Infection par le virus de l'herpès simplex génital : causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'herpès génital est une maladie virale récurrente qui ne guérit pas complètement. Deux sérotypes du virus de l'herpès simplex ont été identifiés . HSV-1 et HSV-2; la cause de la plupart des cas d'herpès génital récurrent est HSV-2. Selon des études sérologiques, environ 45 millions de personnes aux États-Unis sont infectées par HSV-2.

La plupart des personnes infectées par HSV-2 n'ont aucun diagnostic d'herpès génital; ils ont un cours léger ou asymptomatique de la maladie, mais néanmoins, de temps en temps, ces individus apparaissent dans le tractus génital. Dans certains cas, le premier épisode clinique d'herpès génital se manifeste comme une maladie grave nécessitant une hospitalisation. Dans la plupart des cas, l'infection provient de personnes qui ne savent pas qu'elles ont une infection génitale causée par le VHS ou qui ne présentent aucun symptôme au moment du contact sexuel.

L'utilisation de médicaments antiviraux permet un contrôle partiel des symptômes et des signes de rechute herpétique, s'il est utilisé pour traiter le premier épisode clinique, des épisodes récurrents, ou comme traitement suppressif quotidien. Cependant, ces médicaments ne détruisent pas le virus latent et n'affectent pas le risque, la fréquence et la sévérité des rechutes après l'arrêt du traitement. Des études randomisées montrent qu'il existe trois médicaments antiviraux qui procurent un bien-être clinique dans l'herpès génital: l'acyclovir, le valaciclovir et le famciclovir. Le valaciclovir est un ester valine de l'acyclovir avec une absorption accrue après administration orale. Le famciclovir, précurseur du penciclovir, présente également une biodisponibilité élevée lorsqu'il est administré par voie orale. La thérapie locale avec l'acyclovir est beaucoup moins efficace que l'acyclovir oral, et son utilisation n'est pas recommandée. Dans les épisodes d'infection par le VHS, les patients infectés par le VIH peuvent nécessiter un traitement plus agressif. Chez les personnes dont le statut immunitaire est altéré, les épisodes de la maladie peuvent être plus longs et plus graves. Plusieurs des schémas posologiques suivants pour l'acyclovir pour le premier et les épisodes répétés sont recommandés, étant donné l'expérience clinique considérable, les opinions des spécialistes et les dosages des médicaments approuvés par la FDA.

Le premier épisode clinique d'herpès génital

La prise en charge des patients atteints du premier épisode clinique d'herpès génital comprend la nomination de médicaments antiviraux et des conseils sur les caractéristiques de cette infection, les possibilités de transmission sexuelle et intra-utérine, ainsi que des méthodes qui réduisent le risque de transmission. De 5 à 30% des premiers épisodes d'herpès génital sont causés par HSV-1, mais l'évolution récurrente est plus typique de l'infection par le HSV-2. Par conséquent, l'identification du type d'infection herpétique a une valeur pronostique et peut être utile pour conseiller le patient à propos de cette maladie.

Schémas thérapeutiques recommandés

Acyclovir 400 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 7-10 jours,

Ou Acyclovir 200 mg par voie orale 5 fois par jour pendant 7-10 jours,

Ou Famciclovir 250 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 7-10 jours,

Ou Valaciclovir 1,0 g par voie orale 2 fois par jour pendant 7-10 jours.

REMARQUE: le traitement peut être poursuivi s'il n'y a pas de guérison complète après un traitement de 10 jours.

Des doses plus élevées d'acyclovir (400 mg par voie orale 5 fois par jour) ont été utilisées dans des études de leurs effets dans le traitement des premiers épisodes de proctite herpétique et d'infection orale (stomatite ou pharyngite). Il n'est pas clair si ces types d'infection de la muqueuse nécessitent des doses plus élevées d'acyclovir que celles utilisées dans l'herpès génital. Le valacyclovir et le famciclovir sont probablement aussi efficaces dans le traitement de la proctite herpétique aiguë ou de l'infection orale, mais l'expérience clinique avec l'utilisation de ces médicaments n'est pas encore suffisante.

L'herpès génital étant une infection récidivante et incurable, le conseil est une partie importante de la prise en charge du patient. Bien que le conseil puisse être fourni lors de la première visite, de nombreux patients utilisent les connaissances sur les aspects chroniques de la maladie après la fin de la période aiguë de l'infection.

Conseiller les patients atteints d'herpès génital devrait inclure les positions suivantes:

• Les patients atteints d'herpès génital devraient être informés de l'évolution naturelle de la maladie, en soulignant le risque potentiel d'épisodes répétés, de transmission asymptomatique du virus et de transmission sexuelle de l'infection.
• On devrait conseiller aux patients de s'abstenir d'avoir des relations sexuelles au début des éruptions herpétiques ou des événements prodromiques et de les encourager à informer leurs partenaires sexuels qu'ils sont infectés par l'herpès génital. L'utilisation de préservatifs devrait être encouragée lors de tout rapport sexuel avec un partenaire sexuel nouveau ou non infecté.
• La transmission sexuelle du HSV peut se produire pendant la période asymptomatique de la maladie, lorsque les lésions génitales sont absentes. Le transport viral asymptomatique est le plus typique chez les patients infectés par HSV-2 que chez HSV-1, ainsi que chez les patients dont la maladie dure moins de 12 mois. De tels patients devraient être conseillés pour empêcher la propagation de l'infection.
• Le risque d'infection néonatale doit être clarifié pour tous les patients, y compris les hommes. Les femmes en âge de procréer qui ont l'herpès génital devraient être avisés d'informer leurs médecins qui les observeront pendant leur grossesse au sujet de leur infection.
• Les patients présentant le premier épisode d'herpès génital devraient être informés qu'un traitement de rechute antiviral occasionnel peut raccourcir la durée des lésions herpétiques, et une thérapie antivirale suppressive peut améliorer le cours ou prévenir les flambées récurrentes.

Rechutes de l'herpès génital

La plupart des patients avec le premier épisode d'herpès génital auront par la suite des épisodes répétés de lésions génitales. La thérapie antivirale suppressive épisodique peut raccourcir la durée ou améliorer le cours des rechutes. Parce que l'efficacité de la thérapie antivirale est assez élevée, le choix du traitement doit être discuté avec tous les patients.

Si le traitement commence pendant la période prodromique ou au cours du premier jour de l'apparition des lésions, il a un effet prononcé chez de nombreux patients. Si une thérapie épisodique est choisie, le patient doit recevoir un médicament ou une instruction antivirale, ce qui indique qu'il est nécessaire de commencer le traitement dès les premiers signes d'une période prodromique ou de lésions génitales.

Le traitement suppressif quotidien réduit l'incidence de la récurrence de l'herpès génital chez au moins 75% des patients ayant des poussées fréquentes (c.-à-d. 6 rechutes ou plus par année). L'innocuité et l'efficacité ont été confirmées chez les patients recevant un traitement quotidien par l'acyclovir pendant 6 ans et le valaciclovir et le famciclovir pendant un an. Le traitement suppressif n'est pas associé à l'apparition d'une résistance cliniquement significative à l'acyclovir chez les patients immunocompétents. Après 1 an de traitement suppressif continu, il devrait être discuté avec le patient de la possibilité d'interrompre le traitement pour évaluer la préparation psychologique du patient pour les manifestations d'infection herpétique et la fréquence des rechutes, comme le temps diminue chez la plupart des patients. Compte tenu de l'expérience insuffisante avec le famciclovir et le valaciclovir, il n'est pas recommandé d'utiliser ces médicaments pendant plus d'un an.

Le traitement suppressif par l'acyclovir réduit, mais n'empêche pas, la libération asymptomatique du virus. Par conséquent, on ne sait pas dans quelle mesure la thérapie suppressive peut empêcher la transmission du VHS.

Schémas recommandés pour le traitement des infections récurrentes

Acyclovir 400 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 5 jours,

Ou Acyclovir 200 mg par voie orale 5 fois par jour pendant 5 jours,

Ou Acyclovir 800 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 5 jours,

Ou Famciclovir 125 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 5 jours,

Ou Valacyclovir 500 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 5 jours.

Schémas thérapeutiques recommandés pour un traitement suppressif quotidien

Acyclovir 400 mg par voie orale 2 fois par jour,

Ou Famciclovir 250 mg par voie orale 2 fois par jour,

Ou Valacyclovir 250 mg par voie orale une fois par jour,

Ou Valaciclovir 500 mg par voie orale une fois par jour,

Ou Valaciclovir 1000 mg par voie orale 1 fois par jour,

L'utilisation du valaciclovir à une posologie quotidienne de 500 mg par rapport à son utilisation à d'autres doses a été moins efficace chez les patients ayant un taux de rechute très élevé (plus de 10 épisodes par an). Plusieurs études comparatives entre le valaciclovir et le famciclovir par rapport à l'acyclovir ont démontré une efficacité clinique relativement égale des nouveaux médicaments et de l'acyclovir. Cependant, le valaciclovir et le famciclovir sont plus faciles à utiliser, ce qui est particulièrement important pour le traitement à long terme.

Cours sévère de la maladie

La mise en place d'une voie de traitement par voie intraveineuse est recommandée chez les patients présentant une pathologie sévère ou des complications nécessitant une hospitalisation (infection dysemptique, pneumonie, hépatite) ou avec des complications du SNC (méningite, encéphalite).

Schéma recommandé

Acyclovir 5-10 mg / kg de poids corporel IV toutes les 8 heures pendant 5-7 jours ou jusqu'à ce que les symptômes cliniques disparaissent.

Gestion des partenaires sexuels

Les partenaires sexuels des patients atteints d'herpès génital doivent être examinés et conseillés. Les partenaires sexuels présentant des symptômes doivent être examinés de la même manière que tout patient ayant des lésions génitales et prescrire un traitement approprié. Cependant, chez la majorité des personnes infectées par le VHS, des antécédents de lésions typiques; De tels patients et leurs futurs partenaires sexuels peuvent bénéficier du dépistage et du conseil. Ainsi, même les partenaires asymptomatiques doivent savoir s'ils présentent des signes de lésions génitales typiques et atypiques, leur conseiller de procéder à un auto-examen pour détecter de telles lésions à l'avenir et, en cas de telles lésions, consulter immédiatement un médecin.

La plupart des tests actuellement disponibles pour la détection des anticorps anti-HSV ne permettent pas la différenciation des anticorps contre HSV-1 et HSV-2 et, par conséquent, leur utilisation n'est actuellement pas recommandée. Le développement et la mise en œuvre de systèmes de test commerciaux sensibles et spécifiques au type pour la détection d'anticorps peuvent aider à déterminer les nouvelles tactiques de gestion des patients.

Remarques spéciales

Allergies, intolérance et réactions indésirables

Les réactions allergiques ou autres réactions indésirables à l'acyclovir, au valaciclovir ou au famciclovir ne se produisent généralement pas. Désensibilisation à l'acyclovir est décrite.

Infection par le VIH

Les personnes ayant une immunité réduite peuvent avoir des épisodes prolongés d'herpès génital ou périanal avec des symptômes sévères de la maladie.

Les lésions provoquées par le HSV sont assez fréquentes chez les patients infectés par le VIH, elles peuvent être sévères, douloureuses et atypiques. La thérapie périodique ou suppressive avec les agents antiviraux oraux est souvent réussie.

Les doses d'antiviraux nécessaires pour les patients infectés par le VIH n'ont pas encore été clarifiées, mais l'expérience clinique montre clairement que chez les patients dont le système immunitaire est affaibli, le traitement est efficace à des doses plus élevées de médicaments antiviraux. Dans ce cas, l'acyclovir est utilisé à la dose de 400 mg par voie orale 3-5 fois par jour, comme dans le traitement d'autres patients ayant une immunité réduite. Le traitement doit continuer jusqu'à la résolution des manifestations cliniques. L'efficacité du famciclovir, 500 mg deux fois par jour, a été démontrée chez des individus infectés par le VIH, se manifestant par une diminution du taux de rechutes et de manifestations subcliniques. Chez les individus atteints d'immunodéficience valacyclovir à une dose de 8 grammes par jour, parfois associés à un syndrome similaire au syndrome hémolytique et urémique ou le purpura thrombocytopénique thrombotique. Cependant, aux doses recommandées pour le traitement de l'herpès génital, le valaciclovir, ainsi que l'acyclovir et le famciclovir, sont sans danger pour les patients immunodéprimés. Dans les formes sévères de la maladie, l'administration intraveineuse d'aciculovir à la dose de 5 mg / kg toutes les 8 heures peut être nécessaire.

Si, malgré le traitement par acyclovir, les lésions herpétiques persistent chez le patient, il faut supposer que la souche HSV disponible chez ce patient est résistante à l'acyclovir; ces patients doivent être référés pour consultation à des spécialistes. Dans les formes sévères de la maladie causées par des souches dont la résistance à l'acyclovir est prouvée ou soupçonnée, un autre traitement doit être prescrit. Toutes les souches résistantes à l'acyclovir sont également résistantes au valacyclovir et, dans la plupart des cas, au famciclovir. Pour le traitement de l'herpès génital résistant à l'acyclovir, le rendez-vous du foscarnet, 40 mg / kg de poids corporel IV toutes les 8 heures avant la résolution des manifestations cliniques, est souvent efficace. L'application de 1% de gel de cidofovir aux lésions herpétiques semble également efficace chez de nombreux patients.

Grossesse

La sécurité de la thérapie systémique avec l'herpès génital acyclovir chez les femmes enceintes n'a pas été établie. Glaxo Wellcome, ainsi que CDC, continuent à enregistrer des cas individuels d'utilisation de l'acyclovir pendant la grossesse pour évaluer son efficacité et ses effets indésirables. Les femmes qui reçoivent de l'acyclovir ou du valacyclovir pendant la grossesse doivent être enregistrées.

À ce jour, selon les données d'enregistrement, il n'y a pas d'augmentation du risque de malformations congénitales graves ou des conséquences du traitement par l'acyclovir par rapport à la population générale. Ces données permettent de convaincre les femmes ayant reçu l'acyclovir pendant la grossesse, la sécurité de ce médicament. Il est nécessaire d'accumuler des données afin de tirer des conclusions définitives sur le risque d'utilisation de l'acyclovir pour les femmes enceintes et les fœtus. L'utilisation du valaciclovir et du famciclovir est trop limitée et ne permet pas de tirer des conclusions sur la sécurité d'utilisation de ces médicaments pendant la grossesse.

Si le premier épisode d'herpès génital survient pendant la grossesse, vous pouvez prescrire de l'acyclovir par voie orale. En présence de courants dangereux infection par le HSV chez les femmes enceintes (par exemple, une infection disséminée, l'encéphalite, la pneumonie ou l'hépatite) montré / dans l'administration de l'acyclovir. Ces études d'application de l'acyclovir chez les femmes enceintes conduisent à l'hypothèse que l'acyclovir, lorsqu'il est utilisé peu de temps avant la livraison peut réduire le nombre d'accouchement par césarienne chez les femmes ayant souvent récurrente ou nouvellement acquis l'herpès génital, en réduisant la fréquence d'apparition des lésions actives. Cependant, à ce jour, pas recommandé pour l'administration courante de l'acyclovir pendant la grossesse, une histoire, il y a des indications de récurrences d'herpès génital.

Infection périnatale

La plupart des mères, dont les enfants sont infectés par l'herpès au cours de la période néonatale, n'ont aucun épisode cliniquement significatif d'herpès génital dans leur histoire. Le risque de transmission au nouveau-né d'une mère infectée est élevée (30-50%), si une femme est infectée par l'herpès génital peu avant l'accouchement, et faible chez les femmes atteintes d'herpès génital récurrent pendant la grossesse et chez les femmes qui sont infectées par le HSV génital dans la première moitié de la grossesse (~ 3%). Par conséquent, afin de prévenir l'herpès néonatal, il est important de prévenir l'infection d'une femme avec HSV dans la grossesse plus tard. Devrait être recommandé pour les femmes enceintes dont les partenaires ont des symptômes de l'herpès sur les organes génitaux ou dans la bouche, éviter des organes génitaux non protégés ou le sexe oral en fin de grossesse. Les études culturelles sur le virus pendant la grossesse ne permettent pas de prévoir l'isolement du virus pendant le travail, de sorte que les tests de culture de routine ne sont pas montrés.

Au moment de l'accouchement, toutes les femmes doivent être soigneusement interrogées sur les symptômes de l'herpès génital et examinées. Les femmes sans symptômes et signes d'herpès génital (ou signes prodromiques) peuvent accoucher de façon naturelle. L'accouchement par césarienne n'élimine pas complètement le risque d'infection à HSV chez un nouveau-né.

Les nourrissons infectés par le VHS à la naissance (s'ils sont confirmés par l'isolement du virus en culture cellulaire ou la détection de lésions herpétiques) ont besoin d'un suivi attentif. Certains experts faisant autorité recommandent qu'une telle culture néonatale soit réalisée à partir de la surface des membranes muqueuses pour détecter l'infection par le VHS avant le développement des symptômes cliniques. L'utilisation de l'acyclovir dans l'ordre de la prophylaxie chez les nouveau-nés asymptomatiques nés par voie de naissance infectée n'est pas recommandée. Le risque d'infection chez la plupart des nouveau-nés est assez faible. Cependant, les nourrissons dont les mères ont contracté l'herpès génital pendant la grossesse ont un risque élevé d'infection néonatale par le VHS et certains experts recommandent le traitement prophylactique à l'acyclovir pour ces nouveau-nés. La prise en charge de ces femmes enceintes et nouveau-nées devrait être réalisée en collaboration avec un consultant spécialisé. Tous les nouveau-nés présentant des signes d'herpès néonatal doivent être immédiatement examinés et traités par l'acyclovir systémique. Schéma thérapeutique recommandé: acyclovir 30-60 mg / kg / jour, pendant 10-21 jours.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],