Tumeurs pancréatiques hormono-actives: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La plupart des tumeurs hormonalement actives du système digestif sont localisées dans le pancréas. Cela est dû à l'abondance de cellules hormono-compétentes, à l'origine de ces tumeurs. Le premier cas d'adénocarcinome des îlots pancréatiques, survenant avec des symptômes d'hypoglycémie (une tumeur appelée plus tard insulinome), a été signalé en 1927 par RM Welder et al. On connaît actuellement sept syndromes cliniques causés par le développement de tumeurs pancréatiques productrices de diverses hormones.

Les cellules à l'origine des tumeurs pancréatiques productrices d'hormones appartiennent, selon le concept de F. Feyrter (1938), au système endocrinien diffus et, selon l'hypothèse d'AGE Pearse (1966), au système cellulaire APUD. Ce terme est l'acronyme des termes « Amino Acid Precursor Uptake and Decarboxylation », qui désignent la capacité des cellules à capter et à décarboxyler les précurseurs d'amines biogènes présents dans l'environnement. Aujourd'hui, la compréhension de ce terme a évolué. Les propriétés biochimiques codées par les lettres APUD ne sont pas obligatoires pour les cellules APUD. Le terme « système APUD » désigne désormais des types cellulaires capables de sécréter des amines, des polypeptides et des protéines biologiquement actifs et de les accumuler dans des granules endoplasmiques aux propriétés ultrastructurales et cytochimiques spécifiques.

Les tumeurs issues des cellules du système APUD sont appelées apudomes. Leur structure est extrêmement hétérogène. Le plus souvent, les apudomes synthétisent des produits caractéristiques des apudocytes normaux de la localisation correspondante: les apudomes orthoendocrines, selon R.B. Welbourn (1977). L'insulinome, une tumeur pancréatique, en est un exemple. Les apudomes produisent souvent des substances absentes des cellules endocrines normales de cet organe (apudomes paraendocrines). Ainsi, certaines tumeurs du pancréas produisent de l'ACTH et/ou des substances apparentées à l'ACTH, ce qui conduit au tableau clinique du syndrome de Cushing. Le développement quasi simultané ou séquentiel de tumeurs hormonalement actives de divers organes, à l'intérieur et à l'extérieur du tube digestif, est possible (adénomatose endocrine multiple).

Les tumeurs endocrines du système digestif sont nommées, si possible, en fonction du produit hormonal qu'elles produisent. Si l'hormone suspectée n'est pas prouvée ou si la tumeur sécrète plusieurs substances hormonales déterminant le tableau clinique de la maladie, celle-ci est désignée de manière descriptive.

Les tumeurs endocrines du pancréas sont localisées à différents endroits. Les manifestations cliniques apparaissent généralement lorsque la tumeur mesure plus de 0,5 cm. Au début, des symptômes de troubles métaboliques causés par un excès hormonal apparaissent souvent, suivis par des manifestations cliniques au niveau de l'organe affecté. Les tumeurs endocrines du pancréas peuvent être bénignes ou malignes. Plus elles sont importantes, plus elles métastasent fréquemment. Les métastases sont également principalement d'origine hormonale.

Le diagnostic des apudoms comprend deux tâches: établir la localisation de la tumeur et, en cas de lésion du pancréas, connaître sa localisation intra-organique, car cela détermine la tactique de l'intervention chirurgicale; établir la substance hormonale produite par la tumeur, qui est nécessaire pour un traitement conservateur adéquat.

Il est devenu possible de prouver la production d'une hormone spécifique par une tumeur grâce au développement et à la mise en œuvre de méthodes de recherche radio-immunitaire, spécifiques et hautement sensibles. Lorsque l'hormone est sécrétée dans le sang par les cellules d'apudome, sa teneur plasmatique accrue peut être déterminée. L'examen immunocytochimique des biopsies d'organes obtenues lors d'une biopsie préopératoire (ou peropératoire) contribue également au diagnostic. Dans certains cas, l'identification des cellules endocrines d'une tumeur est également possible par la détermination des granules sécrétoires typiques par microscopie électronique.

En cas de suspicion de tumeur pancréatique, on utilise un scanner, une échographie, une scintigraphie et une angiographie sélective du tronc cœliaque et de l'artère mésentérique supérieure. Si la tumeur mesure 1 cm ou plus, sa localisation peut généralement être déterminée. Pour clarifier le diagnostic, une biopsie par ponction du pancréas est réalisée sous contrôle échographique ou radiologique pendant le scanner, suivie d'un examen histologique et immunocytologique. En cas de doute, un cathétérisme transhépatique percutané des veines drainant le pancréas (splénique, pancréatoduodénale, mésentérique supérieure) est réalisé pour préciser la localisation intrapancréatique de la tumeur endocrine, avec prélèvement sanguin pour déterminer la concentration d'une hormone spécifique. De grands espoirs reposent sur l'échographie endoscopique, développée ces dernières années. La pancréatographie rétrograde endoscopique n'est efficace que lorsque la tumeur entraîne des modifications du système canalaire pancréatique (par exemple, sténose, obstruction).

Le traitement radical est exclusivement chirurgical. Un adénome superficiel, notamment s'il est localisé dans la tête de la glande, est énucléé. En cas de localisation plus profonde de la tumeur, l'intervention est élargie: résection de la partie correspondante de la glande, pouvant aller jusqu'à une duodénopancréatectomie partielle. En cas de tumeur maligne et d'impossibilité d'ablation radicale, une intervention palliative est réalisée: afin de réduire la masse de tissu sécrétant, la tumeur et les métastases sont retirées aussi complètement que possible.

Dans la prise en charge préopératoire des patients, lorsque la localisation de la tumeur n'a pas encore été établie, un traitement médicamenteux symptomatique est prescrit, et les patients inopérables et les patients présentant des métastases étendues qui ne peuvent être retirées reçoivent en plus un traitement cytostatique.

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