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Maculopathies médicamenteuses

 
, Rédacteur médical
Dernière revue: 07.07.2025
 
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Médicaments antipaludiques

La chloroquine (nivaquine, avlocor) et l'hydroxychloroquine (plaquenii) sont des dérivés de quinolone utilisés dans la prévention et le traitement du paludisme, ainsi que dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du lupus érythémateux disséminé et du lupus cutané. La chloroquine est également recommandée pour le traitement des troubles du métabolisme du calcium dans la sarcoïdose. Les antipaludiques sont mélanotropes et sont excrétés très lentement, ce qui entraîne leur accumulation dans les structures mélaniques de l'œil, telles que l'épithélium pigmentaire rétinien et la choroïde. La rétinotoxicité et les dépôts cornéens sont les deux principaux effets secondaires oculaires des antipaludiques. Les altérations rétiniennes sont rares mais potentiellement dangereuses, tandis que les altérations cornéennes (kératopathie infundibulaire), extrêmement fréquentes, ne sont pas dangereuses.

  1. La rétinotoxicité de la chloroquine est liée à la dose cumulée totale. La dose quotidienne est généralement inférieure à 250 mg. Des doses cumulées inférieures à 100 g ou des durées de traitement inférieures à un an sont très rarement associées à des lésions rétiniennes. Le risque de toxicité augmente significativement lorsque la dose cumulée dépasse 300 g (soit 250 mg par jour pendant 3 ans). Cependant, des cas de patients ayant reçu des doses cumulées supérieures à 1 000 g n'ont pas présenté de lésions rétiniennes. Si nécessaire, la chloroquine peut être utilisée lorsque les autres médicaments sont inefficaces.
  2. L'hydroxychloroquine est moins dangereuse que la chloroquine, et le risque de rétinotoxicité lié à son utilisation est négligeable si la dose quotidienne ne dépasse pas 400 mg. Le médecin doit recommander l'hydroxychloroquine plutôt que la chloroquine dans la mesure du possible.

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Maculopathie à la chloroquine

  • La prémaculopathie se caractérise par une acuité visuelle normale, mais une absence de réflexe fovéal. Elle s'accompagne de l'apparition de fines granulations maculaires, pouvant être associées à une altération modérée de la vision des couleurs et à de petits scotomes sur la grille d'Amsler rouge. Cet état est réversible à l'arrêt du traitement.
  • La maculopathie précoce se caractérise par une baisse modérée de l'acuité visuelle (6/9-6/12). L'examen du fond d'œil révèle une légère modification de la macula, caractérisée par une pigmentation fovéolaire centrale entourée d'une zone de dépigmentation (zone d'atrophie de l'épithélium pigmentaire rétinien), elle-même entourée d'un anneau d'hyperpigmentation. La lésion est peut-être mieux détectée par FAG que par ophtalmoscopie, car les foyers d'atrophie de l'épithélium pigmentaire rétinien apparaissent comme un défaut « limité ». Ce stade est réversible à l'arrêt du traitement.
  1. La maculopathie avancée se caractérise par une diminution plus prononcée de l'acuité visuelle (6/18-6/24) et une image évidente de lésion maculaire de type « œil de bœuf ».
  2. La maculopathie sévère se caractérise par une diminution significative de l'acuité visuelle (6/36-6/60) avec une zone étendue d'atrophie de l'épithélium pigmentaire rétinien entourant la fovéa.
  3. Le stade final de la maculopathie se caractérise par une baisse significative de l'acuité visuelle et une atrophie importante de l'épithélium pigmentaire rétinien, avec exposition des gros vaisseaux choroïdiens. Les artérioles rétiniennes peuvent également s'amincir et des dépôts d'épithélium pigmentaire rétinien peuvent se développer à la périphérie de la rétine.

Dépistage

La surveillance des patients sous hydroxychloroquine n'est pas nécessaire. En pratique clinique, la chloroquine peut également être prescrite en toute sécurité aux patients qui ne nécessitent pas d'examens ophtalmologiques réguliers ni de tests complexes. Dans ce cas, l'acuité visuelle et l'examen du fond d'œil sont largement suffisants.

Le patient peut utiliser la maille d'Amsler de manière autonome une fois par semaine et si des anomalies sont détectées, il doit être adressé à un examen ophtalmologique.

Si nécessaire, l'ophtalmologue peut utiliser un certain nombre de techniques plus complexes, telles que le test du champ visuel, le test du seuil de sensibilité maculaire, le test de la vision des couleurs, la sensibilité au contraste, l'AF et l'électrooculographie.

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Maculopathie cristalline toxique

Tamoxifène

Le tamoxifène (nolvodex, emblon, noltan, tamofène) est un inhibiteur sélectif des récepteurs aux œstrogènes utilisé chez certaines patientes pour traiter le cancer du sein. Ses rares effets secondaires systémiques et locaux (oculaires) sont rares à des doses quotidiennes de 20 à 40 mg. Une toxicité rétinienne peut occasionnellement se développer chez les patientes à des doses plus élevées et se caractérise par l'apparition, généralement dans la macula des deux yeux, de nombreux dépôts cristallins annulaires jaunes relativement inoffensifs qui persistent même après l'arrêt du traitement. D'autres effets secondaires oculaires, moins fréquents, incluent la kératopathie infundibulaire et la névrite optique, réversibles à l'arrêt du traitement. La maculopathie étant si rare, un dépistage systématique n'est pas justifié.

Thioridazine

La thioridazine (melleril) est utilisée dans le traitement de la schizophrénie et d'autres psychoses. La dose quotidienne habituelle est de 150 à 600 mg. À des doses supérieures à 800 mg par jour, plusieurs semaines peuvent suffire à réduire l'acuité visuelle et à perturber l'adaptation au rythme. Les signes cliniques d'une toxicité rétinienne progressive sont les suivants:

  • Trouble de la pigmentation sel et poivre impliquant la périphérie centrale et moyenne de la rétine.
  • Pigmentation grossière en forme de plaque et absence focale d'épithélium pigmentaire rétinien et de choriocapillaire.
  • Absence diffuse d'épithélium pigmentaire rétinien et de choriocapillaire.

Chlorpromazine

La chlorpromazine (largactil) est utilisée comme sédatif et dans le traitement de la schizophrénie. La dose quotidienne est généralement de 75 à 300 mg. Des lésions rétiniennes surviennent avec l'augmentation des doses quotidiennes sur une longue période et se caractérisent par l'apparition d'une accumulation pigmentaire non spécifique et d'une granularité. D'autres effets secondaires oculaires bénins incluent le dépôt de granules jaune-brun sur la capsule antérieure du cristallin et des dépôts endothéliaux cornéens.

Canthaxanthine

Il s'agit d'un caroténoïde utilisé pour améliorer le bronzage. Une utilisation prolongée peut entraîner la formation bilatérale de petits dépôts jaunes brillants, disposés symétriquement au pôle postérieur, en forme de beignet. Ces dépôts sont localisés dans les couches superficielles de la rétine et sont inoffensifs.

Méthoxyflurane

Le méthoxyflurane (penlhrane) est un médicament utilisé pour l'anesthésie générale par inhalation. Il est métabolisé par l'acide oxalique, qui se combine au calcium pour former un sel insoluble (oxalate de calcium) et se dépose dans les tissus, notamment l'épithélium pigmentaire rétinien. Une utilisation prolongée peut entraîner une hyperoxalose secondaire, une insuffisance rénale et le dépôt de cristaux inoffensifs dans les vaisseaux rétiniens.

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