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Rhinite hypertrophique chronique
Dernière revue: 04.07.2025

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La rhinite hypertrophique chronique est une inflammation chronique de la muqueuse nasale, dont le principal symptôme pathomorphologique est son hypertrophie, ainsi que du tissu interstitiel et de l'appareil glandulaire. Cette inflammation est causée par des processus tissulaires dégénératifs, lesquels reposent sur des dysfonctionnements trophiques adaptatifs de la muqueuse nasale. La rhinite hypertrophique diffuse chronique se caractérise par une hypertrophie diffuse des tissus intranasaux, principalement localisée au niveau des cornets nasaux.
Causes rhinite hypertrophique chronique
La rhinite hypertrophique diffuse chronique est plus fréquente chez les hommes d'âge mûr et est causée par les mêmes causes que la rhinite catarrhale chronique. Un rôle important dans le développement de la rhinite hypertrophique diffuse chronique est joué par les foyers d'infection des organes ORL adjacents, les conditions climatiques et industrielles défavorables, les mauvaises habitudes ménagères et les allergies.
Pathogénèse
Dans la rhinite hypertrophique diffuse chronique, les processus hypertrophiques (hyperplasiques) se développent lentement et affectent d'abord les cornets nasaux inférieurs, puis moyens, ainsi que le reste de la muqueuse nasale. Ce processus est plus prononcé aux extrémités antérieure et postérieure des cornets nasaux inférieurs.
Dans la pathogenèse de la rhinite diffuse hypertrophique chronique, des facteurs tels que l'inflammation chronique, la microcirculation altérée, le manque d'oxygène des tissus, la perversion de leur métabolisme, la diminution de l'immunité locale et l'activation des micro-organismes saprophytes jouent un rôle important.
Symptômes rhinite hypertrophique chronique
Les symptômes subjectifs ne diffèrent pas fondamentalement de ceux de la rhinite catarrhale chronique, mais l'obstruction des voies nasales par des structures hypertrophiées de la cavité nasale entraîne une difficulté constante, voire une absence de respiration nasale. Les patients se plaignent d'une utilisation inefficace de décongestionnants nasaux, d'une sécheresse buccale, de ronflements pendant le sommeil, d'un écoulement nasal muqueux ou mucopurulent constant, d'une sensation de corps étranger dans le nasopharynx, de troubles du sommeil, d'une fatigue accrue, d'une diminution ou d'une absence d'odorat, etc. La compression des vaisseaux lymphatiques et veineux du tissu interstitiel hypertrophié perturbe également la circulation sanguine et le drainage lymphatique dans l'ensemble de la cavité nasale et dans le cerveau antérieur, ce qui entraîne des maux de tête, une diminution de la mémoire et des performances mentales. Au cours de la première phase de la rhinite hypertrophique diffuse chronique, les patients se plaignent souvent d'une détérioration intermittente de la respiration nasale, typique de la rhinite vasomotrice; par la suite, la difficulté, voire l'absence quasi totale, de la respiration nasale devient permanente.
Symptômes objectifs
Le patient garde constamment la bouche ouverte et ne la ferme que lorsqu'il remarque ce « défaut ». Lors de la marche, de la course et de toute autre activité physique, l'apport d'oxygène au corps n'est possible que par la respiration buccale. Au repos, bouche fermée, un patient présentant une obstruction nasale sévère peut effectuer une respiration forcée par le nez pendant quelques secondes de plus que lors d'une apnée d'essai. La voix des patients est caractérisée par une qualité nasale; avec cette lésion, contrairement à la paralysie du voile du palais, on parle de qualité nasale fermée (rhynalalia clausa), tandis qu'avec la paralysie du voile du palais, on parle de qualité nasale ouverte (rhynolalia operta).
L'évolution clinique de la rhinite hypertrophique diffuse chronique est à long terme, progresse lentement et, sans traitement approprié, peut se poursuivre jusqu'à un âge avancé.
Étapes
On distingue les phases suivantes du processus hypertrophique:
- 1ère phase - l'hypertrophie dite molle de la muqueuse nasale, caractérisée par une hyperémie et un œdème de la muqueuse, des lésions modérées de l'épithélium cilié; dans cette phase, les fibres musculaires des plexus veineux des cornets inférieurs ne sont pas encore affectées par le processus dégénératif-sclérotique et leur fonction vasomotrice est préservée; à ce stade du processus, l'efficacité des décongestionnants nasaux est préservée; les cornets inférieurs conservent leur élasticité et leur souplesse lors de la palpation;
- La 2ème phase est caractérisée par une métaplasie de l'épithélium cilié, une hypertrophie de l'appareil glandulaire, des signes initiaux de dégénérescence des fibres musculaires vasculaires, une infiltration lymphocytaire-histiocytaire et un épaississement de la couche sous-épithéliale; ces phénomènes entraînent une compression des vaisseaux lymphatiques et sanguins, un œdème du tissu interstitiel, à cause duquel la muqueuse pâlit ou acquiert une couleur blanchâtre-bleuâtre; à ce stade, l'efficacité des vasoconstricteurs diminue progressivement;
- La 3ème phase dans la littérature étrangère est appelée « hypertrophie œdémateuse », « myxomateuse » ou « polypoïde », elle est caractérisée par les phénomènes d'hypercollagénose intervasculaire, d'infiltration diffuse de tous les éléments de la muqueuse, des parois des vaisseaux sanguins et lymphatiques et de l'appareil glandulaire; ces changements pathomorphologiques diffèrent selon divers degrés de gravité, à la suite de quoi la surface des cornets nasaux peut acquérir une apparence différente - lisse, bosselée, ressemblant à un polype ou une combinaison de ces types d'hypertrophie.
Formes
La différence entre la rhinite hypertrophique chronique limitée et la RGCD décrite précédemment réside uniquement dans le fait que la zone du processus hypertrophique couvre une zone limitée de la cornette nasale, tandis que le reste de ses parties reste pratiquement normal. Selon la localisation, il existe plusieurs variétés de cette pathologie: hypertrophie des extrémités postérieures de la cornette nasale inférieure, hypertrophie des extrémités antérieures de la cornette nasale inférieure, hypertrophie de la cornette nasale moyenne (hypophyse) ou sous forme de conque bulleuse, qui est une cellule élargie de l'os ethmoïde.
L'hypertrophie des extrémités postérieures du cornet inférieur est le type le plus fréquent de rhinite hypertrophique chronique limitée. Les causes de cette pathologie sont les mêmes que celles de la rhinite hypertrophique diffuse chronique, mais il s'agit le plus souvent d'un processus inflammatoire chronique de l'appareil lymphoïde du nasopharynx, du labyrinthe ethmoïdal, du sinus sphénoïdal, ou d'une allergie. Les patients se plaignent de difficultés respiratoires nasales, notamment lors de l'expiration, lorsque la partie hypertrophiée du cornet agit comme une sorte de valve bloquant les choanes. La parole devient nasale, comme une nasalité fermée. Les patients ressentent la présence d'un corps étranger ou d'un caillot de mucus dans le nasopharynx, et ils « reniflent » constamment avec le nez, essayant de repousser cette « boule » dans la gorge.
Lors d'une rhinoscopie antérieure, l'image peut sembler normale, mais lors d'une rhinoscopie postérieure, on observe des formations charnues, parfois polypoïdes, qui obstruent partiellement ou totalement la lumière des choanes. Leur couleur varie du cyanosé au rose, mais elle est le plus souvent gris-blanchâtre, translucide. Leur surface peut être lisse ou ressembler à une mûre ou à un papillome. En règle générale, le processus est bilatéral, mais se développe de manière asymétrique. Des phénomènes similaires peuvent être observés au niveau des extrémités postérieures des cornets nasaux moyens.
L'hypertrophie des extrémités antérieures des cornes nasales est moins fréquente que celle des extrémités postérieures et s'observe plus souvent au niveau des extrémités antérieures des cornes nasales moyennes. Les causes de l'hypertrophie des cornes nasales moyennes sont les mêmes que celles de l'hypertrophie des cornes nasales inférieures. Dans un processus unilatéral, la cause est le plus souvent une corne bulleuse unilatérale ou une inflammation latente d'un sinus paranasal. Ce type d'hypertrophie est souvent associé à une hypertrophie de l'extrémité antérieure des cornes nasales inférieures.
Hypertrophie de la muqueuse du bord postérieur de la cloison nasale. Ce type de rhinite chronique hypertrophique limitée s'accompagne le plus souvent d'une hypertrophie des extrémités postérieures du cornet inférieur. Lors de la rhinoscopie postérieure, le bord de la cloison nasale est encadré d'un côté, le plus souvent des deux, par des formations particulières qui pendent dans la lumière des choanes et flottent au rythme des mouvements respiratoires. C'est pourquoi on les appelle « ailes » ou « queues » de la cloison nasale.
L'hypertrophie de la muqueuse de la cloison nasale est un phénomène rare. Il s'agit d'un épaississement de la muqueuse sous forme de coussinets plus ou moins étendus. En règle générale, ce processus est bilatéral.
Complications et conséquences
Eustache et tubootite aiguës et chroniques causées par l'obstruction des orifices nasopharyngés du tube auditif par la muqueuse œdémateuse et hypertrophiée du nasopharynx et des extrémités postérieures des cornets nasaux inférieurs, la sinusite, l'adénoïdite, l'amygdalite, la trachéobronchite, la dacryocystite, la conjonctivite, etc. Souvent, la rhinite diffuse hypertrophique chronique conduit à des maladies inflammatoires des voies respiratoires inférieures, à un dysfonctionnement des organes digestifs, du système cardiovasculaire, à divers syndromes hépatiques et rénaux.
Diagnostics rhinite hypertrophique chronique
Dans les cas typiques, le diagnostic est simple. Il repose sur l'anamnèse du patient, ses symptômes et un examen fonctionnel et endoscopique de la région rhinosinusienne. Lors du diagnostic, il convient de garder à l'esprit que la rhinite hypertrophique diffuse chronique s'accompagne souvent d'une sinusite latente, le plus souvent un processus polypeux-purulent des sinus nasaux antérieurs.
Lors de la rhinoscopie antérieure, lors de la première phase pathomorphologique, on observe un état pratiquement normal des cornets inférieurs, malgré les difficultés respiratoires nasales du patient. Ceci est dû à la réaction adrénergique situationnelle « au médecin » des vasoconstricteurs du plexus veineux, qui conservent leur fonction. La même réaction est observée lors de la lubrification des cornets inférieurs avec une solution d'adrénaline. Par la suite, le phénomène de décongestion réflexe et médicamenteuse diminue et disparaît complètement. Les voies nasales sont obstruées par des cornets inférieurs et moyens hypertrophiés et denses, tandis que le cornet moyen prend un aspect bulleux ou œdémateux et descend jusqu'aux cornets inférieurs. Un écoulement muqueux ou mucopurulent est observé dans les voies nasales. En phase d'hypertrophie du tissu conjonctif, la surface des cornets inférieurs devient bosselée, parfois polypeuse. La couleur de la muqueuse de la conque nasale évolue en fonction de la phase pathomorphologique - du rose-bleuâtre à l'hyperémie prononcée avec acquisition ultérieure d'une couleur gris-bleuâtre.
Lors d'une rhinoscopie postérieure, on remarque la coloration bleuâtre de la muqueuse nasale et les extrémités postérieures hypertrophiées, œdémateuses, bleuâtres et muqueuses des cornets inférieurs, souvent pendantes dans le nasopharynx. Les mêmes modifications peuvent également affecter les cornets moyens. On observe également des modifications similaires au niveau du bord postérieur de la cloison nasale. L'œdème et l'hypertrophie de la muqueuse qui apparaissent à cet endroit se localisent des deux côtés sous forme de formations nolipo-sphériques, appelées « ailes » de l'EP à l'étranger.
Lors de la diaphanoscopie et de la radiographie des sinus paranasaux, une diminution de la transparence de certains sinus est souvent détectée en raison d'un épaississement de la muqueuse ou de niveaux de transsudat survenant en raison du manque de fonction de drainage des orifices de sortie des sinus.
Lors de l'examen de l'état de la respiration nasale et de l'olfaction à l'aide de méthodes connues, on détecte généralement une détérioration significative de ces dernières, pouvant aller jusqu'à une absence totale.
Le diagnostic de la rhinite chronique hypertrophique limitée dans les cas typiques ne pose pas de difficultés, cependant, dans les formes atypiques d'hypertrophie, par exemple de type condylome, granulomateuse avec érosion, la maladie doit être différenciée principalement des tumeurs et de certaines formes de tuberculose et de syphilis de la cavité nasale.
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Diagnostic différentiel
Des diagnostics différentiels sont réalisés avec des déformations de la cloison nasale, une hypertrophie essentielle de l'amygdale nasopharyngée, un angiofibrome du nasopharynx, une atrésie des voies nasales et des choanes, une rhinite polypeuse, des infections spécifiques du nez (tuberculose, syphilis tertiaire), des tumeurs malignes du nez, une rhinolithiase, des corps étrangers du nez (ces maladies sont abordées dans les sections suivantes).
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Traitement rhinite hypertrophique chronique
Le traitement de la rhinite hypertrophique diffuse chronique se divise en deux catégories: général et local; local: symptomatique, médicamenteux et chirurgical. Le traitement général ne diffère pas de celui de la rhinite catarrhale chronique. Le traitement symptomatique consiste en l'utilisation de décongestionnants et de gouttes contre la rhinite; le traitement médicamenteux correspond au traitement local de la rhinite catarrhale chronique décrit ci-dessus. Cependant, il convient de noter qu'en cas d'hypertrophie avérée des structures anatomiques endonasales, en particulier des cornets nasaux inférieur et moyen, un traitement local non chirurgical ne peut qu'apporter une amélioration temporaire de la respiration nasale. Le principal traitement de la rhinite hypertrophique diffuse chronique est chirurgical, qui, cependant, n'entraîne pas toujours une guérison définitive, notamment en cas de prédisposition constitutionnelle des tissus à l'hypertrophie.
Le principe général du traitement chirurgical de la rhinite hypertrophique diffuse chronique repose sur une action thermique, mécanique ou chirurgicale sur la zone hypertrophiée du cornet nasal afin de rétablir la respiration nasale et l'odorat, et de cicatriser la surface de la plaie, prévenant ainsi une récidive du processus hypertrophique. Le recours à l'une ou l'autre de ces techniques dépend de la phase du processus hypertrophique.
En phase d'hypertrophie douce, il est conseillé de recourir à la galvanocoagulation, à la cryochirurgie, à la destruction par laser ou ultrasons, et à la désintégration mécanique intraturbinale. Ces méthodes visent à provoquer un processus inflammatoire et une sclérose ultérieure des structures sous-muqueuses (principalement les plexus vasculaires) des cornets nasaux afin de réduire leur volume.
La galvanocautérisation (galvanothermie, électrocautérisation) est une méthode de cautérisation des tissus utilisant des pointes métalliques spéciales (iridium-platine ou acier) chauffées par courant électrique, fixées dans des poignées spéciales équipées d'un interrupteur de courant relié à un transformateur abaisseur. L'opération est réalisée après une anesthésie par application (2 à 3 lubrifications avec une solution de cocaïne à 5-10 % de CO + 2 à 3 gouttes d'une solution d'adrénaline à 0,1 %). Une solution de dicaïne à 5 % peut être utilisée à la place de la cocaïne. Pour une anesthésie plus profonde, l'anesthésie intra-coque avec des solutions de trimécaïne, d'ultracaïne ou de novocaïne à la concentration appropriée peut être utilisée. La procédure est la suivante. Sous la protection du miroir nasal, l'extrémité du galvanocautère est amenée à l'extrémité des cornets inférieurs, mise en position de travail, pressée contre la muqueuse, immergée dans les tissus des cornets et, dans cette position, déployée sur toute leur surface, laissant une brûlure linéaire profonde, sous forme de tissu coagulé. Généralement, deux lignes de brûlure parallèles sont tracées, superposées. À la fin de l'opération, le galvanocautère est retiré des tissus lorsqu'il est encore chaud. Sinon, en refroidissant rapidement dans les tissus, il adhère à ceux-ci et arrache une partie de la surface coagulée et des vaisseaux sous-jacents, ce qui entraîne un saignement.
La cryochirurgie est réalisée à l'aide d'un cryoapplicateur spécial refroidi à l'azote liquide à une température de -195,8 °C. La température ultra-basse provoque la congélation profonde du tissu, puis sa nécrose aseptique et son rejet. Cette méthode n'a qu'une application limitée dans l'hypertrophie polypique diffuse des cornets nasaux inférieurs.
La destruction laser des cornets nasaux inférieurs est réalisée à l'aide d'un laser chirurgical d'une puissance de rayonnement atteignant 199 W. L'action du laser sur les tissus est assurée par un faisceau laser focalisé d'une longueur d'onde comprise entre 0,514 et 10,6 μm. Les lasers au dioxyde de carbone sont les plus couramment utilisés. L'intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie locale et sans effusion de sang.
La destruction par ultrasons est réalisée à l'aide d'émetteurs coniques pointus (instruments chirurgicaux) spécialement réglés pour une fréquence ultrasonore donnée. Ces émetteurs sont mis en vibration par un puissant générateur d'ultrasons, détruisant ainsi la structure tissulaire. Des vibrations d'une fréquence de 20 à 75 kHz et d'une amplitude d'oscillation de la partie active de 10 à 50 μm sont utilisées. Technique de destruction par ultrasons: après anesthésie, un instrument chirurgical vibrant à la fréquence des ultrasons est inséré dans l'épaisseur de la cornée inférieure jusqu'à la profondeur de la destruction intraconchienne attendue.
La désintégration mécanique intraturbinale est la méthode la plus simple et tout aussi efficace que celle décrite ci-dessus. Elle consiste à pratiquer une incision le long de l'extrémité antérieure de la cornette nasale inférieure, puis à insérer une râpe à travers cette incision et à endommager le parenchyme de la cornette sans perforer sa muqueuse. L'opération se termine par un tamponnement antérieur du nez du côté correspondant pendant une journée.
En phase d'hypertrophie du tissu conjonctif ou fibreux, les méthodes ci-dessus donnent un effet satisfaisant tout en préservant la fonction contractile de l'appareil musculaire des parois vasculaires. Dans ce cas, le choix de la méthode de désintégration est déterminé par le degré d'efficacité des vasoconstricteurs. En cas d'hypertrophie prononcée des cornets nasaux et d'absence d'effet décongestionnant, la résection des cornets nasaux est utilisée. Il est à noter que pour l'ablation du cornet nasal inférieur, on utilise, outre les ciseaux, des anses coupantes, et pour l'ablation des polypes nasaux, des anses déchirantes.
La résection partielle du cornet inférieur est réalisée sous anesthésie locale et par infiltration en deux temps. Après lubrification de la muqueuse avec une solution anesthésiante, 1 à 2 ml d'une solution de novocaïne à 2 % mélangée à 2 à 3 gouttes d'une solution d'adrénaline à 0,1 % sont injectés dans le cornet.
La première étape consiste à sectionner la conque depuis son extrémité antérieure jusqu'à sa base osseuse. Une anse de coupe est ensuite placée sur la partie hypertrophiée de la conque et sectionnée. L'extrémité postérieure hypertrophiée de la conque nasale inférieure est retirée à l'aide d'une anse de coupe.
En cas d'élargissement de la base osseuse de la conque nasale inférieure et d'hypertrophie de ses tissus mous, cette dernière est retirée, puis à l'aide d'une pince Luke, la base osseuse de la conque est cassée et déplacée vers la paroi latérale du nez, libérant ainsi le passage nasal commun de celle-ci.
La résection des cornets nasaux s'accompagne souvent d'un saignement important, notamment lors de l'ablation des extrémités postérieures des cornets inférieurs. L'intervention est donc complétée par un tamponnement nasal antérieur selon V.I. Voyachek, et dans certains cas, un tamponnement nasal postérieur est nécessaire. Pour prévenir l'infection, les tampons sont imbibés d'une solution antibiotique à l'aide d'une seringue et d'une aiguille.
Traitement de la rhinite chronique hypertrophique limitée
Le traitement local médicamenteux et général ne diffère pas de celui de la rhinite hypertrophique diffuse chronique. Le traitement chirurgical varie selon la localisation et le degré de l'hypertrophie. Ainsi, en cas d'hypertrophie des extrémités postérieures ou antérieures des cornets inférieurs, diagnostiquée en phase d'œdème et si les vasoconstricteurs fonctionnent correctement, les méthodes de désintégration peuvent donner de bons résultats. Lors de ces interventions, il convient de veiller à ne pas endommager l'orifice nasopharyngé de la trompe auditive, car sa brûlure lors de la galvanisation et de l'exposition au laser peut entraîner une oblitération cicatricielle aux conséquences graves pour l'oreille moyenne. La galvanocaustique est contre-indiquée en cas d'hypertrophie du cornet moyen en raison du risque de lésion et d'infection des fosses nasales moyennes.
En cas d'hypertrophie fibreuse ou polypoïde des extrémités antérieures ou postérieures des cornets nasaux inférieurs, ainsi que des cornets nasaux moyens, une conchotomie est réalisée à l'aide de conchotomes, d'anses coupantes ou de ciseaux nasaux.
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