Récidive du cancer de la prostate après un traitement radical

Le risque de récidive du cancer de la prostate (locale ou systémique) dans les 10 ans suivant une prostatectomie ou une radiothérapie est de 27 à 53 %. Dans les 5 ans suivant le traitement initial, 16 à 35 % des patients reçoivent un traitement anti-rechute.

Auparavant, une rechute était définie comme une tumeur palpable par le rectum, ainsi que des métastases à distance. Aujourd'hui, une rechute est considérée comme une augmentation du taux de PSA. Le critère de rechute après prostatectomie est généralement considéré comme un taux de PSA de 0,2 ng/ml ou plus lors de deux mesures consécutives. Selon les critères ASTRO, une rechute après radiothérapie peut être envisagée dès trois augmentations consécutives du taux de PSA.

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Récidive locale et systémique du cancer de la prostate

Si une augmentation du PSA est détectée, il est important d'établir la nature de la rechute: locale ou systémique. Après une prostatectomie, on peut parler d'une rechute locale, dans d'autres cas, d'une rechute systémique uniquement, ou d'une combinaison des deux.

Le temps nécessaire à l'augmentation du taux de PSA, le taux d'augmentation et le temps de doublement du contenu de PSA, son niveau initial et l'indice de Gleason aident à distinguer une rechute locale d'une rechute systémique.

Une augmentation du taux de PSA au cours des six premiers mois suivant l'intervention chirurgicale indique généralement une rechute systémique. Le délai médian de doublement du taux de PSA peut être de 4,3 mois en cas de rechute systémique et de 11,7 mois en cas de rechute locale. Une augmentation du taux de PSA inférieure à 0,75 ng/ml par an est observée chez les patients présentant des rechutes locales et supérieure à 0,7 ng/ml par an chez les patients présentant des métastases à distance.

La récidive locale après radiothérapie est indiquée par une augmentation lente et retardée du taux de PSA. Elle est confirmée par une biopsie positive réalisée 18 mois après la radiothérapie et plus tard (en l'absence de métastases à distance selon le scanner, l'IRM et la scintigraphie).

Français La probabilité de récidive locale après prostatectomie est de 80 % avec une augmentation tardive du PSA (plus de 3 ans), un temps de doublement du PSA de plus de 11 mois, un score de Gleason inférieur à 6 et un stade de la maladie inférieur à pT _3a N ₀ et pT _x R _1. La probabilité de récidive systémique après prostatectomie dépasse 80 % avec une augmentation précoce du PSA (moins d'un an), un temps de doublement du PSA de 4 à 6 mois, un score de Gleason de 8 à 10 et un stade pT _{3b et pTx} N _1. La récidive locale après radiothérapie et HIFU est diagnostiquée avec un résultat de biopsie positif en l'absence de métastases à distance. La biopsie de la prostate n'est indiquée que chez certains patients sélectionnés lors de la planification d'un traitement local répété (par exemple, prostatectomie ou une nouvelle séance d'HIFU).

Examen en cas de suspicion de récidive du cancer de la prostate

Pour confirmer une récidive lorsque le taux de PSA augmente, un examen physique, une échographie, un scanner ou une IRM pelvienne, ainsi qu'une biopsie du lit tumoral et de la zone anastomotique sont généralement pratiqués. En l'absence de symptômes, ces examens détectent rarement une tumeur, car le taux de PSA augmente généralement 6 à 48 mois avant une récidive manifeste.

Un toucher rectal avec un taux de PSA nul ou très bas est généralement inefficace. En cas d'augmentation du taux de PSA, une IRM pelvienne, une TDM abdominale et une scintigraphie osseuse sont prescrites, mais en raison de leur faible sensibilité et spécificité en cas de rechute précoce, ces études sont peu instructives. En cas d'augmentation du taux de PSA après prostatectomie, la scintigraphie n'est positive que chez 4,1 % des patients. La probabilité d'une scintigraphie positive ne dépasse pas 5 % tant que le taux de PSA n'atteint pas 40 ng/ml. Le taux moyen de PSA auquel la scintigraphie détecte des métastases doit dépasser 60 ng/ml, et son taux d'augmentation doit être de 22 ng/ml par an. Le taux et le taux d'augmentation du taux de PSA permettent de prédire le résultat de la scintigraphie, et le taux d'augmentation du taux de PSA, le résultat de la TDM. Ainsi, avec un taux de PSA inférieur à 20 ng/ml ou une vitesse de croissance du PSA inférieure à 20 ng/ml par an, la scintigraphie et le scanner n'apportent pas d'informations supplémentaires. L'IRM endorectale détecte une récidive locale chez 81 % des patients avec un taux moyen de PSA de 2 ng/ml.

La TEP est recommandée pour le diagnostic précoce de la récidive de diverses tumeurs.

La scintigraphie avec anticorps anti-antigène membranaire prostatique (prostascint) est l'une des nouvelles méthodes de détection des rechutes. Sa précision diagnostique atteint 81 %. Quel que soit le taux de PSA, cette méthode détecte la survenue d'une rechute chez 60 à 80 % des patients, ce qui peut aider au choix du traitement. La scintigraphie avec ces anticorps est positive chez 72 des 255 patients présentant un taux de PSA de 0,1 à 4 ng/ml après prostatectomie, et l'accumulation de l'isotope est observée quel que soit le taux de PSA.

Une biopsie de la zone anastomose ne permet de détecter une récidive que chez 54 % des patients. Seule la présence d'une formation palpable ou hypoéchogène avoisine les 80 %. Il existe une relation claire entre cet indicateur et le taux de PSA: avec un taux de PSA inférieur à 0,5 ng/ml, le résultat est positif chez 28 % des patients, et avec un taux de PSA supérieur à 2 ng/ml, chez 70 % des patients. Compte tenu de ces données, une biopsie de la zone anastomose n'est généralement pas réalisée et est guidée par le taux de PSA et son taux de doublement. De plus, la survie en cas de récidive avérée est approximativement la même qu'en cas d'augmentation isolée du PSA.

Selon les recommandations de l'ASTRO, si le taux de PSA augmente après une radiothérapie, la biopsie de la prostate n'est pas indiquée. Cependant, la biopsie est essentielle pour décider d'une prostatectomie ou d'une HIFU chez ces patients. Après une radiothérapie (à distance ou curiethérapie), la biopsie est généralement réalisée au plus tôt 18 mois après la cryodestruction ou 6 mois après la destruction par ultrasons.

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Traitement du cancer de la prostate récurrent

Traitement du cancer de la prostate récidivant après prostatectomie radicale

Le moment et les stratégies de traitement de l'élévation du PSA après prostatectomie ou radiothérapie sont controversés. En cas de récidive après chirurgie, l'observation, l'irradiation du lit tumoral, le traitement par HIFU en cas de récidive, l' hormonothérapie du cancer de la prostate (incluant l'utilisation combinée, périodique ou combinée de finastéride et d'antiandrogènes), ainsi qu'une association d'hormonothérapie et de chimiothérapie sont possibles. Ces méthodes sont également applicables en cas de récidive après radiothérapie.

Thérapie hormonale

En cas de taux de PSA préopératoire élevé (supérieur à 20 ng/m², indice de Gleason supérieur à 7, chirurgie non radicale et tumeurs localement avancées pT _3b, pT _x N ₁ ), une hormonothérapie précoce est conseillée. Cependant, son effet sur la survie n'a pas encore été établi. Avec une hormonothérapie précoce, les métastases sont moins fréquentes qu'avec une thérapie retardée, la survie étant approximativement la même dans les deux cas. La nécessité d'une hormonothérapie est confirmée par l'essai MRC, dans lequel une rechute a été observée chez tous les patients ayant reçu une radiothérapie pour l'augmentation du taux de PSA après prostatectomie pour tumeurs pT _3b, pT _x N ₁ et indice de Gleason 8.

Les patients tolèrent mieux la monothérapie par antiandrogènes que les traitements combinés (bouffées de chaleur, diminution de la puissance et perte de désir sexuel moins fréquentes), mais les antiandrogènes provoquent une gynécomastie et des douleurs mamelonnaires. Chez les patients sans métastases à distance, le bicalutamide (150 mg/jour) réduit significativement le risque de progression de la maladie. Ainsi, les antiandrogènes peuvent constituer une alternative à la castration lorsque le taux de PSA augmente après un traitement radical (en particulier chez les patients relativement jeunes sans maladies concomitantes).

Surveillance du cancer de la prostate récurrent

L'observation dynamique est généralement réalisée avec un indice de Gleason inférieur à 7, une augmentation tardive (2 ans après l'intervention) du taux de PSA et un temps de doublement supérieur à 10 mois. Dans ces cas, le délai médian d'apparition des métastases est de 8 ans, et le délai médian entre l'apparition des métastases et le décès est de 5 ans supplémentaires.

Thérapie HIFU

Récemment, de plus en plus de données ont été publiées sur les résultats du traitement par HIFU en cas de récidive locale après PR. Le plus souvent, la récidive est détectée par échographie transrectale et confirmée histologiquement (biopsie). Cependant, le traitement par HIFU retarde souvent le début de l'hormonothérapie. Il n'existe pas de données précises sur la survie.

Lignes directrices cliniques pour le traitement des récidives après prostatectomie

En cas de récidive locale et de taux de PSA inférieur à 1,5 ng/ml, une radiothérapie jusqu'à SOD 64-66 Gy est indiquée.

Si le patient est affaibli ou s'oppose à l'irradiation, une observation dynamique est possible en cas de rechute locale.

Si le taux de PSA augmente, indiquant une rechute systémique, un traitement hormonal est indiqué, car il réduit le risque de métastases.

L’hormonothérapie peut inclure des analogues de l’hormone de libération des gonadotrophines, la castration ou le bicalutamide (150 mg/jour).

Traitement des rechutes après radiothérapie

Le plus souvent, les patients présentant une rechute après une radiothérapie reçoivent une hormonothérapie (jusqu'à 92 %). Sans traitement, le délai entre l'augmentation du taux de PSA et l'apparition de la rechute est d'environ 3 ans. Outre l'hormonothérapie, un traitement local est également possible en cas de rechute après radiothérapie: prostatectomie, HIFU, cryothérapie, curiethérapie. La prostatectomie n'a pas trouvé d'application généralisée en raison de complications fréquentes (incontinence urinaire, lésions rectales) et du risque élevé de rechute locale. Cependant, grâce à une sélection rigoureuse des patients, cette intervention peut assurer une longue période sans rechute.

Selon les données les plus récentes, la survie sans récidive à 5 ans après radiothérapie correspond à celle observée après une prostatectomie primaire réalisée aux mêmes stades de la maladie; la survie à 10 ans est de 60 à 66 %. Dans les 10 ans, 25 à 30 % des patients décèdent d'une progression tumorale. Dans les tumeurs localisées, en l'absence de cellules tumorales au niveau de la marge de résection, d'invasion des vésicules séminales et de métastases ganglionnaires, la survie sans récidive atteint 70 à 80 %, contre 40 à 60 % dans les tumeurs localement avancées.

La prostatectomie pour récidive locale est justifiée en l'absence de maladies concomitantes graves, avec une espérance de vie d'au moins 10 ans, et en cas de tumeurs présentant un indice de Gleason inférieur à 7 et un taux de PSA inférieur à 10 ng/ml. Dans les autres cas, il est difficile de déterminer l'étendue de la tumeur avant l'intervention, ce qui augmente le risque d'exentération antérieure ou totale, de complications et de récidive.

Une observation dynamique est recommandée chez les patients présentant une récidive locale probable (groupe à faible risque, avec récidive tardive et croissance lente du taux de PSA), qui sont contre un traitement radical répété. L'analyse rétrospective n'a révélé aucun avantage de l'hormonothérapie par rapport à l'observation dynamique lorsque le temps de doublement du PSA était supérieur à 12 mois; la survie sans métastase à 5 ans était de 88 % avec l'hormonothérapie et de 92 % avec l'observation.

Lignes directrices cliniques pour l'investigation d'un cancer de la prostate récurrent suspecté

Après prostatectomie, si le taux de PSA est inférieur à 20 ng/ml et sa vitesse de croissance inférieure à 20 ng/ml par an, la TDM de la cavité abdominale et du bassin est peu informative.

L'IRM endorectale permet de détecter une récidive locale à un faible taux de PSA (1-2 ng/ml). La TEP n'est pas encore largement utilisée.

La scintigraphie avec des anticorps marqués contre l'antigène membranaire de la prostate permet de détecter une rechute chez 60 à 80 % des patients quel que soit le taux de PSA.

Une biopsie pour confirmer la récidive locale est réalisée 18 mois ou plus après l'irradiation.

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Lignes directrices cliniques pour le traitement des rechutes après radiothérapie

Chez certains patients présentant une récidive locale, une prostatectomie peut être réalisée.

S’il existe des contre-indications à la chirurgie, une curiethérapie, une thérapie HIFU ou une cryodestruction peuvent être réalisées.

En cas de récidive systémique probable, une hormonothérapie du cancer de la prostate est possible.

Lignes directrices cliniques pour le traitement des rechutes après un traitement radical

Probable récidive locale après prostatectomie	Une radiothérapie à une dose d'au moins 64 Gy est possible et doit être débutée de préférence lorsque le taux de PSA est inférieur à 1,5 ng/ml. Dans les autres cas, une observation suivie d'une hormonothérapie est préférable.
Probable récidive locale après radiothérapie	Dans certains cas, une prostatectomie est possible, mais le patient doit être informé du risque relativement élevé de complications. Dans d'autres cas, une observation suivie d'un traitement hormonal est préférable.
Probable rechute systémique	L'hormonothérapie précoce ralentit la progression et peut augmenter la survie par rapport à un traitement tardif. Le traitement local est utilisé uniquement à des fins palliatives.

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