Hydronéphrose du rein: un aperçu des informations

Hydronéphrose (des mots grecs HYDOR - «eau» et nephros - «rein») - une maladie rénale caractérisée par l'expansion du système de collecte rénale, la malnutrition progressive parenchyme rénal avec la détérioration de toutes les principales fonction rénale en raison de violations de l'écoulement de l'urine du bassinet et les calices du rein et haemocirculation dans le parenchyme rénal. Hydronéphrose, accompagné par l'expansion de l'uretère, appelé urétéro-hydronéphrose.

Le synonyme est la transformation de l'hydronéphrose.

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Épidémiologie

L'hydronéphrose est une maladie relativement commune. Dans l'enfance, l'hydronéphrose chez les garçons est plus fréquente que chez les filles (rapport 5: 2); plus souvent à gauche qu'à droite. L'obstruction bilatérale chez les enfants est notée dans 15% des cas. Chez les femmes âgées de 20 à 40 ans, l'hydronéphrose est 1,5 fois plus fréquente que chez les hommes, et seulement chez les adultes - dans 1% des cas. À l'âge de plus de 40 ans, l'hydronéphrose sert souvent de symptôme d'autres maladies, alors que le pronostic dépend du traitement de la maladie sous-jacente.

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Causes hydronéphrose

L'hydronéphrose se développe toujours à la suite d'obstructions à la sortie d'urine localisée dans n'importe quelle partie des voies urinaires, mais plus souvent dans la région LMS. Souvent, il existe une combinaison de raisons qui provoquent une fuite d'urine. Toutes les causes de l'hydronéphrose sont divisées en cinq groupes:

1. obstructions dans l'urètre et dans la vessie;
2. obstructions le long de l'uretère, mais à l'extérieur de sa lumière;
3. Obstacles causés par des anomalies dans la position et la progression de l'uretère;
4. Obstacles présents dans la lumière de l'uretère lui-même ou dans la cavité du bassin;
5. changements dans les parois de l'uretère ou du bassin, provoquant des difficultés pour l'écoulement de l'urine.

Les causes de l'hydronéphrose du premier groupe - les maladies qui provoquent IVO, et avec l'existence prolongée - et la violation de la sortie de l'urine de l'appareil urinaire supérieur:

• sténoses, calculs, tumeurs, diverticules, valves et corps étrangers de l'urètre;
• la sclérose et l'adénome de la prostate;
• tumeurs, pierres, diverticules et corps étrangers de la vessie.

La cause de l'urétérohydronephrose peut même être phimosis. Souvent, lorsque l'obstruction de l'urètre et de la vessie est localisée, une urétérohydronéphrose bilatérale se développe. Au même groupe conditionnellement (il y a une combinaison de causes!) On peut attribuer l'urétérocèle, le reflux vésico-urétéral, la vessie neurogène. Chez les enfants de la première année de vie, la cause la plus fréquente de l'hydronéphrose est la valvule de l'urètre.

Les causes de l'hydronéphrose du second groupe sont des maladies qui provoquent une compression externe de l'uretère à l'un de ses niveaux:

• cystite chronique d'étiologie diverse (y compris interstitielle) avec lésion des stomates urétéraux;
• adénome de la prostate avec croissance rétrotrigonale (symptôme des hameçons "de pêche");
• cancer et tuberculose de la prostate avec compression de la bouche;
• paraplevikalnuyu kyste rénal;
• les processus tumoraux dans le petit bassin et le tissu rétropéritonéal (sarcomes, lymphomes, tumeurs intestinales, etc.);
• ganglions lymphatiques hypertrophiés (métastases cancéreuses) et processus inflammatoires de l'espace rétropéritonéal (maladie d'Ormond, lipomatose pelvienne);
• les maladies intestinales (maladie de Crohn, colite ulcéreuse);
• les conséquences des interventions gynécologiques, chirurgicales, urologiques et radiothérapiques pour les néoplasies des organes pelviens (col de l'utérus, rectum), etc.

Le soi-disant vaisseau supplémentaire (vaisseau menant au segment inférieur du rein). Traversant l'uretère à la place de sa sortie du bassin - dans LMS, est considérée comme l'une des causes les plus fréquentes de l'hydronéphrose. La valeur du vaisseau supplémentaire consiste dans la compression mécanique de l'uretère (LMS) et dans l'impact sur son appareil neuromusculaire.

En tant que résultat d'une réaction inflammatoire autour du récipient d'additif et de l'uretère formé adhérences périvasculaires et cicatrice periureteralnye créant plis fixes ou comprimer le MCL, et dans la paroi de l'uretère formé in situ zone de pression de la cicatrice avec la lumière brusquement rétréci - sillon d'étranglement. Avec la sténose de l'uretère, leur cause peut être le soi-disant ovaricarvikocele. Les changements causés par un navire supplémentaire (croix) - un exemple typique d'une combinaison de causes d'obstruction de l'écoulement urinaire (groupes 2e et 4e de causes hydronéphrose).

Les causes de l'hydronéphrose du troisième groupe - les anomalies des uretères, leurs excès, la courbure, la torsion autour de l'axe longitudinal de l'arrangement rétrovasculaire de l'uretère. Ces causes conduisent généralement à l'apparition d'urétérohydronéphrose unilatérale.

Les causes de l'hydronéphrose du quatrième groupe sont les pierres, les tumeurs et les corps étrangers du bassin et de l'uretère, les valves et les éperons sur la muqueuse dans la région du LMS. Les sténoses congénitales et inflammatoires du LMS et de l'uretère, l'urétérite kystique, les diverticules de l'uretère.

Les causes de l'hydronéphrose de ce dernier groupe sont associées à des troubles fonctionnels du bassin et de l'uretère, à une hypotension unilatérale ou bilatérale ou à une atonie de l'uretère. Ce groupe peut être attribué à des patients présentant une dysplasie neuromusculaire de l'uretère, le mégauretère primaire, ainsi que le soi-disant « haute » décharge de l'uretère du bassinet du rein, bien que ces maladies marquées combinaison des causes du développement de hydronéphrose.

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Pathogénèse

Selon l'enseignement moderne sur l'hydronéphrose, son cours est divisé en trois étapes.

• Je stade - l'élargissement du bassin seul (pyeloectasia) avec une légère perturbation de la fonction rénale.
• II stade - l'expansion non seulement du bassin, mais aussi des calices (hydrocalicose) avec une diminution de l'épaisseur du parenchyme rénal et une perturbation significative de sa fonction.
• III stade - une atrophie aiguë du parenchyme rénal, la transformation du rein dans un sac à paroi mince.

Quelle que soit la raison (anatomique, fonctionnelle, mixte) d'obstruction hydronéphrose, l'écoulement d'urine du rein est cassé, alors que dans les voies urinaires du rein et supérieure commencent à développer des processus physiopathologiques communs qui ont permis à la physiopathologie de cette maladie appelée « uropathie obstructive. » Lorsque les processus de hydronéphrose de la sécrétion et la réabsorption d'urine conservés, mais est en retard sur la sécrétion de réabsorption, qui se traduit par une accumulation d'urine dans le bassinet du rein. Ceci donne le droit de compter le rein pendant l'hydronéphrose de n'importe quelle étape par un organe fonctionnant. Comme l'obstruction des études de radio-isotopes à des isotopes de sodium MEL d'iode et de l'or colloïdal sont réabsorbés dans le bassinet de la circulation sanguine.

A l'étape initiale de transformation avec hydronéphrose stase de l'urine dans l'hypertrophie du muscle pelvien développe système pyélocalicielle. Coupes de l'hypertrophie musculaire de la colonne vertébrale progressive conduit à une forte augmentation de la pression sur la papille urine et de la zone fornikalnuyu par rapport à la pression sécrétoire dans les tubules urinaires; cela crée un obstacle à l'excrétion normale de l'urine. Cependant, avec cet équilibre relatif, le rein ne fonctionne pas longtemps. Les éléments de travail petites hypertrophie musculaire tasses et bassin est remplacé par l'amincissement, ce qui leur donne une sortie de l'urine et conduit à la dilatation du bassinet du rein et des coupes avec une atrophie subséquente et parenhimi papillaire rénale (stade II).

L'un des points importants dans l'apparition de hydronéphrose - retarder l'introduction de l'urine des zones d'activité fonctionnelle du rein, qui se produit même avec une pression vnutrilohanochnogo augmentation à court terme lorsque le bassin est pas étendu. La haute pression dans le bassin rénal est causée seulement par l'urine qui y pénètre, mais aussi par la contraction de la musculature du calice, en particulier des sphincters forniques et sphincters. La réduction de ces sphincter hypertrophié contribue à la violation de l'intégrité des voûtes des coupes, ce qui facilite le flux inverse de l'urine du bassinet du rein au parenchyme rénal (reflux pelvienne-rénale).

Déjà après 24 heures après l'obstruction de l'uretère, l'hypotrophie et l'atrophie des pyramides rénales se développent à la suite de leur compression par l'oedème transformogène; les papilles s'aplatissent progressivement. Après 6-10 jours, l'hypotrophie et l'atrophie des pyramides atteint une ampleur considérable; Les papilles deviennent progressivement concaves. À la fin de la 2ème semaine, les forux disparaissent, les parois du calice des fornicks deviennent plus plates, arrondies. Les colonnes Bertiniennes restent inchangées. Les charnières de Henle sont raccourcies ou disparaissent lentement. L'augmentation de la pression du liquide dans le bassin rénal entraîne une oblitération progressive des pyramides, ainsi qu'une compression des colonnes berthines.

Les dommages aux glomérules rénaux à ce moment sont encore insignifiants. Une fonction de filtration de glomérules à haute pression, l'autre - avec le bas, de sorte que le filtrat glomérulaire, affecter une partie du parenchyme, où la filtration glomérulaire fournit une pression sanguine plus élevée atteint pyélocalicielle système. De là, en raison du reflux tubulaire, le filtrat pénètre dans les canaux collecteurs de la partie du parenchyme, où les glomérules fonctionnent encore, mais avec une pression artérielle réduite. La grande différence dans la pression artérielle de deux de ces groupes de glomérules contribue à la filtration inverse de l'urine dans le glomérule de basse pression.

En relation avec la disparition des fornix, la lumière des tubules collecteurs s'élargit, ce qui facilite l'entrée de l'urine du bassin dans le système tubulaire. Le courant d'urine ne s'arrête pas, et le reflux pyélo-veineux et la réabsorption lymphatique sont remplacés par une filtration inverse glomérulaire. En raison de l'atrophie importante de l'appareil tubulaire, l'urine circulant dans le rein est identique au filtrat glomérulaire. Augmentations intermittentes supplémentaires de la pression intra-abdominale conduisent progressivement à un trouble de la circulation dans les glomérules rénaux et leur destruction (plus souvent par 6-8 semaines à partir de l'apparition de l'obstruction). Plus tard, avec une obstruction complète, de multiples ruptures d'arcs caliculaires se produisent, à la suite de laquelle l'urine entre librement dans les espaces interstitiels rénaux, dans le système circulatoire et lymphatique.

Une augmentation de la pression intraparenchymateuse perturbe le flux sanguin dans le cerveau du rein, ce qui conduit à l'atrophie des pyramides. En raison de l'œdème transformant prolongé, l'atrophie du parenchyme rénal est particulièrement perceptible dans les pyramides, alors que dans la couche corticale et les colonnes berthines elle est moins prononcée. La perturbation de la circulation sanguine dans les capillaires corticaux et médullaires conduit à une violation générale de la circulation sanguine dans le parenchyme, l'hypoxie et la perturbation du métabolisme tissulaire, contribuant à l'atrophie totale de la substance corticale du rein.

Ainsi, le développement de l'hydronéphrose est caractérisé par deux phases: dans la première, la substance cérébrale est atrophiée, dans la seconde - la corticale.

L'appareil vasculaire du rein dans les conditions de la transformation d'hydronéphrose subit des changements significatifs. Les vaisseaux corticaux et interblocs sous réorganisation d'hydronéphrose deviennent amincis et allongés. Il y a une violation de la membrane élastique des vaisseaux rénaux, ainsi que la prolifération de l'endothélium.

La production d'urine et de son entrée dans le bassinet du rein, ainsi que certains réabsorption du filtrat glomérulaire se produisent même à une transformation hydronéphrose avancée: après la disparition forniksov réabsorption du filtrat glomérulaire est effectuée par tubulovenoznogo reflux. Par conséquent, le reflux pelvien-rénal joue un rôle important dans la pathogenèse de la transformation de l'hydronéphrose de l'organe.

Ces mécanismes compensatoires entraînent une diminution de la pression dans le système cupulo-pelvien, contribuant ainsi à la préservation de la sécrétion rénale.

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Symptômes hydronéphrose

Les symptômes de l'hydronéphrose sont souvent absents et ne peuvent être détectés que si une infection est attachée, avec une lésion rénale, ou détectée accidentellement par la palpation de la cavité abdominale sous la forme d'une tumeur fluctuante. Les cliniciens n'identifient pas séparément les symptômes de l'hydronéphrose. La douleur la plus fréquente dans le rein, d'intensité variable ou de caractère bruyant constant, et dans les premiers stades de la douleur sont caractérisées par des attaques de coliques néphrétiques. Les patients remarquent souvent une diminution de la quantité d'urine avant les attaques, ainsi que pendant leur croissance et une augmentation de la quantité d'urine après la fin de l'AVC.

Avec lointaine hydronéphrose, la douleur aiguë disparaît. La température du corps lors des crises de douleur au cours de l'hydronéphrose peut augmenter en cas d'adhérence d'une infection urinaire et de pyélonéphrite, à la suite d'un reflux pyélo-veineux. Un des symptômes de l'hydronéphrose est une formation ressemblant à une tumeur, palpable dans l'hypochondre, et avec une grande hydronéphrose - au-delà de ses limites. L'hématurie est fréquente, parfois le seul symptôme de l'hydronéphrose. Il se produit en raison d'une baisse soudaine et rapide de la pression intra-veineuse lors d'une récupération à court terme de l'urine sortant du rein. La source de saignement est les veines du phénix.

L'hydronéphrose unilatérale aseptique peut être latente, les patients se considèrent longtemps en bonne santé, malgré la progression du processus. Même avec une hydronéphrose unilatérale de grande envergure, les symptômes de l'insuffisance rénale ne sont généralement pas observés, car le rein opposé compense de manière compensatoire la fonction du patient atteint.

L'hydronéphrose bilatérale entraîne progressivement la progression de l'insuffisance rénale chronique et la mort par urémie. Parmi les complications hydronéphrose noté une pyélonéphrite aiguë ou chronique, la formation de calculs secondaires hydronéphrose et à la déchirure du sac par une blessure, avec hydronéphrose bilatérale caractérisée par une insuffisance rénale chronique et l'hypertension néphrogénique.

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Formes

Basé sur les concepts théoriques modernes de l'hydronéphrose, la maladie est divisée en deux formes.

• Hydronéphrose primaire ou congénitale, se développant en raison d'une anomalie des voies urinaires supérieures.
• L'hydronéphrose secondaire ou acquise est une complication de toute maladie (p. Ex. Urolithiase, tumeurs rénales, pelvis ou uretère, lésion des voies urinaires).

L'hydronéphrose peut être unilatérale et bilatérale. L'hydronéphrose congénitale et acquise peut être aseptique ou infectée.

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Diagnostics hydronéphrose

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Diagnostic clinique de l'hydronéphrose

L'hydronéphrose se déroule souvent de façon asymptomatique. Les symptômes les plus courants de l'hydronéphrose sont:

• douleur dans la région lombaire;
• formation palpable dans l'hypochondre, et avec de grandes tailles - dans la moitié correspondante de l'abdomen;
• la gematurie;
• hyperthermie;
• dysurie.

L'histoire de l'anamnèse comprend:

• la présence des symptômes ci-dessus et le moment de leur apparition à partir du moment de l'examen
• opérations transplantées et autres maladies des organes pelviens, de la cavité abdominale et des organes de l'espace rétropéritonéal.

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L'examen physique comprend:

• palpation - la détection de l'éducation dans l'hypocondre;
• la percussion - le son tympanique avec la disposition rétropéritonéale de l'éducation, le son contondant avec la grande taille du rein et le déplacement de la cavité abdominale;
• examen rectal ou vaginal - évaluation de la prostate et des organes génitaux externes.

Diagnostic de laboratoire de l'hydronéphrose

À l'analyse générale ou commune du sang font l'attention à l'entretien ou le contenu des leucocytes la formule du sang blanc, ESR. La leucocytose avec un déplacement de la formule vers la gauche et une augmentation de l'ESR indiquent une infection. Avec une hydronéphrose bilatérale, une faible teneur en hémoglobine peut indiquer une insuffisance rénale.

À l'analyse générale de la leucocytose de l'urine, la protéinurie tubulaire, l'hématurie se révèlent, à la défaite bilatérale - la réduction de la densité relative de l'urine. En présence de drainage de néphrostomie, l'analyse d'urine du drainage vous permet de juger indirectement la fonction du rein.

L'analyse de l'urine par Nechiporenko vous permet de juger de l'activité du processus inflammatoire.

L'analyse bactériologique de l'urine avec la détermination de la sensibilité de la microflore aux médicaments antibactériens peut identifier l'agent causal de l'infection des voies urinaires supérieures et prescrire un traitement antibactérien adéquat. La leucocytose avec des analyses bactériologiques négatives multiples de l'urine sur une microflore non spécifique est une indication pour des études spécifiques pour exclure la tuberculose du système génito-urinaire.

Lors de l'analyse sanguine biochimique, il est nécessaire de déterminer la teneur en créatinine et en urée, ainsi que les électrolytes: potassium et sodium. Une augmentation de la concentration de créatinine et d'urée est souvent observée avec l'hydronéphrose bilatérale.

En cas de suspicion d'hydronéphrose secondaire, le diagnostic de laboratoire comprend les tests nécessaires pour diagnostiquer la maladie sous-jacente [test sanguin de l'antigène prostatique spécifique (PSA), cytologie urinaire].

Diagnostic instrumental de l'hydronéphrose

L'échographie est utilisée comme un test de dépistage, elle vous permet d'évaluer l'étendue de l'expansion du calice, l'uretère, la présence de calculs, l'état du rein controlatéral.

L'échographie Doppler vous permet d'évaluer l'apport sanguin du rein, d'identifier la présence ou l'absence d'un vaisseau supplémentaire ou transversal.

L'urographie topographique permet de révéler les pierres à l'origine ou la complication de l'hydronéphrose.

A l'aide de l'urographie excrétoire, on évalue l'anatomie et la fonction des reins et du VMP, on détermine la localisation de l'obstruction du VMP et on détermine sa longueur. Lorsque l'urographie excrétoire est réalisée dans les premières photographies (7ème et 10ème minutes), l'état du rein controlatéral est évalué et le système calice et bassin et l'uretère sont visualisés. L'état du rein affecté et du VMP du côté homolatéral est évalué sur des images retardées (heure ou plus). L'exercice de l'urographie excrétoire est terminé lorsque l'uretère est contrasté au-dessous du niveau d'obstruction; ainsi, il est possible de déterminer l'étendue de l'obstruction.

Mikcionnaya cystourethrography - une méthode de détection du reflux vésico-urétéral, dans 14% des cas combinés avec sténose LMS ou megaureter.

Une tomodensitométrie en spirale avec amélioration du contraste bolus est indiquée pour:

• information insuffisante de l'urographie excrétoire;
• suspicion de tumeurs des organes de la cavité abdominale, de l'espace rétropéritonéal, du rein et de la MV.

Contrairement à l'urographie excréteur, la TDM spirale peut évaluer non seulement la localisation et l'étendue de la sténose, mais aussi l'état des tissus environnants (vaisseau, degré de fibrose périurétrale).

La néphroscintigraphie dynamique et la renographie radioisotopique fournissent principalement des informations sur la fonction des reins et des voies urinaires supérieures. La mise en œuvre de cette étude est nécessaire pour juger le degré d'insuffisance rénale, la nature de l'excrétion de RFP de l'appareil urinaire supérieur, l'état du rein controlatéral.

Avec le diagnostic établi d'hydronéphrose, des méthodes d'essai spéciales sont utilisées selon les indications.

• Pyélétidéographie antérograde en présence de drainage néphrostomie vous permet de visualiser les voies urinaires supérieures, établir la localisation et l'étendue de l'obstruction.
• Urétéropyélographie rétrograde est utilisé avant la chirurgie; la méthode permet d'établir l'étendue de l'obstruction. Les indications pour l'exécution rétrograde urétéropyélographie - absence d'obstruction urétérale imagerie ci-dessous lors de l'exécution d'autres techniques (urographie excrétrice, antérograde pyelography, CT).
• Dialectique une ureteropieloskopiya - intervention endoscopique invasive appliquée sans données précises sur l'état de l'uretère après l'application de méthodes non invasives ou la première étape lors de l'exécution de la chirurgie endoscopique pour la correction de la sténose des voies urinaires supérieures.
• L'échographie endoluminale est une méthode de recherche coûteuse qui nécessite une formation à l'utilisation et à l'interprétation de l'information obtenue. L'avantage de la méthode est la possibilité d'une évaluation détaillée de l'état de la paroi de l'uretère et des tissus environnants.
• La pyélomanométrie de perfusion (test de Whitaker) est utilisée pour le diagnostic différentiel entre l'expansion obstructive et non obstructive du système tubulaire et pelvien et de l'uretère. Pour effectuer cette méthode d'examen, un drainage de néphrostomie, un équipement urodynamique spécial et un convertisseur électron-optique sont nécessaires. Par drainage dans le bassin, le liquide est fourni à raison de 10 ml / min. La pression dans le bassin et dans la vessie est mesurée, la différence est inférieure à 15 mm Hg. Considéré comme normal, avec une différence de plus de 22 mm Hg. La présence d'une obstruction est considérée comme confirmée. Avec une différence de pression supérieure à 15 mm Hg, mais inférieure à 22 mm Hg. Le débit de perfusion est porté à 15 ml / min; la différence est supérieure à 18 mm Hg. Traité comme un signe d'obstruction.

Pour clarifier le diagnostic, il est possible d'effectuer une échographie, une urographie excrétoire et une néphroscintigraphie dynamique avec un diurétique, ce qui permet d'augmenter la valeur diagnostique de ces méthodes de recherche. L'algorithme pour diagnostiquer l'hydronéphrose est montré sur la Fig. 19-1.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'hydronéphrose est effectué entre l'hydronéphrose et diverses maladies des reins et des organes abdominaux, en fonction du symptôme d'hydronéphrose prédominant dans le tableau clinique.

Avec un symptôme de la douleur, l'hydronéphrose doit être différenciée de la néphrolithiase et de la néphroptose. Un examen urographique ou tomodensitométrique avec des calculs radiographiques négatifs confirme ou exclut la néphrolithiase. Dans la néphroptose, contrairement à l'hydronéphrose, la douleur survient pendant le mouvement et le stress physique et disparaît rapidement au repos. Pour établir le diagnostic permet la comparaison des urogrammes excréteurs dans une position couchée et debout. Assez souvent une combinaison de néphroptose et de sténose LMS.

Lorsqu'il est formé, palpable dans l'espace rétropéritonéal, l'hydronéphrose se différencie d'une tumeur, d'une polycystose et d'un kyste solitaire du rein.

Dans une tumeur, le rein est inactif, dense et tubéreux, et le pyélogramme est caractérisé par une déformation du bassin avec compression ou "amputation" du calice. Avec les reins polykystiques, les deux reins sont hypertrophiés, bosselés; les symptômes d'insuffisance rénale sont notés. Un pyélogramme caractéristique: un bassin allongé et des calices ramifiés, allongés en forme de demi-lune. Avec un kyste solitaire du rein, un cystogramme caractéristique révèle une compression du système cupulo-pelvien selon l'emplacement du kyste.

L'exécution de CT vous permet de clarifier le diagnostic.

Avec l'hématurie et la pyurie, l'hydronéphrose doit être différenciée des tumeurs pelviennes, de la pionephrose et de la tuberculose (principalement par des méthodes de radiothérapie).

Quand pyelocalicectasia est détecté, le diagnostic différentiel devrait être effectué avec les conditions et les maladies suivantes:

• diabète insipide;
• l'accueil des diurétiques;
• polydipsie physiologique et polyurie;
• calice "diverticula:
• polimegakalikozom;
• bassin extrarénal;
• le syndrome de Prune-Belli;
• kyste parapelvikalnoy;
• nécrose papillaire;
• grossesse

Dans la plupart de ces maladies et conditions, une étude sur les radio-isotopes ne révèle pas de violation de la fonction rénale.

En identifiant le diagnostic différentiel de ureteropielokalikoektazii à faire entre reflux vésico-urétéral (miction urétrocystographie) urétérocèles, mégauretère, la position des anomalies uretère (retrokavalny uretère, le retroiliakalny uretère). Diagnostic « hydronéphrose » aide à établir urographie intraveineuse, antérograde et rétrograde CT spirale urétéropyélographie.

Traitement hydronéphrose

Le traitement de l'hydronéphrose a certains objectifs:

• Élimination de la cause du développement de l'hydronéphrose.
• Préservation du rein.
• Réduire la taille du bassin (si nécessaire).

Indications d'hospitalisation

Le patient est hospitalisé si nécessaire pour le traitement chirurgical de routine de l'hydronéphrose. L'hospitalisation d'urgence est indiquée pour l'élimination des complications de l'hydronéphrose, telles que:

• colique rénale (pour soulager la douleur et clarifier le diagnostic);
• attaque pyélonéphrite (drainage du rein, traitement antibactérien);
• rupture spontanée de l'hydronéphrose (néphrectomie);
• exacerbation de l'insuffisance rénale chronique (hémodialyse).

Traitement non médicamenteux de l'hydronéphrose

L'observation dynamique est utilisée en l'absence de manifestations cliniques de la maladie et de la fonction normale du rein ipsilatéral. Si les reins fonctionnent normalement chez l'enfant, une observation dynamique pendant 6 à 12 mois suivie d'un examen répété et complexe de l'enfant permet d'éviter les erreurs de choix de traitement (avec hydronéphrose fonctionnelle, variante du développement pelvien).

Le traitement conservateur de l'hydronéphrose n'est pas primordial et joue un rôle auxiliaire dans la préparation du patient pour le traitement chirurgical, ainsi que dans l'élimination des complications de l'hydronéphrose.

Traitement opératoire de l'hydronéphrose

Le traitement chirurgical de l'hydronéphrose établit de tels objectifs:

• la restauration du passage normal de l'urine du rein;
• la préservation de la fonction rénale;
• la prévention de la progression de la pyélonéphrite chronique et la mort du parenchyme rénal.

X-ray, endoscopiques et de chirurgie plastique ouvert est indiqué pour l'étape du hydronéphrose uni- et bilatérale lorsque la fonction de parenchyme suffisamment préservée, et la cause de la maladie peuvent être éliminés.

Indications pour le traitement chirurgical de l'hydronéphrose:

• exacerbations fréquentes de la pyélonéphrite chronique;
• formation de pierres "secondaires";
• diminution de la fonction rénale;
• la douleur, entraînant une désadaptation sociale du patient;
• insuffisance rénale chronique.

La mise en place d'une néphrostomie par ponction percutanée ou l'installation d'un stent interne en période préopératoire est indiquée dans les situations suivantes:

• exacerbation de la pyélonéphrite chronique;
• la progression de l'insuffisance rénale chronique dans un processus bilatéral ou dans l'hydronéphrose d'un seul rein anatomique ou fonctionnel;
• soulagement de la douleur chez les patients atteints de maladies concomitantes graves;
• étapes terminales de l'hydronéphrose, quand il est nécessaire de décider le choix entre la néphrectomie et la chirurgie de préservation des organes.

Pour restaurer la perméabilité de LMS, utilisez les types d'opérations suivants pour l'hydronéphrose:

• Interventions "ouvertes" de reconstruction plastique-plastique:
  • diverses variantes d'urétéro-anastomose avec résection ou sans résection de la section rétrécie;
  • Chirurgie plastique "Patchwork";
  • urétérocalkoanastomose;
• interventions endourologiques (rayons X endoscopiques) utilisant des approches percutanées et transurétrales;
  • bougie;
  • dilatation de ballon;
  • endodermie (endopelotomie, etnoureteryotomy);
  • utilisation d'un cathéter à ballonnet "Acucise";
• chirurgie plastique laparoscopique et rétropéritonéoscopique utilisant des approches transabdominales et rétropéritonéales.

La méthode de choix pour le traitement de l'hydronéphrose reconstructive et la chirurgie plastique visant à restaurer l'intégrité anatomique et fonctionnelle de l'appareil urinaire et de préserver l'organe. L'efficacité des chirurgies reconstructives-plastiques ouvertes avec hydronéphrose est de 95-100%.

Avantages du traitement chirurgical ouvert de l'hydronéphrose:

• haute fréquence de résultats réussis;
• une vaste expérience d'application;
• possibilité de résection du bassin pendant la chirurgie, contrôle de la présence de vaisseaux dans la région para-urétrale;
• connaissance de la majorité des urologues avec la technique de ces opérations.

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Les inconvénients sont:

• grande quantité d'opération;
• présence d'une grande incision (sensibilité, traumatisme des muscles de la paroi abdominale antérieure, défaut esthétique);
• longues périodes d'hospitalisation, faible efficacité économique;
• application d'opérations de transport d'organes en cas d'échec (dans 5-10% des cas).

Dans l'hydronéphrose, en raison de la sténose du LMS, les opérations reconstructrices-plastiques les plus connues sont les suivantes.

Fonctionnement en hydronéphrose Fenger basé sur la procédure de pyloroplastie Heineken-Mikulicz se situe dans la dissection longitudinale du rétrécissement de la paroi arrière de l'uretère dans ses parois et la reticulation dans la direction transversale. Cependant, même l'utilisation de sutures atraumatiques n'exclut pas la déformation ultérieure du LMS nouvellement formé. Cette méthode a été utilisée seulement dans le cas de l'hydronéphrose avec "faible" décharge urétérale.

Avec le retraitement "élevé" de l'uretère, le plastique en forme de VY a eu pendant de nombreuses années une large distribution conformément à Foley. L'opération dans plusieurs modifications est parfois utilisée maintenant, en particulier avec un accès laparoscopique et rétropéritonéoscopique. La méthode consiste à créer une large extension en forme d'entonnoir de la région urétérale de l'uretère. Ils mobilisent le tiers supérieur de l'uretère et la face postérieure du bassin dilaté. Une incision en forme de Y, passant de l'uretère à travers le rétrécissement jusqu'à la paroi inférieure du bassin, forme un clapet triangulaire faisant face à l'apex vers l'uretère. Ensuite, le haut de l'angle du lambeau pelvien est ourlé jusqu'au coin inférieur de l'incision urétérale. Les bords latéraux des incisions de l'entonnoir nouvellement formé sont cousus avec une suture nodulaire ou continue sans suture de la muqueuse au moyen d'une aiguille atraumatique. Une complication fréquente de cette méthode est la nécrose du sommet du lambeau. Confession

Parmi les différentes versions du « patchwork » plastique LMS reconnaissance suffisante de l'opération Calp De Wyrd modification Scardino-Prince. Pour sa mise en œuvre nécessite une mobilisation attentive de la surface avant et à l'arrière du bassin et de l'uretère. L'incision sur la surface arrière du début de l'uretère d'un tissu sain, continuer à travers le bassin de rétrécissement de la paroi arrière et à la suite le long de sa médiane, bord latéral et supérieur à l'angle inférieur latéral vykraivaya rabat de paroi arrière yl bassin semi-lunaire largeur de 1-2 cm. Dans la partie inférieure avec une base bords du bassin. Flap jette, les bords sont cousus sur les bords de l'uretère, formant ainsi une nouvelle lumière LMS large. Cette opération peut être utilisée à la fois dans le retraitement "haut" et "bas" de l'uretère.

Toutes les opérations ci-dessus pour l'hydronéphrose, malgré leur efficacité spécifique, sont actuellement réalisées relativement rarement, car elles présentent toutes un nombre important de limitations et d'inconvénients, parmi lesquels l'absence de résection de la section rétrécie.

Lorsque hydronéphrose, causé UPJO fonctionnement Anderson Hines, qui consiste en la résection de la partie rétrécie, l'anastomose avec « end-to-end » entre l'uretère et du bassin, en présence d'un grand volume de bassin peut être réalisée résection également bassin. Une telle opération s'est généralisée.

Souvent, la cause de la transformation de l'hydronéphrose est un faisceau vasculaire supplémentaire au segment inférieur du rein. Opération du choix dans la résection de la situation semblable du terrain rétréci du LMS avec l'exécution pyel-pyelo- ou pyelo-uretero-anastomosis amtevazal. Changer le rapport entre le vaisseau et la zone de LMS, à la suite de laquelle le vaisseau est derrière l'anastomose et ne le comprime pas.

Les plus grandes difficultés sont le traitement de l'hydronéphrose avec un bassin situé à l'intérieur et une sténose étendue du LMS et du tiers supérieur de l'uretère. Dans de telles situations, uretero-calico-anastomosis peut être utilisé - l'opération Neuwirth. L'uretère, coupé dans les limites des tissus sains, est cousu dans le calice inférieur, en le fixant à la cupule par les coutures internes et à la capsule du rein par des sutures externes. Inconvénients de la méthode: la difficulté de fixer l'uretère à l'intérieur du calice et la formation possible d'une similitude de la valve au site de l'anastomose. Des cas de cicatrisation du segment inférieur du rein avec resténose de l'uretère sont décrits. À cet égard, l'opération est complétée par résection planaire ou en forme de coin du parenchyme du segment inférieur du rein avec une allocation soigneuse de la cupule pour l'anastomose avec l'uretère ou effectuer l'opération développée par NA. Lapatkine en 1979 urétéro-pyélo-calico-anastomose latéro-latérale.

L'opération en hydronéphrose implique une mobilisation soigneuse du rein, de son pédicule vasculaire et de l'uretère. De plus réséquer la moitié médiane du segment inférieur du parenchyme rénal à sa grille, ce qui expose largement la coupelle inférieure, son cou et du bassin et des dommages aux reins étant gros vaisseaux prudents. L'uretère est disséqué dans le sens de la longueur jusqu'à une longueur correspondant à la longueur du bassin, du col de l'utérus et du calice disséqués. L'étape suivante dans le bord réticulé drainage intubé coupe uretère avec les bords correspondants disséqué pelvis rénal, le cou et la coupe suture continue sur une aiguille atraumatique avec le bord de la capture du parenchyme rénal. Une telle opération, en formant un bassin artificiel, ce qui crée des conditions favorables pour la préservation urodynamique près de physiologique et passage de l'urine par les reins, contrairement à l'opération Neuwirth, après l'évacuation de l'urine, qui est réalisée sous une pression hydrostatique élevée dans le bassin.

Urétérolyse - attribution de l'uretère et UPJ des adhérences, maintenant pratiquement utilisé comme une opération indépendante pour le traitement de hydronéphrose, comme la suppression des barrières externes ne sont pas toujours d'éliminer les conséquences de la pression sur la paroi de l'uretère. En relation avec la compression prolongée du brin cicatriciel ou d'un vaisseau supplémentaire dans l'épaisseur de la paroi de l'uretère, des processus sclérotiques se développent qui provoquent un rétrécissement de sa lumière. Dans de telles situations, il est nécessaire de combiner l'urétérolyse avec la résection de la section rétrécie, en particulier si, après avoir coupé l'adhérence ou le brin sur la paroi de l'uretère, la "rainure affaissée" est clairement visible. Lorsque urétérolyse, à toutes fins peut être effectuée, devrait être guidée par une règle ferme - faire attention à ne pas endommager les organes environnants uretère, prendre soin du tissu cicatriciel ou endommager le tissu de l'uretère. Il est nécessaire de travailler "dans une couche", essayez de maximiser l'utilisation de la dissection des tissus "par un chemin aigu", et non leur délamination. Hydropréparation préliminaire est conseillé si possible. Manipulation douce - prévention de la récurrence du processus de cicatrice.

Dans la plupart des cas, après chirurgie reconstructive-plastique en hydronéphrose, drainage du bassin et attelle de la zone LMS est effectuée. Le tube d'épissage est retiré 2 à 3 semaines après l'opération. Le drainage de la néphrostomie est retiré du bassin uniquement en rétablissant l'écoulement libre de l'urine dans l'uretère (habituellement après 3-4 semaines). La récupération de l'écoulement d'urine est déterminée à l'aide de la pyélourétographie antérograde.

Les chirurgies laparoscopiques et rétropéritonéoscopiques avec une efficacité similaire n'ont pas de défauts dans les opérations "ouvertes". Les principaux facteurs limitant la prévalence de ces transactions sont:

• coût élevé des consommables;
• complexité technique de l'application de l'anastomose;
• risque accru de complications anesthésiques avec une longue durée de chirurgie.

Contre-indications à la mise en œuvre de ce type d'opération en hydronéphrose:

• interventions chirurgicales sur les organes abdominaux de l'anamnèse;
• chirurgie reconstructive-plastique répétée sur les voies urinaires supérieures.

Opération avec hydronéphrose commence par pneumopéritoine ou rétro-pneumopéritonémie. Utilisation de plusieurs trocarts introduites dans la cavité abdominale ou rétropéritonéale (4-5 trocarts, dont l'un est introduit un endoscope connecté à une caméra vidéo, et l'autre - les différents contrôleurs) effectuer la sélection du rein, du bassinet du rein et de l'uretère par extrémités franches et nettes effectuer une résection zone rétrécie (pelvis) et imposer une anastomose. Pour effectuer ces procédures nécessite un équipement spécial et urologue hautement qualifié avec des compétences exercent à la fois des interventions ouvertes et endoscopiques.

Avec le développement de la technologie rentgenoendoskopicheskoy est apparu et a commencé à développer des thérapies mini-invasives Endourologie hydronéphrose: dilatation du ballon bougirage et endotomiya (dissection endoscopique) et uretère rétrécissements LMS en utilisant antérograde (percutanée) et rétrograde (transurétrale) accès.

Buzhirovanie stricto consiste en son expansion par remplacement successif de buoya d'un calibre croissant par un conducteur de cordes sous le contrôle de télévision de rayons X. La dilatation par ballonnet est techniquement réalisée de la même manière que la dilatation par ballonnet des vaisseaux: les étiquettes radio-opaques d'un ballon sous contrôle de télévision par rayons X sont ainsi réglées. De sorte que le rétrécissement est entre eux: le ballon est rempli d'un agent de contraste dilué, et comme la «taille» sur le ballon est enlevée, l'expansion est rétrécie. L'endotomie (endopyélotomie, endo-urétérotomie) est réalisée «à l'oeil nu» à travers un endoscope spécial inséré dans le bassin du rein ou de l'uretère; par coupe longitudinale ou oblique du rétrécissement avec un couteau froid ou une électrode à travers toutes les couches de rétrécissement à la fibre paranéphrique. Avec toutes les méthodes de traitement endoscopique par rayons X de la sténose du LMS et de l'uretère, la sténose (intubation) du rétrécissement est réalisée pendant 4-6 semaines (par exemple, stent interne ou externe, intubation néphrostomie). Un ballonnet-cathéter spécial "coupant" ("Asusise") a été développé, combinant les principes de la dilatation du ballonnet et de l'endotomie.

Lorsque hydronéphrose, a provoqué l'efficacité UPJO procédures endoscopiques rayons X effectuées à partir transurétrale et accès percutané est 75-95% dans les interventions primaires et 65-90% dans les opérations répétées. Endopyélotomie d'accès percutané et transurétrale suivi attelles zone de sténoses dans les 4-6 semaines - méthode la plus saine pathogénique des procédures endoscopiques à rayons X. Critères pronostiques favorables pour l'efficacité de l'intervention endoscopique par rayons X:

• aucune indication d'intervention chirurgicale dans l'histoire (sténose «primaire»);
• termes précoces (jusqu'à 3 mois) de l'opération en cas de formation d'un rétrécissement "secondaire" du VMP;
• la longueur du rétrécissement est inférieure à 1 cm;
• dilatation de la CLS jusqu'à 3 cm; o Manque insuffisant (jusqu'à 25%) ou modéré (26-50%) de sécrétion rénale ipsilatérale;
• absence de données indicatives d'un conflit tubal-vasal, fibrose paraurétérale significative dans la zone de constriction.

Dans le cas de perte totale des reins effectuer une néphrectomie ipsilatérale (pour UPJO) ou à la suppression de l'uretère nefrureterektomiyu ci-après zones de rétrécissement (sténose de l'uretère avec). En cas de mort du rein à la suite d'un reflux vésico-urétéral ou d'un méga-mètre, une néphrurétérectomie avec résection endoscopique de la vessie est réalisée.

Gestion ultérieure

Après 3-4 semaines après l'ouverture et 4-6 semaines après toute opération endoscopique en hydronéphrose, le drainage d'intubation (endoprothèse interne) est enlevé; effectuer des ultrasons (dans la dilatation du système de coupe et du bassin) urographie excréteur.

La recherche sur les radio-isotopes est effectuée une fois par an. L'examen de laboratoire de contrôle (analyse de sang générale, analyse d'urine générale) est effectué un mois après l'opération, avant l'enlèvement de l'endoprothèse interne et ensuite tous les 3 mois pendant la première année après l'opération.

Un an après l'opération avec hydronéphrose et en l'absence de plaintes, la fonction des reins du patient doit être surveillée une fois par an et l'échographie rénale doit être effectuée tous les 6 mois.

Informations pour le patient

Un patient avec un diagnostic d'hydronéphrose doit être informé de:

• la nécessité d'un examen clinique et de laboratoire complet visant à déterminer les causes de l'hydronéphrose et le degré de diminution de la fonction rénale;
• si le traitement efficace de l'hydronéphrose;
• la nécessité d'éliminer les causes qui violent l'excrétion urinaire du rein;
• la possibilité de développer une insuffisance rénale dans l'hydronéphrose bilatérale.

La prévention

L'échographie fœtale à la 16e semaine de gestation est une méthode efficace de dépistage de l'hydronéphrose congénitale.

La prévention de la forme primaire de la maladie n'est pas développée. L'hydronéphrose secondaire peut être évitée si le temps est passé à prévenir les maladies qui conduisent à son développement.

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Prévoir

Le pronostic du rétablissement de l'hydronéphrose est déterminé par le passage préservé de l'urine le long des voies urinaires supérieures et par le degré de diminution de la fonction du rein ipsilatéral. Le pronostic de vie avec hydronéphrose unilatérale est relativement favorable. Avec l'hydronéphrose bilatérale, le pronostic est très grave en raison du développement de l'insuffisance rénale chronique due à la progression de l'atrophie du parenchyme des deux reins, des processus pyélonéphrites et néphrosclérotiques.

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