Herpès génital

Pendant de nombreuses années, l'herpès génital est resté hors de portée des médecins de santé, ce qui était principalement dû à des capacités de diagnostic de laboratoire insuffisantes pour l'infection par l'herpèsvirus, à une sous-estimation du rôle du virus de l'herpès simplex (HSV) dans la pathologie infectieuse humaine et au manque de méthodes de traitement efficaces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Épidémiologie de l'herpès génital

L'herpès est une infection virale courante chez l'homme et constitue un grave problème médical et social. Au début des années 1970, une forte augmentation de l'incidence de l'herpès génital a été constatée aux États-Unis et dans les pays européens. Dans les années 1980, cette incidence avait décuplé pour atteindre 80 cas pour 100 000 habitants en Angleterre et en France, et 178 cas pour 100 000 aux États-Unis. Selon l'OMS, les maladies transmises par le virus de l'herpès sont la deuxième cause de décès (15,8 %) après la grippe (35,8 %).

Il est désormais établi qu'environ 90 % de la population urbaine du monde entier est infectée par un ou plusieurs types d'herpèsvirus. Des manifestations cliniques de l'infection sont présentes chez 20 % d'entre eux. Des infections herpétiques récurrentes sont observées chez 9 à 12 % des habitants de différents pays. L'incidence la plus élevée d'herpès génital est enregistrée dans les tranches d'âge de 20 à 29 ans et de 35 à 40 ans.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Causes de l'herpès génital

L'agent causal de l'herpès génital est deux sérotypes du virus de l'herpès simplex: le virus de l'herpès simplex de type 1 (HSV-1) provoque généralement un herpès bucco-labial, tandis que le virus de l'herpès simplex de type 2 (HSV-2) provoque souvent des lésions génitales. Doté d'un neurodermotropisme, le HSV affecte la peau et les muqueuses, le système nerveux central et les yeux. Il est responsable de pathologies liées à la grossesse et à l'accouchement, entraînant souvent des avortements spontanés et la mort fœtale. Après l'infection, le virus est latent dans un ganglion sensoriel local et se réactive périodiquement, provoquant des lésions symptomatiques, ou une excrétion virale asymptomatique, mais tout aussi infectieuse. L'infection par l'un de ces virus peut provoquer un premier épisode identique de la maladie. Cependant, la fréquence des rechutes ultérieures est plus élevée avec l'infection par le HSV-2 qu'avec l'infection par le HSV-1.

L'infection se produit par contact, généralement par contact cutané. La période d'incubation est de 2 à 12 jours (6 jours en moyenne).

Étant donné la forte contagiosité de la maladie pendant la période d'incubation et les rechutes, il est nécessaire d'éviter les rapports sexuels. Le risque de transmission est plus élevé d'homme à femme. Une primo-infection par le virus HSV réduit le risque de séroconversion au HSV-2 chez les couples sérodiscordants. L'herpès génital est plus fréquent chez les femmes et les personnes noires que chez les personnes blanches. Les récidives d'infection génitale causées par le HSV-1 sont beaucoup moins fréquentes que celles causées par le HSV-2, qui représente 95 % du nombre total de patients atteints d'herpès génital récurrent (HGR). Le HSV se caractérise par un neurotropisme (tendance à vivre dans les cellules nerveuses).

Les principaux liens dans la pathogénèse de l'infection herpétique sont:

• infection des ganglions sensoriels du système nerveux autonome et persistance à vie du HSV;
• Tropisme du HSV aux cellules épithéliales et nerveuses, qui détermine le polymorphisme des manifestations cliniques de l'infection herpétique.

Dans certaines conditions, le HSV se multiplie dans les lymphocytes T et B du patient.

Ces dernières années, il a été établi que le HSV persiste également dans les épidermocytes de la peau, des muqueuses et des sécrétions. Les diverses manifestations cliniques et la gravité de l'infection s'expliquent par les particularités de l'immunité locale et générale.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptômes de l'herpès génital

50 à 70 % des patients infectés par le virus de l'herpès simplex ne se plaignent pas ou se plaignent uniquement de douleurs et de brûlures. Dans l'évolution clinique du HSV, il est courant de distinguer l'herpès primaire de l'herpès récurrent.

L'herpès primaire est une maladie aiguë qui survient lors du premier contact d'une personne avec le HSV en l'absence d'anticorps spécifiques contre celui-ci.

L'herpès génital primaire survient principalement chez la femme sous forme de vulvovaginite, mais le col de l'utérus peut également être atteint. La vulvovaginite herpétique primaire se caractérise par l'apparition d'un œdème prononcé et d'une hyperémie des grandes et petites lèvres, de la muqueuse vaginale, de la région périnéale et souvent de l'intérieur des cuisses. Des douleurs, des démangeaisons, une dysurie, des pertes vaginales ou urétrales sont également observées.

Chez l'homme, les lésions primaires sont souvent localisées sur le gland, le corps du pénis, le col de la tête, le scrotum, les cuisses et les fesses. Des vésicules groupées apparaissent, d'abord transparentes puis troubles. Après ouverture, de vastes érosions humides de forme arrondie se forment. En fusionnant, elles forment des ulcères étendus à la surface humide. Les lésions épithéliales guérissent en 2 à 4 semaines, laissant des taches hyperpigmentées. Il n'y a généralement pas de cicatrices.

Lorsque la muqueuse urétrale est atteinte, des mictions fréquentes surviennent et parfois une cystite se développe. Dans les cas atypiques, les vésicules peuvent être absentes et une hyperémie se développe au niveau du prépuce, accompagnée de brûlures et de démangeaisons. Dans les cas graves, des lésions érosives et ulcéreuses, un œdème cutané, une intoxication sévère et de la fièvre apparaissent. Les rechutes fréquentes entraînent une lymphostase et un éléphantiasis des organes génitaux.

Des phénomènes prodromiques tels que des brûlures ou des picotements précèdent l'apparition des éruptions cutanées lors de l'herpès génital récurrent. Dans l'herpès génital récurrent, les éléments de l'éruption sont les mêmes que dans l'herpès primaire, mais moins prononcés. Une plaque hyperémique de 2 cm de diamètre est recouverte de vésicules. Après ouverture, des érosions se forment et guérissent en 1 à 2 semaines. En cas de récidive, les lésions se localisent chez l'homme sur le corps et le gland du pénis, chez la femme sur les grandes et petites lèvres, le périnée et la face interne des cuisses. Au cours de la deuxième ou de la troisième semaine, les ganglions lymphatiques régionaux deviennent hypertrophiés, denses et douloureux, sans fluctuation; la lésion est généralement unilatérale. Si les ganglions lymphatiques pelviens sont touchés, des douleurs abdominales basses apparaissent. La maladie s'accompagne souvent de céphalées, de fièvre, de malaises et de myalgies. Dans les formes atypiques d'herpès génital, l'un des stades de développement du processus inflammatoire de la lésion (érythème, cloques) ou l'un des composants de l'inflammation (œdème, hémorragie, nécrose) ou des symptômes subjectifs (démangeaisons) prédomine, qui donnent le nom correspondant à la forme atypique de l'herpès génital (érythémateux, bulleux, hémorragique, nécrotique, prurigineux, etc.).

Les formes atypiques sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. Chez la plupart des patients, l'herpès génital est atypique et s'accompagne de symptômes pouvant facilement être confondus avec ceux d'autres infections génitales ou dermatoses.

L'évolution de l'herpès génital

Selon l'évolution de l'herpès génital récurrent, il existe 3 degrés de gravité:

• légère - exacerbations 3 à 4 fois par an, rémissions d'au moins 4 mois;
• modérée à sévère - exacerbations 4 à 6 fois par an, rémissions - 2 à 3 mois;
• sévère - exacerbations mensuelles.

La réactivation du virus après une primo-infection survient dans l'année chez 50 à 80 % des patients. Les médicaments antiviraux réduisent uniquement le titre du virus libéré par le patient dans l'environnement et divisent par 100 à 1 000 le risque de transmission de l'infection.

Histopathologie

Les changements pathologiques sont les mêmes que dans le lichen vésiculaire simple.

Traitement de l'herpès génital

Un traitement antiviral doit être utilisé dans tous les cas d'herpès génital. Son objectif est d'atténuer la gravité des symptômes de la maladie et de prévenir les complications et les rechutes.

Les partenaires sexuels des patients atteints d'une infection herpétique urogénitale doivent être identifiés. Un traitement doit être instauré dès les manifestations cliniques de l'herpès. Il est recommandé de s'abstenir de toute activité sexuelle ou d'utiliser des préservatifs en cas d'exacerbation.

Le traitement de l’épisode initial d’herpès génital repose sur l’acyclovir, le valacyclovir ou le famciclovir.

En cas de primo-infection d'herpès génital, l'acyclovir (Ulkaril, Herpsevir, etc.) est utilisé à raison de 400 mg 3 fois par jour ou de 200 mg par voie orale 5 fois par jour pendant 7 à 10 jours (aux États-Unis) ou 5 jours (en Europe). Cela réduit la durée d'excrétion virale et les manifestations cliniques. De plus, l'acyclovir peut influencer l'évolution des complications neurologiques telles que la méningite aseptique et la rétention urinaire.

Proteflazit est largement utilisé en pratique clinique, car il possède un effet antiviral et immunocorrecteur. Le médicament est prescrit à raison de 15 à 20 gouttes, deux fois par jour. L'efficacité du traitement est renforcée lorsque Proteflazit est appliqué sur les zones affectées.

Dans les cas graves accompagnés de complications neurologiques, l'acyclovir est administré par voie intraveineuse à raison de 5 à 10 mg/kg 3 fois par jour. Une étude comparative de l'utilisation d'une dose orale élevée d'acyclovir (4 g/jour) et d'une dose standard (1 g/jour) pour le traitement de l'herpès génital n'a révélé aucun avantage clinique lié à la dose plus élevée.

Aux États-Unis, le valacyclovir est approuvé pour le traitement d’un épisode primaire d’herpès génital à une dose de 1 000 mg deux fois par jour pendant 7 à 10 jours.

Le famciclovir 250 mg 3 fois par jour pendant 5 à 10 jours est aussi efficace que l’acyclovir dans l’épisode initial d’herpès génital.

En cas de rechute, l'acyclovir est administré par voie orale à raison de 400 mg 3 fois par jour ou de 200 mg 5 fois par jour pendant 5 jours. Bien que ce traitement entraîne une réduction de la durée d'excrétion virale et de la manifestation des symptômes des épisodes individuels, il ne supprime pas l'intervalle entre les rechutes.

Le valaciclovir est recommandé pour le traitement épisodique de l'herpès génital récurrent à raison de 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 5 jours.

Le famciclovir est utilisé comme traitement épisodique de l'herpès génital récurrent à une dose de 125 mg par voie orale deux fois par jour pendant 5 jours.

Traitement préventif de l'herpès génital

Le traitement préventif (préventif, suppressif) de l'herpès génital consiste en l'utilisation d'acyclovir, de valaciclovir ou de famciclovir dans le cadre d'un traitement continu à long terme. Ce traitement est indiqué chez les patients présentant une fréquence d'exacerbations de 6 épisodes par an.

La prise quotidienne de 400 mg d'acyclovir par voie orale, deux fois par jour, prévient les rechutes d'herpès génital. Grâce à cette prise, la fréquence des exacerbations diminue de 80 % et, chez 25 à 30 % des patients, elles ne surviennent pas du tout pendant toute la durée du traitement par acyclovir.

Le valaciclovir est recommandé pour le traitement suppressif à une dose de 500 mg par voie orale une fois par jour (pour les patients n'ayant pas plus de 10 rechutes par an) ou une fois par jour (pour les patients ayant plus d'une rechute par an).

Le famiclovir est également efficace pour supprimer l’herpès génital récurrent à une dose de 250 mg par voie orale deux fois par jour.

Le traitement externe est le même que pour le lichen vésiculaire simple.