Obstruction bronchique aiguë

Les troubles obstructifs des voies respiratoires inférieures résultent de l'obstruction du mouvement de l'air dans la trachée au niveau de la quille de la trachée, des bronches grandes et moyennes.

Affections pathologiques et maladies accompagnées d'un syndrome broncho-obstructif:

• l'asthme bronchique;
• bronchite obstructive aiguë ou récurrente;
• la bronchiolite;
• insuffisance cardiaque;
• bronchite obstructive chronique;
• pneumonie;
• empoisonnement avec des agents de gravure du phosphore;
• lésions tumorales de l'arbre trachéo-bronchique.

Dans certains cas (l'asthme bronchique, la bronchite obstructive) troubles bronchiques perméabilité dominent le tableau clinique de la maladie, tandis que d'autres (pneumonie) - procéder cachée, mais exerçant une influence significative sur le cours de la maladie sous-jacente et la détermination de la survenue de complications.

Les mécanismes pathogéniques de l'obstruction bronchique:

• spasme des muscles lisses des bronches;
• œdème de la membrane muqueuse de l'arbre bronchique avec possibilité de transudation de liquide œdémateux dans la lumière des bronches;
• hypersécrétion de mucus;
• croûtes purulentes couvrant la lumière des bronches;
• effondrement des bronchioles en raison de la pression de l'extérieur par des alvéoles gonflées;
• dyskinésie bronchique.

Dans la plupart des cas, la formation de violations de la perméabilité bronchique est due à tous les mécanismes, cependant, chez chaque patient, leur densité n'est pas la même, ce qui explique la variété du tableau clinique.

L'hypercnie prédomine chez les enfants des trois premières années de la vie, chez les enfants d'âge avancé - la composante bronchosphasique.

Le développement de l'obstruction au niveau des bronchioles se manifeste par une dyspnée expiratoire, une respiration sifflante de haut timbre sur fond d'affaiblissement local de la respiration, une violation prononcée de la composition gazeuse du sang.

Bronchite obstructive et bronchiolite

Dans la plupart des cas, la bronchite obstructive et la bronchiolite provoquent une infection virale associée à un composant allergique. Isoler le virus respiratoire syncytial, parainfluenza, rhinovirus. Récemment, le rôle de la chlamydia et des infections mycoplasmiques a augmenté. Contrairement à la bronchite obstructive, la bronchiolite est affectée par les petites bronches et les bronchioles. Les bronchioles s'infiltrent; la perméabilité est sévèrement perturbée, comme avec une crise d'asthme bronchique.

Obstruktivy bronchite est typique pour les jeunes enfants, bronchiolite - principalement pour les enfants dans les premiers mois de la vie.

La maladie commence soudainement et se manifeste par une hyperthermie, une dyspnée, de l'anxiété.

Quand on regarde dans l'acte de respirer, la musculature auxiliaire participe.

Avec la percussion des poumons, le son en boîte; à l'auscultation, écoutez un grand nombre de râles humides, surtout de petites bulles.

La conséquence naturelle de la bronchiolite est l'hypoxie (55-60 mm Hg), l'acidose métabolique et respiratoire. La sévérité de l'insuffisance respiratoire dans la bronchiolite est déterminée par l'échelle de Fletcher.

Échelle de gravité de la bronchiolite aiguë

Critères	0 points	1 point	2 points	3 points
BHD en 1 min	Moins de 40	40-50	51-60	Plus de 60
Respiration difficile	Non	Légèrement	Seulement avec l'expiration	Avec exhalation et inspiration MspSS (, 1
Le rapport du temps d'inspiration et d'expiration	2.5: 1	1,3: 1	1: 1	Moins de 1: 1
Participation des muscles respiratoires auxiliaires	Non	Douteusement	Modéré	Exprimé

Les moyens de traitement de premiers soins du syndrome d'obstruction bronchique aiguë - inhalation de salbutamol (2-6 ans - 100-200 g, 12.06 - 200 g, plus de 12 ans - 200-400 g) ou le bromure d'ipratropium (2-6 ans - 20 mcg, 6-12 ans - 40 mcg, plus de 12 ans - 80 mcg) avec un inhalateur aérosol dosé ou un nébuliseur. Peut-être l'utilisation de la combinaison bronhospazmolitika - bromure d'ipratropium + fénotérol (jusqu'à 6 ans - 10 cap, 6-12 ans - 20 Cap plus de 12 ans. - cap 20-40). Pour l'inhalation de jeunes enfants, utilisez une chambre d'inhalation, une chambre à air. Quand on augmente l'insuffisance respiratoire aiguë hormones administrées (prednisone 5,2 mg / kg par voie intraveineuse ou par voie intramusculaire) et de répéter le bronhospazmolitika d'inhalation (bromure d'ipratropium + fénotérol, le bromure d'ipratropium). Avec la restriction de l'inhalation, 2,4% 4 mg / kg d'aminophylline ont été injectés lentement par voie intraveineuse lentement pendant 10-15 minutes sur une solution de chlorure de sodium isotonique. Oxygénothérapie obligatoire 40-60% d'oxygène, thérapie par perfusion. Avec insuffisance respiratoire aiguë sévère et respiration inefficace, intubation de la trachée, ventilation auxiliaire avec 100% d'oxygène.

Attaque aiguë de l'asthme bronchique

Attaque aiguë de l'asthme bronchique - aiguë ou aggravant progressivement la suffocation expiratoire. Manifestations cliniques: dyspnée, toux spasmodique, respiration sifflante ou sifflante. Pour l'asthme aigu, caractérisé par une réduction du débit expiratoire manifestant diminution de FEV1 (volume expiratoire forcé en une seconde) et le débit expiratoire de pointe au cours de la spirométrie.

La quantité de thérapie dépend de la gravité de l'exacerbation.

Critères d'évaluation de la sévérité d'une crise d'asthme bronchique chez l'enfant

Symptômes	Attaque légère	Attaque sévère	Attaque sévère	Menace d'arrêt de la respiration (Stofus asthmaticus)
Activité physique	Enregistré	Restreint	Position forcée	Manquant
Discours	Enregistré	Limité; phrases individuelles	La parole est difficile	Manquant
La sphère de la conscience	Parfois éveil	Excitation	Excitation, peur, panique "	Confusion, coma hypoxique ou hypox-hypercapnie
Fréquence de la respiration	Respiration accélérée	Expressif Expiratoire Essoufflement	Fortement exprimé Expiratoire Essoufflement	Tachypnée ou bradypnée
Participation des muscles auxiliaires, rétraction de la fosse	Exprimé de façon inattendue	Exprimé	Fortement exprimé	Respiration thoraco-abdominale paradoxale
Respiration sifflante	Habituellement à la fin de l'expiration	Exprimé	Fortement exprimé	Poumon muet ", absence de bruits respiratoires
Fréquence cardiaque	Augmenté	Augmenté	Fortement augmenté	Diminué
FEV1, PEFb% de la norme ou les meilleures valeurs du patient	> 80%	50-80%	<50% de la norme	<33% de la norme
PО2	N	> 60 mm Hg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaC02	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mmHg.	> 45 mmHg.

Algorithme pour la thérapie d'une attaque facile de l'asthme bronchique

Inhalation d'un bronchodilatateur avec un aérosol-doseur ou un nébuliseur.

Médicaments usagés

Salbutamol (bêta ₂ -adrenomimetik à action brève); dose unique à travers l'inhalateur 100-200 mcg, nébuliseur - 1,25-2,5 mg (nébuleuses 1 / 2-1).

Le bromure d'ipratropium (M-anticholinergique); dose unique à travers le DAI 20-40 mcg (1-2 doses), 0,4-1 ml à travers le nébuliseur.

Préparation combinée de bromure d'ipratropium + fénotérol; une dose unique de 0,5-1 ml à travers un nébuliseur, 1-2 doses à l'aide de DAD (50 μg de fénotérol + 20 μg de bromure d'ipratropium).

Après 20 minutes, évaluez l'état du patient. Les critères d'efficacité du traitement administré sont une réduction de la dyspnée, un certain nombre de sifflements secs dans les poumons et une augmentation du débit expiratoire maximal. Avec une dynamique positive mal exprimée, une dose répétée de bronchodilatateur est prescrite; absence d'effet - réévaluer la gravité d'une crise d'asthme bronchique et, conformément à l'état, corriger la thérapie.

Algorithme pour le traitement d'une crise modérée d'asthme bronchique

1-2 bronchodilatateurs produire des formulations pour inhalation par l' intermédiaire d' un nébuliseur ou ingyalator: Salbutamol 2,5 mg (2,5 ml), du bromure d' ipratropium, le fénotérol + 0,5 ml (10 cap) chez les enfants âgés de 6 ans et 1 ml (20 gouttes) chez les enfants plus de 6 ans dans les 5-10 minutes. Glucocorticostéroïdes inhalés: Applied 0,5-1 mg budésonide Nebula, 1-2 mg par voie parentérale / kg prednisolone. Le traitement est évalué après 20 minutes. L'effet insatisfaisant - la dose réitérée du bronchodilatateur, глockokortikoïde. En l'absence d'un atomiseur ou un nébuliseur doseur utilisé aminophylline 4-5 mg / kg par voie intraveineuse lentement pendant 10 à 15 min à une solution de chlorure de sodium isotonique. Après élimination du poumon ou une attaque srednetyazhologo doit continuer le traitement de la bêta ₂ -adrenomimetikami toutes les 4-6 heures pour les 24-48 heures à srednetyazholom traduction correspondent possible bronchodilatateurs prolongée (bêta ₂ -adrenomimetiki, méthylxanthines) avant la normalisation des paramètres cliniques et fonctionnels. Il est nécessaire de prescrire ou de corriger une thérapie anti-inflammatoire de base.

Algorithme pour le traitement d'une crise sévère d'asthme bronchique

Utilisez (beta ₂ -adrenomimetics en 20 minutes pendant 1 heure, puis toutes les 1-4 heures ou passer une longue nébulisation.

Utiliser de préférence nébuliseur: 2,5 mg de salbutamol ou le bromure d' ipratropium, le fénotérol + 0,5-1 ml, 0,5-1 mg de budésonide, glucocorticoïdes systémiques - 60-120 mg de prednisolone ou intraveineuse 2 mg / kg PO. Si le patient ne peut pas créer un débit expiratoire de pointe, l' épinéphrine administrée par voie sous- cutanée à une dose de 0,01 ml / kg ou 1 mg / ml, la dose maximale de 0,3 ml. En l'absence d'une technique d'inhalation (aérosol-doseur disponible et un nébuliseur) ou un effet insuffisant de 2,4% aminophylline administrée par voie intraveineuse lentement pendant 20-30 minutes, puis (si nécessaire) par voie intraveineuse pendant 6-8 h Évaluer l'efficacité du traitement :. A résultat satisfaisant (amélioration de l' état, à augmenter le débit expiratoire de pointe, S _a 0 ₂ ) est utilisé nébuliseur toutes les 4-6 heures pendant 24-48 h, les glucocorticoïdes systémiques 1-2 mg / kg toutes les 6 heures; insatisfaisant lorsque (exacerbation des symptômes , aucun taux maximal d'augmentation de débit expiratoire, a. _a 0 ₂ ) - réintroduction des glucocorticoïdes systémiques 2 mg / kg par voie intraveineuse, par voie intramusculaire [cumulative de 10 mg / kghsut) ou par des enfants os moins d' un an - 2.1 mg / kgsut), 1-5 ans - 20 mg / jour, sur 5 ans -20-60 mg / jour; aminophylline - par voie intraveineuse continue ou fractionnée toutes les 4-5 heures sous le contrôle de la concentration de théophylline dans le sang.

Après l'élimination de l'attaque, des bronchodilatateurs sont prescrits toutes les 4 heures: bêta ₂ -agonistes de courte durée d'action 3-5 jours, transfert vers des bronchodilatateurs prolongés (béta _2- adrénomimétiques, méthylxanthines); corticostéroïdes systémiques par voie intraveineuse, intramusculaire ou per os 3-5 jours 1-2 mgDkgsut) avant la ventillation de l'obstruction bronchique. La correction du traitement de base avec les corticostéroïdes avec l'augmentation de la dose 1,5-2 fois.

Algorithme pour le traitement de l'état asthmatique

L'oxygénothérapie obligatoire est de 100% d'oxygène, la surveillance de la pression artérielle, la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, l'oxymétrie de pouls. Prednisolone 2-5 mg / kg ou dexaméthasone 0,3-0,5 mg / kg par voie intraveineuse; épinéphrine 0,01 ml / kg par voie sous-cutanée ou 1 mg / ml (la dose maximale à 0,3 ml). Si aucun effet on utilise 2,4% 6,4 mg / kg i.v. Aminophylline pendant 20 à 30 min, suivi par extension à une dose de 0,6 à 0,8 mgDkghch) en utilisant une solution isotonique et 5% de solution de glucose de chlorure de sodium (1 : 1). L'augmentation de l'hypoxie nécessite l'intubation, la ventilation, la perfusion avec des solutions de glucose-sel à la dose de 30-50 ml / kg à raison de 10-15 gouttes par minute.

Corps étrangers du tractus respiratoire et syndrome d'aspiration

Le corps étranger peut partiellement ou complètement perturber la perméabilité des voies respiratoires.

Signes cliniques d'obstruction:

• toux inefficace;
• dyspnée inspiratoire avec l'implication d'une musculature auxiliaire; participation à la respiration des ailes du nez;
• respiration sifflante dans l'expiration;
• la stratégie;
• cyanose de la peau et des muqueuses.

Ballotage des corps étrangers

La plupart de tous les corps étrangers aspirés pénètrent dans les bronches, et seulement 10-15% restent au niveau du larynx ou de la cavité buccale et peuvent être retirés lors de l'examen. Un facteur négatif agissant en permanence est le temps écoulé depuis l'aspiration. Le vote des corps étrangers en rapport avec le grand danger pour la vie et la particularité de la clinique sont distingués comme un groupe séparé. La plupart de ces corps ont une surface lisse (graines de pastèque, de tournesol, de maïs, de pois). Lorsqu'ils toussent, rient, agités, ils se déplacent facilement dans l'arbre trachéobronchique, les courants d'air les lancent dans la glotte, irritant les véritables cordes vocales qui se ferment instantanément. A ce moment, le bruit du claquement du corps étranger se fait entendre (même à distance) à propos des ligaments fermés. Parfois, le corps du bulletin colle dans la glotte et provoque une attaque de suffocation. L'insidiosité des corps de vote réside dans le fait qu'au moment de l'aspiration le patient subit, dans la plupart des cas, une crise d'étouffement à court terme, puis pendant un certain temps son état s'améliore. Avec un spasme prolongé des cordes vocales, une issue fatale est possible.

Corps étrangers fixes

L'état des patients avec des corps étrangers fixés dans la trachée peut être sévère. Soudainement il y a une toux, la respiration est accélérée et difficile, il y a un entraînement des endroits conformes de la poitrine, l'acrocyanose est exprimée. L'enfant essaie de prendre une position qui facilite la respiration. La voix n'est pas changée. Avec la percussion, le son de la boîte sur toute la surface des poumons; à l'auscultation, la respiration est affaiblie également des deux côtés. Les corps étrangers, fixés dans la région de la bifurcation trachéale, sont très dangereux. Lorsqu'ils respirent, ils peuvent se déplacer dans un sens ou dans un autre et fermer l'entrée de la bronche principale, entraînant sa fermeture complète avec le développement de l'atélectasie pulmonaire. L'état du patient dans ce cas s'aggrave, l'essoufflement et la cyanose augmentent.

L'aspiration des masses émétiques survient souvent chez les enfants qui sont dans le coma, pendant l'anesthésie, avec une intoxication ou une dépression du SNC causée par d'autres causes, c'est-à-dire. Dans les cas où le mécanisme de la toux est brisé. L'aspiration de la nourriture est observée principalement chez les enfants des 2-3 premiers mois de la vie. Après contact avec la masse alimentaire dans les voies respiratoires développe un œdème muqueux réactif, rejoint aspiration œdème des voies respiratoires toxique (syndrome de Mendelson) du suc gastrique acide dans l'œdème local réactif. Les manifestations cliniques augmentent rapidement l'asphyxie, la cyanose, le laryngo et le bronchospasme sévères et la chute de la tension artérielle.

Malgré l'image clinique vivante qui indique la probabilité d'aspiration d'un corps étranger, le diagnostic est difficile, car avec la plupart des corps étrangers de vote, les données physiques sont minimes.

Soins d'urgence - l'élimination la plus rapide d'un corps étranger, l'élimination des spasmes bronchiques et des bronchioles. Les enfants jusqu'à 1 an, appliquez 5-8 coups sur le dos (de l'enfant mis entre les mains d'un adulte dans l'abdomen, sous la tête du corps), puis mettez l'enfant et de faire quelques chocs dans la poitrine (sur le tiers inférieur du sternum au niveau d'un doigt en dessous du mamelon). Les enfants âgés de plus d'un an exécutent la réception de Heimlich (jusqu'à 5 fois), tout en étant assis derrière un enfant assis ou debout. Si le corps étranger est visible, il est extrait avec une carcasse, une pince à épiler, une pince de Migill; vomir, les restes de nourriture sont retirés de l'oropharynx par succion. Après avoir libéré les voies respiratoires, 100% d'oxygène est fourni avec un masque ou un sac respiratoire.

L'intervention immédiate n'est pas indiquée pour l'obstruction partielle des voies respiratoires (avec la couleur normale de la peau et le réflexe de la toux). La recherche de doigt et le retrait aveugle du corps étranger chez les enfants est contre-indiqué en raison du fait qu'il est possible de déplacer le corps étranger vers l'intérieur avec le développement de l'obstruction complète.

Pendant l'urgence, le patient reçoit une position de drainage en abaissant la tête du lit. Dès que possible, l'intubation trachéale et l'aspiration du contenu de la trachée et des bronches sont effectuées pour éliminer l'obstruction. La manchette gonflable sur le tube endotrachéal protège les voies respiratoires contre les vomissements répétés. En l'absence de respiration spontanée efficace, la ventilation est effectuée. A travers le tube, 50 ml de solution de chlorure de sodium isotonique sont introduits dans les voies respiratoires, suivi d'une évacuation par aspiration. La procédure est répétée plusieurs fois jusqu'à ce que les voies respiratoires soient complètement nettoyées. Avec la restriction de l'intubation, on réalise une conicotomie, une ponction du ligament cryothyroïdien, un cathéter de gros calibre, ou une ponction de la trachée avec 2-3 aiguilles de grand diamètre. Oxygénothérapie avec 100% d'oxygène.

L'hospitalisation est obligatoire même avec l'enlèvement d'un corps étranger, le transport est toujours en position assise.

Oedème des poumons

L'œdème des poumons est une augmentation pathologique du volume de liquide extravasculaire dans les poumons, qui se développe à la suite de l'augmentation de la pression hydrostatique dans les vaisseaux pulmonaires, une diminution de la pression oncotique du plasma sanguin; augmenter la perméabilité de la paroi vasculaire, la pression intrathoracique et la redistribution du sang du grand au petit cercle de la circulation sanguine.

Types d'oedème pulmonaire:

• cardiogénique;
• noncardiogenic.

Les enfants se produit souvent un œdème pulmonaire non cardiogénique en raison d'une forte augmentation de la pression négative dans le thorax lorsque l'obstruction des voies aériennes de neustranonnoy, la reprise de la respiration spontanée après son arrêt et la réanimation cardio-respiratoire prolongée, l'aspiration, l'hypoxie sévère (augmentation de la perméabilité capillaire), la noyade. œdème cardiogénique chez les enfants se développe avec l'insuffisance ventriculaire gauche causée par des défauts de la valve mitrale, troubles du rythme, myocardite, hyperhydratation en raison d'une thérapie liquidienne excessive.

Signes cliniques: essoufflement, toux avec crachats sanglants.

Lorsque l'auscultation - râle humide, parfois un souffle bouillonnant. La tachycardie devient une tachyarythmie, une violation du rythme cardiaque; Essoufflement avec rétraction des endroits conformes de la poitrine. Lorsqu'ils sont examinés, ils révèlent un œdème sur les jambes, élargissant les limites du cœur.

Un indicateur important est l'augmentation de CVP (15-18 cm d'eau).

Développe l'acidose respiratoire et métabolique.

Le traitement de l'œdème pulmonaire commence par donner la position élevée au patient (la tête du lit est soulevée). Entrez le furosémide à la dose de 1-2 mg / kg par voie intraveineuse, en l'absence d'effet, répétez l'introduction après 15-20 minutes; prednisolone 5-10 mg / kg. Oxygénothérapie obligatoire 40-60% d'oxygène, passé à travers 33% d'alcool; respiration indépendante en mode pression positive à la fin de l'expiration. En cas d'inefficacité des mesures effectuées - transfert à la ventilation artificielle dans le mode de la pression positive à la fin de l'exhalation; Les enfants de plus de 2 ans reçoivent par voie intramusculaire ou intraveineuse 1% de trimépéridine (0,1 ml / an de vie). Hospitalisation dans l'unité de soins intensifs.

Syndrome de tension intrapleurale aiguë

Une forte tension dans la cavité pleurale se développe à la suite d'un pneumothorax de stress spontané ou traumatique, de manipulations médicales incorrectes. Un pneumothorax spontané peut survenir chez un enfant apparemment en bonne santé, avec un asthme bronchique, une pneumonie, une fibrose kystique, une bronchiectasie.

Le pneumothorax est caractérisé par coup, essoufflement augmentation rapide de la respiration et de la cyanose, des douleurs thoraciques, une tachycardie sévère avec pouls paradoxal, hypotension, déplacement médiastinal vers le côté sain. La mort survient en quelques minutes d'hypoxie aiguë, de dissociation électromécanique.

Les soins d'urgence commencent par une oxygénothérapie avec 100% d'oxygène. L'événement principal au cours de pneumothorax de tension - ponction de la cavité pleurale dans le « couchage » position du corps sous anesthésie (2,1% novocaïne 0,5 ml) dans le deuxième espace intercostal sur la ligne avant ou au milieu axillaire au bord supérieur de la nervure sous-jacente. Pour enlever le liquide (sang, pus), la ponction est réalisée dans le cinquième espace intercostal le long de la ligne axillaire moyenne. Si le patient est inconscient, l'anesthésie n'est pas pratiquée. Lors du retrait de l'aiguille, la peau autour de la ponction est comprimée avec les doigts et traitée avec une colle.

Mesures de traitement pour le pneumothorax valve - drainage passif selon Bylau.

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