Athérosclérose - Traitement

Le traitement de l'athérosclérose consiste à éliminer activement les facteurs de risque afin de prévenir la formation de nouvelles plaques et de réduire la plaque existante. Des études récentes suggèrent que les taux de LDL devraient être inférieurs à 70 mg/dL chez les patients atteints d'une maladie préexistante ou à risque élevé de maladie cardiovasculaire. Les modifications du mode de vie incluent l'alimentation, l'arrêt du tabac et la pratique d'une activité physique régulière. Des médicaments pour traiter la dyslipidémie, l'hypertension et le diabète sont souvent nécessaires. Ces modifications du mode de vie et ces médicaments améliorent directement ou indirectement la fonction endothéliale, réduisent l'inflammation et améliorent les résultats cliniques. Les antiplaquettaires sont efficaces chez tous les patients.

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Régime

Il est recommandé de réduire significativement l'apport en graisses saturées et en glucides simples, tout en augmentant la proportion de fruits, de légumes et de fibres végétales. Ces changements alimentaires contribuent à normaliser les taux de lipides et sont essentiels pour tous les patients. L'apport calorique doit être limité afin de maintenir un poids corporel normal.

Une légère réduction de l'apport en graisses alimentaires ne ralentit probablement pas ni ne stabilise la progression de l'athérosclérose. Les changements efficaces consistent à limiter l'apport en graisses à 20 g/jour, dont 6 à 10 g de graisses polyinsaturées contenant des acides gras 6 (acide linoléique) et 3 (acide eicosapentaénoïque et acide docosahexaénoïque, respectivement) en proportions égales, moins de 2 g de graisses saturées, le reste étant des graisses monoinsaturées. Les acides gras fortement athérogènes doivent être évités.

Augmenter l'apport en glucides pour compenser une réduction des graisses saturées dans l'alimentation augmente le taux de triglycérides et diminue le taux de HDL plasmatique. Par conséquent, tout déficit calorique doit être compensé par des protéines et des graisses insaturées, et non par des glucides. Une consommation excessive de sucre est à éviter, bien qu'elle n'ait pas de lien direct avec le risque cardiovasculaire. Les glucides complexes (par exemple, les légumes, les céréales complètes) sont recommandés à la place du sucre.

Les fruits et légumes réduisent probablement le risque d'athérosclérose coronarienne, mais on ignore si cet effet est dû à la consommation de flavonoïdes ou à une réduction des graisses saturées et à une augmentation des fibres et des vitamines. Les flavonoïdes (présents dans les raisins rouges et violets, le vin rouge, le thé noir et la bière brune) ont un effet protecteur; des concentrations élevées dans le vin rouge pourraient expliquer la relativement faible incidence d'athérosclérose coronarienne chez les Français, qui fument davantage et consomment plus de matières grasses que les Américains. Cependant, aucune étude clinique n'indique que la consommation d'aliments riches en flavonoïdes ou la prise de compléments alimentaires préviennent l'athérosclérose.

Augmenter la proportion de fibres végétales réduit le cholestérol total et pourrait avoir un effet bénéfique sur les taux d'insuline et de glucose. Un apport quotidien d'au moins 5 à 10 g de fibres digestibles (par exemple, son d'avoine, haricots, produits à base de soja) est recommandé; cette quantité réduit le LDL d'environ 5 %. Les fibres non digestibles (par exemple, cellulose, lignine) n'ont probablement pas d'effet sur le cholestérol, mais pourraient avoir des bienfaits supplémentaires pour la santé (par exemple, réduire le risque de cancer colorectal, possiblement en stimulant la motilité intestinale ou en réduisant le temps de contact avec les carcinogènes alimentaires). Cependant, un apport excessif en fibres entraîne une altération de l'absorption de certains minéraux et vitamines. En général, les aliments riches en flavonoïdes et en vitamines sont également riches en fibres.

L'alcool augmente le taux de HDL et possède de faibles propriétés antithrombotiques, antioxydantes et anti-inflammatoires. Ces effets semblent similaires pour le vin, la bière et les spiritueux forts, et se manifestent à des niveaux de consommation modérés: 30 ml 5 à 6 fois par semaine ont un effet protecteur contre l'athérosclérose coronarienne. Cependant, à des doses plus élevées, l'alcool peut entraîner des problèmes de santé importants. La relation entre la consommation d'alcool et la mortalité toutes causes confondues est connue pour être en forme de J, la mortalité étant la plus faible chez les hommes qui boivent moins de 14 verres par semaine et chez les femmes qui boivent moins de 9 verres par semaine.

Il existe peu de preuves que la présence de vitamines, de flavonoïdes et d'oligo-éléments dans les aliments réduise le risque d'athérosclérose. La seule exception concerne les compléments alimentaires à base d'huile de poisson.

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Activité physique

Une activité physique régulière (par exemple, 30 à 45 minutes de marche, de course, de natation ou de vélo 3 à 5 fois par semaine) est associée à une diminution des facteurs de risque (hypertension, dyslipidémie, diabète sucré), des maladies coronariennes (y compris l'infarctus du myocarde) et des décès par athérosclérose (avec ou sans antécédent d'ischémie). On ignore s'il existe un lien de cause à effet clair entre l'activité physique et l'athérosclérose, ou si les personnes en bonne santé sont plus susceptibles de pratiquer une activité physique régulière. L'intensité, la durée, la fréquence et le type d'exercice optimaux n'ont pas été établis, mais la plupart des études montrent une relation linéaire inverse entre l'activité physique en extérieur et le risque. La marche régulière augmente la distance que les patients atteints d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs peuvent parcourir sans douleur.

Il a été démontré qu'un programme d'exercice incluant des exercices en plein air est bénéfique pour prévenir l'athérosclérose et réduire le poids corporel. Avant de commencer un nouveau programme d'exercice, les personnes âgées et les patients présentant des facteurs de risque ou des antécédents récents d'ischémie doivent subir une évaluation médicale (anamnèse, examen physique et évaluation du contrôle des facteurs de risque).

Médicaments antiplaquettaires

La prise de médicaments antiplaquettaires par voie orale est importante car la plupart des complications surviennent en raison de l’intégrité de la plaque ou de sa rupture avec activation plaquettaire et thrombose.

L'aspirine est le médicament le plus utilisé. Elle est prescrite en prévention secondaire et recommandée en prévention primaire de l'athérosclérose coronarienne chez les patients à haut risque (par exemple, les patients atteints de diabète sucré avec ou sans athérosclérose, les patients présentant un risque de maladie cardiaque à 10 ans supérieur à 20 %). La dose et la durée optimales sont inconnues, mais une dose de 70 à 160 mg une fois par jour est généralement prescrite en prévention primaire, car cette dose est efficace et le risque hémorragique est minime. En prévention secondaire et chez les patients présentant des facteurs de risque mal contrôlés, une dose de 325 mg est efficace. Environ 10 à 20 % des patients prenant de l'aspirine en prévention secondaire présentent des accidents ischémiques récurrents. Cela pourrait être dû à une résistance à l'aspirine; l'efficacité de la suppression du thromboxane (déterminée par le 11-dihydrothromboxane B2 urinaire) est à l'étude en vue d'une utilisation pratique généralisée. Certaines études suggèrent que l’ibuprofène peut contrecarrer l’effet antithrombotique de l’acide acétylsalicylique. D’autres AINS sont donc recommandés aux patients prenant de l’acide acétylsalicylique à titre prophylactique.

Le clopidogrel (généralement 75 mg/jour) remplace l'aspirine en cas de récidive d'ischémie chez les patients qui en prennent. Le clopidogrel est utilisé avec l'aspirine pour traiter l'infarctus aigu du myocarde (NSTEMI); cette association est également administrée pendant 9 à 12 mois après une ICP afin de réduire le risque d'ischémie.

La ticlopidine n’est plus largement utilisée car elle provoque une neutropénie sévère chez 1 % des personnes prenant le médicament et a des effets gastro-intestinaux indésirables.

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Autres drogues

Les inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, les statines et les thiazolidinediones (par exemple, rosiglitazone, pioglitazone) possèdent des propriétés anti-inflammatoires qui réduisent le risque d'athérosclérose, indépendamment de leurs effets sur la pression artérielle, les lipides et la glycémie. Les inhibiteurs de l'ECA préviennent les effets de l'angiotensine sur le dysfonctionnement endothélial et l'inflammation. Les statines augmentent la libération d'oxyde nitrique endothélial, stabilisent les plaques d'athérome, réduisent l'accumulation de lipides dans la paroi artérielle et induisent la rétraction des plaques. Les thiazolidinediones peuvent contrôler l'expression de gènes pro-inflammatoires. L'utilisation systématique des statines en prévention primaire de l'ischémie est controversée. Cependant, plusieurs études contrôlées soutiennent leur utilisation chez les patients à haut risque (par exemple, les diabétiques normotendus et les patients présentant de multiples facteurs de risque, dont l'hyperlipidémie et/ou l'hypertension). Les statines sont parfois recommandées chez les patients présentant un taux de LDL normal et une CRP élevée; peu de recherches soutiennent cette pratique et des études sont en cours.

L'acide folique, à raison de 0,8 mg deux fois par jour, est utilisé pour traiter et prévenir l'hyperhomocystéinémie, mais il n'a pas été établi qu'il réduise le risque d'athérosclérose coronarienne. La pyridoxine et la cyanocobalamine réduisent également le taux d'homocystéine, mais leur utilisation est peu étayée par des données probantes; des recherches sont en cours. Une supplémentation en calcium de 500 mg deux fois par jour pourrait contribuer à normaliser la tension artérielle chez certaines personnes. Les macrolides et d'autres antibiotiques sont également étudiés afin de déterminer si la guérison du portage chronique de C. pneumoniae peut contribuer à supprimer l'inflammation et à ralentir le développement et les manifestations de l'athérosclérose.