Insuffisance cardiaque aiguë chez l'enfant

L'insuffisance cardiaque aiguë chez l'enfant est un syndrome clinique caractérisé par une perturbation soudaine du flux sanguin systémique résultant d'une diminution de la contractilité myocardique.

L'insuffisance cardiaque aiguë chez l'enfant peut survenir suite à une complication de maladies infectieuses, toxiques et allergiques, d'intoxications exogènes aiguës, de myocardite, d'arythmie cardiaque, ainsi qu'en cas de décompensation rapide d'une insuffisance cardiaque chronique, généralement chez les enfants présentant des malformations cardiaques congénitales ou acquises, une cardiomyopathie ou une hypertension artérielle. Par conséquent, une insuffisance cardiaque aiguë peut survenir chez les enfants sans insuffisance cardiaque chronique ou chez ceux qui en sont atteints (décompensation aiguë d'une insuffisance cardiaque chronique).

En cas d'insuffisance cardiaque aiguë, le cœur de l'enfant ne répond pas aux besoins en apport sanguin de l'organisme. Cette insuffisance résulte d'une diminution de la contractilité du myocarde ou de troubles du rythme qui empêchent le cœur d'assurer sa fonction de pompage.

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Quelles sont les causes de l’insuffisance cardiaque aiguë chez les enfants?

• lésion myocardique;
• surcharge de volume et/ou de pression;
• troubles du rythme cardiaque.

Le rôle principal dans la garantie des réactions adaptatives et compensatoires du cœur est joué par le système sympatho-surrénalien, le mécanisme de Frank-Starling et le système rénine-angiotensine-aldostérone.

Comment se développe l’insuffisance cardiaque aiguë chez les enfants?

Chez les enfants de moins de 3 ans, l'insuffisance cardiaque aiguë peut être causée par: une cardiopathie congénitale, des maladies infectieuses aiguës se manifestant par des lésions toxiques ou virales du myocarde, ou des troubles électrolytiques. Chez les enfants plus âgés, l'insuffisance cardiaque aiguë est généralement observée dans le contexte d'une cardite infectieuse-allergique, de malformations cardiaques acquises ou d'une intoxication. Le tableau clinique classique de l'insuffisance cardiaque aiguë est celui d'une pneumonie. On distingue trois stades d'insuffisance cardiaque aiguë:

1. Ce stade se caractérise par une diminution du volume sanguin infime, une hypervolémie modérée, une dyspnée, une tachycardie et des signes de stagnation sanguine dans la circulation pulmonaire ou systémique. Le rapport fréquence respiratoire/fréquence cardiaque augmente jusqu'à 1:3-1:4. Le foie augmente de volume, une respiration sifflante légère et sèche est perceptible dans les poumons, les bruits cardiaques sont atténués et leurs limites élargies.
2. Le stade, en plus des signes mentionnés ci-dessus, s'accompagne d'une oligurie distincte, d'un œdème périphérique évident et de signes d'œdème pulmonaire. RR/HR = 1:4-1:5. La CVP augmente, les veines jugulaires pulsent, des poches du visage et une acrocyanose apparaissent, le foie grossit et des râles humides apparaissent dans les poumons.
3. Stade: phase hyposystolique d'insuffisance cardiaque aiguë avec développement d'une hypotension artérielle sur fond d'œdème pulmonaire et/ou d'œdème périphérique, associé à une hypovolémie intravasculaire sévère (diminution du volume sanguin circulant). Elle se caractérise par une diminution de la pression artérielle et une augmentation de la pression veineuse centrale. Oligurie marquée.

Selon le mécanisme pathogénique, on distingue les formes énergétiques-dynamiques et hémodynamiques de l'ICA. Dans le premier cas, l'insuffisance cardiaque aiguë est due à une dépression métabolique myocardique; dans le second, à une inhibition du cœur due à son effort prolongé pour surmonter une résistance vasculaire élevée (par exemple, en cas de sténose de l'aorte ou de l'embouchure du ventricule droit).

Formes pathogéniques de l'insuffisance cardiaque aiguë

• La forme énergétique-dynamique apparaît à la suite de perturbations primaires des processus métaboliques et énergétiques du myocarde (insuffisance myocardique due à des lésions, ou forme asthénique, selon AL Myasnikov).
• Forme hémodynamique. L'insuffisance cardiaque aiguë chez l'enfant est causée par une surcharge et des troubles métaboliques secondaires sur fond d'hypertrophie (insuffisance myocardique due à un surmenage, ou forme hypertensive, selon A.L. Myasnikov).

Lors de l’évaluation de l’insuffisance cardiaque aiguë, il est conseillé de distinguer ses variantes cliniques.

Variantes cliniques de l’insuffisance cardiaque aiguë:

• ventriculaire gauche;
• ventriculaire droit;
• total.

Variantes hémodynamiques de l’insuffisance cardiaque aiguë:

• systolique:
• diastolique;
• mixte.

Degrés d'insuffisance: I, II, III et IV.

Symptômes de l'insuffisance cardiaque aiguë chez les enfants

Les principaux signes cliniques de l'insuffisance cardiaque aiguë sont: dyspnée, tachycardie, dilatation des parois du cœur due à une dilatation des cavités cardiaques ou à une hypertrophie myocardique, augmentation du volume du foie, en particulier du lobe gauche, œdème périphérique et augmentation de la pression veineuse centrale. L'échocardiographie (ECHO) révèle une diminution de la fraction d'éjection et la radiographie pulmonaire révèle une congestion pulmonaire.

Insuffisance ventriculaire gauche aiguë

Cliniquement, elle se manifeste par des symptômes d'asthme cardiaque (stade interstitiel de l'œdème pulmonaire) et d'œdème pulmonaire (stade alvéolaire de l'œdème pulmonaire). Une crise d'asthme cardiaque débute brutalement, souvent au petit matin. Lors d'une crise, l'enfant est agité, se plaint d'essoufflement, d'oppression thoracique et d'une peur de la mort. Une toux fréquente et douloureuse, accompagnée d'expectorations légères et rares, et une dyspnée mixte sont observées. L'orthopnée est typique. À l'auscultation, on perçoit une respiration difficile avec une expiration prolongée. Les râles humides peuvent être inaudibles au début, ou de rares râles à fines bulles au niveau des parties inférieures des poumons sont observés.

L'œdème pulmonaire se manifeste par une dyspnée sévère, de type inspiratoire ou mixte. La respiration est bruyante et bouillonnante; la toux est grasse, avec expectorations mousseuses, généralement rosées. Les symptômes d'hypoxie aiguë (pâleur, acrocyanose) sont une agitation, une peur de la mort et une altération fréquente de la conscience.

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Insuffisance ventriculaire droite aiguë

L'insuffisance ventriculaire droite aiguë résulte d'une surcharge brutale du cœur droit. Elle survient en cas de thromboembolie du tronc artériel pulmonaire et de ses branches, de malformations cardiaques congénitales (sténose de l'artère pulmonaire, maladie d'Ebstein, etc.), de crise d'asthme bronchique sévère, etc.

Elle se développe brutalement: une sensation d’étouffement, une oppression thoracique, des douleurs cardiaques et une faiblesse sévère apparaissent immédiatement. La cyanose s’aggrave rapidement, la peau se couvre de sueurs froides, des signes d’hypertension veineuse centrale et de congestion de la circulation systémique apparaissent ou s’intensifient: les veines jugulaires gonflent, le foie grossit rapidement et devient douloureux. Le pouls est faible et s’accélère. La tension artérielle est réduite. Un œdème peut apparaître dans les parties inférieures du corps (en cas de position horizontale prolongée, sur le dos ou sur le côté). Cliniquement, elle se distingue de l’insuffisance ventriculaire droite chronique par une douleur intense dans la région hépatique, qui s’intensifie à la palpation. Des signes de dilatation et de surcharge du cœur droit sont observés (expansion des bords du cœur vers la droite, souffle systolique sur l’appendice xiphoïde et rythme de galop protodiastolique, accentuation du deuxième son sur l’artère pulmonaire et modifications ECG correspondantes). Une diminution de la pression de remplissage du ventricule gauche due à une insuffisance ventriculaire droite peut entraîner une baisse du volume minute du ventricule gauche et le développement d'une hypotension artérielle, jusqu'au tableau de choc cardiogénique.

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Insuffisance cardiaque aiguë totale chez l'enfant

Elle survient principalement chez les jeunes enfants. Elle se caractérise par des signes de congestion des grands et petits vaisseaux sanguins (essoufflement, tachycardie, hépatotoxicité, gonflement des veines jugulaires, râles crépitants et bouillonnants dans les poumons, œdème périphérique), des bruits cardiaques étouffés et une baisse de la pression artérielle systémique.

Choc cardiogénique

Chez l'enfant, elle survient avec une augmentation rapide de l'insuffisance ventriculaire gauche, sur fond d'arythmies potentiellement mortelles, de destruction des valves cardiaques, de tamponnade cardiaque, d'embolie pulmonaire, de myocardite aiguë, de dystrophie aiguë ou d'infarctus du myocarde. Dans ce cas, le débit cardiaque et le BCC diminuent fortement, ainsi que la pression artérielle et la pression différentielle. Les mains et les pieds sont froids, la peau présente un aspect marbré, et la tache blanche, visible lors d'une pression sur le lit de l'ongle ou au centre de la paume, disparaît lentement. De plus, une oligurie, des troubles de la conscience et une diminution de la pression veineuse centrale (PVC) sont généralement observés.

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Traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë chez l'enfant

Le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë chez l'enfant repose sur les données cliniques et biologiques, ainsi que sur les résultats de recherches complémentaires. Il est essentiel de déterminer la forme, la variante et le degré de gravité de l'insuffisance cardiaque, afin de permettre une mise en œuvre optimale des mesures thérapeutiques.

En cas d'insuffisance cardiaque aiguë sévère, il est essentiel de surélever l'enfant et de le mettre au repos. L'alimentation doit être modérée. Il est nécessaire de limiter la consommation de sel de table, de liquides, d'aliments épicés et frits, d'aliments favorisant les flatulences, ainsi que de boissons stimulantes (thé fort, café). Il est préférable de donner du lait maternel exprimé aux nourrissons. Dans certains cas d'insuffisance cardiaque sévère, il est conseillé de recourir à une nutrition parentérale ou à une alimentation par sonde.

Les principes fondamentaux du traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë chez l'enfant sont l'utilisation de glycosides cardiaques (généralement la digoxine par voie parentérale), de diurétiques (généralement du Lasix à une dose de 0,5 à 1,0 mg/kg) pour soulager la circulation pulmonaire, de médicaments cardiotrophiques (préparations potassiques) et de médicaments améliorant le débit sanguin coronaire et périphérique (complamin, trental, agapurine, etc.). Leur séquence d'utilisation dépend du stade de l'insuffisance cardiaque aiguë. Ainsi, au stade I, l'accent est mis sur l'amélioration de la microcirculation et la thérapie cardiotrophique, y compris l'aérothérapie. Au stade II, le traitement débute par une oxygénothérapie, des diurétiques et des médicaments améliorant le trophisme myocardique; les glycosides sont ensuite utilisés à un rythme de saturation modérément rapide (en 24 à 36 heures). Au stade III de l'insuffisance cardiaque aiguë, le traitement commence souvent par l'administration de cardiotoniques (par exemple, dobutrex à une dose de 3 à 5 mcg/kg par minute), l'administration de glycosides cardiaques, de diurétiques, d'agents cardiotrophiques, et ce n'est qu'après stabilisation hémodynamique que les microcirculateurs sont connectés.

En cas de prévalence d'asthme cardiaque en clinique (surcharge des cavités cardiaques gauches), les mesures suivantes doivent être prises:

• la tête et la ceinture scapulaire supérieure de l'enfant sont placées en position surélevée dans le lit;
• inhalation d'oxygène à une concentration de 30 à 40 %, délivrée par un masque facial ou un cathéter nasal;
• administration de diurétiques: lasix à la dose de 2-3 mg/kg par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse et (ou) véroshpiron (aldactone) à la dose de 2,5-5,0 mg/kg par voie orale en 2-3 prises sous contrôle de la diurèse;
• En cas de tachycardie, des glycosides cardiaques sont indiqués: strophanthine (à la dose de 0,007-0,01 mg/kg) ou corglycone (0,01 mg/kg), à répéter toutes les 6 à 8 heures jusqu’à obtention de l’effet, puis à la même dose après 12 heures, digoxine à la dose de saturation (0,03-0,05 mg/kg) en 4 à 6 doses par voie intraveineuse après 6 à 8 heures, puis à la dose d’entretien (75 mg de la dose de saturation), divisée en 2 doses et administrée après 12 heures. Une option de dosage accéléré de digoxine est également proposée: 1/2 dose par voie intraveineuse immédiatement, puis 1/2 dose après 6 heures; après 8 à 12 heures, le patient est transféré aux doses d’entretien: 1/2 dose de saturation en 2 doses après 12 heures.
• thérapie cardiotrophique: panangin, asparkam ou autres préparations de potassium et de magnésium à des doses adaptées à l'âge.

Lorsqu'un œdème pulmonaire alvéolaire se manifeste, le traitement suivant est ajouté:

• inhalation d'une solution d'alcool à 30 % pendant 20 minutes pour réduire la formation de mousse dans les expectorations; 2 à 3 ml de solution à 10 % d'antimousse silane chez les enfants de plus de 3 ans;
• oxygénothérapie jusqu'à 40-60% 02 et, si nécessaire, ventilation mécanique avec dégagement des voies aériennes par aspiration (très prudemment en raison d'un possible arrêt cardiaque réflexe), le mode PEEP peut aggraver l'hémodynamique;
• Il est possible de prescrire des bloqueurs ganglionnaires (pentamine) dans le cadre d'une thérapie complexe pour l'œdème pulmonaire, avec une hypertonie connue des vaisseaux pulmonaires et une augmentation de la pression veineuse centrale et de la pression artérielle;
• prednisolone à une dose de 1 à 2 mg/kg par voie orale ou de 3 à 5 mg/kg par voie intraveineuse, en particulier dans le développement d'une insuffisance cardiaque aiguë sur fond de cardite infectieuse-allergique; la durée du traitement est de 10 à 14 jours avec un sevrage progressif;
• L'administration d'antalgiques (promedol) et de sédatifs est indiquée.

Soins d'urgence en cas d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë

S'il y a des signes d'asthme cardiaque et d'œdème pulmonaire, l'enfant est placé en position surélevée avec les jambes baissées, les voies respiratoires sont maintenues dégagées et de l'oxygène passé dans de l'éthanol à 30 % est inhalé pendant 15 à 20 minutes, en alternance avec des inhalations de 15 minutes d'oxygène humidifié.

Les enfants de tous âges doivent recevoir du furosémide à une dose de 1 à 3 mg/kg par voie intraveineuse en bolus, la dose maximale étant de 6 mg/kg. Afin de réduire la pré- et post-charge, des veino- et vasodilatateurs (nitroglycérine à raison de 0,1 à 0,7 µg/kg x min, nitroprussiate de sodium à raison de 0,5 à 1 µg/kg x min) sont administrés par voie intraveineuse en perfusion.

Des signes persistants d'œdème pulmonaire avec stabilisation de l'hémodynamique peuvent indiquer une augmentation de la perméabilité membranaire, ce qui nécessite l'ajout de glucocorticoïdes au traitement complexe (hydrocortisone à raison de 2,5 à 5 mg/kg x jour, prednisolone – 2 à 3 mg/kg x jour) par voie intraveineuse ou intramusculaire). Pour réduire l'excitabilité accrue du centre respiratoire, on présente aux enfants de plus de 2 ans l'introduction d'une solution de morphine à 1 % (0,05 à 0,1 mg/kg) ou d'une solution à 1 %, et afin d'augmenter la tolérance à l'hypoxie, une solution d'oxybate de sodium à 20 % est administrée par voie intraveineuse à raison de 50 à 70 mg/kg. En cas de bronchospasme et de bradycardie, il est conseillé d'administrer par voie intraveineuse une solution d'aminophylline à 2,4 % à la dose de 3 à 7 mg/kg dans 10 à 15 ml d'une solution de glucose à 20 %. L'aminophylline est contre-indiquée en cas d'insuffisance coronaire et d'instabilité électrique myocardique.

Les méthodes modernes de traitement médicamenteux ont réduit au minimum l'importance de la pose de garrots veineux aux extrémités. Cependant, si un traitement médicamenteux adéquat est impossible, cette méthode de décharge hémodynamique peut et doit être utilisée, notamment en cas d'œdème pulmonaire à progression rapide. Les garrots sont appliqués sur deux ou trois extrémités (tiers supérieur de l'épaule ou de la cuisse) pendant 15 à 20 minutes, puis répétés après 20 à 30 minutes. Une condition indispensable est le maintien du pouls dans l'artère distale du garrot.

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Variante hypokinétique de l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë

Afin d'augmenter la contractilité du myocarde, on utilise des médicaments à action rapide et à demi-vie courte (sympathomimétiques). Parmi ceux-ci, la dobutamine [2-5 µg/kg x min] et la dopamine [3-10 µg/kg x min] sont les plus souvent utilisées. En cas d'insuffisance cardiaque décompensée, des glycosides cardiaques sont prescrits (strophanthine à la dose de 0,01 mg/kg ou digoxine à la dose de 0,025 mg/kg par voie intraveineuse lente ou en perfusion). L'utilisation de glycosides cardiaques est particulièrement justifiée chez les enfants atteints de fibrillation auriculaire tachystolique ou de flutter.

Variante hyperkinétique de l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë

En cas de tension artérielle normale ou élevée, des bloqueurs ganglionnaires doivent être administrés (bromure d'azaméthonium à la dose de 2-3 mg/kg, benzosulfonate d'hexaméthonium à la dose de 1-2 mg/kg, arfonad à la dose de 2-3 mg/kg). Ils favorisent la redistribution du sang de la circulation pulmonaire vers la circulation systémique (« saignée sans saignement »). Ils sont administrés par voie intraveineuse en perfusion sous contrôle de la tension artérielle, qui ne doit pas baisser de plus de 20-25 %. De plus, dans ce cas, l'administration intraveineuse d'une solution de dropéridol à 0,25 % (0,1-0,25 mg/kg), de nitroglycérine et de nitroprussiate de sodium est indiquée.

Soins d'urgence pour insuffisance ventriculaire droite aiguë et insuffisance cardiaque totale

Tout d’abord, il est nécessaire d’éliminer les causes de l’insuffisance cardiaque et de commencer l’oxygénothérapie.

Pour augmenter la contractilité du myocarde, des sympathomimétiques (dopamine, dobutamine) sont prescrits. Jusqu'à présent, on utilisait des glycosides cardiaques [la digoxine est prescrite pour la forme hémodynamique de l'insuffisance cardiaque à une dose de saturation de 0,03 à 0,05 mg/kg/jour]. La dose d'entretien est de 20 % de la dose de saturation. En cas d'hypoxie, d'acidose et d'hypercapnie, les glycosides cardiaques ne doivent pas être prescrits. Ils ne doivent pas non plus être utilisés en cas de surcharge volémique et d'insuffisance cardiaque diastolique.

La prescription de vasodilatateurs dépend des mécanismes pathogéniques des troubles hémodynamiques. Pour réduire la précharge, des dilatateurs veineux (nitroglycérine) sont indiqués, et pour réduire la postcharge, des dilatateurs artériels (hydralazine, nitroprussiate de sodium).

Dans le traitement complexe des types indiqués d'insuffisance cardiaque, il est nécessaire d'inclure des médicaments cardiotrophiques; en présence d'un syndrome d'œdème, des diurétiques (furosémide) sont prescrits.

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Soins d'urgence en cas de choc cardiogénique

Un enfant en choc cardiogénique doit être placé en position horizontale, les jambes surélevées à un angle de 15 à 20°. Afin d'augmenter le BCC et la pression artérielle, un traitement par perfusion doit être réalisé. On utilise généralement de la rhéopolyglucine à une dose de 5 à 8 ml/kg, additionnée d'une solution de glucose à 10 % et d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 % à une dose de 50 ml/kg (dans un rapport de 2 pour 1), avec ajout de cocarboxylase et d'une solution de chlorure de potassium à 7,5 % à une dose de 2 mmol/kg de poids corporel, et d'une solution de dextrose à 10 %.

Si l'hypotension artérielle persiste, des glucocorticoïdes et des sympathomimétiques (dopamine, dobutamine) sont prescrits. En cas de choc cardiogénique avec hypotension artérielle modérée, la dobutamine est préférable, et en cas d'hypotension artérielle sévère, la dopamine. Leur utilisation simultanée entraîne une augmentation plus prononcée de la pression artérielle. En cas d'hypotension artérielle croissante, il est préférable d'utiliser la dopamine en association avec la noradrénaline. Cette dernière, grâce à son effet principalement alpha-adrénergique, provoque un rétrécissement des artères et des veines périphériques (tandis que les artères coronaires et cérébrales se dilatent). La noradrénaline, favorisant la centralisation de la circulation sanguine, augmente la charge sur le myocarde, altère l'apport sanguin aux reins et favorise le développement d'une acidose métabolique. Par conséquent, lors de son utilisation, la pression artérielle ne doit être augmentée que jusqu'à la limite inférieure de la normale.

Chez les enfants atteints du syndrome de défaut diastolique, se développant dans le contexte d'une tachycardie sévère, des préparations de magnésium doivent être administrées (aspartate de potassium et de magnésium à une dose de 0,2 à 0,4 ml/kg par voie intraveineuse).

Afin de réduire le besoin en oxygène et d'obtenir un effet sédatif, il est recommandé d'utiliser du GABA (sous forme de solution à 20% de 70-100 mg/kg), du dropéridol (0,25 mg/kg) par voie intraveineuse.

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