Etude de la fonction respiratoire nasale

Une personne souffrant de troubles de la respiration nasale peut être identifiée au premier coup d'œil. Si cette déficience l'accompagne depuis la petite enfance (adénoïdite chronique), les signes d'insuffisance respiratoire nasale sont détectés lors d'un examen rapide du visage: bouche légèrement ouverte, squelette facial anormalement développé ( prognathisme et sous-développement de la mâchoire inférieure), développement anormal des dents et de la pyramide nasale, lissage des sillons nasogéniens, nasalité fermée (difficulté à prononcer les sons « an », « en », « on », etc.) – dus à une altération de la fonction résonatrice du nez. Le syndrome de Vauquez peut également être observé, associé à une polypose nasale juvénile déformante récurrente, se manifestant par des signes évidents d'obstruction des voies nasales, d'épaississement et d'élargissement de l'arête nasale. Ces signes de troubles de la respiration nasale sont confirmés par leurs causes objectives, révélées lors d'une rhinoscopie antérieure et postérieure (indirecte) ou à l'aide de rhinoscopes modernes équipés d'optiques spéciales. En règle générale, des obstacles « physiques » sont détectés dans la cavité nasale ou dans la région du nasopharynx, perturbant le fonctionnement normal du système aérodynamique nasal (polypes, cornets nasaux hypertrophiés, courbure de la cloison nasale, tumeurs, etc.).

Il existe de nombreuses méthodes simples pour évaluer la respiration nasale, permettant d'obtenir les données nécessaires sans recourir à des méthodes complexes et coûteuses, comme la rhinomanométrie informatisée. Par exemple, le patient respire uniquement par le nez, sous surveillance du médecin. En cas de difficulté respiratoire, la fréquence et la profondeur de la respiration changent, des bruits nasaux caractéristiques apparaissent et des mouvements des ailes du nez sont observés, synchronisés avec les phases respiratoires. En cas de difficulté respiratoire aiguë, le patient passe à la respiration buccale, accompagnée de signes caractéristiques de dyspnée en quelques secondes.

Une respiration nasale altérée de chaque moitié du nez peut être déterminée par des méthodes très simples: en plaçant un petit miroir, un réflecteur frontal ou le manche d'une spatule métallique sur les narines (le degré de buée à la surface d'un objet porté au nez est évalué). Le principe d'étude de la fonction respiratoire du nez par la détermination de la taille d'une tache de condensation sur une plaque métallique polie a été proposé à la fin du XIXe siècle par R. Glatzel. En 1908, E. Escat a proposé son dispositif original qui, grâce à des cercles concentriques appliqués au miroir, permettait d'estimer indirectement la quantité d'air expiré par chaque moitié du nez en fonction de la taille de la zone embuée.

L'inconvénient des méthodes de nébulisation est qu'elles ne permettent d'évaluer que la qualité de l'expiration, sans enregistrer la phase inspiratoire. Par ailleurs, la respiration nasale est généralement altérée dans les deux sens, et plus rarement dans une seule phase, par exemple en raison d'un mécanisme de valve avec un polype nasal mobile.

L'objectivation de l'état de la fonction respiratoire nasale est nécessaire pour plusieurs raisons. La première est l'évaluation de l'efficacité du traitement. Dans certains cas, les patients continuent de se plaindre de difficultés respiratoires nasales après le traitement, expliquant cela par le fait qu'ils dorment la bouche ouverte, que leur bouche est sèche, etc. Dans ce cas, il s'agit peut-être d'une habitude du patient à dormir la bouche ouverte, et non d'un échec du traitement. Des données objectives convainquent le patient que sa respiration nasale est tout à fait suffisante après le traitement et qu'il suffit de la restructurer pour qu'elle soit nasale.

Dans certains cas d'ozène ou d'atrophie sévère des structures endonasales, lorsque les fosses nasales sont extrêmement larges, les patients se plaignent encore de difficultés respiratoires, bien que la taille des taches de condensation sur la surface du miroir indique une bonne perméabilité des fosses nasales. Comme le montrent des études plus approfondies, notamment par rhinomanométrie, les plaintes de ces patients sont dues à une pression d'air extrêmement basse dans les fosses nasales larges, à l'absence de mouvements turbulents « physiologiques » et à l'atrophie de l'appareil récepteur de la muqueuse nasale, ce qui conduit le patient à perdre la sensation du passage d'un flux d'air dans la cavité nasale et à une impression subjective d'absence de respiration nasale.

En parlant de méthodes simples d'évaluation de la respiration nasale, on ne peut manquer de mentionner le « test du duvet » de V.I. Voyachek, qui démontre clairement au médecin et au patient le degré de perméabilité des voies nasales. Deux duvets de 1 à 1,5 cm de long, en fibres de coton, sont simultanément introduits dans les narines. En cas de bonne respiration nasale, les mouvements du duvet, mis en mouvement par le flux d'air inspiré et expiré, sont significatifs. En cas de respiration nasale insuffisante, les mouvements du duvet sont lents, de faible amplitude, voire totalement absents.

Pour détecter un trouble de la respiration nasale causé par une obstruction du vestibule nasal (la valve nasale antérieure), on utilise le test de Kottle. Il consiste à tirer les tissus mous de la joue vers l'extérieur, au niveau et à proximité de l'aile du nez, lors d'une respiration nasale calme, afin d'éloigner cette dernière de la cloison nasale. Si la respiration nasale devient plus libre, le test de Kottle est positif et la fonction de la valve nasale antérieure est considérée comme altérée. Si cette technique n'améliore pas sensiblement la respiration nasale en présence d'une insuffisance objective, la cause du trouble de la fonction respiratoire nasale doit être recherchée dans des zones plus profondes. La technique de Kottle peut être remplacée par la technique de Kohl, qui consiste à insérer une écharde de bois ou une sonde bouton dans le vestibule nasal, à l'aide de laquelle l'aile du nez est écartée.

Rhinomanométrie

Au cours du XXe siècle, de nombreux appareils ont été proposés pour la rhinomanométrie objective, permettant l'enregistrement de divers indicateurs physiques du flux d'air traversant les voies nasales. Ces dernières années, la méthode de rhinomanométrie informatisée a été de plus en plus utilisée, permettant d'obtenir divers indicateurs numériques de l'état de la respiration nasale et de sa réserve.

La réserve respiratoire nasale normale est exprimée par le rapport entre les valeurs mesurées de pression intranasale et de débit d'air lors des différentes phases d'un cycle respiratoire en respiration nasale normale. Le sujet doit être assis confortablement et au repos, sans aucun stress physique ou émotionnel préalable, même minime. La réserve respiratoire nasale est exprimée par la résistance de la valve nasale au flux d'air pendant la respiration nasale et est mesurée en unités SI en kilopascals par litre par seconde (kPa/(ls).

Les rhinomètres modernes sont des appareils électroniques complexes, conçus à l'aide de microcapteurs spéciaux (transformateurs de la pression intranasale et de la vitesse du flux d'air en informations numériques), ainsi que de programmes spécifiques d'analyse mathématique par ordinateur avec calcul des indices de respiration nasale et affichage graphique des paramètres étudiés. Les graphiques présentés montrent qu'avec une respiration nasale normale, la même quantité d'air (axe des ordonnées) traverse les voies nasales en un temps plus court, avec une pression d'air deux à trois fois inférieure (axe des abscisses).

La méthode de rhinomanométrie propose trois façons de mesurer la respiration nasale: la manométrie antérieure, postérieure et rétronasale.

La rhinomanométrie antérieure consiste à insérer un tube muni d'un capteur de pression dans une moitié du nez par son vestibule, cette moitié étant alors exclue de la respiration grâce à un obturateur hermétique. Grâce aux corrections appropriées apportées par le programme informatique, il est possible d'obtenir des données relativement précises. Parmi les inconvénients de cette méthode, on peut citer le fait que l'indicateur de sortie (résistance nasale totale) est calculé selon la loi d'Ohm pour deux résistances parallèles (comme pour simuler la résistance des deux moitiés ouvertes du nez), alors qu'en réalité l'une des moitiés est obstruée par le capteur de pression. De plus, comme le souligne Ph. Cole (1989), les modifications du système mucovasculaire nasal chez les patients entre les examens droit et gauche réduisent la précision de cette méthode.

La rhinomanométrie postérieure consiste à insérer un capteur de pression dans l'oropharynx par la bouche, les lèvres serrées. L'extrémité du tube est placée entre la langue et le palais mou afin de ne pas toucher les zones réflexogènes et de ne pas provoquer de réflexe nauséeux, ce qui est inacceptable pour cette procédure. Pour mettre en œuvre cette méthode, la personne examinée doit être patiente, habituée et ne pas présenter de réflexe pharyngé élevé. Ces conditions sont particulièrement importantes lors de l'examen des enfants.

En rhinomanométrie rétronasale ou transnasale (selon la méthode de F. Kohl, utilisée par lui au service de pneumologie pédiatrique de l'hôpital de Toronto), un cathéter d'alimentation néonatale (n° 8 Fr) muni d'une sonde latérale près de l'extrémité sert de conducteur de pression, assurant la transmission sans entrave du signal de pression au capteur. Le cathéter, lubrifié avec du gel de lidocaïne, est introduit sur 8 cm le long du fond de la fosse nasale jusqu'au nasopharynx. L'irritation et l'anxiété mineures de l'enfant disparaissent immédiatement dès que le cathéter est fixé avec du ruban adhésif sur la lèvre supérieure. Les différences entre les indicateurs des trois méthodes sont négligeables et dépendent principalement du volume des cavités et des caractéristiques aérodynamiques du flux d'air à l'extrémité du tube.

Rhinomanométrie acoustique. Ces dernières années, la méthode d'exploration acoustique de la fosse nasale, permettant de déterminer certains paramètres métriques liés à son volume et à sa surface totale, s'est généralisée.

Les pionniers de cette méthode furent deux scientifiques de Copenhague, O. Hilberg et O. Peterson, qui proposèrent en 1989 une nouvelle méthode d'examen des fosses nasales utilisant le principe décrit ci-dessus. Plus tard, la société SRElectronics (Danemark) créa un rhinomètre acoustique de série, le « RHIN 2000 », destiné à la fois aux observations cliniques quotidiennes et à la recherche scientifique. L'appareil se compose d'un tube de mesure et d'un adaptateur nasal spécial fixé à son extrémité. Un transducteur sonore électronique, placé à l'extrémité du tube, envoie un signal sonore continu à large bande ou une série d'impulsions sonores intermittentes et enregistre le son réfléchi par les tissus endonasaux, puis retourne au tube. Le tube de mesure est relié à un système informatique pour le traitement du signal réfléchi. Le contact avec l'objet à mesurer s'effectue par l'extrémité distale du tube au moyen d'un adaptateur nasal spécial. Une extrémité de l'adaptateur épouse le contour de la narine; l'étanchéité du contact pour éviter toute fuite du signal sonore réfléchi est assurée par de la vaseline médicale. Il est important de ne pas forcer sur le tube afin de ne pas modifier le volume naturel de la fosse nasale et la position de ses ailes. Les adaptateurs pour les moitiés droite et gauche du nez sont amovibles et stérilisables. La sonde acoustique et le système de mesure retardent les interférences et n'envoient que des signaux non déformés aux systèmes d'enregistrement (moniteur et imprimante intégrée). L'appareil est équipé d'un mini-ordinateur avec un lecteur de disquette standard de 3,5 pouces et une mémoire vive haute vitesse. Une mémoire vive supplémentaire d'une capacité de 100 Mo est fournie. L'affichage graphique des paramètres de rhinométrie acoustique est effectué en continu. En mode stationnaire, l'affichage présente à la fois des courbes individuelles pour chaque fosse nasale et des séries de courbes reflétant la dynamique de l'évolution des paramètres au fil du temps. Dans ce dernier cas, le programme d'analyse des courbes permet de calculer la moyenne des courbes et d'afficher les courbes de probabilité avec une précision d'au moins 90 %.

Les paramètres suivants sont évalués (graphiquement et numériquement): la surface transversale des fosses nasales, le volume de la cavité nasale, les indicateurs de différence de surface et de volume entre les hémisphères droit et gauche du nez. Les capacités du RHIN 2000 sont complétées par un adaptateur et un stimulateur à commande électronique pour l'olfactométrie, ainsi que par un stimulateur à commande électronique pour la réalisation de tests de provocation allergique et d'un test d'histamine par injection des substances correspondantes.

L'intérêt de cet appareil réside dans sa capacité à déterminer avec précision les paramètres spatiaux quantitatifs de la cavité nasale, à les documenter et à les analyser en dynamique. De plus, il offre de nombreuses possibilités pour réaliser des tests fonctionnels, déterminer l'efficacité des médicaments utilisés et les sélectionner individuellement. La base de données informatique, le traceur couleur, la mémorisation des informations reçues avec les données du passeport de la personne examinée, ainsi que de nombreuses autres possibilités, rendent cette méthode très prometteuse, tant sur le plan pratique que scientifique.