Scarlatina

La scarlatine (du latin scarlatina) est une infection anthropique aiguë transmise par voie aérosol. Elle se caractérise par une apparition brutale, de la fièvre, une intoxication, une amygdalite et une éruption cutanée localisée. La scarlatine est rare aujourd'hui.

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Épidémiologie

Le réservoir et la source de l'infection sont les patients atteints d'amygdalite, de scarlatine et d'autres formes cliniques d'infection respiratoire à streptocoques, ainsi que les porteurs sains de streptocoques du groupe A. Le patient est particulièrement dangereux pour les autres jusqu'à la troisième semaine de la maladie. Le portage de streptocoques du groupe A est répandu dans la population (15 à 20 % de la population saine); de nombreux porteurs excrètent l'agent pathogène sur une longue période (des mois, voire des années).

La scarlatine se transmet par aérosol (transmission aérienne) et par contact (alimentaire et domestique). L'infection survient lors d'un contact étroit et prolongé avec une personne malade ou porteuse.

La sensibilité naturelle des individus à la scarlatine est élevée. La scarlatine survient chez les personnes dépourvues d'immunité antitoxique lorsqu'elles sont infectées par des souches toxigènes de streptocoques produisant des toxines érythrogènes de types A, B et C. L'immunité post-infection est spécifique au type de streptocoque; une infection par des streptocoques de type A d'un autre sérotype peut entraîner une réinfection.

La scarlatine est répandue, mais elle est plus fréquente dans les régions au climat tempéré et froid. De 1994 à 2002, la majorité des cas étaient des enfants (96,4 %). La prévalence de la scarlatine est significativement plus élevée parmi les populations urbaines que parmi les résidents ruraux. Le niveau global et la dynamique de l'incidence à long terme et mensuelle de la scarlatine sont principalement déterminés par la prévalence des enfants d'âge préscolaire dans les groupes organisés. Chaque année, les enfants fréquentant des institutions pour enfants tombent malades 3 à 4 fois plus souvent que les enfants élevés à domicile. Cette différence est plus marquée chez les enfants de moins de deux ans (6 à 15 fois), tandis qu'elle est moins marquée chez les enfants de 3 à 6 ans. Les taux de portage sain les plus élevés sont observés dans ces mêmes groupes. La proportion de foyers de scarlatine avec un cas de la maladie dans les institutions préscolaires était de 85,6 %.

L'incidence de la scarlatine présente une saisonnalité prononcée (automne-hiver-printemps). Elle représente 50 à 80 % des cas enregistrés chaque année. L'incidence minimale est observée de juillet à août; la maximale de novembre à décembre et de mars à avril. Le moment de l'augmentation saisonnière de l'incidence est fortement influencé par la formation ou le renouvellement d'un groupe organisé et sa taille. Selon la taille du groupe, ses caractéristiques de formation et de fonctionnement (grands centres de loisirs pour enfants, unités militaires, etc.), l'incidence de l'infection streptococcique augmente après 11 à 15 jours, et son maximum est observé 30 à 35 jours après la formation du groupe. Dans les établissements préscolaires, une augmentation de l'incidence est généralement enregistrée après 4 à 5 semaines, et l'incidence maximale se situe entre 7 et 8 semaines après la formation du groupe. Dans les groupes organisés, renouvelés une fois par an, on observe une seule augmentation saisonnière de la scarlatine. En cas de double renouvellement, on observe une double augmentation saisonnière de l'incidence, particulièrement caractéristique des organisations militaires.

Les particularités de l'épidémiologie de la scarlatine incluent des fluctuations périodiques de l'incidence. Outre des intervalles de 2 à 4 ans, on observe des intervalles plus longs (40 à 45 ans), suivis d'une augmentation significative du nombre de cas. En règle générale, trois grands cycles de hausse et de baisse de l'incidence sont enregistrés sur un intervalle de 100 ans. Ces dernières années, le taux d'incidence minimal caractéristique de la période interépidémique a été atteint (50 à 60 pour 100 000 habitants).

Selon NI Nisevich (2001), la découverte des antibiotiques et leur utilisation généralisée ont eu un impact significatif sur la nature de l’évolution et de l’issue de la scarlatine au milieu du XXe siècle.

Évolution de l'évolution de la scarlatine au XXe siècle en fonction du traitement administré

Année	Complications, %	Mortalité, %	Traitement
1903	66	22.4	Symptomatique
1910	60	13,5	-
1939	54	4.3	Sulfamides
1940	54	2,3	Sulfamides
1945	53	0,44	Traitement à la pénicilline pour les formes sévères
1949	28,7	0	Traitement à la pénicilline pour tous les patients
1953	4.4	0	Traitement à la pénicilline obligatoire pour tous les patients et réservation simultanée des services

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Causes scarlatine

La scarlatine est causée par le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (S. pyogenes).

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Pathogénèse

L'agent pathogène pénètre dans l'organisme humain par les muqueuses du pharynx et du nasopharynx; dans de rares cas, l'infection est possible par les muqueuses génitales ou une peau lésée (scarlatine extrabuccale). Un foyer inflammatoire-nécrotique se forme au site d'adhésion bactérienne. Le développement du syndrome infectieux-toxique est provoqué par la pénétration de la toxine érythrogénique (toxine de Dick) dans la circulation sanguine, ainsi que par l'action du peptide glycane de la paroi cellulaire streptococcique. La toxinémie entraîne une dilatation généralisée des petits vaisseaux dans tous les organes, y compris la peau et les muqueuses, et une éruption cutanée caractéristique. Grâce à la production et à l'accumulation d'anticorps antitoxiques au cours du processus infectieux et à leur liaison aux toxines, les symptômes d'intoxication s'atténuent et l'éruption disparaît progressivement. Parallèlement, des signes modérés d'infiltration périvasculaire et d'œdème du derme apparaissent. L'épiderme est saturé d'exsudat et les cellules épidermiques se kératinisent, ce qui entraîne une desquamation de la peau après la disparition de l'éruption cutanée due à la scarlatine. La desquamation, en larges plaques, des couches épaisses de l'épiderme, au niveau des paumes et des plantes des pieds s'explique par la préservation d'une forte connexion entre les cellules kératinisées de ces zones.

Les composants de la paroi cellulaire streptococcique (polysaccharide du groupe A, peptide glycane, protéine M) et les produits extracellulaires (streptolysines, hyaluronidase, ADNase, etc.) sont à l'origine de réactions auto-immunes, de la formation et de la fixation de complexes immuns et de troubles de l'hémostase. Dans de nombreux cas, ils peuvent être considérés comme la cause de myocardites, de glomérulonéphrites, d'artérites, d'endocardites et d'autres complications immunopathologiques. À partir des formations lymphatiques de la muqueuse de l'oropharynx, les agents pathogènes pénètrent dans les ganglions lymphatiques régionaux par les vaisseaux lymphatiques, où ils s'accumulent, s'accompagnant de réactions inflammatoires avec foyers de nécrose et d'infiltration leucocytaire. Une bactériémie ultérieure peut entraîner la pénétration de micro-organismes dans divers organes et systèmes et la formation de processus purulents-nécrotiques (lymphadénite purulente, otite, lésions du tissu osseux de la région temporale, de la dure-mère, des sinus temporaux, etc.).

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Symptômes scarlatine

La période d'incubation de la scarlatine est de 1 à 10 jours (généralement 2 à 4 jours). La scarlatine est classée selon son type et sa gravité. Une scarlatine avec syndrome fièvre-intoxication, maux de gorge et éruption cutanée est considérée comme typique. La scarlatine atypique est exsudative, extrapharyngée (brûlure, plaie, post-partum), et les formes les plus graves sont hémorragiques et hypertoxiques. Selon la gravité, on distingue les formes légères, modérées et sévères. Les symptômes typiques de la scarlatine sont avant tout une apparition brutale. Dans certains cas, dès les premières heures de la maladie, la température corporelle augmente, des frissons, une faiblesse, des malaises, des maux de tête, une tachycardie apparaissent, parfois des douleurs abdominales et des vomissements. En cas de forte fièvre, les premiers jours de la maladie, les patients sont agités, euphoriques, mobiles ou, au contraire, apathiques, apathiques et somnolents. Il convient de souligner que, dans l'évolution moderne de la scarlatine, la température corporelle peut être basse.

Dès le début, les patients se plaignent de maux de gorge à la déglutition. À l'examen, on observe une hyperémie diffuse et vive des amygdales, des arcades amygdaliennes, de la luette, du voile du palais et de la paroi postérieure du pharynx (« pharynx enflammé »). Cette hyperémie est plus prononcée que dans une amygdalite catarrhale classique et est nettement limitée à la jonction entre la muqueuse et le palais dur.

Une amygdalite folliculaire ou lacunaire peut se développer: des plaques mucopurulentes, fibrineuses ou nécrotiques apparaissent sur les amygdales hypertrophiées, fortement hyperémiques et relâchées, sous forme de petits foyers isolés ou, plus rarement, de foyers profonds et étendus. Une lymphadénite régionale se développe simultanément: les ganglions lymphatiques cervicaux antérieurs sont denses et douloureux à la palpation. La langue est recouverte d'une plaque blanc grisâtre qui, au 4e ou 5e jour de la maladie, disparaît et prend une couleur rouge vif avec une teinte framboise (langue « framboise »); les papilles de la langue sont hypertrophiées. Dans les cas graves de scarlatine, une couleur framboise similaire est également observée sur les lèvres. À ce stade, les symptômes de l'amygdalite commencent à régresser, mais les plaques nécrotiques disparaissent beaucoup plus lentement. Au niveau cardiovasculaire, une tachycardie est observée sur fond d'augmentation modérée de la pression artérielle.

L'exanthème de la scarlatine, sur fond d'hyperémie cutanée, survient entre le premier et le deuxième jour de la maladie. L'éruption cutanée est un signe diagnostique important. Au début, de petits points apparaissent sur la peau du visage, du cou et du haut du corps, puis l'éruption se propage rapidement aux surfaces fléchissantes des membres, aux côtés du thorax et de l'abdomen, ainsi qu'à l'intérieur des cuisses. Dans de nombreux cas, un dermographisme blanc est clairement visible. Un signe important de la scarlatine est l'épaississement de l'éruption cutanée sous forme de bandes rouge foncé au niveau des plis naturels, par exemple au niveau du coude, de l'aine (symptôme de Pastia) et des aisselles. Parfois, de nombreux points confluents sont présents, créant l'image d'un érythème continu. Sur le visage, l'éruption se localise sur les joues hyperémiques et brillantes, et, dans une moindre mesure, sur le front et les tempes. Le triangle nasogénien est exempt de points et pâle (symptôme de Filatov). En appuyant sur la peau de la paume, l'éruption cutanée disparaît temporairement (symptôme palmaire). En raison de la fragilité accrue des vaisseaux, de petites pétéchies peuvent apparaître au niveau des plis articulaires, ainsi qu'aux endroits où la peau est soumise à des frottements ou comprimée par les vêtements. Outre les points, des éléments miliaires isolés apparaissent sous la forme de petites bulles de la taille d'une tête d'épingle remplies d'un liquide transparent ou trouble. Les symptômes endothéliaux (garrot de Rumpel-Leede, « élastique », symptôme de Konchalovsky) sont positifs.

Outre l'éruption cutanée typique de la scarlatine, on peut observer de petites vésicules et des éléments maculopapuleux. L'éruption peut apparaître tardivement, seulement au 3e ou 4e jour de la maladie, ou être absente. Entre le 3e et le 5e jour, l'état du patient s'améliore, la température commence à baisser progressivement, l'éruption pâlit, disparaît progressivement et, vers la fin de la 1re ou 2e semaine, elle est remplacée par une desquamation finement squameuse (sur les paumes et la plante des pieds: de grandes plaques).

L'intensité de l'éruption et son délai de disparition varient. Parfois, dans un cas léger de scarlatine, l'éruption cutanée peu abondante disparaît quelques heures après son apparition. La gravité et la durée de la desquamation cutanée sont directement proportionnelles à l'intensité de l'éruption cutanée précédente.

La forme toxique-septique est considérée comme une forme typique de scarlatine. Les symptômes de la scarlatine chez l'adulte sont rarement détectés. Les caractéristiques sont une apparition rapide avec hyperthermie, une insuffisance vasculaire rapide (bruit cardiaque étouffé, chute de tension artérielle, pouls filant, extrémités froides) et des hémorragies cutanées. Dans les jours qui suivent, des complications de type infectieux-allergique (atteintes cardiaques, articulaires, rénales) ou septiques (lymphadénite, amygdalite nécrotique, otite, etc.) surviennent.

Scarlatine extrapharyngée (extrabuccale)

La porte d'entrée de l'infection est le site des lésions cutanées (brûlures, plaies, canal génital, foyers de streptodermie, etc.). L'éruption cutanée a tendance à se propager à partir du site d'introduction de l'agent pathogène. Dans cette forme rare de la maladie, il n'y a pas de modifications inflammatoires de l'oropharynx et des ganglions lymphatiques cervicaux. Une lymphadénite survient près de la porte d'entrée de l'infection.

Formes latentes de scarlatine. Souvent observées chez l'adulte. Elles se caractérisent par une légère intoxication, une inflammation catarrhale de l'oropharynx et une éruption cutanée pâle et peu abondante, disparaissant rapidement. Chez l'adulte, une évolution sévère de la maladie est possible: forme toxique-septique.

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Complications et conséquences

La pathogénèse des complications repose sur trois facteurs: l'allergie, la réinfection et la surinfection. Les complications les plus fréquentes sont la lymphadénite purulente et nécrotique, l'otite purulente, la sinusite, l'arthrite purulente, ainsi que les complications d'origine infectieuse et allergique, plus fréquentes chez l'adulte: glomérulonéphrite diffuse, myocardite et synovite.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

• Oto-rhino-laryngologiste (otite, sinusite).
• Chirurgien (lymphadénite purulente).
• Rhumatologue (lymphadénite purulente).

Diagnostics scarlatine

Le diagnostic clinique de la scarlatine repose sur les données suivantes:

• début aigu de la maladie, fièvre, intoxication;
• amygdalite aiguë catarrhale, catarrhale-purulente ou nécrotique;
• éruption cutanée abondante et ponctuée dans les plis naturels de la peau.

Le diagnostic en laboratoire de la scarlatine enregistre les changements suivants:

• leucocytose neutrophile avec décalage à gauche, augmentation de la VS;
• croissance abondante de streptocoques bêta-hémolytiques lors de l'ensemencement de matériel provenant du site d'infection sur gélose au sang;
• augmentation des titres d'anticorps contre les antigènes streptococciques: protéine M, polysaccharide A, streptolysine O, etc.

La culture pure de l'agent pathogène est pratiquement impossible à isoler en raison du tableau clinique caractéristique de la maladie et de la large distribution de la bactérie chez les personnes saines et les patients atteints d'autres formes d'infection streptococcique. Pour un diagnostic rapide, on utilise le test RCA, qui détermine l'antigène streptococcique.

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Diagnostic différentiel

La scarlatine doit être différenciée de la rougeole, de la rubéole, de la pseudotuberculose et de la dermatite médicamenteuse.

La rougeole se caractérise par une période catarrhale (conjonctivite, photophobie, toux sèche), des taches de Belsky-Filatov-Koplik, une apparition par étapes d'éruptions cutanées, une grande éruption maculopapuleuse sur fond de peau pâle.

Dans la rubéole, l'intoxication est faiblement exprimée ou absente; l'hypertrophie des ganglions lymphatiques cervicaux postérieurs est caractéristique; une éruption cutanée en petites taches sur fond de peau pâle, plus abondante sur le dos et les surfaces extensrices des extrémités.

En cas de maladie d'origine médicamenteuse, l'éruption est plus abondante près des articulations, sur l'abdomen et les fesses. Le polymorphisme de l'éruption est caractéristique: aux éruptions ponctuelles s'ajoutent des éléments papuleux et urticariens. Les autres signes cliniques de la scarlatine sont absents: amygdalite, lymphadénite, intoxication, aspect caractéristique de la langue, etc. Une stomatite est fréquente.

Dans la pseudotuberculose, on observe souvent un dysfonctionnement intestinal, des douleurs abdominales et des douleurs articulaires. Les éléments de l'éruption sont plus rugueux, situés sur un fond pâle. On peut noter un épaississement de l'éruption sur les mains et les pieds (« gants », « chaussettes »), sur le visage, y compris le triangle nasogénien. Le foie et la rate sont souvent hypertrophiés.

Lorsque des dépôts fibrineux sont détectés, et surtout lorsqu'ils s'étendent au-delà des amygdales, un diagnostic différentiel de la scarlatine avec la diphtérie doit être réalisé.

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Traitement scarlatine

La scarlatine se traite à domicile, sauf dans les cas graves et compliqués. Le patient doit rester alité pendant 7 jours. Le médicament de choix est la benzylpénicilline à une dose de 15 000 à 20 000 U/kg par jour (5 à 7 jours). Les autres médicaments sont les macrolides (érythromycine 250 mg quatre fois par jour ou 500 mg deux fois par jour) et les céphalosporines de première génération (céfazoline 50 mg/kg par jour). La durée du traitement est de 5 à 7 jours. En cas de contre-indications à ces médicaments, on utilise des pénicillines semi-synthétiques et des lincosamides. À domicile, il est préférable de privilégier les comprimés (phénoxyméthylpénicilline, érythromycine). Des gargarismes avec une solution de furaciline à 1:5000, des infusions de camomille, de calendula et d'eucalyptus sont prescrits. Les vitamines et les antihistaminiques sont indiqués aux doses thérapeutiques habituelles. Un traitement symptomatique de la scarlatine est utilisé selon les indications.

La prévention de la surinfection et de la réinfection est assurée par le respect du régime anti-épidémique approprié dans le service: les patients sont hospitalisés dans de petites salles ou boîtes, isolés en cas de complications; il est souhaitable de remplir les salles simultanément.

Examen clinique

Le suivi ambulatoire des patients guéris est assuré pendant un mois après leur sortie de l'hôpital. Après 7 à 10 jours, un examen clinique, des analyses d'urine et de sang de contrôle et un ECG sont réalisés si nécessaire. En cas de pathologie, un nouvel examen est nécessaire trois semaines plus tard, après quoi le patient est retiré du service de consultation externe. En cas de pathologie, le patient guéri est transféré en observation chez un rhumatologue ou un néphrologue.

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La prévention

En cas de scarlatine, les patients suivants sont soumis à une hospitalisation obligatoire:

• avec des formes d’infection sévères et modérées;
• des institutions pour enfants avec séjour des enfants 24 heures sur 24 (maisons d'enfants, orphelinats, internats, sanatoriums, etc.);
• des familles avec des enfants de moins de 10 ans qui n’ont pas eu la scarlatine;
• des familles où se trouvent des personnes travaillant dans des établissements préscolaires, des services de chirurgie et de maternité, des hôpitaux et cliniques pour enfants, des cuisines laitières, s'il est impossible de les isoler de la personne malade;
• lorsque des soins appropriés à domicile ne sont pas possibles.

Un patient atteint de scarlatine est libéré de l’hôpital après guérison clinique, mais au plus tôt 10 jours après le début de la maladie.

Procédure d'admission des personnes ayant eu la scarlatine et l'amygdalite dans les institutions pour enfants

• Les convalescents parmi les enfants fréquentant les établissements préscolaires et les deux premières classes d'école sont autorisés à y entrer 12 jours après leur rétablissement clinique.
• Un isolement supplémentaire de 12 jours des enfants atteints de scarlatine provenant d'établissements pour enfants fermés après leur sortie de l'hôpital dans le même établissement est autorisé s'il existe des conditions permettant un isolement fiable des convalescents.
• Les convalescents du groupe de professions décrétées sont transférés vers un autre emploi pendant 12 jours à compter du moment de la guérison clinique, où ils ne seront pas épidémiquement dangereux.
• Les patients atteints d'une amygdalite due à une épidémie de scarlatine, identifiés dans les sept jours suivant la date d'enregistrement du dernier cas de scarlatine, ne sont pas admis dans les établissements susmentionnés pendant 22 jours à compter de la date de leur maladie (comme les patients atteints de scarlatine).

Lorsqu'un cas de scarlatine est enregistré dans un établissement préscolaire, le groupe où se trouve le patient est placé en quarantaine pendant 7 jours à compter de l'isolement du dernier patient atteint de scarlatine. La thermométrie, l'examen du pharynx et de la peau des enfants et du personnel sont obligatoires au sein du groupe. En cas de fièvre élevée ou de symptômes d'affection aiguë des voies respiratoires supérieures chez l'un des enfants, il est recommandé de l'isoler immédiatement. Toutes les personnes ayant été en contact avec des patients et atteintes de maladies inflammatoires chroniques du nasopharynx sont soumises à une désinfection au tomicide pendant 5 jours (rinçage ou irrigation du pharynx quatre fois par jour avant les repas). Dans la chambre où se trouve le patient, une désinfection courante est effectuée avec une solution de chloramine à 0,5 %; la vaisselle et le linge sont régulièrement bouillis. La désinfection finale n'est pas effectuée.

Les enfants scolarisés en maternelle et en première année d'école primaire, n'ayant pas contracté la scarlatine et ayant été en contact avec une personne malade à leur domicile, ne sont pas admis à la crèche pendant 7 jours à compter de leur dernier contact avec la personne malade. En cas d'infection respiratoire aiguë (angine, pharyngite, etc.), les enfants sont examinés pour détecter une éruption cutanée et sont renvoyés de l'école (après en avoir informé le médecin traitant). Ils sont admis à la crèche après leur rétablissement et présentent un certificat de traitement antibiotique. Les personnes exerçant une profession réglementée et ayant été en contact avec la personne malade sont autorisées à travailler, mais elles sont placées en observation médicale pendant 7 jours afin de détecter rapidement une scarlatine ou une amygdalite.

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Prévoir

La scarlatine a généralement un pronostic favorable si elle est traitée rapidement.

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