Fièvre du Laos

La fièvre du Laos est une zoonose aiguë, une maladie virale focale naturelle, appartenant au groupe des infections virales particulièrement dangereuses en Afrique. Elle se caractérise par une toxicose capillaire universelle, des lésions hépatiques, rénales et du système nerveux central, et une mortalité élevée. Les symptômes de la fièvre du Laos sont: fièvre, syndrome hémorragique et développement d'une insuffisance rénale.

Les cinq premiers cas de la maladie ont été enregistrés et décrits dans la ville de Lassa (Nigéria) en 1969 par des infirmières et des chercheurs (trois cas mortels). L'agent pathogène a été isolé en 1970. Actuellement, la fièvre de Lassa est répandue dans les pays d'Afrique de l'Ouest et d'Afrique centrale (Sierra Leone, Nigéria, Libéria, Guinée, Sénégal, Mali, République centrafricaine, Burkina Faso). Des cas importés d'infection ont été enregistrés aux États-Unis, en Europe, en Israël et au Japon.

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Épidémiologie de la fièvre du Laos

Le réservoir et la source de l'infection sont les rats africains du genre Mastomys (M. natalensis, M. huberti, M. erythroleucus), dont le taux d'infection dans les foyers épidémiques peut atteindre 15 à 17 %. Chez les rongeurs, l'infection peut durer toute la vie, se traduisant par une persistance chronique asymptomatique du virus, excrété dans la salive, les excréments et l'urine. Les personnes malades, dont la contagiosité persiste pendant toute la durée de la maladie, constituent également des sources d'infection; dans ce cas, tous les excréments humains peuvent être infectieux.

Le mécanisme de transmission de la fièvre du Laos est varié. Chez les rongeurs, le virus se transmet par l'ingestion d'aliments contaminés par l'urine de rats porteurs du virus, ainsi que par voie verticale. L'infection humaine, dans les foyers naturels et à domicile, est possible par l'ingestion d'eau et d'aliments contaminés par l'urine de rat, par contact avec des objets ménagers ou par le dépouillement d'animaux abattus. La capacité du virus à pénétrer dans l'organisme humain par les voies respiratoires, cutanées lésées, muqueuses et gastro-intestinales entraîne une transmission de l'infection par diverses voies: aérienne, alimentaire, de contact, sexuelle et verticale.

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Susceptibilité naturelle des personnes

La fièvre de Lassa est une maladie à la contagiosité modérée, mais au taux de mortalité élevé (de 18 à 60 %). Dans la plupart des zones d'endémie d'Afrique, elle est observée toute l'année, avec une légère augmentation de son incidence en janvier-février (période de migration des rongeurs vers les habitations humaines). L'immunité a été peu étudiée, mais des anticorps spécifiques persistent chez les personnes guéries pendant 5 à 7 ans.

Principales caractéristiques épidémiologiques de la fièvre du Laos

L'incidence la plus élevée est observée parmi la population vivant en Afrique de l'Ouest. La maladie est endémique en zones rurales comme urbaines, ce qui s'explique par la forte densité de population de rongeurs du genre Mastomys. Des cas secondaires (infection par un seul patient) sont souvent observés, mais une transmission en chaîne du virus est également possible. Des cas importés d'infection ont été enregistrés à New York, à Hambourg, au Japon et en Grande-Bretagne.

Le personnel soignant constitue un groupe à risque particulier. L'infection peut se produire par l'intermédiaire de diverses sécrétions biologiques du patient, d'instruments médicaux contaminés par du sang, ainsi que par l'air ambiant des patients qui libèrent d'importantes quantités de virus en toussant. Des épidémies intrahospitalières de fièvre de Lassa sont connues au Libéria, au Nigéria et dans d'autres pays.

Causes de la fièvre du Laos

La fièvre du Laos est causée par des arénavirus, qui appartiennent à la famille des virus non enveloppés à ARN. La famille des Arenaviridae tire son nom du grec arenosa, qui signifie « sableux », en raison de la présence de ribosomes dans le virion, semblables à des grains de sable. Cette famille comprend le virus de la chorioméningite lymphocytaire, ainsi que les virus de Lassa, Junin, Machupo et Guanarito, responsables de fièvres hémorragiques sévères.

Caractéristiques des fièvres hémorragiques de la famille des Arenaviridae

Nom du virus	Nom de la maladie	Diffusion	Réservoir naturel
Lassa	Fièvre de Lassa	Afrique de l'Ouest (notamment Sierra Leone, Guinée, Nigéria)	Mastomys huberti, Mastomys erythroleucus Mastomys, natalensis
Junin	GL argentin	Argentine	Calomys musculinis
Machupo	GL bolivien	Bolivie	Calomys callosus
Guanarito	GL vénézuélien	Venezuela	Zygodontomys brevicauda
Sabia	GL brésilien	Brésil	Inconnu

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Structure et reproduction

Le virion est sphérique ou ovale et mesure environ 120 nm de diamètre. Il est entouré d'une membrane contenant les pics glycoprotéiques GP1 et GP2 en forme de massue. Sous la membrane se trouvent 12 à 15 ribosomes cellulaires, semblables à des grains de sable. La capside est en forme de spirale. Le génome est représenté par deux segments (L, S) d'ARN simple brin; il code pour cinq protéines, notamment les protéines L, Z, N et G. Le virion contient une transcriptase (protéine L, ARN polymérase). La reproduction a lieu dans le cytoplasme; après assemblage et inclusion de particules ribosomiques dans le virion, celui-ci bourgeonne à travers la membrane plasmique de la cellule.

Résistance

Les arénavirus sont sensibles à l’action des détergents, des rayons UV et gamma et du chauffage, et sont insensibles à la congélation et à la lyophilisation.

Cultivation

Les arénavirus sont cultivés dans des embryons de poulet, chez des rongeurs et dans des cultures cellulaires, telles que les cultures de cellules rénales de singe vert.

Ces dernières années, plusieurs autres virus appartenant à cette famille (Mopeia, Mobala, Ippy, Amapari, Flexal, Cupixni, Tamiami, Bear Canyon) ont été identifiés en Afrique, en Amérique du Sud et en Amérique du Nord, mais leur rôle en pathologie humaine n'a pas encore été établi. Selon les experts, un nouveau virus de cette famille est découvert tous les trois ans.

Les humains ont une grande sensibilité naturelle aux arénavirus, et leur immunité est forte et durable.

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Pathogénèse de la fièvre du Laos

La fièvre du Laos n'a pas été suffisamment étudiée. Les rongeurs et les singes de diverses espèces servent de modèles pour étudier les mécanismes de développement de l'infection.

Les points d'entrée du virus sont le plus souvent les muqueuses des voies respiratoires et gastro-intestinales. Pendant la période d'incubation, l'agent pathogène se multiplie activement dans les ganglions lymphatiques régionaux, puis une virémie persistante et sévère se développe, avec dissémination du virus dans les organes du système mononucléo-phagocytaire. Le rôle pathogénique important du MPS dans le développement de la maladie a été établi. Lorsque les monocytes sont affectés par le virus, une libération importante de cytokines (TNF, IL-1.6, etc.) se produit; ces dernières sont associées à l'apparition de pathologies multiviscérales, à une altération de la perméabilité vasculaire (lésions endothéliales), au développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), à un choc toxique infectieux et à un collapsus. Les cellules des organes vitaux infectées par le virus deviennent la cible des lymphocytes T cytotoxiques. Suite à la formation de complexes immuns et à leur fixation sur les membranes basales des cellules, des processus nécrotiques sévères se développent dans le foie, la rate, les reins, les glandes surrénales et le myocarde. Les phénomènes inflammatoires sont faiblement exprimés et les changements dans le cerveau ne sont pas détectés.

Le retard de production d'anticorps neutralisant le virus et les perturbations des réponses immunitaires cellulaires durant la période fébrile aiguë de la maladie sont vraisemblablement à l'origine du développement d'un processus infectieux grave à l'issue précocement fatale. Lors de l'autopsie des patients décédés, une importante accumulation de sang dans la rate, le foie et la moelle osseuse est observable.

Symptômes de la fièvre du Laos

La période d'incubation de la fièvre du Laos est généralement de 7 à 12 jours, avec des variations possibles de 3 à 16 jours.

La plupart des cas de fièvre de Lassa se présentent sous une forme latente ou subclinique.

Dans les cas modérés, la fièvre du Laos débute souvent progressivement par une légère fièvre, des malaises, des myalgies, des maux de gorge à la déglutition et une conjonctivite. Après quelques jours, les symptômes typiques de la fièvre du Laos apparaissent: la température corporelle (avec frissons) atteint 39-40 °C, des maux de tête, une faiblesse accrue et une apathie. 60 à 75 % des patients ressentent des douleurs importantes dans les régions rétrosternale et lombaire, dans le dos, la poitrine et, plus rarement, dans l'abdomen. Toux, nausées et vomissements sont fréquents (dans 50 à 60 % des cas). Une diarrhée (parfois sous forme de méléna), une dysurie et des convulsions sont possibles. Certains patients développent une déficience visuelle. Lors de l'examen des patients, on remarque une hyperémie cutanée du visage, du cou et du thorax, parfois un œdème facial, des manifestations de syndrome hémorragique de localisations diverses, un exanthème pétéchial, maculopapuleux ou érythémateux, et une adénopathie périphérique. Une amygdalite se développe également (dans 60 % des cas), plus rarement une pharyngite ulcéreuse: des taches blanches apparaissent sur la muqueuse du pharynx, du voile du palais, des arcades et des amygdales, se transformant ensuite en ulcères à fond jaune et bord rouge, souvent localisés sur les arcades. Les bruits cardiaques sont significativement atténués, une bradycardie et une hypotension artérielle sont observées. La période fébrile aiguë peut durer jusqu'à 3 semaines, la température diminuant progressivement. La guérison est très lente, des rechutes sont possibles.

L'évolution sévère (35 à 50 % des cas) se caractérise par des symptômes d'atteinte multiviscérale: foie, poumons (pneumonie), cœur (myocardite), etc. Les atteintes du SNC peuvent se manifester par le développement d'une encéphalopathie, d'une encéphalite ou d'une méningite (séreuse). La maladie est particulièrement grave chez les enfants de moins de 2 ans, avec l'apparition fréquente d'un syndrome hémorragique et de saignements. Les signes cliniques suivants sont de mauvais pronostic: hypotension (choc, collapsus), syndrome hémorragique sévère (saignement), oligo- et anaurie, œdème facial, développement d'un œdème pulmonaire, ascite, myocardite, augmentation significative des ALAT, virémie élevée déterminée par PCR. En cas d'évolution défavorable de la maladie, des issues fatales sont souvent observées au début de la deuxième semaine de la maladie.

Complications de la fièvre du Laos

La fièvre du Laos peut se compliquer d'un choc toxique infectieux, d'une pneumonie, d'une myocardite, d'une insuffisance rénale aiguë et d'un délire. Au cours de la deuxième ou troisième semaine de la maladie, une péricardite, une uvéite, une orchite, ainsi que des complications liées à une atteinte des nerfs crâniens (le plus souvent la huitième paire: surdité) sont possibles. Dans les formes graves de la maladie, le taux de mortalité est de 30 à 50 %. Le taux de mortalité des patients hospitalisés est de 15 à 25 %.

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Diagnostic de la fièvre du Laos

Le diagnostic différentiel de la fièvre du Laos est difficile, surtout aux premiers stades de la fièvre de Lassa. Lors du diagnostic préliminaire, une grande importance clinique est accordée à l'association de fièvre, de douleurs rétrosternales, d'angine ulcéreuse et de protéinurie. Cette association de symptômes est observée chez 70 % des patients et permet de suspecter cliniquement la maladie.

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Diagnostic en laboratoire de la fièvre du Laos

Modifications caractéristiques de l'hémogramme: leucopénie, puis leucocytose et forte augmentation de la VS (jusqu'à 40-80 mm par heure), diminution du temps de coagulation et augmentation du temps de Quick. Modifications caractéristiques des urines: protéinurie, cylindrurie, augmentation du nombre de leucocytes et d'érythrocytes.

Dès les premiers jours de la maladie, le virus peut être isolé à partir de lavages pharyngés, de sang et d'urine. La méthode ELISA (détection de l'antigène viral ou dosage des anticorps IgM) est utilisée comme méthode de diagnostic rapide. Par la suite, les tests RNGA et RSK sont utilisés pour déterminer les anticorps antiviraux. Selon les recommandations de l'OMS, un diagnostic préliminaire de fièvre de Lassa est posé chez les patients fébriles en zone d'endémie en présence d'anticorps IgG à un titre égal ou supérieur à 1:512 et en détection simultanée d'IgM. Une méthode de diagnostic par PCR a également été développée.

Traitement de la fièvre du Laos

L'hospitalisation des patients dans des services spécialisés en maladies infectieuses, avec isolement strict et alitement, est obligatoire. Le traitement pathogénique de la fièvre du Laos vise à corriger les troubles métaboliques (acidose métabolique), à rétablir la volémie et à enrayer le syndrome hémorragique. Des traitements symptomatiques sont prescrits; des antibiotiques et des glucocorticoïdes peuvent être utilisés en cas de complications. L'efficacité du plasma de convalescents est discutable: un effet positif n'est observé que dans certains cas lorsqu'il est prescrit au cours de la première semaine de la maladie, et une administration ultérieure peut aggraver l'état du patient. L'utilisation de ribavirine en phase précoce (jusqu'au 7e jour de la maladie) peut réduire la gravité de la maladie et la mortalité à 5 %. Le médicament est administré par voie orale à raison de 1 000 mg/jour pendant 10 jours ou par voie intraveineuse. Pour l'administration intraveineuse, la dose initiale est de 30 mg/kg de poids corporel, puis la ribavirine est administrée à raison de 15 mg/kg de poids corporel toutes les 6 heures pendant 4 jours, puis à raison de 7,5 mg/kg de poids corporel toutes les 8 heures les 6 jours suivants. Des agents étiotropes et des vaccins sont en cours de développement.

Comment prévenir la fièvre du Laos?

La prévention de la fièvre de Lassa se limite à empêcher les rats, sources d'infection, de pénétrer dans les habitations, et à protéger les aliments et les articles ménagers de la contamination par les excréments de rongeurs ou la poussière. Le personnel médical doit être formé aux règles de travail avec les patients hautement contagieux et au respect d'un protocole anti-épidémique strict. La fièvre de Lassa est prévenue par l'administration de 500 mg de ribavirine par voie orale toutes les 6 heures pendant 7 jours. Aucune prévention spécifique n'a été mise au point.