Pied bot congénital

Le pied bot congénital (déformation équino-cave-varus) est l'un des défauts de développement les plus courants du système musculo-squelettique, qui, selon divers auteurs, représente 4 à 20 % de toutes les déformations.

Code CIM-10

Q66. Malformations congénitales du pied.

Épidémiologie

La déformation est héréditaire chez 30 % des patients. Le pied bot est le plus souvent observé chez les garçons. Le taux de natalité des enfants atteints de pied bot congénital est de 0,1 à 0,4 %, tandis que dans 10 à 30 % des cas, on observe une association avec une luxation congénitale de la hanche, un torticolis, une syndactylie et une non-fermeture du palais dur et mou.

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Quelles sont les causes du pied bot congénital?

Le pied bot congénital se développe à la suite de l'impact de facteurs pathologiques endogènes et exogènes (fusion de l'amnios avec la surface de l'embryon et pression des brins amniotiques, du cordon ombilical, des muscles utérins; toxicose pendant la grossesse, infection virale, toxoplasmose, effets toxiques, carence en vitamines, etc.) pendant l'embryogenèse et la période fœtale précoce du développement fœtal.

Il existe différentes théories sur l'origine de la déformation du pied équin-cave-varus: mécanique, embryonnaire et neurogène. Selon plusieurs chercheurs, le pied bot est une maladie héréditaire causée par une mutation génétique. La plupart des auteurs estiment que le rôle principal dans la pathogenèse des déformations congénitales du pied et des récidives ultérieures après traitement chirurgical incombe au système nerveux: perturbation de la conduction de l'influx nerveux et dystonie musculaire.

Le pied bot congénital peut être à la fois un défaut de développement indépendant et accompagner un certain nombre de maladies systémiques, telles que l'arthrogrypose, la dysplasie diastrophique, le syndrome de Freeman-Sheldon, le syndrome de Larsen, et avoir également une base neurologique dans les défauts de développement de la colonne lombo-sacrée, la spondylomyélodysplasie sévère.

Comment se manifeste le pied bot congénital?

Le pied bot congénital se manifeste par des modifications des surfaces articulaires des os de l'articulation de la cheville, en particulier du talus, de la capsule articulaire et de l'appareil ligamentaire, des tendons et des muscles - leur raccourcissement, leur sous-développement, leur déplacement des points d'attache.

La position incorrecte du pied chez l'enfant est déterminée dès la naissance. La déformation du pied bot congénital se manifeste par les éléments suivants:

• flexion plantaire du pied (pied équin);
• supination - rotation de la surface plantaire vers l'intérieur avec abaissement du bord extérieur (pes varus);
• adduction de la section antérieure (pes adductus);
• augmentation de la voûte plantaire longitudinale (pied excavé).

Avec l'âge, le pied bot s'aggrave, avec hypotrophie des muscles du mollet, torsion interne des os du mollet, hypertrophie de la malléole externe, protrusion de la tête du talus sur la face dorsale externe du pied, forte diminution de la malléole interne et déviation en varus des orteils. En raison de la déformation du pied, les enfants commencent à marcher tardivement. Le pied bot congénital se caractérise par une démarche typique avec appui sur la face dorsale externe du pied, une boiterie unilatérale, une démarche à petits pas et un dandinement bilatéral chez les enfants de 1,5 à 2 ans, et chez les enfants plus âgés, avec enjambement du pied opposé déformé. Vers 7-9 ans, les enfants commencent à se plaindre d'une fatigue rapide et de douleurs à la marche. Leur fournir des chaussures orthopédiques est extrêmement difficile.

En fonction de la possibilité d'effectuer une correction passive de la déformation du pied, on distingue les degrés suivants de pied bot congénital:

• Degré I (doux) - les composants de déformation sont facilement pliables et peuvent être éliminés sans trop d'effort;
• II degré (gravité modérée) - les mouvements de l'articulation de la cheville sont limités; lors de la correction, une résistance élastique est détectée, principalement des tissus mous, ce qui empêche l'élimination de certains composants de la déformation;
• Grade III (grave) - les mouvements de l'articulation de la cheville et du pied sont sévèrement limités, la correction de la déformation à la main est impossible.

Classification du pied bot congénital

Le pied bot peut être bilatéral ou unilatéral. Dans le cas d'un pied bot unilatéral, on observe un raccourcissement du pied pouvant atteindre 2 cm, parfois 4 cm. À l'adolescence, un raccourcissement du tibia se développe, nécessitant parfois une correction de sa longueur.

La structure de la déformation est l'adduction de la section antérieure, la déformation en varus de la section postérieure, la position équine du talus et du calcanéum, la supination de tout le pied et une augmentation de la voûte plantaire longitudinale (déformation cavus), qui détermine le nom latin de la pathologie - déformation équino-cave-varus du pied.

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Comment reconnaît-on un pied bot congénital?

L'examen commence par un examen général de l'enfant. Le pied bot congénital est souvent associé à des troubles de l'appareil locomoteur: torticolis congénital ou d'installation, dysplasie des articulations de la hanche de gravité variable, dysplasie de la colonne lombo-sacrée. Des bandes congénitales sur le tibia sont retrouvées chez 0,1 % des patients.

Lors de l'examen initial, on s'intéresse à la position de la tête de l'enfant par rapport à l'axe squelettique, à la présence de rétractions, de télangiectasies lombaires, au degré d'abduction et de rotation des articulations de la hanche. Il est également nécessaire de noter la présence de torsions des tibias.

S'il y a des écarts par rapport à la norme, un examen supplémentaire est recommandé - échographie de la colonne cervicale, lombaire et des articulations de la hanche.

En cas de diminution de la fonction des extenseurs des doigts, d'hypotrophie des muscles du dos de la jambe et du pied, un examen neurologique est nécessaire, complété par une électromyographie des muscles des membres inférieurs.

Différentes classifications ont été proposées pour déterminer la gravité de la déformation, mais la plus pratique est la classification de FR Bogdanov.

• Forme typique: légère, modérée et sévère.
• La forme aggravée est le pied bot avec bandes amniotiques, l'arthrogrypose, l'achondroplasie, les malformations congénitales des os du pied et de la jambe, la torsion prononcée des os de la jambe et la forme neurogène de déformation.
• Forme récurrente - pied bot qui se développe après le traitement d'un pied bot aggravé ou sévère.

La forme typique présentée du pied bot congénital doit être différenciée des formes atypiques de l'arthrogrypose, de la bande amniotique de la jambe, du spina bifida aperta et de la myélodysplasie.

• Dans l'arthrogrypose, en plus de la déformation du pied de type pied bot dès la naissance, on note des contractures et des déformations des articulations du genou et de la hanche, souvent avec luxation de la hanche, contractures en flexion du membre supérieur, plus souvent de l'articulation du poignet.
• Les bandes amniotiques se forment lorsque l'amnios fusionne avec différentes parties du fœtus, provoquant souvent des amputations spontanées des membres ou formant, par exemple, des rétractions circulaires profondes et des déformations de la section distale (sur le tibia, comme le pied bot) avec des troubles fonctionnels et trophiques dans la région du tibia.
• Dans le spina bifida aperta, accompagné d'une hernie spinale et d'une myélodysplasie, une déformation de type pied bot se forme suite à une paralysie flasque ou une parésie du membre inférieur. Des symptômes neurologiques (hyporéflexie, hypotonie avec hypotrophie musculaire du membre) et un dysfonctionnement des organes pelviens sont détectés.

Comment corriger un pied bot congénital?

Traitement non médicamenteux

Le pied bot congénital doit être corrigé dès les premiers jours de vie de l'enfant par des méthodes conservatrices. Le traitement conservateur repose sur la correction manuelle de la déformation et son maintien. La correction manuelle de la déformation comprend les actions suivantes:

• gymnastique de rééducation, massage pour pied bot;
• correction séquentielle des composantes de la déformation du pied: adduction, supination et équin.

En cas de déformation légère, une gymnastique corrective est pratiquée avant de nourrir l'enfant pendant 3 à 5 minutes, se terminant par un massage du tibia et du pied, à répéter 3 à 4 fois par jour. Après la gymnastique, le pied est maintenu dans la position corrigée avec un bandage souple en flanelle (longueur du bandage: 1,5 à 2 m, largeur: 5 à 6 cm) selon la méthode de Fink-Ettingen. La cyanose des doigts, parfois présente, devrait disparaître au bout de 5 à 7 minutes. Sinon, le membre doit être bandé à nouveau en desserrant les tours du bandage.

En cas de déformation modérée à sévère, la rééducation par exercices pour pied bot mentionnée ci-dessus doit être utilisée comme préparation au traitement par plâtres correcteurs progressifs. Le traitement du pied bot est réalisé par un orthopédiste à la clinique, dès l'âge de deux semaines. Le premier plâtre est appliqué de la pointe des orteils jusqu'à l'articulation du genou, sans correction de la déformation. Par la suite, à chaque changement de plâtre, après 7 à 10 jours, la supination et l'adduction sont systématiquement éliminées, puis la flexion plantaire du pied est rétablie.

Pour corriger un pied bot, l'enfant est placé sur le ventre, la jambe pliée au niveau du genou et fixée par le talon et le tiers inférieur du tibia d'une main. De l'autre main, par un mouvement léger et non violent, en étirant lentement et progressivement les tissus mous et les ligaments, la correction est effectuée. Un plâtre est appliqué sur la jambe, doublé de gaze de coton. Les tours du bandage plâtré sont effectués librement, par mouvements circulaires dans le sens inverse de la déformation, de l'extérieur du pied vers l'intérieur, en modelant soigneusement le bandage. Il est important de surveiller l'état des doigts. La correction de la déformation est obtenue après 10 à 15 étapes, selon le degré du pied bot. Ensuite, en position d'hypercorrection du pied, une botte plâtrée est appliquée pendant 3 à 4 mois, à changer tous les mois. Après le retrait de la botte plâtrée, des massages, des exercices thérapeutiques et de la physiothérapie (bains chauds, applications de paraffine ou d'ozokérite) sont recommandés. Les chaussures pour pied bot présentent un rembourrage pronateur sur toute la surface de la semelle. Pour maintenir le pied dans la position corrigée, un pansement ou un matériau polymère (par exemple, du Polywick) est appliqué la nuit.

Immédiatement après la sortie de la maternité, l'enfant doit être envoyé dans un établissement spécialisé où des corrections plâtrées par étapes seront effectuées pour corriger la déformation du pied.

Un traitement commencé le plus tôt possible a beaucoup plus de chances d’obtenir une correction complète du pied de manière conservatrice qu’un traitement retardé.

Traitement chirurgical

Indications

Si le traitement conservateur échoue chez les enfants de plus de 6 mois, ainsi qu'en cas de traitement tardif, un traitement chirurgical est indiqué - ténoligamento-tocalsulotomie selon la méthode de TS Zatsepin.

Technique opératoire

Un garrot hémostatique et hémostop est appliqué sur le tiers inférieur de la cuisse. L'opération se déroule par quatre incisions:

• Une incision cutanée de 2 à 3 cm de long est pratiquée le long de la face plantaire médiale du pied. L'aponévrose plantaire est déterminée par palpation, l'assistant l'étirant en appuyant sur la tête du métatarsien et le talon. Une sonde rainurée est insérée sous l'aponévrose plantaire et une fasciotomie est réalisée au scalpel. Des sutures nodales en catgut sont appliquées sur la peau.
• Une incision cutanée de 4 cm de long est pratiquée le long de la face médiale du pied, au-dessus de la tête du premier métatarsien. Le tendon du muscle abducteur est mobilisé et allongé en Z. Des sutures nodales en catgut sont appliquées sur la peau:
• Une incision cutanée s'étend du milieu de la face plantaire médiale du pied jusqu'au tiers moyen du tibia, en passant par le milieu de la malléole interne. La peau est mobilisée. Le ligament lacunaire est disséqué et le tendon de la gaine du muscle tibial postérieur et du long fléchisseur des doigts est ouvert le long d'une sonde rainurée. Un allongement en Z des tendons de ces muscles est réalisé. Les ligaments médial, postérieur (et plus précisément le faisceau vasculo-nerveux) et antérieur des articulations supra-talaires et sous-taliennes sont disséqués au scalpel. La plaie n'est pas suturée.
• Une incision cutanée de 6 à 8 cm de long est pratiquée vers l'extérieur du tendon d'Achille (en direction de la saphène externe). La peau est mobilisée. La gaine tendineuse est ouverte le long de la sonde et une extension en Z du tendon d'Achille est réalisée dans le plan sagittal, laissant la moitié externe du tendon au niveau du talon. Le tendon disséqué est rétracté et le feuillet profond du fascia de la jambe est ouvert dans la profondeur de la plaie, le long de la ligne médiane. Le tendon du long fléchisseur du premier doigt est mobilisé.

En suivant le tendon distalement (avec précaution, en direction de l'intérieur du faisceau vasculo-nerveux), disséquer les ligaments postérieurs des articulations sus-taliennes et sous-taliennes. Le pied est ramené en position médiane, le membre redressé au niveau de l'articulation du genou et maintenu dans cette position. Des sutures nodales sont appliquées sur les tendons allongés. Le garrot est retiré. Des sutures nodales au catgut sont appliquées sur la gaine tendineuse, la graisse sous-cutanée et la peau.

Complications

Il faut s'efforcer de laisser un « pont cutané » plus large entre la troisième et la quatrième incision, car avec un lambeau étroit et sa mobilisation prolongée, une nécrose est possible dans la période postopératoire.

Certaines cliniques utilisent une technique modifiée. L'intervention est réalisée à partir d'une seule incision. Elle débute au-dessus de la tête du premier métatarsien, longe la surface plantaire du pied jusqu'à la projection du calcanéum, puis remonte le long de la projection du faisceau vasculo-nerveux (à mi-chemin entre la malléole interne et le tendon d'Achille). La peau et le faisceau vasculo-nerveux sont mobilisés. Ce dernier est prélevé sur des supports en caoutchouc.

Ensuite, les tendons musculaires mentionnés ci-dessus sont allongés et les articulations sus-talaires et sous-taliennes sont ouvertes. La déformation est éliminée. L'opération se déroule comme décrit précédemment. La méthode opératoire proposée permet une large ouverture du champ opératoire et évite les lésions des structures vasculo-nerveuses du pied et de la jambe. En postopératoire, le risque de nécrose du pont cutané entre la cheville et le tendon d'Achille disparaît.

Un pansement de gaze aseptique est appliqué. Un plâtre circulaire est appliqué du pied jusqu'au tiers moyen de la cuisse. Le plâtre est découpé sur la face antérieure. Après le retrait des points de suture, un plâtre solide est appliqué du 12e au 14e jour. Un mois après l'opération, le plâtre est remplacé par une botte plâtrée, ce qui permet la mobilité de l'articulation du genou. La durée totale d'immobilisation plâtrée est de 4 mois. Par la suite, l'enfant reçoit des attelles et suit des séances de rééducation (massages, exercices thérapeutiques, physiothérapie).

Un traitement conservateur précoce permet d'obtenir jusqu'à 90 % de résultats favorables. La guérison complète d'une pathologie telle que le pied bot congénital est possible au plus tôt après 5 ans. Une surveillance médicale est nécessaire jusqu'à 7 à 14 ans.

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