Tympanoplasty

En cas de lésion de la membrane tympanique (membrana tympani) et de dysfonctionnement du système conducteur du son de l'oreille moyenne situé dans la cavité tympanique (cavitas tympani) qui ne répondent pas au traitement conservateur, ils sont réparés chirurgicalement - tympanoplastie, qui fait référence aux opérations d'amélioration de l'audition. [ 1 ], [ 2 ]

Indications pour la procédure

Les indications de cette intervention chirurgicale complexe sont: [ 3 ]

• Otite moyenne chronique purulente et ses formes (inflammation de la muqueuse de la partie moyenne et inférieure de la cavité tympanique - mésotympanite, ainsi qu'inflammation de l'étage supérieur de la cavité tympanique avec propagation aux structures osseuses de l'oreille moyenne - épitympanite) avec violation de l'intégrité de la membrane tympanique; [ 4 ]
• Cholestéatome de l'oreille moyenne de taille importante, qui a souvent un effet destructeur sur la membrane et la chaîne des osselets auditifs; [ 5 ], [ 6 ]
• Déplacement et mobilité réduite de la chaîne des osselets de l'oreille moyenne dus à un traumatisme ou à une forme conductrice d' otospongiose. Dans l'otospongiose, la tympanoplastie est réalisée avec ossiculoplastie (restauration de la position des osselets de l'oreille moyenne) ou leur prothèse (stapédoplastie). [ 7 ]

Tympanoplastie et myringoplastie. En l'absence de cicatrisation spontanée de la perforation du tympan, la restauration de son intégrité, en l'absence de troubles du système de conduction du son de l'oreille moyenne, est réalisée par myringoplastie (du latin myringa, signifiant « membrane tympanique »; le terme a été introduit dans le vocabulaire médical à la fin du XVIe siècle par le célèbre anatomiste et chirurgien italien Hieronymus Fabricius). Il s'agit d'une tympanoplastie du tympan de type 1 (voir ci-dessous les différents types d'intervention). [ 8 ]

Préparation

En préparation à la chirurgie, les patients subissent des analyses de sang (générales, biochimiques, de coagulation et RW); une audiométrie de l'audition et une tympanométrie; [ 9 ] un scanner de l'oreille et de l'os temporal; et un ECG.

Au moins une semaine avant l’intervention chirurgicale prévue, arrêtez de prendre des anticoagulants (médicaments qui réduisent la coagulation du sang) et des AINS.

Le choix de l'anesthésie pour ce type de chirurgie – anesthésie générale ou anesthésie locale avec sédation standard – dépend de l'ampleur de l'intervention et de sa complexité. Dans la plupart des cas, on a recours à une anesthésie générale endotrachéale.

Technique ng tympanoplasty

L'approche et la technique spécifique des opérations visant à restaurer la membrane tympanique et le système de conduction du son dépendent de la taille et de la localisation de la perforation, de la cause de la pathologie, de la présence et du degré de lésion des structures de l'oreille moyenne, des caractéristiques anatomiques du conduit auditif externe, etc. [ 10 ]

Certaines interventions chirurgicales peuvent être réalisées par le conduit auditif - accès transméatal (permettant une intervention endoscopique moins invasive), mais le plus souvent, pour permettre un meilleur accès à l'oreille moyenne et à la mastoïde, une incision devant l'oreille, appelée accès endaural, ou derrière l'oreille, appelée accès rétroauriculaire, est nécessaire. [ 11 ]

Pour de telles opérations, on utilise des instruments microchirurgicaux spéciaux et des microscopes binoculaires opératoires, et des fraises diamantées pour le forage osseux.

Le tissu autologue est utilisé comme matériau de transplantation pour fermer les perforations du tympan: fascia du muscle temporal (obtenu par une petite incision d'environ 2 à 3 mm derrière la partie supérieure du sillon auriculaire), épicondyle du pavillon de l'oreille ou lambeau tympano-méatal – un lambeau de tissu créé chirurgicalement, composé d'un segment de peau du conduit auditif et du tympan attaché, qui sont soulevés dans la cavité de l'oreille moyenne. Des allogreffes peuvent également être utilisées. [ 12 ], [ 13 ]

Les greffes autologues pour la fermeture des défauts de la membrane tympanique sont généralement placées par la technique de revêtement avec une fixation supplémentaire sur le conduit auditif osseux ou par la technique de superposition, en plaçant la greffe entre la couche fibreuse de la membrane et l'épiderme surélevé de sa couche externe. [ 14 ]

La tympanoplastie de Wulstein implique le choix d'une intervention chirurgicale exploitant au maximum les structures fonctionnelles de l'appareil de conduction du son de l'oreille moyenne et, en cas de perte partielle ou totale, la reconstruction des osselets auditifs (marteau, enclume et étrier) et du tympan à l'aide de divers matériaux. Différents types de prothèses otologiques sont désormais utilisés pour remplacer les osselets auditifs. [ 15 ]

Au milieu des années 1950, l'oto-chirurgien allemand Horst Ludwig Wulstein (1906-1987), considéré comme le fondateur de la microchirurgie moderne de l'oreille, a proposé les principaux types de tympanoplastie, qui sont constamment améliorés par les spécialistes en otiatrie chirurgicale. [ 16 ]

La tympanoplastie de type 1 (myringoplastie avec accès transméatal) est indiquée en l'absence de lésion de la chaîne des osselets auditifs. Cette intervention permet de recréer la taille et la forme quasi naturelles de la cavité de l'oreille moyenne.

La tympanoplastie de type 2 est réalisée en cas de perforation de la membrane tympanique avec érosion de la malléole osseuse; le greffon membranaire est fusionné à l'enclume ou aux restes de la malléole.

La tympanoplastie de type 3 est utilisée lorsque l'intégrité de la membrane tympanique est compromise et que les deux osselets auditifs sont détruits, avec un étrier intact et mobile sur lequel le greffon est fixé. Elle raccourcit quelque peu la chaîne des osselets auditifs, mais supprime son interruption.

Une tympanoplastie de type 4 peut être réalisée si tout ou partie de l'étrier a été affecté par la destruction des osselets auditifs; le défaut de la membrane tympanique est fermé avec la partie tendue conservée (pars tensa) ou avec un lambeau libre qui est relié au pied de l'étrier au bord de la fenêtre ovale ouverte de la cochlée.

La tympanoplastie de type 5 consiste non seulement à placer une greffe membranaire et à relier les osselets auditifs à l'échelle antérieure du labyrinthe, mais aussi à créer une nouvelle fenêtre ovale séparant le labyrinthe de l'oreille moyenne. Cependant, ce type de chirurgie n'est indiqué qu'en cas d'ankylose (immobilité) de l'étrier.

En cas d'otite moyenne chronique purulente, ainsi qu'en cas de mastoïdite se développant suite à une exacerbation, une tympanoplastie peut être réalisée pour éliminer l'exsudat purulent de l'oreille moyenne (ou des cellules de l'apophyse mastoïde). Il s'agit d'une attico-antrotomie séparée avec tympanoplastie de type 1 (myringoplastie), au cours de laquelle l'espace suprabasal (épitympanum ou attique) est ouvert avec ablation de sa paroi externe et ouverture de la cavité mastoïdienne (antre mastoïdien).

À la fin de toute tympanoplastie, toutes les incisions sont suturées couche par couche et la peau est suturée intradermiquement avec du catgut chromé résorbable. Un patch stérile peut également être appliqué sur le site d'incision. Des compresses postopératoires spongieuses de Merozel imprégnées d'une suspension (antibiotique ciprofloxacine + corticoïde dexaméthasone) sont placées dans le conduit auditif. Un pansement compressif ferme est ensuite appliqué pendant 24 heures.

Contre-indications à la procédure

Les spécialistes mentionnent les contre-indications aux tympanolastics: [ 17 ]

• Otorrhée (présence d’un écoulement actif de l’oreille moyenne);
• Otite externe aiguë ou otite moyenne;
• Manque d'audition dans l'autre oreille;
• Obstruction des trompes d’Eustache (auditives) de toute étiologie;
• Dysfonctionnement de la cochlée;
• Lésion du nerf auditif;
• Présence d’un processus inflammatoire de n’importe quelle localisation;
• Rhinite allergique non contrôlée;
• Exacerbations de maladies chroniques;
• Saignement.

Ces interventions ne sont pas pratiquées sur les enfants de moins de trois ans.

Conséquences après la procédure

Après presque toutes les interventions chirurgicales, les patients ressentent des douleurs d'intensité variable, et les médecins recommandent de gérer la douleur après une tympanoplastie avec des analgésiques simples, tels que le paracétamol ou l'ibuprofène.

Ces mêmes remèdes vous aideront si votre oreille vous fait mal après une tympanoplastie, et cela peut durer une à deux semaines; il peut également y avoir une légère douleur au niveau de la tempe ou lors de la mastication.

Au cours des deux premières semaines suivant l’opération, vous pourriez ressentir un petit écoulement sanglant ou aqueux de l’oreille et un gonflement de la région de l’oreille.

Les acouphènes après une tympanoplastie (dus à une obstruction de l'oreille moyenne ou externe) peuvent être ressentis même par les patients qui ne s'en plaignaient pas avant l'opération. Ceci est également vrai pour les personnes souffrant d'acouphènes après une tympanoplastie. Avec la cicatrisation, ces acouphènes disparaîtront d'eux-mêmes.

De plus, les patients peuvent ressentir un engourdissement dans la partie supérieure de l’oreille, mais celui-ci disparaît environ trois mois après l’opération. [ 18 ]

Complications après la procédure

Parmi les complications possibles de cette intervention chirurgicale, on note: [ 19 ]

• Rejet d'une greffe membranaire et/ou d'une prothèse otologique;
• Formation d'adhérences entre le greffon et la cape de la cochlée;
• Atténuation de l'angle tympano-méatal antérieur due à la formation de tissu fibreux excessif, ce qui réduit la fonction de transmission de l'oreille moyenne;
• Détérioration de l’audition, évoluant vers une perte auditive;
• Lésion du nerf facial ou de sa branche parasympathique (corde tympanique) entraînant une paralysie des muscles mimiques - avec troubles du goût;
• Lésion des structures du labyrinthe (oreille interne) provoquant des vertiges après une tympanoplastie;

Des frissons et de la fièvre après une tympanoplastie, ainsi qu'un écoulement purulent de l'oreille sont des signes d'inflammation infectieuse.

Des maux de tête sévères après une tympanoplastie, une fièvre supérieure à +38℃, des nausées et des vomissements, ainsi qu'une raideur de la nuque et des douleurs dans les yeux en regardant la lumière signifient une inflammation de la membrane cérébrale - une méningite bactérienne (qui peut se développer dans les 10 à 14 premiers jours après la chirurgie).

Soins après la procédure

Pendant la cicatrisation, l'oreille doit être protégée par des pansements qui remplissent le conduit auditif et seul le médecin peut autoriser leur retrait. Les pansements sur les sutures externes doivent rester en place pendant sept à dix jours.

Des soins auriculaires appropriés après une tympanoplastie sont très importants. Tout d'abord, l'oreille doit être maintenue sèche: le tampon recouvrant le conduit auditif externe peut être changé selon les besoins, au début trois à quatre fois par jour. Pendant deux à trois semaines après l'intervention, des gouttes (Ciloxan, Ciprodex ou autres gouttes antibactériennes prescrites par le médecin) sont injectées deux fois par jour (5 gouttes chacune) sur le tampon dans le conduit auditif.

L'écouvillon est retiré du canal deux semaines après l'opération et les gouttes continuent d'être appliquées deux fois par jour pendant deux semaines supplémentaires.

Des antibiotiques oraux sont également prescrits: Amoxicilline (Augmentin) ou Céphalexine (Cefazolin) - un comprimé deux fois par jour pendant 10 jours.

Pour réduire la pression sur l’oreille opérée et le gonflement, il est recommandé de se reposer assis ou semi-allongé à un angle de 45°.

Que ne faut-il pas faire après une tympanoplastie? Vous ne devez pas: vous moucher fort, éternuer la bouche fermée et tousser; prendre un bain, nager ou plonger dans les piscines et les plans d'eau naturels.

Après une tympanoplastie, toute activité physique et sportive est proscrite pendant au moins six mois. La consommation d'alcool est absolument interdite après une tympanoplastie.

Les voyages en avion après une tympanoplastie doivent être reportés d’au moins trois à quatre mois (et en consultation avec votre médecin).

Les patients souhaitent savoir comment se laver les cheveux après une tympanoplastie. L'eau ne pouvant pénétrer dans l'oreille, il est conseillé de boucher le conduit auditif externe avec un coton-tige imbibé de vaseline lors de la douche ou du lavage des cheveux.

Mais ce qui intéresse le plus les patients, c'est le temps nécessaire pour que leur audition s'améliore après une tympanoplastie. Selon les oto-chirurgiens, le moment et l'ampleur de l'amélioration auditive dépendent de nombreux facteurs, notamment les raisons ayant conduit à la nécessité de l'intervention, le type d'intervention, la présence de complications, etc. L'amélioration auditive la plus rapide est proche de la normale après une myringoplastie, une tympanoplastie de type 1.