Pemphigoïde bulleuse.

La pemphigoïde bulleuse (synonymes: pemphigoïde, parapemphigus, pemphigus sénile, dermatite herpétiforme sénile) est une maladie auto-immune qui se développe généralement chez les personnes de plus de 60 ans, notamment sous forme de paranéoplasie. Elle peut également survenir chez l'enfant. La pemphigoïde est une maladie chronique bénigne dont le tableau clinique est très similaire à celui du pemphigus vulgaire et le tableau histologique à celui de la dermatite herpétiforme.

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Causes et pathogenèse de la pemphigoïde bulleuse

Ces dernières années, des études ont montré que les processus auto-immuns jouent un rôle important dans la pathogenèse des dermatoses. Chez les patients atteints de pemphigoïde bulleuse, des anticorps IgG et IgA dirigés contre la membrane basale, ainsi que des dépôts d'IgG, plus rarement d'IgA et du composant C3 du complément dans la membrane basale de la peau et des muqueuses, ont été retrouvés dans le sérum sanguin et le liquide vésiculaire. Il a été constaté que le titre d'anticorps et de complexes immuns circulants dans la pemphigoïde est corrélé à l'activité de la maladie.

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Pathomorphologie de la pemphigoïde bulleuse

Au début du processus, de nombreuses vacuoles se forment entre les prolongements cytoplasmiques des cellules basales, qui fusionnent ensuite pour former de plus grandes bulles sous-épidermiques sur fond d'œdème aigu du derme. La bulle est recouverte d'épiderme inchangé, dont les cellules sont étirées, mais les ponts intercellulaires ne sont pas endommagés. Par la suite, une nécrose des cellules épidermiques se produit. L'épiderme en régénération, progressant depuis les bords de la bulle, en capture progressivement le fond, ce qui donne à la bulle une forme intraépidermique, parfois sous-kératinique. Les phénomènes inflammatoires dans le derme s'expriment de différentes manières. Si les bulles se développent sur une peau inchangée, les infiltrats sont périvasculaires. Si les bulles se forment dans le contexte d'un processus inflammatoire, les infiltrats dans le derme sont très massifs. La composition de l'infiltrat est polymorphe, mais les lymphocytes prédominent avec un mélange de neutrophiles et surtout d'éosinophiles, que l'on retrouve également dans le contenu de la vésicule, parmi les filaments de fibrine. Lors d'une étude immunomorphologique des infiltrats, MS Nester et al. (1987) ont trouvé un grand nombre de lymphocytes T dans les lésions, notamment des lymphocytes T auxiliaires et T suppresseurs, des macrophages et des macrophages intraépidermiques. Une telle composition de l'infiltrat suggère le rôle des réactions immunitaires cellulaires dans la formation des vésicules, avec l'implication des macrophages. L'étude au microscope électronique des lésions à différents stades du processus a montré qu'aux stades précoces, un œdème du derme supérieur est observé et que de petites vacuoles se forment entre les cellules basales, à l'intérieur de la membrane basale. Plus tard, l'espace entre la membrane plasmique des cellules basales et la plaque basale, qui constitue la base de la vésicule, se dilate. Ensuite, elle s'épaissit partiellement et s'affaisse. Les prolongements des cellules basales entrent en contact avec les cellules du filtrat du derme; les granulocytes éosinophiles pénètrent dans l'épiderme et y dépérissent. Dans 40 % des cas, une spongiose éosinophile est observée avec la présence d'un facteur chimiotactique dans le liquide vésiculaire. Dans 50 % des cas, des corps globulaires sont détectés dans la zone de la membrane basale, qui ne diffèrent pas histologiquement, ultrastructuralement et immunologiquement de ceux du lichen plan, du lupus érythémateux, de la dermatomyosite et d'autres dermatoses. En utilisant la méthode d'immunofluorescence directe, J. Horiguchi et al. (1985) y ont trouvé des immunoglobulines G et M, des composants C3 du complément et de la fibrine. Des cellules épithéliales de la capsule vésicale altérées de manière destructive participent à l'apparition de ces corps.

La distinction entre cette maladie et le pemphigus commun est aisée, même en cas de localisation intraépidermique des bulles. Le pemphigus se caractérise par des modifications primaires de l'épiderme, où se forment des bulles acantholytiques. En revanche, dans la pemphigoïde, l'acantholyse est absente et les modifications épidermiques sont secondaires. Il est très difficile, voire impossible, de distinguer la pemphigoïde bulleuse des maladies à bulles sous-épidermiques. Les bulles non inflammatoires peuvent être dépourvues de granulocytes éosinophiles, et sont alors difficiles à différencier des bulles d'épidermolyse bulleuse ou de porphyrie cutanée tardive. Les bulles inflammatoires sont très difficiles à différencier des bulles de la pemphigoïde bénigne des muqueuses et de la dermatite herpétiforme. Dans la pemphigoïde bénigne des muqueuses, on observe une éruption de bulles plus intense que dans la pemphigoïde. Contrairement à la dermatite herpétiforme, la pemphigoïde bulleuse ne présente pas de microabcès papillaires formant ensuite des bulles multiloculaires. Elle se distingue de l'érythème exsudatif multiforme par l'absence de granulonites éosinophiles périvasculaires situées à proximité des papilles dermiques, la nature mononucléaire de l'infiltrat près de la jonction dermo-épidermique et des modifications épidermiques précoces telles que spongiose, exocytose et nécrobiose. Dans tous les cas difficiles, un diagnostic par immunofluorescence est nécessaire.

Histogenèse de la pemphigoïde bulleuse

La pemphigoïde, comme le pemphigus, est une dermatose auto-immune. Les anticorps impliqués dans cette maladie sont dirigés contre deux antigènes: BPAg1 et BPAg2. L'antigène BPAg1 est situé dans les sites de fixation des hémidesmosomes des kératinocytes de la couche basale; l'antigène BPAg2 est également situé dans la région des hémidesmosomes et est vraisemblablement formé de collagène de type XII.

Une étude au microscope immunoélectronique utilisant la méthode peroxydase-antiperoxydase a montré la localisation des composants IgG, C3 et C4 du complément dans la lamina lucida de la membrane basale et à la surface inférieure des cellules épithéliales basales. De plus, le composant C3 du complément est présent de l'autre côté de la membrane basale, dans les parties supérieures du derme. Dans certains cas, des dépôts d'IgM sont observés. Des anticorps circulants dirigés contre la zone de la membrane basale sont observés dans 70 à 80 % des cas, ce qui est pathognomonique de la pemphigoïde. De nombreux travaux montrent la dynamique des modifications immunomorphologiques de la peau aux sites de formation des bulles. Ainsi, I. Carlo et al. (1979), en étudiant la peau à proximité de la lésion, ont découvert la bêta1-lobuline, une protéine plasmatique qui régule l'activité biologique du composant C3 du complément; dans la zone de la membrane basale, avec le composant C3 du complément, ils ont identifié l'immunoglobuline GT Nishikawa et al. (1980) ont trouvé des anticorps contre les cellules basales dans les espaces intercellulaires.

Les enzymes sécrétées par les cellules infiltrées jouent également un rôle dans l'histogenèse de la vessie. Il a été observé que les éosinophiles et les macrophages s'accumulent près de la membrane basale, puis la traversent, s'accumulant dans la lamina lucida et les espaces entre les cellules basales et la zone de la membrane basale. De plus, en réponse à l'activation du complément, une dégranulation prononcée des mastocytes se produit. Les enzymes sécrétées par ces cellules provoquent la dégradation des tissus et participent ainsi à la formation de la vessie.

Histopathologie

Histologiquement, l'épiderme se sépare du derme, formant une bulle sous-épidermique. Aucune acantholyse n'est observée. Suite à la régénération précoce du fond de la bulle et de sa partie périphérique, la bulle sous-épidermique devient intraépidermique. Le contenu de la bulle est constitué d'histiocytes et de lymphocytes, avec un mélange d'éosinophiles.

Le fond de la vésicule est recouvert d'une épaisse couche de leucocytes et de fibrine. Le derme est œdémateux, infiltré de manière diffuse et constitué d'éléments histiocytaires et de lymphocytes, et le nombre d'éosinophiles est variable.

Les vaisseaux sont dilatés et leur endothélium est œdémateux. En raison de l'absence d'acantholyse, les cellules de Tzanck sont absentes des frottis. La localisation des IgG et du composant C3 du complément le long de la membrane basale est notée.

Symptômes du pemphigoïde bulleux

La maladie survient généralement chez les personnes des deux sexes de plus de 60 ans, mais peut être observée à tout âge. Le principal signe clinique est la présence de cloques tendues qui apparaissent sur un fond érythémateux-œdémateux, plus rarement sur une peau non sclérosée. Elles sont principalement localisées sur l'abdomen, les extrémités, les plis cutanés et, dans un tiers des cas, sur la muqueuse buccale. Des foyers locaux sont observés. Le symptôme de Nikolsky est négatif, les cellules de Tzanck ne sont pas détectées. Dans certains cas, un polymorphisme de l'éruption cutanée et des cicatrices peuvent être observés, principalement dans la pemphigoïde bénigne des muqueuses et dans la pemphigoïde cicatricielle locale. On observe une association de lésions cicatricielles et d'éruptions bulleuses généralisées chez les enfants présentant des dépôts d'IgA dans la zone dermoépilémale, sur fond de faibles taux d'anticorps IgA dirigés contre la membrane basale. Ce phénomène est interprété comme une pemphigoïde cicatricielle infantile avec dépôts d'IgA linéaires, si l'on exclut l'association de ce processus à une autre pathologie. La maladie débute par l'apparition de cloques sur des plaques érythémateuses ou érythémateuses-urticariennes, rarement sur une peau extérieurement inchangée. Les cloques sont généralement situées symétriquement; les éruptions herpétiformes sont rares. Les cloques de 1 à 3 cm sont rondes ou hémisphériques, remplies d'un contenu séreux transparent, qui peut ensuite se transformer en purulent ou en hémorragie. Grâce à leur enveloppe dense, elles sont très résistantes aux traumatismes et présentent une similitude clinique avec la dermatite herpétiforme. Les cloques de grande taille sont parfois moins tendues et ressemblent beaucoup à celles du pemphigus commun. Parallèlement aux cloques, des éruptions urticariennes, petites et grandes, de couleur rose-rouge ou rouge stagnant, apparaissent. Ceci est particulièrement visible au moment de la propagation du processus, lorsque les manifestations érythémateuses autour des cloques régressent ou peuvent disparaître complètement. Après ouverture des cloques, des érosions rose-rouge légèrement humides se forment, qui s'épithélisent rapidement; parfois, des croûtes ne se forment même pas à leur surface. En règle générale, on n'observe pas d'augmentation de la taille des érosions, mais on observe parfois une croissance périphérique. Les zones de prédilection des cloques sont les plis cutanés, les avant-bras, la face interne des épaules, le tronc et la face interne des cuisses. Les lésions des muqueuses sont inhabituelles, mais les érosions qui se forment sur la muqueuse buccale ou vaginale sont cliniquement similaires à celles du pemphigus commun.

Subjectivement, l'éruption cutanée s'accompagne de légères démangeaisons, rarement de démangeaisons, de douleurs et de fièvre. Dans les cas graves et généralisés, ainsi que chez les patients âgés et émaciés, on observe une perte d'appétit, une faiblesse générale, une perte de poids et parfois le décès. La maladie dure longtemps, alternant périodes de rémission et périodes de rechute.

L'évolution de la maladie est chronique, le pronostic est beaucoup plus favorable qu'avec le pemphigus.

Diagnostic différentiel

Le pemphigoïde bulleux doit être distingué du vrai pemphigus, de la dermatite herpétiforme de Dühring, de l'érythème polymorphe exsudatif, etc.

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Traitement du pemphigoïde bulleux

Le traitement dépend de la gravité et de la prévalence du processus. Il doit être complet et personnalisé. Le principal agent thérapeutique est la corticothérapie, prescrite à raison de 40 à 80 mg de prednisolone par jour, avec une diminution progressive. Des doses plus élevées peuvent être prescrites. Des résultats encourageants sont observés avec l'utilisation d'immunosuppresseurs (cyclosporine A) et de cytostatiques (méthotrexate, azathioprine, cyclophosphamide). Une efficacité thérapeutique élevée a été rapportée en associant les glucocorticoïdes au méthotrexate, à l'azathioprine ou à la plasmaphérèse. Pour accroître l'efficacité du traitement, les corticoïdes sont prescrits en association avec des enzymes systémiques (phlogenzym, wobenzym). La dose dépend de la gravité de la maladie et est en moyenne de 2 comprimés 2 à 3 fois par jour. Des colorants à l'aniline, des crèmes et des pommades contenant des glucocorticoïdes sont utilisés en usage externe.