Dermatite herpétiforme de Dühring

La dermatite herpétiforme de Dühring (synonymes: maladie de Dühring, pemphigoïde herpétique, etc.) appartient au groupe des dermatoses herpétiformes.

Ce groupe de maladies comprend des dermatoses d'étiologie et de pathogénèse différentes, mais dont les manifestations cliniques et morphologiques des éruptions cutanées sont similaires. Ces dernières sont caractérisées par un groupement herpétiforme d'éruptions. Outre la dermatite herpétiforme de Dühring, ce groupe comprend également l'herpès gravidique et la pustulose sous-cornéenne.

Le nom de cette maladie a été donné par le dermatologue de Philadelphie, Duhring, en 1884. Aujourd'hui, la maladie n'est pas rare et touche des personnes de tous âges. Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes.

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Causes et pathogenèse de la dermatite herpétiforme de Dühring

Les causes et la pathogénèse de la maladie restent obscures à ce jour. La dermatite herpétiforme de Dühring est considérée comme une maladie polysystémique d'origine auto-immune. Ce caractère polysystémique est confirmé par le fait que les signes d'entéropathie sont causés par une sensibilité accrue au gluten, en particulier à celui présent dans les protéines céréalières. À cet égard, la prescription d'un régime sans gluten à des fins thérapeutiques entraîne une amélioration clinique et une normalisation de la muqueuse de l'intestin grêle. La détection d'anticorps IgA dans la couche papillaire du derme ou le long de la membrane basale des complexes immuns circulants dans le sérum sanguin indique le caractère auto-immun de la dermatose. Certains dermatologues pensent que la prédisposition héréditaire, une sensibilité accrue à l'iode, une diminution de l'activité antioxydante, en particulier des groupes SH, etc., jouent un rôle important dans le développement de la dermatose. Dans certains cas, la maladie de Dühring est considérée comme un processus paranéoplasique.

La plupart des auteurs classent la dermatite herpétiforme de Dühring comme une maladie auto-immune caractérisée par la présence d'anticorps IgA dirigés contre les composants structuraux des papilles dermiques proches de la membrane basale. V.V. Serov (1982) considère la dermatite herpétiforme comme une maladie à complexes immuns causée par divers antigènes exogènes. Indirectement, la nature immunitaire de la dermatite herpétiforme est confirmée par son association à d'autres processus auto-immuns. Le rôle de l'entéropathie au gluten dans le développement de la maladie est indiqué. Selon la nature du dépôt d'IgA (granulaire ou fibrillaire) à l'extrémité des papilles dermiques ou linéaire le long de la membrane basale, on distingue deux variantes de cette dermatose. Les dépôts granulaires prédominent, survenant dans 85 à 95 % des cas. Selon S. Jablonska et T. Chorzelsky (1979), le type granulaire de dépôt d'IgA est caractéristique des patients souffrant d'entéropathie au gluten.

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Histopathologie de la dermatite herpétiforme de Dühring

Une vésicule est observée sous l'épiderme, résultant de la séparation de l'épiderme et du derme sous l'effet d'un œdème de la thyroxine (TSH) dans la partie supérieure de la peau. L'épiderme au-dessus de la vésicule est inchangé. La vésicule est arrondie et contient un nombre important d'éosinophiles. Les IgA sont détectées dans la zone dermo-épidermique ou dans la couche papillaire du derme.

Pathomorphologie de la dermatite herpétiforme de Dühring

Un tableau typique de dermatite herpétiforme est observé dans les éléments érythémateux de l'éruption cutanée aux premiers stades du processus. Il se manifeste par l'accumulation de granulocytes neutrophiles avec un mélange de granulocytes éosinophiles au niveau de l'apex des papilles dermiques, dont le nombre augmente et entraîne la formation de microabcès. Dans ces dernières, outre les granulocytes neutrophiles et éosinophiles, de la fibrine s'accumule; le tissu des papilles de ces zones se nécrose. Les excroissances interpapillaires de l'épiderme restent attachées au derme, ce qui donne aux bulles une structure multi-compartimentée. Après quelques jours, la connexion des excroissances épidermiques avec le derme est rompue, les bulles s'agrandissent, deviennent mono-compartimentées et cliniquement prononcées. Très souvent, des microabcès papillaires caractéristiques de cette maladie sont visibles histologiquement à la périphérie d'une vésicule unicellulaire. Parfois, dans les foyers anciens, en raison de la régénération de l'épiderme, recouvrant progressivement le fond des vésicules, ils s'élèvent plus haut, devenant intraépidermiques et peuvent se situer dans les couches épineuses et cornéennes. Dans les parties sous-épidermiques du derme, un infiltrat inflammatoire modéré de granulocytes neutrophiles et éosinophiles est visible, parmi lesquels de nombreux noyaux détruits, formant ce qu'on appelle la poussière nucléaire. Dans les parties inférieures du derme, on observe des infiltrats périvasculaires constitués d'éléments mononucléaires avec un mélange de granulocytes neutrophiles. Les signes mentionnés ci-dessus ne sont pas toujours détectés sur les échantillons de biopsie. Ainsi, selon B. Connor et al. (1972), des abcès papillaires surviennent dans 50 %, des cloques sous-épidermiques - dans 61 %, des « poussières nucléaires » dans les parties supérieures du derme - dans 77 % des cas.

Histogenèse

Le mécanisme de formation des bulles est mal connu. Dans cette maladie, l'immunofluorescence directe révèle des dépôts d'IgA à la jonction dermo-épidermique de la peau non atteinte et dans les foyers érythémateux au début du processus, principalement à l'apex des papilles dermiques et également à l'intérieur de celles-ci. Dans certains cas, des dépôts d'IgG sont observés, plus rarement des IgM. Des anticorps antithyroïdiens, des anticorps dirigés contre les cellules pariétales gastriques et une néphropathie à IgA ont également été détectés. Ces dernières années, l'importance des anticorps dirigés contre la gliadine, la réticuline et l'endomysium du muscle lisse a été étudiée. La spécificité des IgA pour la gliadine a été démontrée. Cependant, leur fréquence dans la dermatite herpétiforme est faible et, par conséquent, leur valeur diagnostique est nulle. La sensibilité et la spécificité des anticorps anti-réticuline et des anticorps dirigés contre l'endomysium ont été établies. Chez la plupart des patients, la production d'anticorps (IgA) est provoquée par l'antigène du gluten, présent dans le gluten de la farine et des produits céréaliers présents dans les aliments; il provoque également une entéropathie caractéristique de la maladie. La maladie est associée à certains antigènes du système HLA: HLA-B8, DR3, etc. L'haplotype HLA-B8/D3 est retrouvé beaucoup plus souvent chez les patients atteints de dermatite herpétiforme de Dühring que chez les témoins.

Chez 25 à 35 % des patients atteints de dermatite herpétiforme de Dühring, des complexes immuns circulants sont détectés, ce qui permet de classer cette maladie comme une maladie à complexes immuns.

Symptômes de la dermatite herpétiforme de Dühring

Ce sont surtout les personnes d’âge moyen et les personnes âgées qui tombent malades, et moins souvent les enfants.

Les manifestations cliniques de la maladie sont polymorphes: on observe des éruptions érythémateuses-œdémateuses (de type urticarienne), papuleuses, papulovésiculaires, vésiculaires et, plus rarement (principalement chez les personnes âgées), bulleuses, accompagnées de brûlures et de démangeaisons. L'éruption est souvent localisée symétriquement sur la peau des extrémités, principalement au niveau des grosses articulations, des épaules et des fesses. Une tendance au regroupement est caractéristique, et le développement d'une hyperpigmentation aux sites d'éruption régressée est typique. Des variantes cliniques atypiques (eczématoïde, trichophytoïde, strophuloïde, etc.), mixtes (présentant des signes de dermatite herpétiforme de Dühring et de pemphigoïde) sont décrites. Un purpura pétéchial-ecchymotique localisé sur la peau des paumes est également possible. Dans les cas atypiques, ainsi que chez les personnes âgées, une paranéoplasie doit être exclue. Le symptôme de Nikolsky est négatif, la sensibilité aux préparations iodées est accrue. De nombreux éosinophiles sont présents dans le sang et le contenu des vésicules. L'évolution de la maladie est longue, cyclique, avec des rémissions et des exacerbations paroxystiques. Les muqueuses sont moins souvent atteintes que dans le pemphigus, principalement dans la dermatite bulleuse à IgA linéaire, considérée comme un processus similaire à la dermatite herpétiforme classique de Dühring. Les cas présentant une disposition linéaire des IgA se caractérisent par la présence de signes cliniques et morphologiques de dermatite herpétiforme de Dühring et de pemphigoïde bulleuse. Chez l'enfant, des manifestations similaires sont qualifiées de forme juvénile de dermatose à IgA linéaire, qui, selon M. Meurer et al. (1984), est probablement identique à la dermatose bulleuse bénigne de l'enfant précédemment décrite.

Avant l'apparition de l'éruption cutanée, certains patients présentent des symptômes prodromiques (malaise général, fièvre, picotements cutanés). La maladie se caractérise par un véritable polymorphisme et se manifeste par des taches érythémateuses, des papules urticariennes, des vésicules, des cloques et des pustules. Selon la prédominance des éléments dans les lésions, on distingue les formes vésiculaires, érythémateuses, bulleuses et pustuleuses de l'évolution clinique de la dermatite herpétiforme de Dühring. Cependant, l'éruption est parfois monomorphe.

La dermatose se caractérise par l'apparition d'éruptions cutanées sur un fond érythémateux, mais parfois sur une peau cliniquement inchangée. Les éléments de l'éruption (taches, papules urticariennes, vésicules, cloques et pustules) diffèrent des éruptions similaires observées dans d'autres dermatoses. Les taches érythémateuses rondes sont de petite taille, ont une surface lisse et des limites nettes. Les éléments urticariens et les papules présentent des contours étranges et festonnés avec des bordures nettes rose-rouge. Des excoriations, des croûtes et des squames hémorragiques sont visibles à la surface des taches, des éléments urticariens et des papules. De petites cloques (0,2 à 0,5 cm de diamètre) apparaissent sur une base érythémateuse œdémateuse et ont une tendance marquée à l'herpétiforme (deuxième signe caractéristique), une enveloppe tendue et un contenu transparent, qui, avec le temps, se trouble et peut devenir purulent. Il existe une forme vésiculaire de dermatose. La taille des cloques varie de 0,5 à 2 cm, voire plus. Leur enveloppe est dense et épaisse, ce qui ralentit leur éclatement. Elles apparaissent généralement sur un fond érythémateux, légèrement œdémateux, mais peuvent se développer sur une peau extérieurement inchangée. Le contenu des cloques est généralement transparent, rarement hémorragique et, en cas d'infection, purulent. On observe souvent une combinaison de formes bulleuses et vésiculaires. À l'ouverture, les cloques forment des érosions à la surface suintante, le long desquelles des fragments de l'enveloppe des cloques et des cloques sont visibles. Les cloques n'ont généralement pas tendance à se développer en périphérie. Des croûtes se forment à la surface de l'érosion, sous lesquelles l'épithélialisation se produit rapidement, laissant des zones d'hyperpigmentation. Le symptôme de Nikolsky est négatif.

Le troisième signe caractéristique de la dermatite herpétiforme de Dühring est la présence de démangeaisons et de brûlures intenses, en particulier au début de la maladie.

La maladie se manifeste par poussées, c'est-à-dire qu'elle réapparaît à intervalles variables. Parfois, dans les cas les plus graves, les éruptions cutanées persistent longtemps, ne disparaissant pas même sous l'effet du traitement. Elles touchent principalement les surfaces d'extension des extrémités, les omoplates, les fesses et le sacrum, mais peuvent également toucher n'importe quelle partie du corps.

Les lésions muqueuses ne sont pas typiques. Dans de rares cas, des éléments vésiculaires-bulleux sont observés. Dans ce cas, des érosions superficielles de forme irrégulière sont visibles, le long de leur pourtour, sur lesquelles se trouvent des fragments de membranes vésiculaires.

Dans la maladie de Dühring, le test cutané et interne à l'iodure de potassium (test de Jaddason) est d'une grande valeur diagnostique. L'éosinophilie est détectée dans le sang et le liquide kystique. Les cellules acantholytiques sont toujours absentes.

La dermatite herpétiforme chez la femme enceinte (herpès gestationnel, herpès gravidique) débute généralement entre le 3e et le 4e mois de grossesse, mais parfois après l'accouchement. De petits éléments vésiculaires ou pustuleux coniques apparaissent sur la peau du tronc et des membres, sur fond de plaques érythémateuses-urticariennes. On observe généralement des démangeaisons généralisées et des éruptions érythémateuses-vésiculaires étendues, accompagnées de symptômes généraux plus ou moins prononcés. Les cloques fusionnent, s'ouvrent et leur contenu se dessèche en croûtes. On observe parfois des cloques à couverture dense. Les muqueuses sont rarement atteintes. Une récidive de la maladie est observée lors de la grossesse suivante.

En pratique clinique, la dermatite herpétiforme localisée ou de type Cottini est rarement observée. Ce processus pathologique cutané siège au niveau des coudes et des genoux, parfois au niveau du sacrum.

Diagnostic de la dermatite herpétiforme de Dühring

La maladie doit être distinguée de la variété bulleuse de l'érythème polymorphe exsudatif, du pemphigoïde bulleux, des diverses formes de pemphigus acantholytique, de la toxicodermie bulleuse, de la variété vésiculaire de l'érythème centrifuge de Darier, etc.

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Traitement de la dermatite herpétiforme de Dühring

Tout d'abord, il est nécessaire de suivre un régime: exclure les aliments riches en gluten. Le traitement dépend de la gravité de la maladie. La diamino-diphénylsulfone (dapsone, diucifone) est prescrite par voie orale à raison de 0,05 à 0,1 g, 2 fois par jour pendant 5 à 6 jours, à trois jours d'intervalle. Dans les cas graves, des glucocorticoïdes sont recommandés par voie orale. La dose dépend de l'état du patient et du tableau clinique de la dermatose (en moyenne, 40 à 60 mg/jour sont prescrits). Des colorants à l'aniline et des pommades corticostéroïdes sont utilisés en usage externe.