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Rhinite hypertrophique chronique
Dernière revue: 10.06.2019
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Par rhinite hypertrophique chronique, on entend une inflammation chronique de la muqueuse nasale, dont la pathologie principale est l'hypertrophie, ainsi que du tissu interstitiel et de l'appareil glandulaire, provoquée par des processus dégénératifs du tissu, qui sont basés sur la violation du DIU. La rhinite diffuse hypertrophique chronique est caractérisée par une hypertrophie diffuse des tissus intranasaux avec une localisation prédominante dans la corse nasale.
Causes rhinite hypertrophique chronique
La rhinite diffuse hypertrophique chronique est plus fréquente chez les hommes d'âge mûr et est due aux mêmes raisons que la rhinite catarrhale chronique. Les foyers d'infection dans les organes ORL voisins, les conditions climatiques et de travail défavorables, les mauvaises habitudes domestiques et les allergies jouent un rôle important dans l'apparition de la rhinite diffuse hypertrophique chronique.
Pathogénèse
Dans la rhinite diffuse hypertrophique chronique, des processus hypertrophiques (hyperplasiques) se développent lentement et touchent d’abord le cornet inférieur, puis le cornet et le reste de la muqueuse nasale. Ce processus est le plus prononcé aux extrémités antérieure et postérieure du cornet inférieur.
Dans la pathogenèse de la rhinite diffuse hypertrophique chronique, des facteurs tels que l'inflammation chronique, la microcirculation avec facultés affaiblies, la privation d'oxygène des tissus, la distorsion de leur métabolisme, la diminution de l'immunité locale et l'activation de microorganismes saprophytes.
Symptômes rhinite hypertrophique chronique
Les symptômes subjectifs ne diffèrent pas fondamentalement de ceux de la rhinite catarrhale chronique; toutefois, l'obstruction des voies nasales par des structures hypertrophiées de la cavité nasale entraîne une difficulté constante, voire l'absence de respiration nasale. Les patients se plaignent de l'inefficacité des décohecticants nasaux, de la sécheresse de la bouche, du ronflement pendant le sommeil, des écoulements nasaux muqueux ou mucopurulents persistants, de la sensation de corps étranger dans le nasopharynx, d'un manque de sommeil, d'une fatigue accrue, d'une odeur diminuée ou nulle, etc. Du fait de la compression Les vaisseaux lymphatiques et veineux du tissu interstitiel hypertrophié sont altérés et la circulation sanguine de la lymphe dans la cavité nasale et le cerveau antérieur, entraînant des maux de tête, une perte de mémoire et des performances mentales. Dans la première phase de la rhinite diffuse hypertrophique chronique, les patients se plaignent souvent d'une détérioration intermittente de la respiration nasale, typique de la rhinite vasomotrice, et la difficulté ou l'absence de respiration nasale devient permanente.
Symptômes objectifs
Le patient est constamment avec la bouche ouverte et ne la ferme que lorsqu'il attire l'attention sur ce «défaut». Pendant la marche, la course à pied et d'autres activités physiques, le corps ne peut être alimenté en oxygène que pendant la respiration orale. Au repos, la bouche fermée, un patient présentant une obstruction prononcée des voies nasales peut réaliser une respiration forcée par le nez pendant seulement quelques secondes de plus qu’avec un essai retenant sa respiration. La voix des patients est différente du nasalisme; avec cette lésion, contrairement à celle avec la paralysie du palais mou, appelée nasale fermée (rhynalalia clausa), avec la paralysie du palais mou - nasale ouverte (rhynolalia operta).
L'évolution clinique de la rhinite diffuse hypertrophique chronique est longue et progresse lentement et, sans traitement approprié, elle peut continuer jusqu'à un grand âge.
Étapes
Le processus hypertrophique comprend les phases suivantes:
- 1ère phase - l'hypertrophie dite bénigne de la muqueuse nasale, caractérisée par une hyperhémie et un œdème de la membrane muqueuse, une lésion modérée de l'épithélium ciliaire; dans cette phase, les fibres musculaires des plexus veineux de la conque nasale inférieure ne sont pas affectées par le processus dégénératif-sclérotique et leur fonction vasomotrice est préservée; à ce stade du processus, l'efficacité des décorogestants nasaux est maintenue; les cornets inférieurs conservent élasticité et flexibilité pendant la palpation;
- La phase 2 est caractérisée par une métaplasie de l'épithélium ciliaire, une hypertrophie de l'appareil glandulaire, le phénomène initial de dégénérescence des fibres du muscle vasculaire, une infiltration lymphocytaire-histiocytaire et un épaississement de la couche sous-épithéliale; ces phénomènes entraînent une compression des vaisseaux lymphatiques et sanguins, un œdème du tissu interstitiel, à la suite duquel la membrane muqueuse devient pâle ou acquiert une couleur blanchâtre-bleuâtre; à ce stade, l'efficacité des agents vasoconstricteurs est progressivement réduite;
- La phase 3 de la littérature étrangère est appelée «œdémateuse», «myxomateuse» ou «hypertrophie polypoïde», elle est caractérisée par les phénomènes d'hypercollagénose intervasculaire, d'infiltration diffuse de tous les éléments de la membrane muqueuse, des parois du sang et des vaisseaux lymphatiques et de l'appareil glandulaire; Ces modifications pathologiques sont caractérisées par différents degrés de gravité, de sorte que la surface de la conque nasale peut prendre une apparence différente - lisse, inégale, polypodiforme ou une combinaison de ces types d'hypertrophie.
Formes
La différence entre la rhinite limitée hypertrophique chronique et la HGDR décrite ci-dessus réside uniquement dans le fait que la zone du processus hypertrophique couvre une zone limitée de la concha, tandis que le reste de leurs parties reste presque normal. Selon la localisation, on distingue plusieurs types de cette pathologie: hypertrophie des extrémités postérieures de la conque nasale inférieure, hypertrophie des extrémités antérieures de la conque nasale inférieure, hypertrophie de la concha nasale hypophysaire ou sous la forme de la concha bullosa, qui est une cellule agrandie de l'os ethmoïde.
L'hypertrophie des extrémités postérieures de la conque nasale inférieure est le type le plus courant de rhinite hypertrophique limitée chronique. Les raisons du développement de cette pathologie sont les mêmes que dans la rhinite diffuse hypertrophique chronique, mais il s’agit le plus souvent d’un processus inflammatoire chronique dans l’appareil lymphoïde du nasopharynx, dans le labyrinthe ethmoïdal, dans le sinus sphénoïdal et dans l’allergie. Les patients se plaignent des difficultés respiratoires nasales, en particulier lors de la phase expiratoire, lorsque la partie hypertrophiée de la coquille joue le rôle d'une sorte de valve bloquant les choanas. La parole devient nasale par le type de nasal fermé. Les patients sentent la présence dans le nasopharynx d'un corps étranger ou d'un caillot de mucus. Ils "sniffent" constamment le nez en essayant de pousser cette "boule" dans la gorge.
Avec la rhinoscopie antérieure, l'image peut sembler normale, mais avec la rhinoscopie postérieure, des formations charnues, parfois modifiées par des polypes, sont définies, qui obstruent partiellement ou totalement la lumière choanale. Leur couleur varie du bleuâtre au rose, mais le plus souvent elle est grisâtre-blanchâtre, translucide. Leur surface peut être lisse ou ressembler à une baie de mûrier ou à un papillome. En règle générale, le processus est bilatéral, mais il est développé de manière asymétrique. Des phénomènes similaires peuvent être observés dans la région des extrémités postérieures du cornet moyen.
L'hypertrophie des extrémités antérieures de la conque est moins fréquente que l'hypertrophie des extrémités postérieures et est plus souvent observée dans la région des extrémités antérieures de la conque moyenne. Les causes de l'hypertrophie du cornet moyen sont les mêmes que celles de l'hypertrophie de la conque nasale inférieure. Dans un processus unilatéral, sa cause la plus fréquente est une concha bullosa unilatérale ou, de manière latente, l’inflammation actuelle d’un sinus paranasal. Souvent, ce type d'hypertrophie est associé à une hypertrophie de l'extrémité antérieure de la conque nasale inférieure.
Hypertrophie de la membrane muqueuse du bord postérieur du septum nasal. Ce type de rhinite limitée hypertrophique chronique est dans la plupart des cas associé à une hypertrophie des extrémités postérieures de la conque nasale inférieure. Dans le cas de la rhinoscopie postérieure, le bord de la cloison nasale est encadré d'un côté, plus souvent des deux côtés, par des formations particulières, le gland accroché dans la lumière, flottant au rythme des mouvements respiratoires, d'où leur appellation "ailes" ou "queues" du septum nasal.
L'hypertrophie de la membrane muqueuse du septum nasal est le phénomène le plus rare et consiste en un épaississement de la membrane muqueuse sous forme de formations en forme d'oreiller, plus ou moins étendues. En règle générale, le processus est bidirectionnel.
Diagnostics rhinite hypertrophique chronique
Le diagnostic dans les cas typiques de difficultés ne provoque pas. Elle repose sur les antécédents du patient, ses plaintes et les données issues de l'examen fonctionnel et endoscopique de la région du rhinosinus. Lors du diagnostic, il convient de garder à l’esprit que la rhinite diffuse hypertrophique chronique est souvent accompagnée d’une sinusite latente courante, l’épaississement de l’ensemble du processus polypes-purulent dans les sinus antérieurs.
En rhinoscopie antérieure, dans la première phase pathomorphologique, on peut observer l'état presque normal de la conque nasale inférieure, malgré le fait que le patient se plaint de difficultés respiratoires nasales. Ceci est dû à la réponse situationnelle adrénergique "au médecin" qui préserve sa fonction des plexus veineux vasoconstricteurs. La même réaction dans cette phase est détectée en lubrifiant les cornets inférieurs avec une solution d’adrénaline. A l'avenir, le phénomène de déconhestion réflexe et médicale diminue et disparaît complètement. Les fosses nasales sont obstruées par une conque nasale inférieure et moyenne élargie et dense, tandis que la conque moyenne acquiert un aspect bulleux ou œdémateux, descendant jusqu'au niveau de la conque inférieure. Dans les voies nasales, on détermine un écoulement muqueux ou mucopurulent. Dans la phase d'hypertrophie du tissu conjonctif, la surface de la conque nasale inférieure devient montagneuse, parfois modifiée par des polypes. La couleur de la membrane muqueuse de la conque nasale évolue en fonction de la phase pathologique, du rose-bleuâtre à l'hyperémie prononcée avec acquisition ultérieure d'une couleur grisâtre-bleuâtre.
Dans la rhinoscopie postérieure, la couleur bleuâtre de la muqueuse nasale et les sécrétions muqueuses hypertrophiées, oedémateuses, bleuâtres, muqueuses, attirent l’attention des extrémités postérieures des conques nasales inférieures, situées souvent dans la cavité nasopharyngée. Les mêmes changements peuvent également affecter les cornets moyens. Les mêmes changements peuvent être observés dans la marge postérieure du septum nasal. L'œdème et l'hypertrophie de la membrane muqueuse apparaissant ici se situent des deux côtés sous forme de formations de type nolipo appelées «ailes» de PeN à l'étranger.
Avec la diaphanoscopie et la radiographie des sinus paranasaux, une diminution de la transparence de ces sinus ou d’autres est constatée en raison de l’épaississement de la membrane muqueuse ou du taux de transsudat résultant de l’absence de fonction de drainage des sinus.
Dans l’étude des méthodes connues de l’état de la respiration et de l’odorat nasaux, on observe généralement une détérioration importante, jusqu’à une absence totale.
Le diagnostic de rhinite hypertrophique limitée chronique dans les cas typiques de difficultés ne provoque pas, cependant, en cas de formes atypiques d'hypertrophie, par exemple avec condylome granulomatose avec érosion, la maladie doit être différenciée principalement des tumeurs et de certaines formes de tuberculose et de syphilis de la cavité nasale.
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Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel est réalisé avec des déformations du septum nasal, une hypertrophie essentielle des amygdales du nasopharynx, un angiofibrome du nasopharynx, une atrésie des voies nasales et Joan, une rhinite polypeuse, des infections spécifiques du nez (tuberculose, syphilis tertiaire), des sections).
Traitement rhinite hypertrophique chronique
Le traitement de la rhinite diffuse hypertrophique chronique est divisé en général et local; local - pour symptomatique, médical et chirurgical. Le traitement général ne diffère pas de celui de la rhinite catarrhale chronique. Symptomatique est l'utilisation de décohegants, une goutte de la rhinite, le médicament correspond au traitement local de la rhinite catarrhale chronique décrit ci-dessus. Cependant, il convient de noter qu'avec une véritable hypertrophie des structures anatomiques endonasales, en particulier des corbeaux inférieurs et moyens, un traitement local non chirurgical ne peut apporter qu'une amélioration temporaire de la respiration nasale. Le traitement principal de la rhinite diffuse hypertrophique chronique est la chirurgie, qui ne conduit toutefois pas toujours à une guérison définitive, en particulier avec la prédisposition constitutionnelle des tissus corporels aux processus hypertrophiques.
Le principe du traitement chirurgical de la rhinite diffuse hypertrophique chronique consiste à exercer un effet thermique, mécanique ou chirurgical sur la concha nasale hypertrophiée, afin de rétablir la respiration nasale, l’odorat et la formation de cicatrices à la surface de la plaie, évitant ainsi la survenue de processus hypertrophique récurrent. L'utilisation de l'un ou l'autre type d'influence est dictée par la phase du processus hypertrophique.
En phase d '«hypertrophie légère», il est conseillé d'utiliser une caustique galvanique, des effets cryochirurgicaux, une destruction par laser ou par ultrasons, une désintégration mécanique dans le carcinome. Ces méthodes visent à provoquer le processus inflammatoire et le durcissement subséquent des structures sous-muqueuses (principalement les plexus vasculaires) de la conque nasale afin de réduire leur volume.
La galvanoplastie (galvanothermie, électrocautérisation) est une méthode de cautérisation des tissus à l'aide d'embouts métalliques spéciaux (iridium-platine ou acier) chauffés par courant électrique, fixés dans des poignées spéciales équipées d'un commutateur de courant connecté à un transformateur abaisseur. L'opération est effectuée après l'anesthésie d'application (lubrification 2 à 3 fois d'une solution de CO à 5-10% de cocaïne + 2 à 3 gouttes d'une solution à 0,1% d'adrénaline). Au lieu de la cocaïne, vous pouvez utiliser une solution de dikanna à 5%. Pour une anesthésie plus profonde, l'anesthésie intra-voyage peut être appliquée avec des solutions de trimécaïne, d'ultracaïne ou de novocaïne à une concentration appropriée. La procédure est la suivante. Sous la protection du miroir nasal, l'extrémité du kauter galvanique est amenée dans la partie la plus éloignée des cornets inférieurs, mise en état de fonctionnement, pressée sur la surface de la muqueuse, immergée dans les tissus de la coquille et, dans cette position, est retirée à l'extérieur de la surface entière de la coquille, entraînant une profonde brûlure de tissu coagulé. Passez généralement deux de ces lignes de brûlure parallèles, en les plaçant l'une au dessus de l'autre. À la fin de l'exposition, le galvanocauteur est retiré du tissu à chaud, sinon, refroidi rapidement, il adhère à celui-ci et déchire une partie de la surface coagulée et des vaisseaux sous-jacents, ce qui provoque un saignement.
L’effet cryochirurgical est réalisé à l’aide d’un cryoapplicateur spécial, refroidi à l’azote liquide à une température de -195,8 ° C. La température ultra-basse provoque une congélation profonde du tissu et par la suite une nécrose aseptique et un rejet. Cette méthode a un usage limité uniquement pour l'hypertrophie polypeuse diffuse des phages nasaux inférieurs.
La destruction par laser des corbeaux inférieurs est effectuée à l'aide d'un laser chirurgical dont la puissance de rayonnement atteint 199 watts. Le facteur d’exposition laser au tissu est un faisceau laser focalisé d’une longueur d’onde spécifique comprise entre 0,514 et 10,6 µm. Les lasers à dioxyde de carbone les plus courants. L'intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie locale et passe sans effusion de sang.
La destruction par ultrasons est effectuée à l'aide d'un émetteur spécial en forme de cône tranchant (instrument chirurgical), réglé par résonance, sur cette fréquence, vibré avec un puissant générateur d'ultrasons détruisant la structure des tissus et superposé à l'instrument chirurgical susmentionné. Dans ce cas, des oscillations avec une fréquence de 20-75 kHz et une amplitude d'oscillation de la partie active de 10 à 50 microns sont utilisées. Technique de destruction par ultrasons: après l’anesthésie d’application, un instrument chirurgical vibre à la fréquence des ultrasons fournis et l’instrument chirurgical est inséré dans l’épaisseur du cornet inférieur jusqu’à la profondeur de la destruction supposée intraracine.
La désintégration mécanique intracrânienne est la plus simple et non moins efficace que la méthode décrite ci-dessus. Son essence est de faire une incision le long de l'extrémité antérieure de la conque nasale inférieure, suivie de l'insertion d'un raspator à travers cette incision et d'endommager le parenchyme de la conque sans perforation de la membrane muqueuse. L'opération se termine par un tamponnement antérieur du nez du côté correspondant pendant 1 jour.
Dans la phase d'hypertrophie du tissu conjonctif ou fibreuse, les méthodes ci-dessus fournissent un effet satisfaisant tout en maintenant la fonction contractile du système musculaire des parois vasculaires. Dans ce cas, le choix de la méthode de désintégration est déterminé par le degré d’efficacité des agents vasoconstricteurs. En cas d'hypertrophie sévère des coques et d'absence d'effet décongestionnant, la méthode de résection de la concha est utilisée. Il convient de noter qu’en plus des ciseaux, des boucles de coupe sont utilisées pour éliminer le cornet inférieur et des boucles de déchirement pour éliminer les polypes du nez.
La résection partielle du cornet inférieur est réalisée sous application locale et sous anesthésie par infiltration en deux temps. Après avoir lubrifié la membrane muqueuse avec une solution anesthésique, on injecte dans la coque nasale 1 à 2 ml d'une solution de novocaïne à 2% dans un mélange avec 2-3 gouttes d'une solution d'épinéphrine à 0,1%.
Le premier tempo coupe la coque de son extrémité avant à la base de l'os. Ensuite, sur la zone hypertrophiée de la coquille, imposer une boucle de coupe et la couper. L'élimination de l'extrémité postérieure hypertrophiée du cornet inférieur est réalisée par une boucle coupante.
Avec une augmentation de la base osseuse de la conque nasale inférieure et une hypertrophie de ses tissus mous, ces derniers sont enlevés, puis à l'aide de la pince de Luke, la base osseuse de la coquille est enlevée et déplacée vers la paroi latérale du nez, libérant ainsi le passage nasal commun.
La résection de la conque nasale est souvent accompagnée de saignements importants, en particulier lorsque les extrémités postérieures de la conque nasale inférieure sont retirées. La procédure est donc complétée par la boucle nasale antérieure de Voyachek et nécessite parfois une tamponnade nasale postérieure. Pour prévenir l’infection, les tampons avec une seringue et une aiguille sont imprégnés d’une solution d’antibiotiques.
Traitement de la rhinite limitée hypertrophique chronique
Le traitement est basé sur la drogue locale et générale ne diffère pas de celui dans la rhinite diffuse hypertrophique chronique. Le traitement chirurgical varie en fonction de la localisation et du degré d'hypertrophie. Ainsi, avec l'hypertrophie des extrémités postérieure ou antérieure de la conque nasale inférieure, diagnostiquée au stade de l'oedème et ayant une fonction vasoconstrictrice satisfaisante, les méthodes de désintégration peuvent donner de bons résultats. Avec ces interventions, il faut avoir peur des dommages à la bouche nasopharyngée du tube auditif, car sa brûlure pendant la galvanisation et l'exposition au laser peuvent entraîner une oblitération cicatricielle ayant des conséquences graves pour l'oreille moyenne. La galvanoplastie est contre-indiquée dans l'hypertrophie de la cornée moyenne en raison du risque de lésion et d'infection de la voie nasale moyenne.
En cas d'hypertrophie fibreuse ou polypeuse des extrémités antérieure ou postérieure de la conque nasale inférieure, ainsi que de la conque nasale moyenne, la conchotomie est utilisée à l'aide de conchotomes, de boucles de coupe ou de ciseaux nasaux.