Endoscopie (examen) de la cavité nasale

L'examen (endoscopie) des organes ORL est la principale méthode d'évaluation de leur état. Pour une mise en œuvre plus efficace de cette procédure, il convient de suivre quelques règles générales.

La source lumineuse doit être placée à droite du patient, au niveau de l'oreille, à une distance de 15 à 20 cm, légèrement en arrière, afin que sa lumière n'atteigne pas la zone examinée. La lumière focalisée réfléchie par le réflecteur frontal doit éclairer la zone examinée en position normale du médecin. Ce dernier ne doit pas se pencher ni se pencher à la recherche d'un objet à examiner; le médecin déplace la tête du patient pour lui donner la position nécessaire. Un oto-rhino-laryngologiste débutant doit s'entraîner constamment à acquérir la vision binoculaire, indispensable à la manipulation des parties profondes des organes ORL. Pour ce faire, il place le point lumineux sur l'objet à examiner de manière à ce que, l'œil droit fermé, il soit clairement visible à travers l'ouverture du réflecteur frontal avec l'œil gauche.

Les instruments utilisés en endoscopie et diverses manipulations peuvent être classés en instruments auxiliaires et instruments actifs. Les instruments auxiliaires élargissent les voies naturelles des organes ORL et éliminent certains obstacles (par exemple, les poils dans le conduit auditif externe ou dans le vestibule du nez); les instruments auxiliaires comprennent les miroirs, les entonnoirs, les spatules, etc. Les instruments actifs sont utilisés pour les manipulations effectuées dans les cavités ORL. Ils doivent être tenus de la main droite, ce qui assure une plus grande précision de mouvement (pour les droitiers) et ne gêne pas l'éclairage de la cavité examinée. Pour ce faire, les instruments auxiliaires doivent être tenus de la main gauche et, en cas de difficulté, il faut s'entraîner à cette technique avec persévérance. L'idéal pour un ORL est de pouvoir utiliser ses deux mains.

L'endoscopie des fosses nasales se divise en endoscopie antérieure et endoscopie postérieure (indirecte), réalisées à l'aide d'un miroir nasopharyngé. Avant de réaliser une rhinoscopie antérieure à l'aide d'un miroir nasal, il est conseillé d'examiner le vestibule nasal en soulevant la pointe du nez.

Lors de la rhinoscopie antérieure, on distingue trois positions, définies comme inférieure (examen des sections inférieures du septum et de la cavité nasale, cornets inférieurs), moyenne (examen des sections moyennes du septum nasal et de la cavité nasale, cornet moyen) et supérieure (examen des sections supérieures de la cavité nasale, de sa voûte et de la zone de la fente olfactive).

Lors d'une rhinoscopie antérieure, divers signes reflétant à la fois l'état normal des structures endonasales et certaines pathologies de celles-ci sont pris en compte. Les signes suivants sont évalués:

1. la couleur de la muqueuse et son humidité;
2. la forme de la cloison nasale, en prêtant attention au réseau vasculaire dans ses sections antérieures, au calibre des vaisseaux;
3. l'état des cornets nasaux (forme, couleur, volume, rapport avec la cloison nasale), en les palpant avec une sonde à bouton pour déterminer la consistance;
4. la taille et le contenu des voies nasales, en particulier celle du milieu, et dans la zone de la fente olfactive.

Si des polypes, des papillomes ou d'autres tissus pathologiques sont présents, leur aspect est évalué et, si nécessaire, du tissu est prélevé pour examen (biopsie).

A l'aide de la rhinoscopie postérieure, il est possible d'examiner les parties postérieures de la cavité nasale, la voûte du nasopharynx, ses surfaces latérales et les ouvertures nasopharyngées des tubes auditifs.

La rhinoscopie postérieure se déroule comme suit: à l'aide d'une spatule dans la main gauche, les 2/3 antérieurs de la langue sont pressés vers le bas et légèrement vers l'avant. Le miroir nasopharyngé, préchauffé pour éviter la formation de buée, est inséré dans le nasopharynx, derrière le palais mou, sans toucher la racine de la langue ni la paroi postérieure du pharynx.

Plusieurs conditions sont nécessaires pour ce type d'endoscopie: tout d'abord, une compétence appropriée, puis des conditions anatomiques favorables et un faible réflexe pharyngé. Les obstacles à ce type d'endoscopie sont un réflexe nauséeux prononcé, une langue épaisse et indisciplinée, une amygdale linguale hypertrophiée, un pharynx étroit, une luette longue du voile du palais, des corps vertébraux protubérants avec une lordose cervicale prononcée, des maladies inflammatoires du pharynx, des tumeurs ou des cicatrices du voile du palais. Si, en raison d'obstacles objectifs, la rhinoscopie postérieure conventionnelle n'est pas possible, une anesthésie locale appropriée est utilisée pour supprimer le réflexe nauséeux, ainsi qu'une traction du voile du palais à l'aide d'un ou deux fins cathéters en caoutchouc. Après anesthésie de la muqueuse du nez, du pharynx et de la racine de la langue, un cathéter est inséré dans chaque moitié du nez et son extrémité est extraite du pharynx à l'aide d'une pince. Les deux extrémités de chaque cathéter sont liées ensemble avec une légère tension, ce qui empêche le voile du palais et la luette de se diriger vers le nasopharynx. Cela immobilise le voile du palais et libère l'accès pour l'examen du nasopharynx.

Seules des sections individuelles de la zone examinée sont visibles dans le miroir nasopharyngé (diamètre 8-15 mm), par conséquent, pour examiner toutes les formations du nasopharynx, de légers tours du miroir sont effectués, en examinant séquentiellement toute la cavité et ses formations, en se concentrant sur le bord postérieur de la cloison nasale.

Dans certains cas, un examen digital du nasopharynx est nécessaire, notamment chez l'enfant, car la rhinoscopie postérieure indirecte est rarement efficace chez ce type d'enfant. Pour réaliser cet examen, le médecin se place derrière le patient assis, saisit sa tête et son cou de la main gauche, appuie la partie gauche du tissu de la joue dans la bouche ouverte avec l'index (pour éviter de mordre), puis place les autres doigts et la paume sous la mâchoire inférieure, fixant ainsi la tête et donnant accès à la cavité buccale. Le majeur de la main droite est inséré le long de la langue, en appuyant légèrement vers le bas, puis se penche, se déplace derrière le palais mou et palpe les structures anatomiques du nasopharynx. Cette procédure, avec l'habileté appropriée, dure de 3 à 5 secondes.

Lors d'un examen numérique du nasopharynx, sa taille et sa forme globales sont évaluées, la présence ou l'absence d'oblitération partielle ou complète, d'adhérences, d'adénoïdes, d'obstruction choanale, d'extrémités postérieures hypertrophiées des cornets inférieurs, de polypes choanaux, de tissu tumoral, etc. sont déterminées.

La rhinoscopie postérieure est essentielle en cas de maladies inflammatoires du sinus sphénoïdal, de processus tumoraux dans celui-ci, dans les zones parasellaires, dans la région de la selle turcique et d'autres pathologies de la zone concernée. Cependant, cette méthode ne donne pas toujours les résultats escomptés. Des informations visuelles complètes sur l'état des cavités de la cloison nasale peuvent être obtenues grâce aux techniques modernes de téléendoscopie par fibre optique. À cette fin, des approches de sondage des sinus paranasaux par leurs orifices naturels, développées au début du XXe siècle, sont utilisées.

Sondage des sinus paranasaux. Cette même méthode servait à cathétériser les sinus pour en évacuer le contenu pathologique et administrer des substances médicamenteuses.

Le cathétérisme du sinus maxillaire comprend les étapes suivantes. L'anesthésie de la moitié correspondante du nez est réalisée avec une triple lubrification anesthésique (1 ml de solution de lidocaïne à 10 %, 1 ml de solution de pyromécaïne à 1-2 %, 1 ml de solution de dicaïne à 3-5 %) de la muqueuse sous la cornette nasale moyenne (au niveau de l'hyatus semi-lunaire), suivie de l'application d'une solution de chlorhydrate d'adrénaline à une concentration de 1:1000 sur la zone de muqueuse concernée. Après 5 minutes, le cathétérisme débute: l'extrémité incurvée du cathéter est insérée sous la cornette nasale moyenne, dirigée latéralement et vers le haut jusqu'au tiers postérieur de la fosse nasale moyenne, et une tentative d'insertion par le toucher est effectuée. Une sensation de fixation de l'extrémité du cathéter se produit lors de son entrée dans l'ouverture. Dans ce cas, on tente d'introduire une solution isotonique de chlorure de sodium dans le sinus à l'aide d'une seringue en exerçant une légère pression sur son piston.

Le cathétérisme du sinus frontal est réalisé de manière similaire, mais l'extrémité du cathéter est dirigée vers le haut, au niveau de l'extrémité antérieure de la cornette nasale moyenne, dans la zone de l'entonnoir du canal fronto-nasal. Cette intervention est moins efficace lorsque l'ouverture nasale du canal fronto-nasal est haute et nécessite une grande prudence en raison de la proximité de la lame criblée. Pour éviter tout contact avec celle-ci, l'extrémité du cathéter est dirigée vers le haut et légèrement latéralement, en se concentrant sur le coin interne de l'œil.

Le cathétérisme du sinus sphénoïdal est réalisé sous contrôle visuel à l'aide d'un miroir nasal Killian (moyen ou long). L'anesthésie et la stimulation de la muqueuse nasale doivent être suffisamment profondes. La position finale du cathéter est déterminée en suivant une ligne oblique vers le haut, formant un angle d'environ 30° avec le fond de la fosse nasale. La profondeur est de 7,5 à 8 cm jusqu'à ce qu'il bute contre la paroi antérieure du sinus sphénoïdal. Dans cette zone, l'ouverture est recherchée principalement au toucher. Une fois introduite, la sonde pénètre facilement de 0,5 à 1 cm et vient en appui contre la paroi postérieure du sinus sphénoïdal. Si l'introduction est réussie, la sonde reste fixée dans l'ouverture et ne tombe pas si on la relâche. Le rinçage est effectué avec la même précaution que dans les cas précédents.

Ces dernières années, une méthode de cathétérisme des sinus paranasaux à l'aide de conducteurs flexibles et de cathéters a été développée. Cette technique est simple, atraumatique et permet un cathétérisme réussi des sinus paranasaux, le cathéter restant en place suffisamment longtemps pour permettre un traitement non chirurgical.

La pertinence des méthodes décrites ci-dessus réside aujourd’hui dans la prévalence croissante des méthodes d’examen endoscopique TV et de la chirurgie des sinus paranasaux en rhinologie.

Méthodes instrumentales d'endoscopie. Les méthodes instrumentales d'endoscopie utilisent divers moyens techniques, dont le principe consiste à transilluminer les sinus paranasaux (diaphanoscopie) ou à les examiner de l'intérieur à l'aide de guides de lumière et de dispositifs optiques spéciaux insérés directement dans la cavité examinée.

Diaphanoscopie. En 1989, Th. Heryng a démontré pour la première fois une méthode d'éclairage du sinus maxillaire par insertion d'une ampoule dans la cavité buccale.

Par la suite, la conception du diaphanoscope a été constamment améliorée. Aujourd'hui, il existe des diaphanoscopes nettement plus perfectionnés, utilisant des lampes halogènes puissantes et des fibres optiques, permettant de créer un puissant flux de lumière froide focalisée.

La technique de diaphanoscopie est extrêmement simple et absolument non invasive. L'intervention est réalisée dans une cabine sombre de 1,5 x 1,5 m avec un éclairage faible, de préférence vert foncé (lampe de poche), qui augmente la sensibilité visuelle à la partie rouge du spectre. Après une adaptation de 5 minutes à cette lumière, l'examinateur commence l'intervention, qui ne dure pas plus de 2 à 3 minutes. Pour éclairer le sinus maxillaire, le diaphanoscope est inséré dans la cavité buccale et le faisceau lumineux est dirigé vers le palais dur. Le patient maintient fermement le tube du diaphanoscope avec ses lèvres afin que la lumière provenant de la cavité buccale ne pénètre pas à l'extérieur. Normalement, plusieurs taches lumineuses rougeâtres symétriques apparaissent sur la face antérieure du visage: deux taches au niveau des fosses canines (entre l'os zygomatique, l'aile du nez et la lèvre supérieure), témoignant d'une bonne aération du sinus maxillaire. Des taches lumineuses supplémentaires apparaissent dans la zone du bord inférieur de l'orbite sous la forme d'un croissant avec une concavité vers le haut (preuve de l'état normal de la paroi supérieure du sinus maxillaire).

Pour éclairer le sinus frontal, un accessoire optique spécial est utilisé, focalisant la lumière en un faisceau étroit. Le transilluminateur, muni de cet accessoire, est appliqué sur l'angle supéro-médial de l'orbite, de sorte que la lumière ne pénètre pas dans celui-ci, mais est dirigée à travers sa paroi supéro-médiale en direction du centre du front. Normalement, lorsque le sinus frontal est aéré et symétrique, des taches rouge foncé ternes apparaissent au niveau des arcades sourcilières.

Les résultats de la diaphanoscopie sont évalués en combinaison avec d'autres signes cliniques, car la différence de luminosité entre les sinus correspondants (ou même l'absence totale de luminescence de n'importe quel côté) peut être causée non seulement par un processus pathologique (gonflement de la muqueuse, présence d'exsudat, de pus, de sang, de tumeur, etc.), mais également par des caractéristiques anatomiques.

Les méthodes optiques d'endoscopie du nez et des sinus paranasaux se sont généralisées ces dernières années. Les endoscopes modernes sont des dispositifs électro-optiques complexes équipés d'optiques à focale ultracourte offrant un grand angle de vision, de convertisseurs de signaux vidéo numériques et d'enregistreurs vidéo permettant une analyse quantitative du spectre de couleurs de l'image. Grâce à l'endoscopie, il est possible de détecter précocement de nombreuses maladies précancéreuses et tumorales, d'effectuer des diagnostics différentiels et de réaliser des biopsies. Les endoscopes médicaux sont équipés d'instruments auxiliaires, d'accessoires pour la biopsie, l'électrocoagulation, l'administration de médicaments, la transmission de rayonnement laser, etc.

Selon leur fonction, les endoscopes sont divisés en endoscopes endoscopiques, endoscopes à biopsie et endoscopes chirurgicaux. Il existe des versions adaptées aux enfants et aux adultes.

Selon la conception de leur partie active, les endoscopes sont classés en rigides et flexibles. Les premiers conservent leur forme pendant l'examen ou l'intervention chirurgicale et sont utilisés sur les organes situés à proximité de la surface corporelle. Ces endoscopes sont largement utilisés en oto-rhino-laryngologie. Grâce à l'utilisation de fibres optiques flexibles en verre, les seconds peuvent épouser la forme du canal examiné, comme l'œsophage, l'estomac, le duodénum, la trachée, les bronches, etc.

Le principe de fonctionnement des endoscopes rigides repose sur la transmission de la lumière d'une source à travers un système optique à lentilles; la source lumineuse est située à l'extrémité active de l'endoscope. Le système optique des endoscopes à fibres flexibles est conçu de la même manière que le système à lentilles, mais la transmission de la lumière et de l'image de l'objet s'effectue via un guide de lumière en fibre de verre. Ce système permet de déplacer le système d'éclairage à l'extérieur de l'endoscope et d'obtenir un éclairage intense de la surface examinée, suffisant pour la transmission télévisuelle d'une image proche de la gamme de couleurs naturelles; l'objet d'étude ne chauffe pas.

La préparation du patient à un examen endoscopique ou à une intervention chirurgicale endoscopique dépend de la tâche spécifique du médecin. L'endoscopie diagnostique des fosses nasales est principalement réalisée sous anesthésie locale de la muqueuse nasale, parfois avec l'utilisation de barbituriques (hexénal ou thiopental sodique), de diphénhydramine, d'atropine et de tranquillisants mineurs. Dans certains cas, l'anesthésie pour une endoscopie diagnostique nécessite l'approbation d'un anesthésiste. Une procédure endoscopique impliquant une pénétration dans les sinus paranasaux nécessite une anesthésie générale pour une mise en œuvre efficace. Les complications lors des endoscopies diagnostiques du nez et des sinus paranasaux sont rares.

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