Diagnostic différentiel de l'arthrose

L'efficacité du traitement de l'arthrose et des récidives dépend en grande partie de l'utilisation d'approches standardisées pour son diagnostic et son diagnostic différentiel. Cet article présente donc les critères et normes diagnostiques différentiels généralement reconnus pour l'évaluation de l'état arthrologique des patients atteints d'arthrose (notamment les questionnaires SF-36, HAQ, AIMS et EuroQol-5DHflp).

L'application de ces critères et normes en médecine pratique permettra aux médecins de diverses spécialités (rhumatologues, thérapeutes, traumatologues orthopédiques, etc.) d'adopter une approche unifiée pour déterminer le stade, le degré de gravité des signes pathologiques et évaluer l'état fonctionnel du système musculo-squelettique dans l'arthrose.

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Algorithme de diagnostic de l'arthrose

1. Analyse de l'anamnèse: prise en compte du facteur héréditaire, des blessures, des lésions inflammatoires et métaboliques des articulations, des facteurs vibratoires, des activités sportives et de la nature des activités professionnelles.
2. Évaluation de l'état orthopédique: pieds plats, posture, déformations squelettiques.
3. État neuroendocrinien, troubles circulatoires régionaux.
4. La nature de l'évolution du syndrome articulaire: développement lent et progressif.
5. Localisation des lésions: articulations des membres inférieurs, mains, colonne vertébrale.
6. Évaluation clinique du syndrome articulaire:
   1. douleur de type « mécanique », augmente à l’effort et diminue au repos;
   2. la présence de « blocages » périodiques de l’articulation;
   3. La déformation des articulations est principalement causée par des modifications osseuses.
7. Modifications radiographiques caractéristiques: ostéosclérose sous-chondrale, rétrécissement de l'espace articulaire, kystes intraosseux, ostéophytose.
8. Absence de modifications pathologiques de l'hémogramme, du liquide synovial (en l'absence de synovite réactive).
9. Réalisation de diagnostics différentiels avec les arthropathies suivantes.

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Diagnostic différentiel de l'arthrose

Le plus souvent, l'arthrose est différenciée des arthrites d'origines diverses - rhumatoïde, infectieuse, métabolique.

1. Polyarthrite rhumatoïde. L'arthrose des articulations du genou et des petites articulations des mains (nodules d'Heberden et/ou de Bouchard) se complique souvent d'une synovite secondaire, parfois récidivante, nécessitant un diagnostic différentiel avec la polyarthrite rhumatoïde.

L'arthrose se caractérise par une apparition progressive, parfois imperceptible, de la maladie. La polyarthrite rhumatoïde débute souvent de manière aiguë ou subaiguë. Elle est plus souvent détectée chez les femmes présentant une morphologie hypersthénique.

La raideur matinale dans l’arthrose est légère et ne dépasse pas 30 minutes (généralement 5 à 10 minutes).

L'arthrose se caractérise par un syndrome douloureux de nature « mécanique »: la douleur survient/augmente pendant la marche et le soir, puis diminue au repos. La polyarthrite rhumatoïde se caractérise par un syndrome douloureux de nature « inflammatoire »: la douleur survient/augmente au repos, en deuxième moitié de nuit et le matin, puis diminue pendant la marche.

La polyarthrite rhumatoïde se caractérise par une atteinte prédominante des petites articulations des mains et des pieds, l'arthrite des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales des mains étant pathognomonique. L'arthrose touche le plus souvent les articulations interphalangiennes distales (nodules d'Heberden); une atteinte des articulations métacarpophalangiennes n'est pas typique de l'arthrose. Elle touche principalement les grosses articulations qui supportent la plus grande charge physique: les genoux et les hanches.

L'examen radiographique est essentiel au diagnostic différentiel de l'arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde. Les radiographies des articulations atteintes d'arthrose révèlent des signes de destruction du cartilage articulaire et une réponse réparatrice accrue: sclérose de l'os sous-chondral, ostéophytes marginaux, kystes sous-chondraux, rétrécissement de l'interligne articulaire. Parfois, l'arthrose des petites articulations de la main se manifeste par une érosion des bords articulaires, ce qui complique le diagnostic différentiel.

L'arthrose n'entraîne pas le développement des déformations caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde. Elle augmente rarement et légèrement le taux des réactifs de la phase aiguë ( VS, CRP, etc.) et ne détecte généralement pas le facteur rhumatoïde (FR) dans le sérum sanguin.

2. Les arthrites infectieuses (septiques, tuberculeuses, urogénitales) peuvent être différenciées en raison de leur tableau clinique clair (apparition aiguë, développement et évolution rapides, douleurs intenses et phénomènes exsudatifs prononcés dans les articulations, fièvre hectique, modification de la formule sanguine, effet de la thérapie étiotrope).
3. Arthrite/arthropathies métaboliques (microcristallines). L'arthrite goutteuse se caractérise par des épisodes articulaires aigus et paroxystiques, se manifestant par une activité locale intense, une localisation du processus au niveau de l'articulation métatarsophalangienne du premier orteil et des modifications radiographiques nettes.

Signes diagnostiques différentiels de l'arthrose et de l'arthrite goutteuse

Signe	Arthrose	Goutte
Sol	Également fréquent chez les hommes et les femmes	Surtout chez les hommes
Début de la maladie	Graduel	Aiguë, subaiguë
Évolution de la maladie	Lentement progressif	Récurrent avec crises aiguës d'arthrite
Localisation	Articulations interphalangiennes des mains, de la hanche et du genou	Principalement les articulations du premier orteil, les articulations de la cheville
Nœuds d'Heberden	Souvent	Aucun
Tofus	Aucun	Souvent
Modifications radiographiques	Rétrécissement de l'espace articulaire, ostéosclérose, ostéophytes	"Puncheurs"
Hyperuricémie	Absent	Caractéristiques
Lésions rénales	Pas typique	Souvent
VS	Cela peut être légèrement augmenté	Lors d'une attaque, elle augmente fortement.

Les cas où des signes cliniques et radiographiques d'arthrose secondaire sont observés chez un patient souffrant de goutte chronique méritent une attention particulière et un diagnostic différentiel. Souvent, ces patients sont diagnostiqués à tort d'arthrose primaire, et les crises de goutte, surtout subaiguës, sont interprétées comme une synovite réactive récurrente. Il est important de noter que la douleur dans l'arthrose déformante primaire est de nature mécanique, que les exacerbations de la synovite sont plus légères et disparaissent rapidement au repos, et qu'il n'y a pas de tophus ni de signes radiographiques caractéristiques (coups de poing).

Le diagnostic différentiel de la coxarthrose et de la coxite aux stades précoces est particulièrement difficile. Les signes diagnostiques présentés permettent de différencier ces maladies.

Le diagnostic différentiel entre la gonarthrose et la synovite réactive et l'arthrite isolée du genou (notamment en cas d'arthrose secondaire) pose souvent problème. Compte tenu de la nature du syndrome douloureux et des signes radiographiques, il est important de noter la gravité variable des réactions inflammatoires locales, la limitation des mouvements, ainsi que la spécificité des déformations articulaires.

Signes diagnostiques différentiels de la coxarthrose et de la coxite

Symptôme	Coxarthrose	Coxite
Début et parcours	Lent, imperceptible	Plus net et plus rapide
Nature de la douleur	Mécanique (sous charge, plus le soir)	Inflammatoire (au repos, plus le matin)
Limitation de la mobilité	Tout d’abord, rotation et abduction de la jambe	Tout d’abord, la flexion de la hanche
Modifications sanguines indiquant une inflammation	Aucun ou mineur	Exprimé
Radiographie	Ostéosclérose mineure du toit de la fosse iliaque, calcifications ponctuées dans la zone de son bord supérieur, affûtage des bords de la fosse de la tête du fémur	Radiographies voilées dans la zone du tissu périarticulaire (exsudat), ostéoporose périarticulaire
VS	Rarement jusqu'à 30 mm/h	Souvent élevé (30-60 mm/h)

Signes diagnostiques différentiels de la gonarthrose et de la gonarthrite

Symptôme	Gonarthrose	Gonarthrite
Nature de la douleur	Mécanique ou démarrage	Inflammatoire
Réactions inflammatoires locales	Mineure	Significatif
Douleur à la palpation	Mineur, uniquement le long de l'espace articulaire	Significatif, diffus
Déformation des articulations	Principalement en raison de modifications osseuses	Principalement en raison de modifications des tissus mous périarticulaires
Limitation de la mobilité	Faiblement exprimé	Exprimé avec force, parfois jusqu'à l'immobilité complète
Modifications inflammatoires dans le sang	Aucun	Observé
Radiographie de l'articulation	Ostéosclérose, ostéophytose, rétrécissement de l'espace articulaire	Ostéoporose, rétrécissement de l'espace articulaire, érosion des surfaces articulaires, ankylose fibreuse et osseuse

L'arthrose du genou et de certaines autres articulations est parfois difficile à distinguer de la périarthrite, qui présente la même localisation et la même évolution sans modifications inflammatoires prononcées. Dans ces cas, les caractéristiques cliniques et radiologiques de la périarthrite sont importantes:

• douleur uniquement avec certains mouvements associés aux zones du tendon affectées (par exemple, principalement en abduction du bras avec périarthrite scapulo-humérale);
• restriction des seuls mouvements actifs, tandis que les mouvements passifs restent dans leur amplitude complète;
• douleur limitée à la palpation (c'est-à-dire présence de points douloureux);
• absence de signes de lésion de cette articulation sur les radiographies;
• la présence de calcifications dans les tissus mous périarticulaires et de périostite.

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