Tuberculose nasale

Il existe deux formes de tuberculose nasale: primaire (lupus et tuberculome) et secondaire (tuberculose ulcéreuse et caséeuse du nez). La cause est une mycobactérie.

Le lupus tuberculeux du nez appartient à la classe des tuberculoses extrapulmonaires avec lésions de la peau et du tissu sous-cutané de localisations diverses.

Le lupus tuberculeux du nez est plus fréquent chez les femmes (65 %). Le nez est touché dans 63 % des cas, les joues dans 58 %, les oreillettes et les surfaces périoculaires dans 14 %, et le bord rouge des lèvres dans 13 % des cas.

Pathogénèse et anatomie pathologique

Le lupus tuberculeux du nez résulte de la propagation du MBT par voies hématogène et lymphogène à partir de foyers endogènes situés dans d'autres organes. Parfois, généralement pendant l'enfance, une infection exogène est observée, causée par une infection massive de la peau lésée. On distingue les formes localisées et disséminées de tuberculose cutanée. Le lupus tuberculeux du nez est une forme localisée qui affecte la peau du nez et sa muqueuse, avec une propagation à la muqueuse buccale. L'élément principal est un tubercule (2-3 mm de diamètre): un lupome arrondi aux limites nettes, de consistance souple et élastique, de couleur brun-rose, indolore à la palpation. On distingue les formes planes et infiltrantes précoces du lupus tuberculeux du nez.

La forme plane est un infiltrat formé par la fusion de nodules, localisé dans le derme et dépassant à peine du niveau cutané. L'infiltrat présente des bords festonnés nets, entourés d'une bordure d'hyperémie. Son extension est due à la formation de nouveaux tubercules en périphérie. La surface de l'infiltrat peut être recouverte de squames blanc argenté, d'excroissances verruqueuses, d'érosions et d'ulcères, ou présenter d'autres caractéristiques.

La forme infiltrante du lupus tuberculeux du nez se caractérise par une atteinte des tissus mous de la partie cartilagineuse du nez et de la région nasogénienne, entraînant la formation d'un infiltrat aux limites floues et une desquamation superficielle dans le derme et le tissu sous-cutané. La cicatrisation de l'infiltrat se fait par la formation d'une cicatrice profonde et défigurante. La persistance d'une lésion ou d'une cicatrice lupique peut entraîner une malignité: un infiltrat dense, douloureux, rosâtre-cyanosé, avec une nécrose centrale, apparaît, souvent recouvert d'une croûte noire dense (carcinome lupique).

La localisation préférée du lupus tuberculeux du nez est le visage, principalement la peau du nez et des joues, et l'image qui en résulte est très caractéristique et représente l'apparence d'un papillon aplati, dont le « corps » est situé sur l'arête du nez, et les « ailes » sont symétriquement sur les joues.

Évolution clinique et symptômes de la tuberculose du nez

Les patients consultent généralement un médecin lorsque la maladie présente des symptômes évidents. Au stade initial, ils se plaignent de démangeaisons et de brûlures nasales, d'une congestion nasale, de saignements de nez fréquents et de croûtes dans les voies nasales, qui peuvent s'étendre à la peau de l'entrée du nez et à sa surface. La muqueuse nasale est pâle, atrophiée, recouverte de croûtes, sous lesquelles se trouvent des nodules jaunes mous aux bords festonnés, entourés d'ulcères qui saignent facilement au toucher. Ces ulcères exposent le cartilage de la cloison nasale et ses perforations aux bords irréguliers recouverts de tissu de granulation, de cicatrices lupoïdes et atrophiques. Le tissu cicatriciel peut former des synéchies intranasales, sténoser les narines, tirer la pointe du nez vers la lèvre supérieure, lui donnant l'apparence d'un bec de perroquet, et, dans les formes nécrotiques destructrices, détruire complètement les éléments de soutien du nez interne, déformer la forme de la pyramide, lui donnant l'apparence d'une « tête morte ».

L'évolution clinique du lupus tuberculeux du nez est longue, s'étalant sur plusieurs années, entrecoupée de rémissions, parfois de guérison spontanée, mais s'accompagne le plus souvent d'une propagation à la muqueuse des voies respiratoires et digestives adjacentes, à l'appareil lymphoïde, à la trompe auditive, jusqu'à l'oreille moyenne. La maladie s'accompagne d'une lymphadénite régionale.

Une forme clinique particulière du lupus tuberculeux du nez est la tuberculose osseuse du système nasosinusien. Cette forme de lupus tuberculeux du nez se caractérise par l'apparition d'une périostite et d'une ostéite spécifiques, suivies d'abcès froids formant des fistules, d'une dégradation tissulaire caséeuse-nécrotique ou de la formation d'un tuberculome pseudotumoral, localisé le plus souvent au niveau du processus alvéolaire supérieur. Les patients se plaignent de douleurs à la base de la pyramide nasale, dans la fosse canine et aux arcades sourcilières, selon le système respiratoire touché: les cellules du labyrinthe ethmoïdal, du sinus maxillaire ou du sinus frontal.

Au début, la peau au-dessus de la zone affectée pâlit, parfois accompagnée d'une lymphadénite sous-maxillaire. Des nodules et des infiltrats tuberculeux non ulcérés sont détectés sur la muqueuse nasale. Lors d'une endoscopie du sinus maxillaire ou frontal à l'aide d'un endoscope universel, la muqueuse apparaît tachetée, alternant zones d'hyperhémie et dépôts jaunâtres caséeux. La présence de ces modifications muqueuses indique le passage du processus inflammatoire à un stade avancé.

Le stade avancé du lupus rhinosinusien se caractérise par une dégradation caséeuse-nécrotique des tissus mous et osseux de la zone affectée, la formation de fistules et l'écoulement de masses purulentes et caséeuses. Le plus souvent, le sinus maxillaire est touché au niveau du processus alvéolaire. L'ostéopériostite qui survient alors présente une croissance importante et s'accompagne de saignements et de névralgies de la deuxième branche du nerf trijumeau. En cas de localisation frontale du lupus, l'ostéite est localisée au niveau de la suture fronto-nasale ou de la lame ethmoïdale. En cas de localisation au niveau de l'os ethmoïdal, le processus prend une forme pseudotumorale avec formation de masses caséeuses et de fistules au niveau de l'angle interne de l'orbite ou de la lame ethmoïdale, ce qui conduit souvent à une complication redoutable: la méningite tuberculeuse. La lésion du sinus sphénoïdal se caractérise par les mêmes modifications que celle de l'ethmoïde. Dans ce cas, les nerfs optiques, le sinus caverneux et l'hypophyse sont menacés. La lésion des sinus paranasaux s'accompagne d'un écoulement nasal purulent et caséeux.

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Diagnostic de la tuberculose du nez

Le diagnostic est établi sur la base de la présence de modifications polymorphes des muqueuses du nez et de la peau du visage, d'une évolution longue et progressive et d'un éventuel contact avec un patient atteint de tuberculose ou avec sa propre source d'infection éloignée.

Le diagnostic différentiel aux stades initiaux de la maladie est difficile, car les manifestations locales du lupus tuberculeux du nez peuvent souvent ressembler à une dermatite banale du vestibule nasal. À ces stades, le lupus tuberculeux du nez doit être différencié de l'ozène et des érosions digitales chez l'enfant. À l'âge adulte, le lupus tuberculeux du nez doit être différencié de l'ulcère trophique de Haek de la cloison nasale, de la syphilis tertiaire, du rhinosclérome, de la lèpre, du tissu de granulation provenant de corps étrangers dans le nez et de la rhinolithiase, des tumeurs bénignes. Enfin, la forme pseudotumorale du lupus tuberculeux du nez doit être différenciée d'une tumeur maligne. En cas de doute, une biopsie est réalisée, du matériel pathologique est implanté chez un cobaye et un diagnostic ex jubantibus (traitement antibiotique) est réalisé.

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Traitement de la tuberculose du nez

Le traitement du lupus tuberculeux du nez est un processus long et pas toujours efficace. On utilise principalement un traitement antituberculeux général, associé à des doses massives de vitamine D2 et à un apport de vitamines A et C. Des pommades contenant des antibiotiques appropriés, des huiles vitaminées d'argousier, de cynorhodon, de carotoline, etc., des enzymes protéolytiques et des corticostéroïdes sont prescrites localement. En cas de tuberculomes exubérants, une cautérisation chimique est réalisée avec des sels de zinc, de chrome, d'argent, d'acides trichloracétique et lactique. Divers moyens physiothérapeutiques (galvanocautérisation, rayonnement ultraviolet, rayonnement ionisant, laser) sont également utilisés, mais leur effet thérapeutique est insuffisant.

Le traitement chirurgical vise principalement à exciser le tissu cicatriciel et à restaurer la fonction respiratoire du nez, en éliminant les défauts esthétiques, comme la restauration de la position de la pointe du nez. Cependant, toute intervention chirurgicale visant à corriger des défauts anatomiques dans le lupus tuberculeux du nez ne doit être réalisée qu'après stabilisation du processus ou guérison.

Pronostic de la tuberculose du nez

Le pronostic dépend de la gravité du processus pathologique et de sa localisation. Le pronostic est plus grave lorsque les sinus paranasaux sont touchés.