Dengue

La dengue est une maladie infectieuse aiguë à arbovirus zoonotique avec un mécanisme de transmission d'agents pathogènes transmissible, courante dans les pays tropicaux et subtropicaux.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Épidémiologie

La source de l’agent infectieux est une personne malade et des singes, chez lesquels la maladie peut être latente.

Dans les régions endémiques, il existe des foyers naturels de la maladie, où le virus circule entre singes, lémuriens, écureuils, chauves-souris et, possiblement, d'autres mammifères. Les vecteurs sont des moustiques du genre Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), et il est possible que les moustiques des genres Anopheles et Cilex jouent un rôle.

Les moustiques du genre Aedes deviennent infectieux après avoir sucé du sang en 8 à 12 jours, selon les conditions de température. Leur pouvoir infectieux persiste tout au long de la vie, soit 1 à 3 mois. Cependant, à des températures inférieures à 22 °C, le virus ne se reproduit pas dans l'organisme du moustique. L'aire de répartition de la dengue est donc plus restreinte que celle des moustiques porteurs et se limite à 42° de longitude nord et 40° de longitude sud.

L'infection humaine dans les régions endémiques a entraîné la formation de foyers anthropiques d'infection persistants, indépendamment des conditions naturelles. Dans ces foyers, la source de l'agent pathogène est une personne malade qui devient contagieuse presque un jour avant le début de la maladie et le reste pendant les 3 à 5 premiers jours.

Le principal vecteur de l'agent pathogène chez l'homme est le moustique A. aeguti, qui vit dans les habitations. La femelle pique pendant la journée. L'activité du moustique est maximale entre 25 et 28 °C; à cette température, sa population atteint un maximum et la période d'infectiosité après la piqûre est minimale. L'homme est très sensible à la dengue. L'infection survient même après une seule piqûre de moustique. Chez l'homme, chacun des quatre types du virus est capable de provoquer la dengue classique et la dengue hémorragique. L'immunité après la maladie est de courte durée (plusieurs années) et spécifique au type de virus; ainsi, après la maladie, une personne reste sensible aux autres sérotypes du virus. Les grandes épidémies sont toujours associées à l'introduction d'un type de virus non caractéristique d'une région donnée ou de régions (pays) où l'incidence endémique est inexistante. La dengue classique et la dengue hémorragique diffèrent considérablement. La dengue classique est observée chez les résidents locaux, principalement les enfants et les visiteurs de tout âge. La dengue hémorragique touche principalement les enfants. Le pic d'incidence se situe dans deux tranches d'âge: les enfants de moins d'un an, qui possèdent une immunité passive contre un autre type de virus, et les enfants de 3 ans ayant contracté la dengue classique. Dans le premier groupe, la réponse immunitaire se développe selon le type primaire, dans le second, selon le type secondaire. La dengue hémorragique sévère (syndrome de choc) se développe le plus souvent lors d'une infection par le deuxième type de virus, lorsque des enfants ayant déjà contracté la dengue causée par des virus de type I, III ou IV sont infectés. Ainsi, lors de l'épidémie de 1981 à Cuba, on a constaté que chez plus de 98 % des patients, l'évolution sévère de la maladie et le syndrome de choc étaient associés à une infection par le virus de type II en présence d'anticorps dirigés contre le virus de type I.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Causes fièvres de la dengue

La dengue est causée par un arbovirus appartenant au genre Flavivirus, famille des Feaviviridae. Son génome est représenté par un ARN simple brin. La taille du virion est de 40 à 45 nm. Il possède une membrane de supercapside supplémentaire, associée à des propriétés antigéniques et hémagglutinantes. Sa stabilité dans l'environnement est moyenne, il se conserve bien à basse température (-70 °C) et à l'état sec: il est sensible au formol et à l'éther, et est inactivé par traitement par des enzymes protéolytiques et par chauffage à 60 °C. Il existe quatre sérotypes antigéniques connus du virus de la dengue: DEN I, DEN II, DEN III et DEN IV. Le virus de la dengue est transmis à l'homme par les piqûres de moustiques et appartient donc au groupe écologique des arbovirus. Aucune dépendance marquée du tableau clinique au sérotype du virus n'a été établie. Le virus a une faible activité cytopathique. Sa réplication a lieu dans le cytoplasme des cellules affectées. Chez le singe, il provoque une infection asymptomatique avec développement d'une forte immunité. Le virus est pathogène pour les souriceaux blancs nouveau-nés lorsqu'il est infecté par voie cérébrale ou intrapéritonéale. Le virus se multiplie dans les cultures tissulaires de reins de singe, de hamsters, de testicules de singe, ainsi que sur les lignées cellulaires HeLa et KB et sur la peau humaine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogénèse

L'infection se produit par la piqûre d'un moustique infecté. La réplication primaire du virus se produit dans les ganglions lymphatiques régionaux et les cellules endothéliales vasculaires. À la fin de la période d'incubation, une virémie se développe, accompagnée de fièvre et d'intoxication. Cette virémie affecte divers organes et tissus. C'est à ces lésions organiques qu'une vague de fièvre répétée est associée. La guérison est liée à l'accumulation d'anticorps liant le complément et neutralisant le virus dans le sang, qui persiste pendant plusieurs années.

Un schéma pathogénique similaire est caractéristique de la dengue classique, qui se développe en l’absence d’immunité active ou passive préalable.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptômes fièvres de la dengue

Les symptômes de la dengue peuvent être absents ou se manifester sous forme de fièvre indifférenciée, de dengue ou de dengue hémorragique.

Dans les cas cliniquement exprimés, la période d'incubation de la dengue dure de 3 à 15 jours, le plus souvent de 5 à 8 jours. On distingue la dengue hémorragique classique et atypique (sans syndrome de choc dengue et accompagnée de celui-ci).

La dengue classique débute par une courte période prodromique. Durant celle-ci, on observe des malaises, une conjonctivite et une rhinite. Cependant, le plus souvent, cette période prodromique est absente. Les symptômes de la dengue débutent par des frissons, une augmentation rapide de la température jusqu'à 38-41 °C, qui persiste pendant 3 à 4 jours (période initiale de la maladie). Les patients se plaignent de violents maux de tête, de douleurs oculaires, notamment lors des mouvements, des muscles, des grosses articulations, de la colonne vertébrale et des membres inférieurs. Cela entraîne des difficultés de mouvement et immobilise le patient (le nom de la maladie vient de l'anglais « dandy » – brancard médical). Dans les cas graves, des maux de tête intenses peuvent s'accompagner de vomissements, de délire et de perte de connaissance. Le sommeil est perturbé, l'appétit diminue, une sensation d'amertume apparaît dans la bouche, une faiblesse et un malaise général sont prononcés.

Dès le premier jour de la maladie, l'apparence du patient change: le visage présente une hyperémie vive, une infiltration marquée des vaisseaux scléraux et une hyperémie conjonctivale. Un énanthème apparaît souvent sur le voile du palais. La langue est chargée. Les yeux sont fermés par photophobie. Une hypertrophie du foie est observée, mais aucun ictère n'est observé. Une hypertrophie des ganglions lymphatiques périphériques est caractéristique. À la fin du 3e ou du 4e jour, la température chute brutalement et revient à la normale. La période d'apyrexie dure généralement de 1 à 3 jours, puis la température remonte à des valeurs élevées. Chez certains patients, la période d'apyrexie au plus fort de la maladie n'est pas observée. Un symptôme caractéristique est l'exanthème. L'éruption cutanée apparaît généralement au 5e ou 6e jour de la maladie, parfois plus tôt, d'abord sur le thorax, la face interne des épaules, puis s'étend au tronc et aux membres. Une éruption maculopapuleuse est caractéristique, elle s'accompagne souvent de démangeaisons et laisse une desquamation.

La durée totale de la fièvre est de 5 à 9 jours. L'hémogramme initial présente une leucocytose et une neutrophilie modérées. Plus tard, une leucopénie et une lymphocytose sont observées. Une protéinurie est possible.

La dengue atypique se manifeste par de la fièvre, une anorexie, des céphalées, des myalgies et une éruption cutanée passagère, sans polyadénopathie. La maladie ne dure pas plus de 3 jours.

La dengue hémorragique présente des symptômes typiques, au nombre de 4 principaux: une température élevée, des hémorragies, une hépatomégalie et une insuffisance circulatoire.

La dengue hémorragique débute par une augmentation soudaine de la température corporelle à 39-40 °C, des frissons intenses, des maux de tête, de la toux et une pharyngite. Contrairement à la dengue classique, les myalgies et les arthralgies sont rares. Dans les cas graves, une prostration se développe rapidement. Les signes caractéristiques comprennent une hyperémie et un gonflement marqués du visage, des yeux brillants et une hyperémie de toutes les membranes visibles. On observe souvent une rougeur semblable à celle de la scarlatine sur tout le corps, sur fond d'éruption cutanée ponctuée, principalement sur les surfaces d'extension des articulations du coude et du genou. Dans les 3 à 5 jours suivants, une éruption cutanée maculopapuleuse ou scarlatine, semblable à celle de la rougeole, apparaît sur le tronc, puis sur les membres et le visage. On observe des douleurs dans la région épigastrique ou dans tout l'abdomen, accompagnées de vomissements répétés. Le foie est douloureux et hypertrophié.

Après 2 à 7 jours, la température corporelle redescend souvent à des valeurs normales ou basses, les symptômes de la dengue peuvent régresser et la guérison survient. Dans les cas graves, l'état du patient s'aggrave. Le signe hémorragique le plus fréquent est un test du garrot positif (la plupart des patients développent des ecchymoses aux points d'injection). Des pétéchies, des hémorragies sous-cutanées et des saignements apparaissent sur la peau. Le nombre de plaquettes diminue significativement, tandis que l'hématocrite augmente de 20 % ou plus. Un choc hypovolémique est typique.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Étapes

Degré			Signes cliniques
Or		Je	Fièvre accompagnée de symptômes non spécifiques, la seule manifestation d'hémorragie est un résultat positif au test du garrot (tourniquet test)
		II	Symptômes de grade III + saignement spontané (intradermique, gingival, gastro-intestinal)
	Syndrome de choc de la dengue	III	Symptômes de stade II + insuffisance circulatoire, exprimés par un pouls fréquent et faible, une diminution de la pression différentielle ou une hypotension, une peau froide et moite et une agitation
		IV	Symptômes de stade III + choc profond, dans lesquels il est impossible de déterminer la pression artérielle (PA - 0),

Dans les cas graves, après plusieurs jours de forte fièvre, l'état du patient s'aggrave brutalement. Lors de la baisse de température (entre le 3e et le 7e jour de la maladie), des signes de troubles circulatoires apparaissent: la peau devient froide, boursouflée et couverte de boutons, une cyanose de la peau autour de la bouche et une accélération du pouls sont souvent observées.

Le pouls est rapide, les patients sont agités et se plaignent de douleurs abdominales. Certains patients sont inhibés, puis deviennent agités, ce qui provoque le stade critique du choc. L'état s'aggrave progressivement. Une éruption pétéchiale apparaît sur le front et les extrémités distales, la pression artérielle chute brutalement et son amplitude diminue, le pouls est filiforme, la tachycardie et la dyspnée s'intensifient. La peau est froide et humide, et la cyanose s'accentue. Au 5e ou 6e jour, des vomissements sanglants, un méléna et des convulsions surviennent. La durée du choc est courte. Le patient peut décéder dans les 12 à 24 heures ou se rétablir rapidement après des mesures antichoc appropriées. La guérison d'une dengue hémorragique, avec ou sans choc, est rapide et se déroule sans complications. Un signe pronostique favorable est la restauration de l'appétit.

Les analyses sanguines révèlent une thrombopénie, un hématocrite élevé, un allongement du temps de Quick (chez un tiers des patients) et du temps de thromboplastine (chez la moitié des patients), une hémofibrinogénémie, l'apparition de produits de dégradation de la fibrine dans le sang et une acidose métabolique. Une hémoconcentration (indiquant une perte plasmatique) est presque toujours observée, même chez les patients sans choc. Le nombre de leucocytes varie d'une leucopénie à une légère leucocytose. Une lymphocytose avec lymphocytes atypiques est souvent détectée.

Certains patients présentent des symptômes de dengue tels que des lésions du système nerveux central, à savoir: des convulsions, des spasmes et une altération prolongée (plus de 8 heures) de la conscience.

La dengue peut être compliquée par un choc, une pneumonie, une encéphalite, une méningite, une psychose et une polynévrite.

[ 20 ], [ 21 ]

Formes

Il existe deux formes cliniques de la maladie: classique et hémorragique (syndrome de choc de la dengue).

La dengue classique (synonymes: dengue, fièvre brise-os) se caractérise par une fièvre à deux vagues, des arthralgies, des myalgies, un exanthème, une polyadénite, une leucopénie et une évolution bénigne de la maladie.

La dengue hémorragique (ferbis hemorragka dengue, synonyme de syndrome de choc de la dengue) se caractérise par le développement d'un syndrome thrombohémorragique, d'un choc et d'une mortalité élevée.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostics fièvres de la dengue

Le diagnostic de la dengue selon les critères de l’OMS repose sur les symptômes suivants:

• augmentation rapide de la température jusqu'à 39-40 °C, persistant pendant 2 à 7 jours;
• l'apparition de signes de syndrome thrombohémorragique (pétéchies, purpura, hémorragies, saignements):
• foie hypertrophié;
• thrombocytopénie (moins de 100x10 ⁹ /l), augmentation de l'hématocrite de 20 % ou plus;
• développement du choc.

Les deux premiers critères cliniques associés à une thrombocytopénie et à une hémoconcentration ou un hématocrite élevé suffisent à poser un diagnostic de dengue hémorragique.

Il faut également prendre en compte l'histoire épidémiologique (séjour en zone endémique).

Le diagnostic de la dengue (forme classique) repose sur la présence de symptômes caractéristiques: douleurs articulaires et musculaires, fièvre à deux vagues, éruption cutanée, lymphadénopathie, périorbitaire et maux de tête.

Dans la dengue classique, des manifestations légères de diathèse hémorragique peuvent survenir, ne répondant pas aux critères de l'OMS. Dans ces cas, on diagnostique une dengue avec syndrome hémorragique, mais pas une dengue hémorragique.

Le diagnostic de la dengue repose sur des études virologiques et sérologiques. Il existe deux principales méthodes: l'isolement du virus et la détection d'un titre élevé d'anticorps dirigés contre le virus de la dengue (dans des sérums sanguins appariés pour les virus RSK, RTGA et RN). L'isolement du virus donne des résultats plus précis, mais ce type de recherche nécessite un laboratoire spécialement équipé. Les tests sérologiques sont beaucoup plus simples et plus rapides à mettre en place. Cependant, des réactions croisées avec d'autres virus sont possibles, ce qui peut entraîner des résultats faussement positifs.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la dengue (forme classique) est réalisé avec la grippe, la rougeole et la fièvre phlébotomie.

La dengue (forme hémorragique) se distingue de la méningococcémie, de la septicémie, du paludisme tropical, de la fièvre Chikungunya et d’autres fièvres hémorragiques.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

En cas de développement d'un choc - consultation avec un réanimateur, en cas de complications neurologiques (troubles de la conscience, convulsions) - consultation avec un neurologue.

Traitement fièvres de la dengue

Il n'existe pas de traitement étiotrope contre la dengue. Une température élevée et des vomissements provoquent soif et déshydratation; les patients doivent donc boire autant de liquide que possible. En cas de dengue hémorragique sans état de choc, une réhydratation est administrée, principalement par voie orale. Les patients doivent être étroitement surveillés afin de détecter les premiers signes de choc.

Les patients doivent être hospitalisés immédiatement si l’un des signes et symptômes de choc suivants est présent:

• agitation ou inhibition;
• extrémités froides et cyanose autour de la bouche;
• pouls rapide et faible;
• diminution de la pression différentielle ou hypotension;
• une forte augmentation de l'hématocrite.

L'augmentation de l'hématocrite et le développement d'une acidose justifient l'administration parentérale de solutions alcalines et polyioniques. En cas de choc, l'administration de plasma ou de substituts plasmatiques est indiquée. Dans la plupart des cas, il est nécessaire d'administrer au maximum 20 à 30 ml de plasma par kg de poids corporel. L'administration de liquides doit être poursuivie à un débit constant (10 à 20 ml/kg par heure) jusqu'à amélioration nette de la respiration, du pouls et de la température. Le Dextran 40 est un substitut plasmatique efficace. L'oxygénothérapie est indiquée. L'efficacité des glucocorticoïdes et de l'héparine est discutable. Le traitement substitutif de la dengue est arrêté lorsque l'hématocrite descend à 40 %. La transfusion sanguine n'est pas indiquée. Des antibiotiques sont prescrits en cas de complications bactériennes. Dans des conditions favorables, la guérison est complète.

Périodes approximatives d'incapacité de travail

Elle est déterminée individuellement en fonction du tableau clinique et de la présence de complications.

[ 32 ], [ 33 ]

Examen clinique

La dengue ne nécessite pas d’observation médicale pour les personnes guéries de la maladie.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

La prévention

La prévention de la dengue repose sur des mesures telles que la destruction des moustiques et la neutralisation de leurs sites de reproduction. Il est recommandé d'utiliser des équipements de protection individuelle contre les moustiques et de protéger les ouvertures des fenêtres et des portes. La prévention d'urgence de la dengue repose sur l'utilisation d'immunoglobulines spécifiques ou d'immunoglobulines issues du plasma de donneurs vivant en zone d'endémie.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prévoir

La dengue classique a généralement un pronostic favorable. La mortalité en cas de dengue hémorragique peut atteindre 40 %, et avec un traitement adéquat, 5 à 10 %. La mortalité la plus élevée concerne les enfants de moins d'un an.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]