Thrombose des sinus de la dure-mère

La thrombose des sinus de la dure-mère est une complication, étant une maladie indépendante (formée nosologiquement) en termes d'évolution clinique et de résultats, en substance, il s'agit d'un processus secondaire qui se produit comme une complication d'un processus purulent-inflammatoire local ou d'une septicopyémie générale.

Pathogénèse

Un agent infectieux provenant d'un foyer proche ou d'un embole purulent se propage par voie veineuse, le plus souvent par les veines émissaires, par exemple en cas de sinusite purulente, d'otite ou de furoncle nasal. Il se dépose sur la paroi sinusale et provoque la formation d'un thrombus. Ce thrombus s'infecte, fond et produit de nombreux emboles qui se propagent dans le sinus par le flux sanguin et forment de nouveaux thrombus. Il en résulte une obstruction sinusale, entraînant une congestion veineuse, un œdème cérébral, une hydrocéphalie interne et externe et un coma. Dans les affections purulentes primaires de l'orbite, des sinus paranasaux et de l'anthrax facial, le sinus caverneux est le plus souvent touché par l'infection. Dans les furoncles et les anthrax du cuir chevelu, l'érysipèle et l'ostéomyélite de la voûte crânienne, l'infection pénètre le sinus sagittal. En cas d'otite purulente, comme indiqué précédemment, une thrombose des sinus sigmoïde, pétreux et transverse, ainsi qu'une thrombose du bulbe de la veine jugulaire et une thrombophlébite veineuse peuvent se développer. Souvent, la formation d'un thrombus ne se limite pas à un seul sinus, mais se propage aux sinus adjacents, non seulement dans le sens du flux sanguin, mais aussi en sens inverse. En cas d'infection particulièrement virulente, la thrombose peut se propager aux veines qui se jettent dans le sinus, et l'infection peut atteindre la pie-mère. En cas de thrombose infectieuse du sinus, la lumière de ce dernier est obstruée par un caillot de sang ou de fibrine, contenant des foyers purulents et des micro-organismes pathogènes. La fusion purulente du thrombus, comme mentionné précédemment, entraîne une septicopyémie et une pyémie, avec propagation d'emboles purulents dans le système veineux de la circulation pulmonaire et apparition de multiples abcès pulmonaires. Une autre variante clinique de complication de la thrombose du sinus veineux cérébral est la septicémie, et ses complications peuvent être une endocardite septique, une néphrite, une formation de thrombus secondaire dans les plexus veineux de la cavité abdominale et du bassin.

Symptômes

Le tableau clinique de la thrombose septique du sinus cérébral se caractérise par une fièvre septique, des frissons, une transpiration abondante, des céphalées sévères, des vomissements, une somnolence ou une agitation psychomotrice, un délire, des crises d'épilepsie, une torpeur, évoluant vers un état comateux. Les symptômes méningés peuvent être d'intensité variable et dépendent de la proximité des méninges avec le sinus enflammé. Leur apparition aggrave fortement le tableau clinique et le pronostic de la maladie.

Le fond d'œil révèle une congestion sous forme de varices, un œdème des papilles optiques, plus marqué du côté du sinus atteint. Le liquide céphalorachidien est transparent ou xanthochrome, parfois avec un mélange de sang, et une pléocytose modérée. La pression du liquide céphalorachidien est augmentée. La complication d'une thrombose par une méningite entraîne des modifications du liquide céphalorachidien caractéristiques d'une méningite purulente.

Thrombose du sinus caverneux

La thrombose du sinus caverneux est l'une des lésions cérébrales veineuses les plus fréquentes. Elle est généralement la conséquence d'une infection qui complique les processus purulents au niveau du visage, de l'orbite, des sinus paranasaux et, plus rarement, de l'oreille.

Sur fond de symptômes généraux prononcés de sepsis, on observe des signes évidents de troubles de l'écoulement sanguin par le sinus caverneux: œdème des tissus périorbitaires, exophtalmie croissante, chémosis, œdème palpébral, congestion du fond d'œil et signes d'atrophie du nerf optique. La plupart des patients développent une ophtalmoplégie externe due à une lésion des paires de nerfs crâniens III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) et VI (n. abduccns). On observe également un ptosis, des troubles pupillaires et une opacité cornéenne. Ces phénomènes sont essentiellement pathognomoniques d'une thrombose du sinus caverneux. Une lésion de la branche supérieure de la paire de nerfs crâniens V (n. trigeminus), passant à proximité immédiate du sinus caverneux, provoque des douleurs au niveau du globe oculaire et du front, ainsi que des troubles de la sensibilité dans la zone affectée par le nerf supraorbitaire.

La thrombose du sinus caverneux peut être bilatérale, et la maladie est alors particulièrement grave. Dans ce cas, les conditions sont réunies pour que l'ensemble du sinus caverneux soit touché et que le processus de formation du thrombus se propage aux deux sinus pétreux, puis aux sinus occipitaux. Il existe des cas cliniques de thrombose subaiguë du sinus caverneux et des cas de thrombose aseptique primaire, par exemple dans l'hypertension et l'athérosclérose.

Le diagnostic est établi sur la base d'un état septique général sévère, de symptômes cérébraux généraux et de symptômes oculaires typiques.

Différencier de la thrombose d'autres sinus, des maladies orbitaires primaires, de l'accident vasculaire cérébral hémorragique, de l'encéphalite d'étiologie infectieuse.

Thrombose du sinus longitudinal supérieur

Le tableau clinique dépend de l'étiologie, de l'état septique général, du taux de développement du thrombus, de sa localisation dans le sinus, ainsi que du degré d'implication des veines qui s'y jettent dans le processus inflammatoire.

La thrombose septique est particulièrement grave. La thrombose du sinus longitudinal supérieur entraîne un débordement, une congestion et une tortuosité des veines de la racine du nez, des paupières, des zones frontales, temporales et pariétales (symptôme de la tête de Méduse), ainsi qu'un œdème de ces zones. La congestion veineuse et l'augmentation de la pression dans les veines des fosses nasales provoquent des saignements de nez fréquents. D'autres symptômes incluent une douleur à la percussion de la surface parasagittale du crâne. Le syndrome neurologique associé à la thrombose du sinus longitudinal supérieur se manifeste par des symptômes d'hypertension intracrânienne et de crises convulsives, commençant souvent par un gémissement. Une paraplégie inférieure avec incontinence urinaire ou tétraplégie peut parfois se développer.

Le diagnostic de thrombose du sinus longitudinal supérieur est plus difficile que celui de thrombose du sinus caverneux ou sigmoïde, car les symptômes observés sont moins typiques et évoquent souvent de nombreuses autres maladies du système nerveux central. Un signe fiable de thrombose du sinus longitudinal supérieur est la congestion des veines superficielles du cuir chevelu, des paupières et de l'arête du nez, le gonflement des plexus veineux des cornets nasaux et les saignements de nez congestifs, ainsi qu'une augmentation du relief des veines jugulaires, observés dans le contexte d'une affection septique. L'échographie Doppler des vaisseaux cérébraux fournit des informations précieuses sur toutes les formes de thromboembolie des sinus cérébraux, révélant des signes évidents d'altération de l'hémodynamique cérébrale et de congestion veineuse.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est réalisé pour les mêmes pathologies cérébrales que pour les thromboses infectieuses d'autres sinus. Il convient de distinguer des thromboses du sinus longitudinal supérieur les thromboses dites marantiques des sinus cérébraux, qui se développent généralement chez les personnes âgées dans un contexte de décrépitude sénile avec infections chroniques ou aiguës concomitantes, ainsi que des thromboses des sinus cérébraux chez les nourrissons atteints de diverses maladies entraînant un épuisement (dysenterie, dyspepsie, infections chroniques, malformations cardiaques congénitales, etc.). Dans les thromboses marantiques, le sinus caverneux est le plus souvent touché, plus rarement le sinus droit et très rarement les autres sinus.

Le tableau clinique évolue de manière subaiguë: céphalées, nausées, vomissements, insomnie, perte d’appétit et apathie apparaissent. Au fond d’œil, on observe une congestion des nerfs optiques. Parmi les symptômes neurologiques, les plus caractéristiques sont les crises générales ou jacksoniennes, la paraparésie inférieure avec incontinence urinaire ou parésie d’une jambe, ou l’hémiparésie. Le diagnostic à vie est très difficile. L’échographie Doppler révèle une congestion veineuse cérébrale. La présence d’une infection chronique, l’aspect cachectique du patient et son âge aident au diagnostic.

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Traitement

Le traitement de la thrombose rhinogène des sinus cérébraux implique, en urgence, l'élimination de la source primaire de l'infection, suivie d'un assainissement intensif. En cas de thrombose rhinogène des sinus de la dure-mère, on pratique une large ouverture du sinus paranasal responsable, souvent une hémisinusotomie ou une pansinusotomie avec ablation radicale des tissus pathologiquement altérés, et un suivi postopératoire systématique des cavités postopératoires, dans le cadre de l'antibiothérapie décrite ci-dessus. Des anticoagulants, des diurétiques, des immunoprotecteurs, des vitamines et une alimentation riche en protéines sont également prescrits.

Prévision

Le pronostic de la thrombose rhinogène des veines et des sinus cérébraux est déterminé par les mêmes facteurs que celui des abcès cérébraux. Cependant, le pronostic des maladies inflammatoires rhinogènes du système veineux cérébral est plus grave et souvent pessimiste, notamment en cas de thrombose des veines profondes, des sinus caverneux et de sepsis avancé. Une antibiothérapie intraveineuse, intralombaire et intracarotidienne précoce, associée à un traitement thrombolytique, antimicrobien spécifique et immunologique, améliore le pronostic.

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