Pneumonie chez les personnes âgées

La pneumonie du sujet âgé est une maladie infectieuse aiguë, à prédominance bactérienne, caractérisée par des lésions focales des parties respiratoires des poumons, la présence d'exsudation intra-alvéolaire détectée lors d'un examen physique ou instrumental, exprimée à des degrés divers par une réaction fébrile et une intoxication.

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Épidémiologie

La pneumonie chez les personnes âgées est l'une des maladies les plus courantes: en Ukraine, le taux d'incidence moyen est de 10 à 15 %. Le risque de développer une pneumonie augmente avec l'âge. Aux États-Unis, la prévalence de la pneumonie communautaire chez les personnes âgées et séniles est de 20 à 40 %. La mortalité par pneumonie chez les patients de plus de 60 ans est dix fois plus élevée que dans les autres tranches d'âge et atteint 10 à 15 % pour la pneumonie à pneumocoque.

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Symptômes pneumonie chez les personnes âgées

Les manifestations cliniques de la pneumonie comprennent des symptômes pulmonaires et extrapulmonaires.

Manifestations pulmonaires

La toux, improductive ou accompagnée d'expectorations, est une manifestation fréquente de la pneumonie. Cependant, chez les patients affaiblis présentant une suppression du réflexe de toux (accident vasculaire cérébral, maladie d'Alzheimer), elle est souvent absente.

Un signe caractéristique de la pneumonie est l’essoufflement, qui peut être l’une de ses principales (et parfois la seule) manifestations chez les personnes âgées.

Le processus inflammatoire du tissu pulmonaire, qui se propage à la plèvre, provoque chez les patients une sensation de lourdeur et de douleur thoracique. Dans ces cas, on entend un bruit de frottement pleural.

Chez les patients âgés atteints de pneumonie, les signes classiques tels que la matité du son de percussion et la crépitation ne sont pas toujours clairement exprimés, voire absents. Cela peut s'expliquer par le fait que le phénomène de compaction du tissu pulmonaire dans la pneumonie chez les personnes âgées n'atteint pas toujours le degré suffisant pour l'apparition des signes mentionnés ci-dessus. La déshydratation, souvent présente chez les patients âgés et causée par diverses causes (lésion du tractus gastro-intestinal, processus tumoral, prise de diurétiques), limite les processus d'exsudation dans les alvéoles, compliquant ainsi la formation d'un infiltrat pulmonaire.

Chez les patients âgés, il est difficile d'interpréter sans ambiguïté les signes de lésions pulmonaires révélés par la percussion et l'auscultation en raison de la présence d'une pathologie sous-jacente: insuffisance cardiaque, tumeur pulmonaire, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Ainsi, la matité de la percussion en cas de pneumonie est difficile à distinguer de l'atélectasie. Une respiration bronchique sifflante peut être la conséquence de la présence d'une zone pneumoscléreuse. Une respiration sifflante humide à fines bulles peut être entendue en cas d'insuffisance ventriculaire gauche. Une interprétation erronée des données auscultatoires est la cause la plus fréquente de surdiagnostic clinique de pneumonie chez les personnes âgées.

Symptômes extrapulmonaires

La fièvre est fréquente chez les personnes âgées et séniles atteintes de pneumonie (75 à 80 %), bien que, comparée aux patients d'autres tranches d'âge, la maladie s'accompagne souvent d'une température normale, voire basse, ce qui constitue un signe pronostique moins favorable. Les manifestations fréquentes de la pneumonie chez les personnes âgées sont des troubles du système nerveux central tels qu'apathie, somnolence, léthargie, perte d'appétit, confusion, pouvant aller jusqu'à l'apparition d'un état soporifique.

Dans certains cas, les premières manifestations de la pneumonie sont une perte soudaine d'activité physique, une perte d'intérêt pour l'environnement, un refus de s'alimenter et une incontinence urinaire. De telles situations sont parfois interprétées à tort comme une manifestation de démence sénile.

Parmi les symptômes cliniques de la pneumonie chez les personnes âgées, la décompensation des maladies sous-jacentes peut apparaître. Ainsi, chez les patients atteints de BPCO, les manifestations cliniques de la pneumonie peuvent se caractériser par une toux accrue et l'apparition d'une insuffisance respiratoire, pouvant être considérée à tort comme une exacerbation d'une bronchite chronique. Lorsqu'une pneumonie se développe chez un patient souffrant d'insuffisance cardiaque congestive, cette dernière peut progresser et devenir réfractaire (résistante) au traitement.

Les marqueurs de la pneumonie peuvent inclure la décompensation du diabète sucré avec le développement d'une acidocétose (chez les patients âgés atteints de diabète sucré); l'apparition de signes d'insuffisance hépatique chez les patients atteints de cirrhose du foie; le développement ou la progression d'une insuffisance rénale chez les patients atteints de pyélonéphrite chronique.

La leucocytose peut être absente chez un tiers des patients atteints de pneumonie, ce qui constitue un signe pronostique défavorable, notamment en présence d'une modification des neutrophiles. Ces modifications biologiques ne présentent aucune caractéristique liée à l'âge.

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Traitement pneumonie chez les personnes âgées

La classification qui reflète le mieux l'évolution de la pneumonie communautaire et justifie un traitement étiotrope repose sur la détermination de l'agent causal de la maladie. Cependant, en pratique, clarifier l'étiologie de la pneumonie est irréaliste en raison du manque d'informations et de la durée importante des études microbiologiques traditionnelles. De plus, dans 50 % des cas, les personnes âgées ne présentent pas de toux productive aux premiers stades de la maladie.

Dans le même temps, le traitement de la pneumonie doit être commencé immédiatement après l’établissement d’un diagnostic clinique.

Dans un certain nombre de cas (20 à 45 %), même avec des échantillons d’expectorations adéquats, il n’est pas possible d’identifier l’agent pathogène.

Par conséquent, en pratique, une approche empirique est le plus souvent utilisée pour le choix du traitement étiotrope. Le traitement des patients de plus de 60 ans peut être réalisé en ambulatoire. À cet effet, il est recommandé d'utiliser des aminopénicillines protégées ou des céphalosporines de deuxième génération. En raison du risque élevé de légionellose ou d'étiologie chlamydiale de la pneumonie, il est conseillé d'associer les médicaments des groupes ci-dessus à des antibiotiques macrolides (érythromycine, rovamycine), en augmentant la durée du traitement à 14-21 jours (pour la légionellose).

Une hospitalisation obligatoire est requise pour les patients atteints d'une pneumonie cliniquement sévère, dont les signes sont: cyanose et dyspnée supérieure à 30 respirations par minute, confusion, forte fièvre, tachycardie non proportionnelle à la fièvre, hypotension artérielle (pression artérielle systolique inférieure à 100 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique inférieure à 60 mm Hg). En cas de pneumonie communautaire sévère, il est recommandé d'utiliser des céphalosporines de troisième génération (claforan) en association avec des macrolides parentéraux. Récemment, il a été proposé d'utiliser une antibiothérapie progressive pour stabiliser ou améliorer le processus inflammatoire pulmonaire. La version optimale de cette technique est l'utilisation séquentielle de deux formes galéniques (pour administration parentérale et pour administration orale) du même antibiotique, ce qui assure la continuité du traitement. Le passage à l'administration orale du médicament est possible 2 à 3 jours après le début du traitement. Pour ce type de thérapie, les médicaments suivants peuvent être utilisés: ampicilline sodique et ampicilline trihydratée, sulbactam et ampicilline, amoxicilline/clavulanate, ofloxacine, céfuroxime sodique et céfuroxime acétyle, érythromycine.

Antibiotiques pour le traitement de la pneumonie chez les personnes âgées

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Benzippeeitsiplin

Il présente une forte activité contre l'agent pathogène le plus courant de la pneumonie communautaire: S. pneumoniae. Ces dernières années, une augmentation de la résistance des pneumocoques à la pénicilline a été constatée, atteignant 40 % dans certains pays, ce qui limite l'utilisation de ce médicament.

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Aminopénicillines (ampicilline, amoxicilline)

Elles se caractérisent par un spectre d'activité plus large que les benzylpénicillines, mais sont instables aux bêta-lactamases des staphylocoques et des bactéries Gram-négatives. L'amoxicilline présente un avantage par rapport à l'ampicilline: elle est mieux absorbée par le tube digestif, est administrée moins fréquemment et est mieux tolérée. L'amoxicilline peut être utilisée en ambulatoire pour traiter les pneumonies légères chez les patients âgés sans pathologie concomitante.

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Aminopénicillines protégées - amoxicilline/cpavulanate

Contrairement à l'ampicilline et à l'amoxicilline, ce médicament est actif contre les souches bactériennes productrices de β-lactamases, lesquelles sont inhibées par le clavulanate, qui entre dans sa composition. L'amoxicilline/clavulanate présente une forte activité contre la plupart des agents pathogènes responsables de pneumonies communautaires chez les personnes âgées, y compris les anaérobies. Il est actuellement considéré comme le médicament phare dans le traitement des infections respiratoires communautaires.

La présence d'une forme parentérale permet au médicament d'être utilisé chez les patients hospitalisés atteints de pneumonie sévère.

Céfuroxime

Appartient aux céphalosporines de deuxième génération. Son spectre d'action est similaire à celui de l'amoxicilline/clavulanate, à l'exception des micro-organismes anaérobies. Les souches de pneumocoques résistantes à la pénicilline peuvent également être résistantes à la céfuroxime. Ce médicament est considéré comme un traitement de première intention dans le traitement de la pneumonie communautaire chez les patients gériatriques.

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Céfotaxime et ceftriaxone

Ce sont des céphalosporines parentérales de troisième génération. Elles présentent une forte activité contre la plupart des bactéries Gram négatives et des pneumocoques, y compris les souches résistantes à la pénicilline. Ce sont les médicaments de choix dans le traitement des pneumonies sévères chez les personnes âgées. La ceftriaxone est le médicament idéal pour le traitement parentéral à domicile des patients âgés atteints de pneumonie, grâce à sa facilité d'administration (une fois par jour).

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Macrolides

Chez les patients âgés, l'intérêt des macrolides est limité en raison des caractéristiques du spectre des agents pathogènes. De plus, ces dernières années, une augmentation de la résistance des pneumocoques et d'Haemophilus influenzae aux macrolides a été observée. Les macrolides doivent être prescrits aux personnes âgées en association avec les céphalosporines de troisième génération en cas de pneumonie sévère.

Autres traitements contre la pneumonie chez les personnes âgées

L'effet du traitement dépend en grande partie de l'utilisation correcte des agents cardiaques qui affectent la fonction respiratoire (camphre, cardiamine), des glycosides cardiaques, des bloqueurs coronariens et, si nécessaire, des agents antiarythmiques.

En tant qu'antitussifs pour la toux sèche persistante, on utilise des médicaments qui n'ont pas d'effet négatif sur la fonction de drainage des bronches (Baltix, Intussin).

La prescription d'expectorants et de mucolytiques est un élément important des traitements complexes. Les médicaments suivants sont couramment utilisés: bromhexine, ambroxol, mucaltine, solution aqueuse d'iodure de potassium à 1-3 %, infusion de thermopsis, racine de guimauve, feuilles de tussilage, plantain et prélèvement mammaire.

Une attention particulière doit être portée à l'organisation du traitement, des soins et du suivi des patients atteints de pneumonie. Pendant la période fébrile, le repos au lit et le jeûne individuel ou le séjour en unité de soins intensifs sont nécessaires, ainsi que la surveillance des paramètres hémodynamiques et du degré d'insuffisance respiratoire. Un soutien psychologique et une prise en charge précoce du patient sont importants, car les personnes âgées sont très sensibles à l'hypodynamie.

La nourriture doit être facile à digérer et riche en vitamines (notamment en vitamine C). Elle doit être donnée fréquemment (jusqu'à 6 fois par jour). Il faut également boire beaucoup de liquide (environ 2 litres) sous forme de thé vert, de boissons aux fruits, de compotes et de bouillons.

La constipation est souvent observée au repos au lit, principalement en raison d'une atonie intestinale. Si vous êtes sujet à la constipation, il est recommandé d'inclure dans votre alimentation des jus de fruits, des pommes, des betteraves et d'autres légumes et fruits, qui stimulent le péristaltisme intestinal.

Prendre des laxatifs doux d'origine végétale (nerprun, séné) et des eaux minérales faiblement alcalines. Sauf indication particulière, ne pas limiter sa consommation de liquide (moins de 1 à 1,5 litre par jour), car cela pourrait aggraver la constipation.

Chez les personnes âgées, la pneumonie dure environ 4 semaines, le temps que les principaux paramètres cliniques et biologiques se normalisent. Cependant, la restauration de la structure du tissu pulmonaire peut prendre jusqu'à 6 mois. Il est donc crucial de mettre en œuvre un ensemble de mesures thérapeutiques et d'amélioration de la santé en ambulatoire. Il est essentiel! Inclure un examen clinique, biologique et radiologique après 1, 3 ou 5 mois, la prise de vitamines et d'antioxydants, de bronchodilatateurs et d'expectorants, l'assainissement de la cavité buccale et des voies respiratoires supérieures, l'arrêt du tabac, la kinésithérapie, la rééducation par l'exercice et, si possible, une cure thermale.