Gonorrhée de l'œil

La gonorrhée est une maladie vénérienne humaine qui affecte principalement les muqueuses des organes génito-urinaires.

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Causes et épidémiologie de la gonorrhée des yeux

La maladie est causée par le diplocoque Gram négatif Neisseria. La source de l'infection est une personne atteinte de gonorrhée. La transmission se fait principalement par contact. La gonorrhée oculaire peut se développer chez les adultes atteints de gonorrhée urogénitale, suite à la contamination de la cavité conjonctivale par les personnes en contact avec les patients si elles ne respectent pas les règles d'hygiène. Des cas de gonorrhée oculaire ont été décrits chez des professionnels de santé ayant soigné ces patients. Les nouveau-nés sont principalement infectés lors du passage dans le canal génital d'une mère atteinte de gonorrhée. Les infections métastatiques intra-utérines sont extrêmement rares. La gonorrhée peut également se développer chez les enfants suite à une contamination externe par des mains, du linge, des articles de toilette, etc. contaminés.

Pathogénèse de la gonorrhée des yeux

Les gonocoques, en pénétrant sur la muqueuse, se multiplient rapidement et, après 3 à 4 jours, pénètrent le tissu sous-épithélial par les espaces intercellulaires, provoquant une inflammation locale se manifestant par une conjonctivite. La dissémination hématogène, accompagnée de multiplication des gonocoques dans le sang, d'intoxication et de métastases dans divers organes, est actuellement extrêmement rare. Une partie des complications hématogènes de la gonorrhée (arthrite, uvéite) est due à une bactériémie transitoire. Dans ce cas, les gonocoques sont transportés mécaniquement par la circulation sanguine, sans se multiplier ni y rester longtemps, mais s'installent rapidement dans les tissus et les organes. Dans l'organisme, notamment en cas de gonorrhée chronique, des modifications immunobiologiques se produisent, conduisant à une autoallergie. L'autoagression peut jouer un rôle dans la pathogenèse des maladies post-gonorrhéiques. Les lésions oculaires toxiques tardives et allergiques toxiques ne sont pas causées par l'effet d'une endotoxine gonococcique, comme on le pensait auparavant, mais par l'ajout d'une infection secondaire (virus, pneumocoque, etc.). Ainsi, l'uvéite, parfois associée à des lésions articulaires, survient 2 à 4 semaines ou plus après la fin du traitement, lorsque les gonocoques ont déjà disparu. À cet égard, elles sont considérées comme des réactions allergiques de l'organisme avec un degré élevé de sensibilisation à l'un des agents infectieux.

Symptômes de la gonorrhée des yeux

La période d'incubation dure de quelques heures à trois semaines, généralement de trois à cinq jours. Cliniquement, les lésions oculaires liées à la gonorrhée se manifestent le plus souvent par une conjonctivite. On distingue la conjonctivite gonococcique du nouveau-né (gonoblennorrhée) et celle de l'adulte.

La gonoblenorrhée du nouveau-né débute entre le deuxième et le troisième jour après la naissance. L'apparition des premiers signes après 4 à 5 jours indique une infection externe. Dans la plupart des cas, la maladie est bilatérale dès le début; plus rarement, un œil est d'abord atteint, puis l'autre. L'évolution clinique d'une gonoblenorrhée non traitée se décompose en quatre stades. Le premier stade, dit d'infiltration, se caractérise par l'apparition d'un écoulement aqueux de la cavité conjonctivale et une hyperémie muqueuse rapidement croissante. Dès le deuxième jour, un œdème des paupières apparaît: la peau devient tendue, l'ouverture de la fente palpébrale est difficile et l'éversion des paupières est impossible. La conjonctive des paupières est hyperémique, œdémateuse, sa surface est brillante, lisse, parfois recouverte de pellicules fibrineuses et saigne facilement. Au plus fort du premier stade, l'écoulement devient séreux-sanglant. Entre le 3e et le 5e jour, le deuxième stade, la suppuration, débute. Le gonflement et l'hyperémie des paupières diminuent et deviennent molles. La conjonctive du globe oculaire reste œdémateuse et entoure la cornée d'une crête. L'écoulement est abondant, épais, purulent et jaunâtre. Ce stade dure 1 à 2 semaines, puis passe au troisième stade, la prolifération. La quantité de pus diminue et devient liquide et verdâtre. L'hyperémie et le gonflement de la conjonctive sont moins prononcés; du fait de la croissance des papilles, une rugosité apparaît à la surface. Le quatrième stade, celui de la régression, se caractérise par la disparition du gonflement et de l'hyperémie de la conjonctive. Les follicules et les excroissances papillaires persistent beaucoup plus longtemps, ne disparaissant qu'à la fin du 2e mois. Une complication fréquente de la gonoblenorrhée est l'atteinte cornéenne, qui peut se développer en cas de traitement insuffisant. Les complications cornéennes résultent d'une détérioration de son trophisme due à la compression des vaisseaux de l'anse cornéenne marginale par une conjonctive œdémateuse, ainsi qu'à la macération de l'épithélium cornéen par le pus, aux effets toxiques des gonotoxines et des gonocoques eux-mêmes, et à l'ajout d'une infection secondaire. Les lésions cornéennes se développent entre la deuxième et la troisième semaine de la maladie; très rarement plus tôt. Dans ce cas, la cornée devient diffusement trouble. Dans sa partie inférieure ou centrale, un infiltrat gris apparaît, qui se transforme rapidement en ulcère purulent. L'ulcère s'étend à la surface de la cornée et en profondeur, entraînant souvent une perforation suivie de la formation d'un leucome simple ou fusionné.

Moins souvent, l’infection pénètre dans l’œil et provoque le développement d’une panophtalmie.

La gonoblenorrhée du nouveau-né doit être différenciée de la conjonctivite blennorrhéique, qui s'accompagne également de symptômes conjonctivaux prononcés et d'un écoulement purulent abondant. Ces conjonctivites sont causées par divers agents pathogènes: pneumocoque, pseudomonas et bactéries intestinales, staphylocoque, streptocoque, un gros virus similaire au virus du trachome, etc. Le diagnostic de conjonctivite gonococcique est définitivement établi après l'examen bactériologique d'un frottis conjonctival. Dans ce cas, les gonocoques sont localisés intracellulairement et extracellulairement. Parfois, dans le tableau clinique de la gonoblenorrhée du nouveau-né, les gonocoques ne sont pas détectés, mais des inclusions cellulaires sont présentes dans les cellules épithéliales de la conjonctive, similaires aux globules de Prowazek du trachome. La blennorragie avec inclusions, qui apparaît au plus tôt une semaine après la naissance de l'enfant, est beaucoup plus facile que la gonorrhée et ne provoque pas de complications au niveau de la cornée.

Gonoblenorrhée chez les enfants et les adultes

L'évolution clinique de la maladie suit les mêmes stades que la gonoblenorrhée néonatale, mais est plus rapide. Les complications cornéennes sont fréquentes.

Le pronostic d'une prise en charge rapide et adaptée de la gonoblenorrhée est favorable et s'aggrave lorsque la cornée est atteinte. AI Pokrovsky décrit le développement d'une conjonctivite métastatique avec généralisation d'une infection gonococcique. La conjonctivite métastatique est extrêmement rare et se manifeste par un tableau de conjonctivite catarrhale (léger gonflement de la muqueuse des paupières et du globe oculaire, parfois hémorragies conjonctivales localisées et éruption de petits nodules au niveau du limbe).

L'iridocyclite gonorrhéique se développe souvent des mois, voire des années, après le traitement et est considérée comme un processus allergique.

L'iridocyclite métastatique associée à une gonorrhée récente ou à une réinfection est moins fréquente. Elle est souvent associée à une arthrite, plus souvent à une monoarthrite du genou. Le processus est principalement unilatéral, accompagné de douleurs intenses et d'une réaction inflammatoire prononcée. Dans l'iridocyclite gonorrhéique, un exsudat séreux-fibrineux caractéristique, ressemblant à une masse gélatineuse transparente et fluctuante, est présent dans la chambre antérieure de l'œil. Un hyphéma peut parfois apparaître et de multiples synéchies se forment. Avec un traitement local et général approprié, l'exsudat disparaît rapidement, les synéchies antérieures se déchirent facilement et la vision n'est généralement pas affectée.

Diagnostic de la gonorrhée des yeux

Le diagnostic étiologique repose sur l'anamnèse et un tableau clinique précis. La principale méthode diagnostique est la bactérioscopie. L'écoulement de la cavité conjonctivale et de l'appareil urogénital est examiné. La coloration est effectuée selon la méthode de Gram et, au préalable, au bleu de méthylène. En cas de suspicion de gonorrhée, et en l'absence de gonocoques par bactérioscopie, une méthode de culture est utilisée: l'ensemencement sur milieu (gélose viande-peptone). Cette méthode permet de détecter les gonocoques 4 à 6 fois plus souvent que par bactérioscopie. Les examens sérologiques, notamment la réaction de Bordet-Gengou, n'ont aucune valeur diagnostique en cas de gonorrhée aiguë. Durant cette période, ils sont généralement négatifs, malgré la présence de gonocoques, en raison de l'absence d'anticorps. Cette réaction permet de diagnostiquer les complications de la gonorrhée (iridocyclite, arthrite). Afin de détecter l'infection dans les foyers cachés, différentes méthodes de provocation sont utilisées: mécaniques, chimiques ou biologiques. La provocation biologique consiste en l'administration intramusculaire de 500 millions de corps microbiens de gonovaccine ou en association avec 200 MPD de pyrogène.

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Traitement de la gonorrhée des yeux

Un traitement général (antibiotiques, principalement de la série des pénicillines, sulfamides, et dans les formes chroniques et latentes: gonovaccine, pyrogène) et local est mis en œuvre. En cas de conjonctivite gonococcique, le traitement local consiste à laver la cavité conjonctivale avec une solution de permanganate de potassium 1:5000, de furaciline, à instiller des solutions antibiotiques, une solution à 30 % de sulfacyl sodique et une solution à 2-3 % de collargol. Le soir, il est conseillé d'appliquer une pommade contenant un antibiotique ou du sulfacyl sodique. En cas d'ulcères cornéens, des mydriatiques et des enzymes (trypsine, chymotrypsine, papaye) sont également utilisés. Le traitement est arrêté lorsque les manifestations cliniques disparaissent et que la cavité conjonctivale est stérile. Des examens bactérioscopiques de contrôle répétés des frottis conjonctivaux sont obligatoires. Pour le traitement de l'iridocyclite gonococcique, on utilise des mydriatiques en application locale (gouttes), par électrophorèse, par voie sous-conjonctivale, des antibiotiques (généralement par voie sous-conjonctivale) et des enzymes (trypsine, chymopsine, chymotrypsine). Un traitement désensibilisant intensif (diphenhydramine, pipolfène, tavegil, diazolip, métaglobuline, etc.) est généralement mis en œuvre, et des corticoïdes sont prescrits selon les indications.

Prévention de la gonorrhée des yeux

La prévention de la gonorrhée oculaire repose sur le dépistage et le traitement précoces des patients atteints, ainsi que sur le respect des règles d'hygiène personnelle. Afin de prévenir la gonorrhée chez les nouveau-nés, un examen obligatoire des femmes enceintes est effectué pour dépister la gonorrhée et, en cas de détection, un traitement rapide et actif est mis en place. La prévention de la gonorrhée chez les nouveau-nés et les maternités est obligatoire. Dans notre pays, la méthode de prévention Matveyev-Crede est largement répandue. Elle consiste à traiter les paupières avec un coton-tige imbibé d'une solution d'acide borique à 2 %, puis à instiller 1 à 2 gouttes d'une solution de nitrate d'argent à 2 % dans chaque œil. Actuellement, chaque œil est instillé avec une solution fraîchement préparée de sulfacyl de sodium à 30 %. Après 2 heures, en pédiatrie, une nouvelle instillation de solution de sulfacyl de sodium à 30 % est effectuée. Le traitement doit être administré pendant une journée.