Mélanome malin de la peau

Le mélanome malin de la peau (syn.: mélanoblastome, mélanocarcinome, mélanosarcome) est une tumeur hautement maligne constituée de mélanocytes atypiques.

Une prédisposition génétique au développement du mélanome a été constatée: au moins 10 % de tous les cas de mélanome sont familiaux.

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Causes mélanomes cutanés

L'anomalie génétique est actuellement inconnue, mais de nombreux patients de ces familles présentent des délétions de la région 9p21. Le risque de développer un mélanome est accru chez les personnes présentant de multiples nævus mélanocytaires communs (plus de 50), des nævus congénitaux, notamment géants, et des nævus dysplasiques multiples. L'un des principaux facteurs déclenchants est l'effet néfaste du rayonnement solaire sur la peau. Une grande importance est accordée à la dose totale de rayonnement solaire reçue au cours des cinq premières années de vie et à la présence d'antécédents de coups de soleil dans l'enfance. Le risque relatif de développer un mélanome est associé au phototype cutané. Le groupe à risque comprend principalement les personnes à peau blanche, aux cheveux blonds ou roux, aux yeux bleus et aux nombreuses taches de rousseur, qui bronzent mal et attrapent facilement des coups de soleil.

Le mélanome malin de la peau se développe principalement chez l'adulte, mais des cas de mélanome congénital et sa survenue dans l'enfance ont été décrits; il peut survenir sur n'importe quelle zone de la peau, y compris le lit de l'ongle.

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Symptômes mélanomes cutanés

La tumeur est asymétrique, initialement plane, légèrement surélevée, plus rarement en forme de dôme, fortement pigmentée et inégalement, à l'exception des formes amélanotiques. Elle atteint parfois de très grandes tailles, sa surface devient irrégulière en grandissant, se couvre de croûtes, est facilement lésée et saigne. La pigmentation augmente, la couleur devient presque noire avec une teinte bleutée. La régression focale spontanée de la tumeur révèle des zones de dépigmentation. Une ulcération et une désintégration de la tumeur peuvent survenir. De petits éléments filles pigmentés apparaissent autour.

Le type le plus courant est le mélanome superficiel, caractérisé par des taches ou des plaques brunes assez anciennes avec des inclusions gris-rosé et noires, localisées le plus souvent sur la peau du dos, en particulier chez l'homme, et chez la femme, principalement sur les membres inférieurs. Une variante amorphe est possible.

Le mélanome lentigo est généralement localisé sur le visage, le cou et l'arrière des membres. Il se développe avec l'âge sur fond de lentigo malin ancien (mélanose précancéreuse de Dubreuil). Avec l'apparition d'une croissance invasive, des zones surélevées ou des nodules individuels apparaissent au sein de la tache inégalement pigmentée. Une variante apigmentée est possible. Le mélanome lentigineux acrale et le mélanome des muqueuses présentent un tableau histologique similaire et diffèrent par leur localisation caractéristique: sur les muqueuses, sur la peau des paumes, de la plante des pieds et au niveau du lit unguéal.

Le mélanome nodulaire se manifeste à la surface de la peau sous forme de formation exophytique, souvent symétrique, brun foncé ou noire, ou sous forme de polype sur un pédoncule. La surface est initialement lisse, brillante et peut être verruqueuse. La tumeur grossit rapidement et s'ulcère souvent. Elle est principalement localisée au dos, à la tête et au cou, mais peut également se développer ailleurs. Une variante apigmentée est possible. Lorsqu'un mélanome nodulaire est détecté, il faut envisager la possibilité de métastases provenant d'un autre site primitif.

Le mélanome neurotrope desmoplasique se développe principalement au niveau de la tête et du cou. Il se présente généralement sous la forme d'une plaque compacte non pigmentée à la base ou d'une formation tumorale dense, parfois sur fond de lentigo malin. Il se caractérise par un risque élevé de récidive.

Le nævus bleu malin est un nævus bleu cellulaire malin caractérisé par une évolution agressive, bien que des cas de métastases tardives aient été décrits. Il survient parfois dans le contexte d'un nævus d'Oga. On l'observe principalement chez les personnes d'âge moyen et âgées, principalement sur le visage, le cuir chevelu, le thorax et les fesses.

Étapes

Selon les études histologiques, pas plus de 35 % des mélanomes se développent dans la zone des nævus mélanocytaires. Les autres se développent de novo sur une peau intacte.

La classification clinique et morphologique du mélanome repose sur la définition des phases de croissance horizontale et verticale proposée par W.H. Clark et al. (1986). Lors de la phase de croissance horizontale, l'extension latérale d'une zone pigmentée plane est déterminée par la prolifération intraépidermique de mélanocytes atypiques. La composante intraépidermique de la tumeur (principalement son architecture et son mode de croissance, et dans une moindre mesure ses caractéristiques cytologiques) diffère selon qu'il s'agit d'un mélanome à extension superficielle, d'un mélanome lentigo ou d'un mélanome lentigineux de localisation acrale. La phase de croissance horizontale précède la phase verticale, à l'exception du mélanome nodulaire et de certains autres types rares de mélanome.

À mesure que la tumeur progresse, la membrane basale de l'épiderme est détruite et la phase invasive débute. Cependant, l'invasion de la couche papillaire du derme par des mélanocytes isolés ou des groupes de cellules ne signifie pas que la tumeur est entrée en phase de croissance verticale, c'est-à-dire qu'elle a acquis la capacité de métastaser. La phase de croissance tumorale verticale reflète la progression tumorale et n'est pas synonyme du niveau anatomique d'invasion. Elle suppose la présence d'une formation volumétrique dans le derme (phase tumorale) et correspond généralement au moins au niveau III d'invasion du mélanome selon Clark:

• Niveau I - les cellules de mélanome se trouvent uniquement dans l'épiderme (mélanome in situ);
• Niveau II – les cellules du mélanome sont situées dans la couche papillaire du derme, mais ne la remplissent pas complètement et ne l’étirent pas avec leur masse;
• Niveau III - un ganglion tumoral est déterminé qui remplit complètement la couche papillaire du derme jusqu'à sa frontière avec la couche réticulaire, augmentant son volume;
• Niveau IV – les cellules de mélanome infiltrant la couche réticulaire du derme sont identifiées;
• Niveau V - invasion du tissu sous-cutané.

DE Elder et GF Murphy (1994) subdivisent toutes les formes de mélanome malin de la peau en fonction des caractéristiques cliniques et morphologiques en celles ayant une phase de croissance horizontale (mélanome superficiel à propagation superficielle; mélanome lentigo; mélanome lentigineux de la localisation acrale et des muqueuses; types non classés) et celles sans (mélanome nodulaire; mélanome desmoplasique et neurotrope; mélanome avec un degré minimal de malignité; nævus bleu malin; phase de croissance verticale non classée).

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Formes

Le mélanome à extension superficielle se caractérise par la prolifération d'un grand nombre de mélanocytes individuels ou de leurs « nids » sur toute l'épaisseur de l'épiderme. Les mélanocytes, au cytoplasme clair et abondant contenant de la mélanine finement dispersée (en poussière) et aux noyaux sombres et atypiques, ressemblent aux cellules de Paget. Plus tard, l'épithélium des annexes cutanées peut être atteint. La composante invasive se caractérise par la présence de cellules polymorphes assez grandes, de forme cubique ou polygonale, ressemblant à des cellules épithéliales, parfois allongées et fusiformes. On trouve également des cellules en forme de ballon, de bague à chaton ou de nævus – petites, rondes ou ovales, avec des noyaux hyperchromiques et un étroit bord cytoplasmique où le pigment n'est pas visible. Dans tous les cas, on observe un polymorphisme prononcé des éléments cellulaires, et des mitoses, y compris pathologiques, sont caractéristiques.

Dans le mélanome lentigo, la composante intraépidermique se caractérise par une prolifération lentigineuse de mélanocytes atypiques de forme polygonale, souvent dotés de très gros noyaux, généralement localisés dans la couche basale, parfois sous forme de « nids ». La migration vers les couches sus-jacentes de l'épiderme est faible; les mélanocytes ressemblant aux cellules de Paget sont pratiquement absents. Une atteinte précoce de l'épithélium des zones superficielles des annexes cutanées, en particulier des follicules pileux, est caractéristique. Une atrophie de l'épiderme est souvent observée sous cette forme. La composante invasive est souvent représentée par des cellules fusiformes; on observe également des cellules multinucléées géantes. L'élastose solaire est généralement présente dans les zones supérieures du derme environnant.

Le mélanome nodulaire est une forme particulière de mélanome, dont on parle lorsqu'une seule phase de croissance verticale est détectée dans un échantillon histologique présentant un épiderme et un derme papillaires intacts. On suppose que le mélanome nodulaire apparaît alors de novo dans le derme, et il n'existe actuellement aucune donnée sur la préexistence d'une phase horizontale rapide suivie d'une régression de la composante intraépidermique, bien que cette théorie soit envisagée par certains auteurs. Le plus souvent, la tumeur est formée de cellules épithélioïdes rondes ou polygonales. Il est nécessaire de la différencier d'un mélanome métastatique.

Le mélanome lentigineux acral se caractérise par une prolifération lentigineuse de mélanocytes atypiques. La migration vers les couches sus-jacentes de l'épiderme est faible; les mélanocytes ressemblant aux cellules de Paget sont pratiquement inexistants.

L'épiderme est caractérisé par une acanthose prononcée, caractérisée par une structure en boucles clairsemées. La profondeur d'invasion est importante, les lésions épidermiques semblant mineures.

Le mélanome desmoplasique est généralement non pigmenté et se compose de faisceaux de cellules allongées ressemblant à des fibroblastes, séparés par des couches de tissu conjonctif. Le pléomorphisme des éléments cellulaires est généralement faiblement exprimé, et les mitoses sont rares. Des zones présentant une différenciation marquée en cellules de Schwann, indiscernables d'un schwannome, sont identifiées. Des accumulations focales de lymphocytes et de plasmocytes sont observées, et un neurotropisme est possible. La tumeur est caractérisée par une profondeur d'invasion importante.

Le nævus bleu malin se caractérise par la présence, dans la tumeur, d'une structure similaire à celle d'un nævus bleu cellulaire, d'une zone mal délimitée de cellularité accrue, présentant des signes de malignité, tels qu'un polymorphisme prononcé des noyaux, des mitoses atypiques, des foyers de nécrose et une croissance infiltrante profonde. Contrairement aux autres formes de mélanome, la tumeur contient des cellules pigmentées et allongées, avec de longs prolongements, et il n'y a pas d'activité mélanocytaire périphérique. Pour confirmer le diagnostic, une réaction immunohistochimique avec un antisérum anti-antigène PCNA, marqueur de l'activité proliférative, est parfois réalisée.

Outre les caractéristiques énumérées des différentes formes de mélanome, la grande taille de la tumeur, la présence de mitoses multiples, y compris atypiques, la présence de zones de nécrose spontanée avec ulcération et un atypisme et un polymorphisme prononcés des éléments cellulaires indiquent un processus malin.

Le mélanome est davantage caractérisé par l'invasion du stroma par des couches et des nids de cellules, qui semblent se déplacer vers les tissus environnants, comprimant et détruisant les structures adjacentes du derme au cours de leur croissance.

Le mélanome dit à déviation minimale, un type histologique rare de mélanome dont l'évolution clinique et le pronostic sont plus favorables (mélanome à déviation minimale), présente des difficultés considérables pour le diagnostic différentiel. Ce groupe comprend les mélanomes ressemblant au nævus de Spitz, les mélanomes nævoïdes à petites cellules et certains nævus en halo.

Le mélanome présentant des signes minimes de malignité se caractérise par la présence dans le derme d'une tumeur constituée d'une population plus ou moins monomorphe de mélanocytes présentant un léger atypisme et une faible activité mitotique. Les cellules peuvent être épithélioïdes ou fusiformes. Une prolifération lentigineuse de mélanocytes atypiques est parfois observée dans l'épiderme, mais la phase de croissance horizontale est absente.

Dans les cas de mélanome amélanotique, la nature mélanocytaire de la tumeur peut être identifiée par coloration à la mélanine selon la méthode de Masso-Fontan, identification des prémélanosomes dans les cellules par microscopie électronique, et coloration des antigènes S-100, MMB-45 et NKI/C-3 par des méthodes immunomorphologiques. Le mélanome neurotrope desmoplasique se caractérise par une réaction négative à la détection de l'antigène HMB-45.

Les résultats des études immunomorphologiques avec des marqueurs d'antigènes p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) en relation avec les tumeurs cutanées mélanocytaires ne sont pas les mêmes dans différentes conditions, en général, peu reproductibles et incohérents.

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Prévoir

Le pronostic du mélanome cutané repose sur le niveau d'invasion des couches cutanées, l'épaisseur de l'invasion en millimètres selon Breslow, l'indice mitotique, ainsi que les caractéristiques de la structure histologique et le degré d'infiltration mononucléaire des éléments tumoraux.

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