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Insuffisance ventriculaire droite aiguë: causes, symptômes, diagnostic, traitement
Dernière revue: 05.07.2025
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L'insuffisance ventriculaire droite aiguë isolée est beaucoup moins fréquente que l'insuffisance cardiaque ventriculaire gauche aiguë. Cela s'explique par le fait que le ventricule droit est plus résistant aux lésions ischémiques grâce à une meilleure corrélation entre ses besoins en oxygène et les conditions d'apport. Par conséquent, l'insuffisance ventriculaire droite survient le plus souvent quelque temps après l'apparition d'une insuffisance ventriculaire gauche sévère.
En cas d'insuffisance ventriculaire droite aiguë, on observe une augmentation soudaine de la pression veineuse centrale (gonflement des veines du cou, augmentation de la pulsation de la veine jugulaire interne), des douleurs et une hypertrophie du foie, une dyspnée sévère sans orthopnée (les patients préfèrent généralement s'allonger), une tachypnée, une hypotension ou un tableau clinique de choc.
[ Quelles sont les causes de l’insuffisance ventriculaire droite aiguë?
L'insuffisance ventriculaire droite aiguë est le plus souvent observée dans les conditions suivantes:
- infarctus du myocarde impliquant le ventricule droit,
- embolie pulmonaire massive,
- tamponnade cardiaque.
Le tableau clinique de l'insuffisance ventriculaire droite peut se développer avec un infarctus du ventricule droit, une rupture du septum interventriculaire, une embolie pulmonaire, des malformations cardiaques congénitales et acquises.
Le développement d'une insuffisance ventriculaire droite avec symptômes de congestion peut être causé par une pathologie de l'artère pulmonaire et du cœur droit (exacerbation d'une maladie pulmonaire chronique avec hypertension pulmonaire, pneumonie massive, embolie pulmonaire, dysfonctionnement de la valve tricuspide à la suite d'une blessure ou d'une infection).
Elle peut se développer en cas de maladie péricardique aiguë ou subaiguë, de progression d'une insuffisance cardiaque gauche sévère avec atteinte du cœur droit, ainsi que de décompensation d'une malformation cardiaque congénitale de longue date.
Les principales causes non cardiaques comprennent la néphrite, le syndrome néphrotique, la maladie hépatique terminale et les tumeurs sécrétant des peptides vasoactifs.
En règle générale, le développement d'une insuffisance ventriculaire droite est provoqué par une augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire et l'implication du myocarde du ventricule droit dans la zone de nécrose et de lésions myocardiques péri-infarctus.
Symptômes de l'insuffisance ventriculaire droite aiguë
Les principaux symptômes de l'insuffisance ventriculaire droite aiguë sont une congestion veineuse prononcée dans la circulation systémique (s'il n'y a pas d'hypovolémie) et l'absence de congestion dans les poumons.
Cliniquement, l'insuffisance ventriculaire droite se manifeste par une hypertrophie du foie, un gonflement des veines jugulaires et l'apparition d'un œdème périphérique et cavitaire. On observe une tachycardie croissante, une baisse de la pression artérielle, une cyanose et une dyspnée. On observe également une forte augmentation de la pression veineuse centrale.
Sur l'électrocardiogramme, l'insuffisance ventriculaire droite aiguë peut se manifester par un schéma ventriculaire droit, un développement aigu d'un bloc de branche droit, un P « gothique » en II, III, une FVa (P pulmonaire) et une prédominance de la phase positive de l'onde P en VI.
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Traitement de l'insuffisance ventriculaire droite aiguë
Dans tous ces cas, l'utilisation de diurétiques et de vasodilatateurs est contre-indiquée. Après l'administration de diurétiques ou de vasodilatateurs, une baisse de la pression artérielle se produit systématiquement, pouvant aller jusqu'à une hypotension prononcée ou un choc. En cas de baisse de la pression artérielle, une perfusion intraveineuse de liquides est indiquée (solutions de substitution plasmatique à un débit permettant de maintenir la pression artérielle à 90-100 mm Hg). Si l'effet est insuffisant, une perfusion de dobutamine est utilisée. La milrinone peut également être utilisée.
En cas d'hypotension réfractaire sévère - perfusion de dopamine, de noradrénaline, de contre-pulsation intra-aortique, de circulation assistée.
Le traitement implique des diurétiques, notamment la spironolactone, et parfois une courte cure de dopamine à faible dose (« diurétique »).
Lors du développement d’une insuffisance ventriculaire droite, les vasodilatateurs veineux sont contre-indiqués, car ils réduisent le retour veineux et diminuent le débit cardiaque.
Pour corriger l'hypotension artérielle en cas d'insuffisance ventriculaire droite, l'administration de substituts plasmatiques ou de plasma est indiquée pour augmenter la précharge sur le ventricule droit en association avec la dobutamine et des vasodilatateurs artériels (hydralazine ou phentolamine).
L'association de la dobutamine et de la phentolamine provoque une vasodilatation des artères périphériques, réduit la postcharge ventriculaire gauche, la pression dans l'oreillette gauche et l'artère pulmonaire. Cela entraîne une diminution de la postcharge ventriculaire droite et une augmentation de son débit.
Le débit d’AVC peut également être augmenté en injectant du liquide directement dans l’artère pulmonaire.
En cas d'infection pulmonaire et d'endocardite bactérienne, l'utilisation d'antibiotiques est indiquée.
Le traitement de l’hypertension pulmonaire primitive repose sur des antagonistes du calcium, de l’oxyde nitrique ou des prostaglandines.
En cas d'embolie pulmonaire, un traitement thrombolytique et, si indiqué, une thrombectomie sont réalisés.
L'insuffisance ventriculaire droite aiguë est traitée en fonction du traitement de la maladie sous-jacente: en cas de thromboembolie pulmonaire - héparine et traitement thrombolytique, en cas de tamponnade - péricardiocentèse et drainage de la cavité péricardique, en cas d'infarctus du myocarde - traitement thrombolytique ou traitement chirurgical.