Thyroïdectomie

La thyroïdectomie est une intervention chirurgicale visant à retirer l'une des glandes endocrines les plus importantes du corps: la glande thyroïde (glandula thyreoidea). L'étendue de l'intervention chirurgicale – ablation partielle ou totale de la glande – dépend du diagnostic spécifique. [ 1 ]

Indications pour la procédure

Cette opération est illustrée:

• dans les tumeurs malignes, c'est-à-dire le cancer de la thyroïde – différencié, médullaire, folliculaire, papillaire, anaplasique, ainsi que l'adénocarcinome; [ 2 ]
• en cas de métastases à la glande thyroïde provenant de tumeurs d’autres localisations;
• en présence d' un goitre toxique diffus (maladie de Basedow) de nature multinodulaire, conduisant au développement d'une thyrotoxicose. L'excision du goitre est également appelée strumectomie;
• patients atteints d'adénome folliculaire de la glande thyroïde ou d'une grande formation kystique qui rend la respiration et la déglutition difficiles.

Préparation

La préparation à de telles opérations commence dès la décision de leur nécessité. Afin d'établir un diagnostic approprié, chaque patient a subi un examen complet de la glande thyroïde (avec biopsie par aspiration) et un examen des ganglions lymphatiques régionaux.

Il est également important de déterminer l'emplacement des glandes parathyroïdes, car leur localisation peut être non orthotopique (située au sommet de la partie postérieure de la glande thyroïde ou loin du cou, dans le médiastin). Une échographie ou un scanner du cou est alors réalisé.

Avant l'ablation programmée de la thyroïde (complète ou partielle), l'état du cœur et des poumons doit être vérifié à l'aide d'un électrocardiogramme et d'une radiographie pulmonaire. Des analyses sanguines sont effectuées: analyses générales, biochimiques et de coagulation. Le médecin donne des recommandations concernant les médicaments pris par le patient (certains médicaments sont temporairement arrêtés).

Le dernier repas avant l’intervention, tel que recommandé par les anesthésistes, ne doit pas avoir lieu moins de 10 heures avant le début de l’intervention.

Technique thyroïdectomie

Selon les indications, une thyroïdectomie radicale ou totale peut être pratiquée – ablation de la glande entière – dans le cadre du traitement chirurgical du cancer. L'intervention se déroule sous anesthésie générale (endotrachéale) et dure en moyenne deux à trois heures.

Technique de thyroïdectomie sous-fasciale traditionnelle: une incision transversale (7,5-12 cm de long) est pratiquée dans la peau, les tissus sous-cutanés, les muscles sterno-hyoïdiens et la feuille pariétale du fascia cervical - le long du pli horizontal anatomique devant le cou (au-dessus de l'encoche jugulaire); en croisant et en ligaturant les vaisseaux correspondants, l'apport sanguin à la glande est arrêté; la glande thyroïde est exposée et séparée des cartilages trachéaux; le déplacement de la glande permet l'isolement du nerf laryngé récurrent; les glandes parathyroïdes sont identifiées (pour les protéger des dommages accidentels et ne pas perturber l'apport sanguin); après avoir isolé la glande de la capsule fasciale, elle est excisée; les bords de la capsule sont reliés par des sutures; le site de la glande est recouvert de la feuille viscérale du fascia interne du cou; la plaie chirurgicale est suturée avec un drainage (qui est retiré après 24 heures) et l'application d'un pansement stérile.

En présence d'une tumeur maligne, une thyroïdectomie extrafasciale radicale est pratiquée: ablation extracapsulaire complète d'un lobe, de l'isthme et de 90 % du lobe controlatéral (ne laissant pas plus de 1 g de tissu glandulaire). Les patients atteints d'une tumeur volumineuse, ainsi que d'un cancer médullaire de la thyroïde, peuvent nécessiter une thyroïdectomie avec curage ganglionnaire ou une lymphadénectomie, c'est-à-dire l'ablation des ganglions lymphatiques du cou atteints de métastases. Selon leur localisation, une exérèse bilatérale est réalisée: thyroïdectomie avec curage ganglionnaire latéral ou avec ablation des ganglions médiastinaux supérieurs et antérieurs – thyroïdectomie avec curage ganglionnaire central.

Si l'ablation ne porte pas sur la totalité de la glande, mais sur plus de la moitié de chaque lobe, isthme compris, on parle alors de thyroïdectomie subtotale (résection), pratiquée en cas de goitre ou de ganglions bénins isolés. Lorsque la tumeur est de petite taille (par exemple, un microcarcinome papillaire isolé) ou que le ganglion est unique (mais que sa bénignité est suspectée), seuls le lobe affecté de la glande et l'isthme peuvent être retirés: une hémithyroïdectomie. L'ablation des tissus de l'isthme entre les deux lobes de la glande (isthme glandulaire thyroïdien) et de petites tumeurs est appelée isthmusectomie.

La thyroïdectomie dite définitive est réalisée dans les cas où le patient a subi une chirurgie de la thyroïde (résection subtotale ou hémithyroïdectomie) et qu'il est nécessaire de retirer le deuxième lobe ou la partie restante de la glande.

Dans certains cas, une intervention endoscopique peut être réalisée à l'aide d'instruments spécifiques pour thyroïdectomie. Au cours de cette intervention, un endoscope est inséré par une petite incision cervicale; du dioxyde de carbone est injecté pour améliorer la visibilité, et toutes les manipulations nécessaires (visualisées sur un moniteur) sont réalisées à l'aide d'instruments spécifiques par une seconde petite incision. [ 3 ]

Contre-indications à la procédure

Si le patient souffre de maladies infectieuses aiguës, d’une rechute d’une maladie chronique ou d’une coagulopathie (mauvaise coagulation sanguine) qui ne peuvent être compensées par des médicaments, l’ablation de la glande thyroïde est contre-indiquée.

Conséquences après la procédure

L'état général après une thyroïdectomie ainsi que ses conséquences à court et à long terme dépendent en grande partie du diagnostic du patient et de l'étendue de l'intervention chirurgicale réalisée.

Bien que cette procédure soit considérée comme sûre (le taux de mortalité après celle-ci, selon certaines données, ne dépasse pas sept cas pour 10 000 opérations), de nombreux patients constatent que leur vie après une thyroïdectomie a changé à jamais.

Le problème n'est pas qu'une cicatrice ou une marque cicatricielle subsiste sur le cou après une thyroïdectomie, mais que, même après l'ablation complète de la thyroïde, le corps a toujours besoin d'hormones thyroïdiennes, qui régulent de nombreuses fonctions, processus métaboliques et métabolisme cellulaire. Leur absence provoque une hypothyroïdie après thyroïdectomie. Par conséquent, un traitement substitutif à vie par un analogue synthétique de l'hormone T4, la lévothyroxine (autres noms: L-thyroxine, Euthyrox, Bagotirox ), sera nécessaire. Les patients doivent le prendre quotidiennement, le matin à jeun, et le dosage correct est vérifié par une analyse de sang (6 à 8 semaines après le début du traitement).

Comme le notent les endocrinologues, le développement d’une hypothyroïdie secondaire après une thyroïdectomie subtotale est observé beaucoup moins fréquemment: chez environ 20 % des personnes opérées.

Il est également important de comprendre les effets de la thyroïdectomie sur le cœur. Tout d'abord, l'hypothyroïdie postopératoire entraîne une diminution de la fréquence cardiaque et une augmentation de la pression artérielle, provoquant des douleurs cardiaques, une tachyarythmie auriculaire et une bradycardie sinusale.

Deuxièmement, lors d'une intervention chirurgicale, les glandes parathyroïdes peuvent être endommagées ou retirées en même temps que la thyroïde: l'incidence de leur extirpation accidentelle est estimée à 16,4 %. Cela prive l'organisme de parathormone (PTH), ce qui entraîne une diminution de la réabsorption rénale et de l'absorption intestinale du calcium. Ainsi, après une thyroïdectomie, le calcium peut être insuffisant, entraînant une hypocalcémie dont les symptômes peuvent persister six mois après l'intervention. En cas d'hypocalcémie sévère, on observe une insuffisance cardiaque avec diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche et une tachycardie ventriculaire.

Autre question: une grossesse est-elle possible après une thyroïdectomie? L’hypothyroïdie perturbe le cycle menstruel et l’ovulation. Cependant, la prise de lévothyroxine peut normaliser les taux d’hormones thyroïdiennes T3 et T4, ce qui permet de concevoir après une ablation de la thyroïde. En cas de grossesse, il est important de poursuivre le traitement substitutif (en ajustant la posologie) et de surveiller en permanence le taux d’hormones dans le sang. [ 4 ]

Plus d'informations dans le document - Glande thyroïde et grossesse

Complications après la procédure

Les complications les plus probables après cette chirurgie comprennent:

• saignements dans les premières heures après l’intervention chirurgicale;
• hématome du cou, qui survient dans les 24 heures suivant l'intervention et se manifeste par une compaction, un gonflement et une douleur dans le cou sous l'incision, des étourdissements, un essoufflement, un sifflement lors de l'inspiration;
• obstruction des voies respiratoires, pouvant entraîner une insuffisance respiratoire aiguë;
• enrouement temporaire de la voix (dû à une irritation du nerf laryngé récurrent ou de la branche externe du nerf laryngé supérieur) ou permanent (dû à une lésion de ceux-ci);
• une toux incontrôlable en parlant, des difficultés respiratoires ou le développement d’une pneumonie par aspiration sont également causés par une lésion du nerf laryngé récurrent;
• douleur et sensation de boule dans la gorge, difficulté à avaler;
• douleur et raideur dans la nuque (pouvant durer de quelques jours à plusieurs semaines);
• développement d'une inflammation infectieuse, dans laquelle la température augmente après une thyroïdectomie.

De plus, après une thyroïdectomie chez les patients atteints de la maladie de Graves, une fièvre avec une température corporelle allant jusqu'à +39°C et une accélération du rythme cardiaque peuvent survenir à la suite d'une crise thyrotoxique nécessitant des soins intensifs.

Soins après la procédure

Après l'opération, les patients sont gardés dans le service sous observation par le personnel médical; pour réduire le gonflement, la tête du lit doit être surélevée.

Si vous avez mal à la gorge ou si vous avez du mal à avaler, la nourriture doit être molle.

Il est important de maintenir une bonne hygiène, mais la zone d'incision ne doit pas être mouillée pendant deux à trois semaines, le temps qu'elle commence à cicatriser. Vous pouvez donc prendre une douche (pour garder le cou au sec), mais évitez les bains pendant un certain temps.

La convalescence nécessitera au moins deux semaines, durant lesquelles les patients devront limiter au maximum l’activité physique et éviter de soulever des objets lourds.

Étant donné que la zone autour de l’incision présente un risque accru de coup de soleil, il est recommandé d’utiliser un écran solaire lorsque vous sortez à l’extérieur pendant un an après l’opération.

Les patients subissent les tests suivants après une thyroïdectomie: analyse de sang pour

Le taux de thyrotropine hypophysaire (TSH) - hormone stimulant la thyroïde dans le sang, la teneur sérique en hormone parathyroïdienne (PTH), en calcium et en calcitriol dans le sang.

La détermination du taux de TSH après thyroïdectomie permet d'éviter le développement d'une hypothyroïdie en prescrivant un traitement hormonal substitutif (voir ci-dessus). La norme établie de TSH après thyroïdectomie est de 0,5 à 1,5 mUI/L.

Rechute après thyroïdectomie

Malheureusement, la récidive du cancer de la thyroïde après une thyroïdectomie totale reste un problème grave.

La récidive est déterminée en fonction des signes cliniques de la tumeur, de la présence ou de l'absence de signes tumoraux à la radiographie, à la scintigraphie à l'iode radioactif ou à l'échographie après thyroïdectomie, ainsi que du dosage de la thyroglobuline sanguine, considéré comme un indicateur de récidive. Son taux doit être mesuré tous les 3 à 6 mois pendant deux ans après la thyroïdectomie, puis une à deux fois par an. Une augmentation de la thyroglobuline après une thyroïdectomie pour cancer signifie que le processus malin n'est pas enrayé.

Conformément à l'Instruction relative à la création de groupes de handicap (Ministère de la Santé d'Ukraine, Arrêté n° 561 du 5 septembre 2011), les patients se voient attribuer un handicap après une thyroïdectomie (Groupe III). Le critère est défini comme suit: « thyroïdectomie totale avec hypothyroïdie sous-compensée ou non compensée avec traitement adéquat ».