisseaux artériels, ainsi que des processus inflammatoires, en particulier l'artérite inflammatoire. Peut-être la tendance de cette artère à la dilatation focale est-elle associée aux contraintes des parois du vaisseau pendant la flexion-extension de l'articulation du genou.

Mais la plupart des experts pensent que l' athérosclérose est la cause de l'anévrisme poplité dans 90% des cas  . [4],  [5], [6]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque modifiables comprennent: la dyslipidémie (taux élevé de cholestérol et de triglycérides dans le sang), qui est associée à l'athérosclérose, ainsi que l'hypertension artérielle, les pathologies du tissu conjonctif (comme le syndrome de Marfan et le syndrome d'Ehler-Danlos), le tabagisme, le diabète et les blessures. [7]

Les facteurs de risque non modifiables comprennent la vieillesse, le sexe masculin, la race caucasienne et les antécédents familiaux de maladie anévrismale.

La présence d'anévrisme dans l'histoire familiale doit être prise en compte, ce qui peut être une preuve indirecte d'une mutation du gène de l'élastine ou des protéines apparentées nécessaires à la formation et au maintien des fibres élastiques qui affectent les propriétés mécaniques des parois artérielles.

La formation d'un faux anévrisme [8]est  [9]causée par une lésion répétée de la paroi artérielle avec un pic de l'ostéochondrome lors de la flexion et de l'extension du genou. Ce traumatisme récurrent entraîne une abrasion chronique de l'artère poplitée et le défaut adventice suivi d'un pseudo-anévrisme. [10], [11]

Le traitement d'un faux anévrisme de l'articulation poplitée implique l'ablation chirurgicale de l'exostose [12]et la restauration de l'axe vasculaire. Certains auteurs suggèrent une ablation prophylactique des exostoses situées sur l'axe vasculaire pour prévenir l'apparition de tels accidents, tandis que d'autres suggèrent qu'une ablation chirurgicale est indiquée en cas de modification maligne ou lorsque l'axe vasculaire est altéré.[13]

Pathogénèse

L'artère poplitée est une artère de distribution de type musculaire extra-organique; Normalement, son diamètre varie de 0,7 à 1,5 cm, mais il est différent sur toute la longueur du navire. Et le diamètre moyen de la zone agrandie atteint dans la plupart des cas 3-4 cm, bien que des dilatations plus importantes ne soient pas exclues - jusqu'à des anévrismes gigantesques.[14]

La véritable pathogenèse de l'anévrisme de l'artère poplitée est inconnue et est associée à plusieurs facteurs.

De plus en plus d'études confirment la relation entre la pathogenèse des anévrismes et les changements dans la structure de la paroi vasculaire et ses propriétés biomécaniques. Ces dernières dépendent directement des composants de la matrice extracellulaire de la paroi artérielle, en particulier les fibres d'élastine et de collagène qui, avec le tissu musculaire lisse, forment la membrane moyenne de l'artère (couche médiane de sa paroi) - les médias (Tunica media).

La protéine dominante de la matrice extracellulaire des milieux est l'élastine mature, une protéine du tissu conjonctif hydrophobe structurellement organisée sous la forme de plaques qui ont également des cellules musculaires lisses (situées dans des anneaux concentriques) et des fibres de collagène. Grâce à l'élastine, les parois des vaisseaux sanguins peuvent être étirées de manière réversible et la force de la paroi vasculaire est fournie par les fibres de collagène.

Le processus de formation des parois des vaisseaux sanguins, y compris l'élastogenèse - la transformation de la tropoélastine, une protéine monomère soluble (produite par les fibro et les chondroblastes, les cellules musculaires lisses et l'endothélium), se produit pendant le développement embryonnaire et leur structure est constante tout au long de la vie.

Mais en même temps, avec l'âge ou en raison d'effets pathologiques, la structure des fibres élastiques peut changer (en raison de la destruction et de la fragmentation). De plus, les processus inflammatoires induisent la synthèse de la tropoélastine, qui chez l'adulte n'est pas capable de se transformer en élastine. Tout cela affecte la biomécanique des artères dans le sens de réduire l'élasticité et l'élasticité de leurs parois.

Quant à l'hypertension artérielle et l'athérosclérose, l'augmentation de la pression provoque un étirement des parois de l'artère traversant la fosse poplitée. Et le dépôt de cholestérol sur l'intima de la paroi vasculaire crée des zones de rétrécissement de l'artère, conduisant à une turbulence locale du flux sanguin, ce qui augmente la pression sur la section la plus proche du vaisseau et conduit à une diminution de l'épaisseur de sa paroi et à un changement de la structure de la couche médiale.

Symptômes anévrismes de l'artère poplitée

Les premiers signes d'un anévrisme poplité, qui au stade initial est presque asymptomatique chez près de la moitié des patients, se manifestent par la présence d'une masse palpable palpable dans la fosse poplitée.

Les manifestations cliniques des anévrismes comprennent: les ruptures (5,3%); thrombose veineuse profonde (5,3%); compression du nerf sciatique (1,3%); ischémie des jambes (68,4%) et formations pulsatoires asymptomatiques 15 (19,7%). [15]

Selon une étude de 2003, les petits anévrismes de l'artère poplitée étaient associés à une incidence plus élevée de thrombose, de symptômes cliniques et d'occlusion distale. [16]

À mesure que le processus pathologique progresse, des paresthésies dans la jambe et des douleurs sous le genou sont notées, qui sont le résultat de la compression du nerf péronier et tibial. De plus, une douleur peut survenir dans la peau du côté médial de la jambe, de la cheville ou du pied.

En raison de la compression de la veine poplitée, les tissus mous du bas de la jambe gonflent. Et avec un rétrécissement progressif de la lumière d'Arteria poplitea, associé à la formation d'un caillot sanguin, un symptôme tel qu'une claudication intermittente apparaît.

En cas de thrombose aiguë de l'anévrisme, la douleur s'intensifie et devient plus nette, la peau de la jambe pâlit (en raison de l'ischémie), les doigts du pied deviennent plus froids et deviennent cyanotiques (leur cyanose se développe).

Formes

Un anévrisme artériel sous le genou peut affecter un membre ou les deux et sera diagnostiqué, respectivement, comme un ou deux côtés.

Dans la forme, distinguez ces types d'anévrismes de l'artère poplitée, tels que ceux en forme de fuseau et sacculaires (sous la forme d'un sac). La plupart des anévrismes de l'artère poplitée sont en forme de fuseau et bilatéraux représentent jusqu'à un tiers des cas.

Complications et conséquences

Les anévrismes de l'artère poplitée provoquent une thrombose (formation de caillots sanguins) et une embolisation (déplacement de fragments de caillots dans des vaisseaux plus petits) - avec un risque élevé de perte de membres. Et ce sont leurs principales conséquences et complications.

Selon certains rapports, une thrombose anévrismale du sac survient dans 25 à 50% des cas, ce qui provoque une ischémie des tissus des membres avec une fréquence de perte de membres de 20% à 60% et une mortalité jusqu'à 12%. [17]Une embolie distale entraînant une occlusion vasculaire est détectée chez 6 à 25% des patients atteints d'anévrisme de l'artère poplitée.[18]

Dans chaque quatrième cas de thromboembolie, il est nécessaire d'amputer le membre affecté.

Une rupture de l'anévrisme de l'artère poplitée est observée en moyenne dans 3 à 5% des cas. Les anévrismes poplités se déchirent généralement dans l'espace poplité, limités par les muscles et les tendons. Les principaux symptômes sont la douleur et l'enflure.[19]

Diagnostics anévrismes de l'artère poplitée

L'imagerie est essentielle pour diagnostiquer l'anévrisme de l'artère poplitée.

Le diagnostic instrumental utilise:

• angiographie standard avec contraste;
• échographie bidimensionnelle ou  balayage duplex des artères des membres inférieurs ;

Les méthodes d'échographie sont très efficaces pour dépister les formations douloureuses de l'espace poplité. Ces méthodes différencient facilement les kystes poplités de la thrombophlébite et, en outre, permettent une évaluation cohérente sans inconfort pour le patient. [20]

• Angiographie CT ou IRM.

Le débit sanguin artériel périphérique est examiné par dopplerographie ultrasonore des vaisseaux des membres inférieurs.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel prend en compte la possibilité de la présence de patients présentant des symptômes similaires:

• maladie adventice kystique - la brosse de la membrane externe de la paroi de l'artère poplitée (ou kyste de Baker);
• inflammation du ganglion lymphatique poplité;
• varices de la veine poplitée;
• kyste adventice (membrane externe de la paroi) de l'artère poplitée,
• syndrome d'atteinte de l'artère poplitée dystopique (syndrome "piège").

Traitement anévrismes de l'artère poplitée

Les anévrismes asymptomatiques (jusqu'à 2 cm) sont surveillés sous la supervision d'une échographie duplex et un traitement conservateur des maladies impliquées dans le développement de l'anévrisme est effectué.

Plus de détails:

• Traitement de l'athérosclérose
• Traitement riche en cholestérol
• Angiopathie des membres

Récemment, si l'opération ne met pas le patient à haut risque, les chirurgiens vasculaires recommandent d'éliminer même les anévrismes asymptomatiques en raison de complications fréquentes qui se produisent même avec de petites tailles d'anévrisme.

De nombreux médecins utilisent un diamètre de 2 cm avec ou sans thrombose comme indication pour la chirurgie prophylactique, comme en témoignent les recommandations de 2005 de l'American College of Cardiology / American Cardiology Association for Peripheral Artery Disease. [21] Avec des anévrismes asymptomatiques dépassant 4 à 5 cm, une intervention chirurgicale est nécessaire, car ils peuvent provoquer une ischémie aiguë des extrémités, secondaire en raison de la flexion des vaisseaux.

En cas de symptômes, un traitement chirurgical est nécessaire: soit par chirurgie ouverte, soit par transplantation d'endoprothèse vasculaire.

• Approche chirurgicale ouverte

Avec une opération ouverte, une ligature (ligature) de l'artère poplitée au-dessus du genou et en dessous de l'anévrisme est effectuée - à l'exclusion de cette section de la circulation sanguine, puis sa reconstruction (revascularisation) en installant une greffe autologue à partir de la veine saphène du patient ou d'une prothèse de vaisseau artificiel. [22]

Le pontage chirurgical est considéré comme l'étalon-or pour le traitement de l'anévrisme de l'artère poplitée (AAP), en particulier chez les jeunes patients. [23]La grosse veine saphène (GSV) est le matériau idéal, et les greffes prothétiques sont une alternative fiable au GSV pour les pontages chirurgicaux.

• Approche endovasculaire

Récemment, les méthodes endovasculaires ont gagné en popularité dans la reconstruction de l'artère poplitée comme alternative à une approche chirurgicale ouverte. Ceci est réalisé par l'excision du sac anévrismal avec implantation de greffe de stent. Des études récentes montrent que le stenting de l'artère poplitée est un traitement alternatif sûr pour l'anévrisme poplité, en particulier chez les patients à haut risque. Les avantages de la technique endovasculaire comprennent un séjour à l'hôpital plus court et un temps de chirurgie plus court par rapport à la chirurgie ouverte. Les inconvénients incluent des taux de thrombose de greffe plus élevés sur 30 jours (9% dans le groupe de traitement endovasculaire contre 2% dans le groupe de traitement chirurgical ouvert) et des taux plus élevés de 30 jours de réintervention (9% dans le groupe de traitement endovasculaire contre 4% dans le groupe de traitement chirurgical ouvert) ) [24]

La thrombose aiguë est traitée à l'héparine (administrée par voie intraveineuse et par perfusion continue). Et avec une ischémie menaçante, ils ont recours à la thrombectomie, suivie d'un shunt de l'artère poplitée.

Selon l'enquête nationale suédoise de 2007, l'incidence de la perte de membres dans l'année suivant la chirurgie était d'environ 8,8%; 12,0% pour les anévrismes symptomatiques et 1,8% pour les anévrismes asymptomatiques (P <0,001). Les facteurs de risque d'amputation étaient: la présence de symptômes, une thrombose ou une embolie antérieure, un traitement d'urgence, un âge supérieur à 70 ans, des prothèses de greffe et l'absence de thrombolyse préopératoire en cas d'ischémie aiguë. Le taux d'amputation a diminué avec le temps (P = 0,003). La passabilité primaire après 1 an, 5 ans et 10 ans était respectivement de 84%, 60% et 51%. La survie globale était de 91,4% pendant 1 an et 70,0% pendant 5 ans. [25]

La prévention

Des mesures spécifiques pour prévenir le développement d'anévrismes n'ont pas été développées, mais elles sont importantes pour des vaisseaux sains: arrêter de fumer, perdre du poids, contrôler l'hypertension artérielle, le cholestérol et la glycémie, ainsi que bien manger et bouger davantage.

Un diagnostic précoce de l'anévrisme de l'artère poplitée et un traitement chirurgical avant embolie, thrombose et rupture sont nécessaires pour éviter de formidables complications. [26]

Prévoir

L'identification en temps opportun de l'anévrisme de l'artère poplitée et son traitement fournissent un pronostic favorable. L'absence de traitement augmente le risque de complications de 30 à 50% pendant 3 à 5 ans.

L'issue la plus défavorable est l'amputation du membre - avec rupture d'anévrisme.