Rétinoblastome

Les tumeurs rétiniennes représentent 1/3 de tous les néoplasmes intraoculaires.

Les tumeurs bénignes (hémangiome, hamartome astrocytaire) sont extrêmement rares. Le groupe principal est représenté par la seule tumeur maligne de la rétine chez l'enfant: le rétinoblastome.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Causes du rétinoblastome

L'étude du rétinoblastome remonte à plus de quatre siècles (la première description du rétinoblastome remonte à 1597, par Petraus Pawius, d'Amsterdam). Pendant de nombreuses années, il a été considéré comme une tumeur rare: pas plus d'un cas pour 30 000 naissances vivantes. Ces dernières années, son incidence a plus que triplé. Selon l'Association européenne des ophtalmologistes, sa fréquence dans la population est de 1 pour 10 000 à 13 000 naissances vivantes.

On distingue deux formes de la maladie: héréditaire et sporadique. Chez 10 % des patients, le rétinoblastome s'accompagne d'une pathologie chromosomique (délétions de la région chromosomique 13ql4.1), chez les autres, d'anomalies structurelles et fonctionnelles du gène RB1, isolé et cloné ces dernières années à l'aide de marqueurs moléculaires. Le produit protéique de ce gène est fonctionnel dans les tissus normaux et d'autres tumeurs, et n'est altéré que dans le rétinoblastome. Ainsi, la prédisposition au développement du rétinoblastome est actuellement associée à la présence d'une mutation terminale de l'un des allèles du gène RB1, transmise selon le mode autosomique dominant et présente chez 60 à 75 % des patients.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptômes du rétinoblastome

La tumeur se développe chez les jeunes enfants (jusqu'à 1 an). Chez 2/3 des patients atteints de la forme héréditaire du rétinoblastome, elle est bilatérale. De plus, dans les formes familiales de rétinoblastome, le gène RB1 est endommagé dans toutes les cellules somatiques, ce qui expose ces patients à un risque élevé (environ 40 %) de développer des tumeurs ailleurs. Actuellement, l'étude des mutations ponctuelles du gène du rétinoblastome par analyse chromosomique permet non seulement de confirmer ou d'infirmer la forme héréditaire de cette tumeur dans les familles présentant un risque héréditaire élevé de rétinoblastome, mais aussi d'expliquer le développement de cette forme chez des enfants de parents sains. La détection d'un rétinoblastome chez un enfant de moins de 10 mois indique sa nature congénitale; un rétinoblastome dont les symptômes apparaissent après 30 mois peut être considéré comme sporadique. La forme sporadique représente environ 60 % de tous les rétinoblastomes, est toujours unilatérale et survient 12 à 30 mois après la naissance à la suite de mutations de novo dans les deux allèles du gène RB1 situés dans les cellules rétiniennes.

Le rétinoblastome se développe dans n'importe quelle partie de la rétine optiquement active. Au début de sa croissance, il se manifeste par une altération de la clarté du réflexe du fond d'œil. Plus tard, un foyer grisâtre, trouble et plat aux contours flous apparaît. Le tableau clinique évolue ensuite selon les caractéristiques de la croissance du rétinoblastome. On distingue les formes endophytes, exophytes et mixtes de la croissance tumorale.

Le rétinoblastome endophytique se développe dans les couches internes de la rétine et se caractérise par une croissance dans le corps vitré. La surface tumorale est bosselée. L'épaisseur du nodule augmente progressivement, sa couleur reste blanchâtre-jaune; les vaisseaux rétiniens et les vaisseaux tumoraux ne sont pas visibles. Dans le corps vitré, au-dessus de la tumeur, des conglomérats de cellules tumorales apparaissent sous forme de gouttes et de traces de stéarine. La croissance tumorale rapide, accompagnée d'une perturbation des processus métaboliques, entraîne l'apparition de zones de nécrose avec une décomposition granuleuse, puis une calcification avec formation de calcifications. Lorsque la tumeur est localisée dans la zone prééquatoriale, ses cellules, en se déposant dans les chambres postérieure et antérieure de l'œil, créent l'image d'un pseudo-hypopion, dont la couleur, contrairement à celle du véritable hypopion, est gris-blanchâtre. L'éversion du bord pigmentaire pupillaire est précoce. À la surface de l'iris, on observe des nodules tumoraux, des synéchies massives et des vaisseaux néoformés. La chambre antérieure rétrécit et son humidité devient trouble. En grossissant, la tumeur remplit toute la cavité oculaire, détruit et envahit l'appareil trabéculaire, entraînant une augmentation de la pression intraoculaire. Chez les jeunes enfants, une buphtalmie se développe, la zone sclérolimbique s'amincissant, ce qui facilite la propagation de la tumeur au-delà de l'œil. Lorsque la tumeur se développe dans la sclère derrière l'équateur, un tableau de cellulite apparaît, dont l'incidence varie de 0,2 à 4,6 %.

Le rétinoblastome exophytique se développe dans les couches externes de la rétine et se propage sous celle-ci, entraînant un décollement massif, dont le dôme est visible derrière le cristallin transparent. L'ophtalmoscopie révèle la présence d'un ou plusieurs ganglions délimités à surface lisse. Des vaisseaux rétiniens drainants, dilatés et tortueux s'approchent de la tumeur. De délicats vaisseaux néoformés, tortueux et localisés de manière chaotique, sont visibles à la surface de la tumeur.

Le rétinoblastome se caractérise par une croissance multifocale. Les ganglions tumoraux sont localisés à différents endroits du fond d'œil, de forme ronde ou ovale, et d'épaisseur variable. Il arrive que des hémorragies à la surface de la tumeur fusionnent et recouvrent entièrement la tumeur. Dans ce cas, en cas de localisation périphérique du rétinoblastome, le premier symptôme peut être une hémophtalmie spontanée.

Le rétinoblastome mixte se caractérise par une combinaison de symptômes ophtalmologiques communs aux deux formes décrites. Les signes bien connus du rétinoblastome – luminescence pupillaire et strabisme, hétérochromie ou rubéose de l'iris, microphtalmie, buphtalmie, hyphéma, hémophtalmie – doivent être considérés comme indirects, et peuvent également être observés dans d'autres maladies. Chez 9,4 % des patients, le rétinoblastome est asymptomatique et est généralement détecté lors d'examens préventifs.

Chez l'enfant plus âgé, le rétinoblastome se caractérise par une baisse de l'acuité visuelle. Le tableau clinique est dominé par des signes d'uvéite lente, un glaucome douloureux secondaire, un décollement de rétine et une angiomatose rétinienne, rarement observée. La survenue d'un rétinoblastome à cet âge, où la probabilité de son développement est faible, complique le diagnostic.

Le rétinoblastome trilatéral est considéré comme une tumeur bilatérale associée à une tumeur intracrânienne ectopique (mais non métastatique!) d'origine neuroectodermique primitive (pinéaloblastome). La troisième tumeur est généralement localisée dans la glande pinéale, mais peut également occuper les structures du mésencéphale. Cliniquement, la tumeur se manifeste 2 à 3 ans après la détection du rétinoblastome bilatéral, avec des signes de néoplasie intracrânienne. Le rétinoblastome trilatéral est détecté chez les enfants au cours des 4 premières années de vie. Chez le jeune enfant, des signes de lésions intracrâniennes peuvent être observés avant l'apparition de lésions oculaires visibles.

Le rétinocytome est considéré comme une variante rare du rétinoblastome, dont l'évolution est plus bénigne en raison d'une mutation incomplète du gène du rétinoblastome. Le pronostic du rétinocytome est plus favorable grâce à la présence de signes évidents de différenciation, tels que la formation de véritables rosettes, et à une tendance à la régression spontanée.

Diagnostic du rétinoblastome

Pour diagnostiquer un rétinoblastome, on a recours à l'ophtalmoscopie. Celle-ci doit être réalisée avec une dilatation pupillaire maximale et, chez les jeunes enfants, pendant un sommeil induit par des médicaments. Lors de l'examen du fond d'œil à l'extrême périphérie, une sclérocompression doit être pratiquée, ce qui permet un examen plus détaillé de ces zones difficiles à contrôler visuellement. L'ophtalmoscopie doit être réalisée le long de tous les méridiens (!). Dans les cas difficiles, avec une localisation prééquatoriale de la tumeur ou la présence d'un pseudohypopyon, une biopsie par aspiration à l'aiguille fine est indiquée. L'échographie permet de déterminer la taille du rétinoblastome et de confirmer ou d'infirmer la présence de calcifications.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Traitement du rétinoblastome

Le traitement du rétinoblastome est complexe et vise à préserver la vie de l'enfant malade et son œil. Il est toujours personnalisé et planifié en fonction du stade de la maladie, de l'état général de l'enfant, du risque de récidive et des besoins des parents en matière de préservation de la vision. Pour les petites tumeurs, l'utilisation de méthodes de destruction locale permet de préserver l'œil dans 83 % des cas et, en association avec une polychimiothérapie, d'atteindre un taux de survie à 5 ans de près de 90 %. Pour les tumeurs volumineuses, la polychimiothérapie associée à l'énucléation assure un taux de survie à 4 ans supérieur à 90 %. Le rétinoblastome se propage le long du nerf optique via l'espace interthécal, puis se propage par voie hématogène aux os, au cerveau et par voie lymphogène aux ganglions lymphatiques régionaux.

Le pronostic vital du rétinoblastome dépend de plusieurs facteurs (localisation de la tumeur en avant de la ligne pectinée, présence de multiples ganglions tumoraux d'un diamètre total supérieur à 15 mm, volume tumoral atteignant la moitié du volume de la cavité oculaire ou plus, propagation de la tumeur dans le corps vitré ou l'orbite, croissance tumorale dans la choroïde, le nerf optique). Le risque de métastases augmente à 78 % lorsque la tumeur se propage dans l'orbite. Bien entendu, le fardeau héréditaire est également un facteur de risque. Les taux de mortalité standardisés du rétinoblastome dans ses formes héréditaires ont augmenté ces dernières années de 2,9 à 9, tandis que dans les cas sporadiques de rétinoblastome, leur diminution de 1,9 à 1,0 a été notée.

Afin de détecter précocement les récidives tumorales après énucléation du globe oculaire ou l'apparition d'une tumeur dans l'œil ailé, un examen de contrôle de l'enfant est obligatoire. En cas de rétinoblastome unilatéral, il doit être effectué tous les 3 mois pendant 2 ans, en cas de rétinoblastome bilatéral, pendant 3 ans. Chez les enfants de plus de 12 mois après la fin du traitement, il est conseillé de réaliser un scanner cérébral une fois par an, ce qui permettra de surveiller l'état des tissus mous des orbites et d'exclure des métastases tumorales cérébrales. Les enfants guéris doivent être sous surveillance médicale à vie.