Thymome chez l'adulte et l'enfant

Parmi les néoplasmes plutôt rares, les spécialistes distinguent le thymome, qui est une tumeur du tissu épithélial du thymus, l'un des principaux organes lymphoïdes-glandulaires du système immunitaire.

Épidémiologie

Parmi tous les cancers, la proportion de tumeurs du thymus est inférieure à 1 %. L'incidence du thymome est estimée par l'OMS à 0,15 cas pour 100 000 personnes. Par exemple, en Chine, l'incidence globale du thymome malin est de 6,3 cas pour 100 000 personnes. [ 1 ]

Le thymome du médiastin antérieur, qui représente 90 % de toutes les tumeurs du thymus, représente 20 % des tumeurs à cet endroit - dans la partie supérieure de la poitrine, sous le sternum.

Dans d'autres cas (pas plus de 4 %), la tumeur peut apparaître dans d'autres zones, et il s'agit alors d'un thymome médiastinal.

Causes thymomes

La biologie et la classification des néoplasies thymiques sont des questions médicales complexes, et les causes exactes du thymome thymique demeurent inconnues. Cette tumeur touche autant les hommes que les femmes, et le thymome est plus fréquent chez les adultes d'âge mûr.

Cependant, une tumeur du thymus chez les jeunes, ainsi qu'un thymome chez l'enfant, sont rares. Cependant, le thymus est plus actif pendant l'enfance, car le développement du système immunitaire nécessite un grand nombre de lymphocytes T, produits par cette glande.

Le thymus, qui atteint sa plus grande taille pendant la puberté, s'involue progressivement (diminue de taille) chez l'adulte et son activité fonctionnelle est minimale.

Plus d'informations dans le document - Physiologie du thymus (thymus)

Facteurs de risque

Aucun facteur de risque héréditaire ou environnemental prédisposant au développement du thymome n'a été identifié. Aujourd'hui, l'âge et l'origine ethnique sont considérés comme des facteurs de risque confirmés par les statistiques cliniques.

Le risque de ce type de néoplasme augmente avec l'âge: les thymomes sont plus souvent observés chez les adultes âgés de 40 à 50 ans, ainsi qu'après 70 ans.

Selon les oncologues américains, aux États-Unis, cette tumeur est plus fréquente chez les Asiatiques, les Afro-Américains et les habitants des îles du Pacifique; le thymome est moins fréquent chez les Blancs et les Hispaniques. [ 2 ]

Pathogénèse

Tout comme les causes, la pathogénèse du thymome reste un mystère, mais les chercheurs n'ont pas perdu espoir de la résoudre et envisagent différentes versions, notamment l'irradiation UV et les radiations.

Le thymus produit les lymphocytes T, assure leur migration vers les organes lymphoïdes périphériques et induit la production d'anticorps par les lymphocytes B. De plus, cet organe lymphoïde-glandulaire sécrète des hormones qui régulent la différenciation des lymphocytes et les interactions complexes des lymphocytes T dans le thymus et les tissus d'autres organes.

Le thymome est une tumeur épithéliale à croissance lente, avec prolifération de cellules épithéliales médullaires normales ou altérées (similaires aux cellules normales). Les experts soulignent que les cellules épithéliales qui composent un thymome malin peuvent ne pas présenter de signes typiques de malignité, ce qui détermine les caractéristiques cytologiques de cette tumeur. Son évolution maligne, observée dans 30 à 40 % des cas, consiste en une invasion des organes et structures environnants.

L'analyse des liens entre le thymome et d'autres maladies a montré que la quasi-totalité d'entre elles sont de nature auto-immune, ce qui pourrait indiquer une altération de la tolérance des cellules immunocompétentes et la formation d'une réaction auto-immune persistante (autoréactivité cellulaire). L'affection associée la plus fréquente (chez un tiers des patients) est la myasthénie avec thymome. La myasthénie grave est associée à la présence d'auto-anticorps dirigés contre les récepteurs de l'acétylcholine des synapses neuromusculaires ou contre l'enzyme tyrosine kinase musculaire.

Une corrélation a également été établie entre les tumeurs de ce type et des maladies auto-immunes survenant simultanément telles que: la polymyosite et la dermatomyosite, le lupus érythémateux disséminé, l'aplasie érythrocytaire (chez la moitié des patients), l'hypogammaglobulinémie (chez 10 % des patients), les dermatoses bulleuses (pemphigus), l'anémie pernicieuse ou mégaloblastique (maladie d'Addison), la rectocolite hémorragique non spécifique, la maladie de Cushing, la sclérodermie, le goitre toxique diffus, la thyroïdite de Hashimoto, l'aorto-artérite non spécifique (syndrome de Takayasu), le syndrome de Sjögren, l'hyperparathyroïdie (excès d'hormone parathyroïdienne), la maladie de Simmonds (panhypopituitarisme), le syndrome de Good (immunodéficience combinée des cellules B et T).

Symptômes thymomes

Dans 30 à 50 % des cas, il n'y a aucun symptôme de croissance tumorale dans le tissu épithélial du thymus et, comme le notent les radiologues, un thymome est découvert accidentellement sur une radiographie thoracique (ou un scanner) lors d'un examen effectué pour une autre raison.

Si la tumeur se manifeste, les premiers signes se font sentir sous forme d'inconfort et de pression dans la poitrine et l'espace rétrosternal, qui peuvent s'accompagner d'essoufflement, de toux persistante, de douleurs thoraciques de nature non précisée et d'autres signes de syndrome de la veine cave supérieure.

Les patients atteints de myasthénie grave avec thymome se plaignent de fatigue et de faiblesse (par exemple, difficulté à lever le bras pour se peigner), de vision double (diplopie), de difficulté à avaler (dysphagie) et d'affaissement des paupières supérieures (ptosis). [ 3 ], [ 4 ]

Étapes

La croissance du thymome et son degré d'invasivité sont déterminés par des stades:

I – la tumeur est complètement encapsulée et ne se développe pas dans le tissu adipeux du médiastin;

IIA – présence de cellules tumorales à l’extérieur de la capsule – pénétration microscopique à travers la capsule dans le tissu adipeux environnant;

IIB – invasion macroscopique à travers la capsule;

III – invasion macroscopique des organes adjacents;

IVA – il existe des métastases pleurales ou péricardiques;

IVB – présence de métastases lymphatiques ou hématogènes dans les zones extrathoraciques.

Formes

Le comportement de ces tumeurs est imprévisible, et la plupart d'entre elles sont capables d'évoluer vers un cancer et de se propager au-delà de la glande. Les thymomes peuvent donc être bénins ou malins; le thymome malin (ou invasif) est une tumeur au comportement agressif. La plupart des experts occidentaux classent le thymome parmi les néoplasies malignes. [ 5 ]

Après avoir combiné et systématisé les classifications existantes des tumeurs du thymus, les experts de l’OMS ont divisé tous les types de thymomes en fonction de leur type histologique.

Le type A est un thymome médullaire constitué de cellules épithéliales néoplasiques du thymus (sans atypie nucléaire); dans la plupart des cas, la tumeur est encapsulée et de forme ovale.

Le type AB est un thymome mixte, qui possède un mélange de cellules épithéliales fusiformes et rondes ou de composants lymphocytaires et épithéliaux.

Le type B1 est un thymome cortical, constitué de cellules similaires aux cellules épithéliales de la glande et de son cortex, ainsi que de zones similaires à la moelle du thymus.

Le type B2 est un thymome cortical, dont le tissu néoformé présente des cellules réticulaires épithéliales gonflées, des noyaux vésiculaires et des réseaux de lymphocytes T et de follicules B. Les cellules tumorales peuvent s'accumuler près des vaisseaux du thymus.

Type B3 – thymome épithélial ou squamoïde; il est constitué de cellules épithéliales polygonales lamellaires, avec ou sans atypie, ainsi que de lymphocytes non néoplasiques. Il est considéré comme un carcinome thymique bien différencié.

Type C – carcinome thymique avec atypie histologique des cellules.

Lorsqu’un thymome se comporte de manière agressive et invasive, il est parfois qualifié de malin.

Complications et conséquences

Les conséquences et complications du thymome sont dues à la capacité de ces néoplasmes à se développer dans les organes voisins, ce qui entraîne une perturbation de leurs fonctions.

Les métastases sont généralement limitées aux ganglions lymphatiques, à la plèvre, au péricarde ou au diaphragme, et les métastases extrathoraciques (à l’extérieur de la poitrine) – aux os, aux muscles squelettiques, au foie, à la paroi abdominale – sont rares.

En présence de thymome, les patients ont un risque presque quatre fois plus élevé de développer un cancer, et des néoplasmes malins secondaires peuvent être trouvés dans les poumons, la glande thyroïde et les ganglions lymphatiques.

De plus, le thymome, même après une résection complète, peut récidiver. La pratique clinique montre que les récidives surviennent dans 10 à 30 % des cas 10 ans après l'ablation.

Diagnostics thymomes

Outre l'anamnèse et l'examen clinique, le diagnostic du thymome comprend toute une série d'examens. Les examens prescrits visent à identifier les maladies associées et la présence d' un syndrome paranéoplasique, ainsi qu'à déterminer une éventuelle propagation de la tumeur. Il s'agit d'un bilan sanguin clinique complet, d'une recherche d'anticorps, du taux d'hormones thyroïdiennes et parathyroïdiennes, d'ACTH, etc. [ 6 ]

Le diagnostic instrumental comprend la visualisation obligatoire par radiographie thoracique (en projection directe et latérale), échographie et tomodensitométrie. Il peut également être nécessaire de réaliser une IRM thoracique ou une tomographie par émission de positons (TEP).

Sur une radiographie, un thymome apparaît comme une ombre ovale, aux contours réguliers ou légèrement ondulés – une densité lobulaire de tissu mou, légèrement décalée sur le côté par rapport au milieu de la poitrine.

Au scanner, le thymome apparaît comme une importante accumulation de tissu néoplasique dans la région médiastinale.

Un échantillon de tissu tumoral est prélevé par ponction à l'aiguille fine (sous contrôle tomodensitométrique) pour examen histologique. Cependant, la détermination précise du type de néoplasie ne peut être obtenue qu'après l'ablation de la tumeur, en raison de l'hétérogénéité histologique des thymomes, qui complique leur classification.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel doit prendre en compte la possibilité que le patient présente: une thymomégalie, une hyperplasie thymique, un thymolipome, un lymphome, une forme nodulaire de goitre rétrosternal, un kyste péricardique ou une tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques.

Traitement thymomes

En règle générale, le traitement de la tumeur épithéliale thymique de stade I commence par une intervention chirurgicale visant à retirer le thymome (par sternotomie médiane complète) avec résection simultanée du thymus – thymectomie. [ 7 ]

Le traitement chirurgical des tumeurs de stade II implique également l’ablation complète du thymus avec une éventuelle radiothérapie adjuvante (pour les tumeurs à haut risque).

Aux stades IIIA-IIIB et IVA, les traitements suivants sont combinés: chirurgie (y compris l’ablation des métastases pleurales ou pulmonaires) – avant ou après une chimiothérapie ou une radiothérapie. La chimiothérapie par perfusion, la thérapie ciblée et la radiothérapie peuvent être utilisées lorsque l’ablation de la tumeur ne produit pas l’effet escompté ou que la tumeur est particulièrement invasive. [ 8 ]

La chimiothérapie utilise la doxorubicine, le cisplatine, la vincristine, le sunitinib, le cyclophosphamide et d'autres médicaments anticancéreux. Elle est administrée à tous les patients inopérables. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Le traitement du thymome de stade IVB est réalisé selon un plan individuel, car aucune recommandation générale n'a été élaborée.

Prévoir

Les thymomes se développent lentement et les chances de guérison sont beaucoup plus élevées lorsque la tumeur est détectée à un stade précoce.

Il est clair que le pronostic des thymomes de stade III-IV est moins favorable que celui des tumeurs de stade I-II. Selon les statistiques de l'American Cancer Society, si le taux de survie à cinq ans est estimé à 100 % pour le stade I, à 90 % pour le stade II, il est de 74 % pour les thymomes de stade III et de moins de 25 % pour les thymomes de stade IV.