Blessures ouvertes et traumatismes du scrotum et des testicules

Les blessures ouvertes et les traumatismes du scrotum et des testicules sont plus fréquents chez les patients âgés de 15 à 40 ans, mais environ 5 % des patients ont moins de 10 ans. Les blessures fermées (contondantes) représentent 80 % des blessures des organes génitaux externes, les blessures ouvertes (pénétrantes) 20 %. Les termes « blessures contondantes » et « blessures pénétrantes » sont courants dans la littérature professionnelle américaine et européenne. Les blessures contondantes surviennent lors de coups contondants externes. Les plaies pénétrantes sont des plaies, quelle que soit leur profondeur, infligées par un objet tranchant précisément dans la zone d'impact, sans qu'il soit nécessaire qu'elles pénètrent une cavité corporelle.

Des lésions des organes génitaux externes sont observées chez 2,2 à 10,3 % des victimes admises à l'hôpital avec divers types de blessures, le plus souvent à la suite d'un impact, d'une compression, d'un étirement, etc. Les blessures thermiques, radiologiques, chimiques et les traumatismes électriques sont rares.

Il est prouvé que le personnel médical qui traite les patients présentant des blessures aux organes génitaux externes est plus susceptible d’être infecté par l’hépatite B et/ou C. Il a été démontré que le contingent présentant des blessures pénétrantes aux organes génitaux externes est porteur des virus de l’hépatite B et/ou C dans 38 % des cas.

Les lésions des organes génitaux externes représentent 30 à 50 % de toutes les lésions de l'appareil génito-urinaire, dont 50 % concernent le scrotum et ses organes. En cas de traumatismes contondants, des lésions bilatérales des organes du scrotum surviennent dans 1,4 à 1,5 % des cas, et dans 29 à 31 % des cas de traumatismes pénétrants. Les traumatismes contondants du scrotum s'accompagnent d'une rupture dans 50 % des cas. En cas de traumatismes fermés, des lésions bilatérales des organes du scrotum surviennent dans 1,4 à 1,5 % des cas, et dans 29 à 31 % des cas de traumatismes pénétrants.

Codes CIM-10

• S31.3 Plaie ouverte du scrotum et des testicules.
• S37.3. Lésion de l’ovaire.

Causes des lésions du scrotum et des testicules

Facteurs de risque de lésions des organes génitaux externes, notamment du scrotum et des testicules:

• sports agressifs (hockey, rugby, sports de contact);
• sport automobile;
• maladie mentale, transsexualisme et

Parmi elles, les blessures causées par des mines et des explosifs sont les plus fréquentes (43 %). Les blessures par balles et par éclats d'obus, qui constituaient l'essentiel des blessures lors des guerres précédentes du XXe siècle, sont désormais observées dans respectivement 36,6 et 20,4 % des cas.

Les lésions ouvertes isolées du scrotum et de ses organes sont assez rares en temps de guerre et sont détectées dans 4,1 % des cas. La position anatomique du scrotum prédétermine ses lésions combinées les plus fréquentes, touchant les membres inférieurs, le petit bassin et l'abdomen. Dans les blessures par mines, une zone de lésion étendue entraîne des lésions combinées touchant des organes et des parties du corps plus éloignés du scrotum.

Ce type de lésion s'accompagne souvent de lésions d'autres organes. Dans le cas des blessures par balle, l'ampleur des dommages dépend du calibre de l'arme utilisée et de la vitesse de la balle. Plus ces paramètres sont importants, plus l'énergie transférée aux tissus est importante et plus la lésion est prononcée.

Selon les statistiques des guerres récentes, les blessures aux organes génitaux externes représentent 1,5 % de toutes les blessures.

Les lésions résultant de morsures d'animaux sont sujettes à des infections graves. Dans de telles observations, les facteurs infectieux les plus fréquents sont Pasteurella multocida (50 %), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides et Fusobacterium spp. Le médicament de choix est la pénicilline semi-synthétique, y compris les pénicillines protégées, puis les céphalosporines ou les macrolides (érythromycine). Une infection par le virus de la rage doit toujours être redoutée; en cas de suspicion, la vaccination est donc indiquée (immunoglobuline antirabique selon le schéma standard).

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Pathogénèse des blessures ouvertes et des traumatismes du scrotum et du testicule

Selon le mécanisme d'infliction, la nature de l'objet blessant et les lésions tissulaires, on distingue les plaies du scrotum par coupure, arme blanche, lacération, contusion, écrasement par balle et autres. Leur principale caractéristique est la différence d'ampleur de la destruction tissulaire au moment de la blessure. Les plaies les plus graves du scrotum et de ses organes sont les plaies par balle. D'après les documents de la Grande Guerre patriotique, les plaies combinées du scrotum étaient beaucoup plus fréquentes que les plaies isolées et représentaient jusqu'à 62 %.

Dans les guerres modernes, les blessures combinées sont observées avec une fréquence encore plus grande. La position du scrotum prédétermine ses blessures combinées les plus fréquentes avec les membres inférieurs, mais une large zone de lésion dans les blessures par mines explosives entraîne des lésions combinées d'organes et de parties du corps éloignés du scrotum. L'urètre, le pénis, la vessie, le bassin et les membres peuvent être touchés simultanément avec le scrotum. Les blessures par balle au scrotum s'accompagnent presque toujours de lésions du testicule, lequel est écrasé chez 50 % des blessés. Chez 20 % des blessés, les deux testicules sont touchés par les blessures par balle.

Les blessures par balle au cordon spermatique s'accompagnent généralement d'une destruction vasculaire, ce qui constitue une indication pour une orchidectomie et une ligature vasculaire.

En temps de paix, la proportion de blessures ouvertes du scrotum et des testicules ne dépasse pas 1 % de l'ensemble des blessures de l'appareil génito-urinaire. En règle générale, les blessures ouvertes du scrotum et des testicules sont le plus souvent causées par un couteau (arme blanche) ou une balle (arme à feu). Les chutes sur des objets tranchants peuvent également entraîner des lésions testiculaires, bien que beaucoup plus rares.

Symptômes de blessures ouvertes et de traumatismes du scrotum et des testicules

Les particularités de la structure de la peau du scrotum et de sa vascularisation entraînent une divergence et une inflexion prononcées des bords de la plaie, ainsi que des saignements et la formation d'hémorragies importantes se propageant à la paroi abdominale antérieure, au pénis, au périnée et aux espaces cellulaires pelviens. Les saignements et les hémorragies sont particulièrement importants en cas de plaies de la racine du scrotum avec atteinte du cordon spermatique. Le saignement de l'artère testiculaire entraîne généralement une perte sanguine importante et peut menacer la vie du blessé. En cas de plaie du scrotum, une orchite et une épididymite traumatiques surviennent souvent, dues à la contusion des organes par le projectile blessant.

Les blessures par balle au scrotum entraînent la chute d'un ou des deux testicules. Les blessures au testicule lui-même peuvent s'accompagner d'un choc, d'une perte du parenchyme testiculaire, puis d'une nécrose entraînant son atrophie. Les blessures au scrotum et à ses organes ont un impact émotionnel et mental négatif sur la victime. Par conséquent, dès l'hospitalisation et jusqu'aux soins médicaux spécialisés, il convient de respecter le principe de préservation anatomique maximale et de restauration fonctionnelle des organes endommagés.

En cas de lésions testiculaires, un état de choc est observé dans tous les cas. Le stade du choc est déterminé par la gravité des lésions combinées. En cas de plaies superficielles de la peau du scrotum, dans 36 % des cas, l'application d'un pansement aseptique a été limitée; dans les autres cas, un traitement chirurgical primaire a été réalisé.

Au cours des soins, 30,8 % des blessés ont subi une ablation des tissus non viables des testicules endommagés avec suture de leur membrane protéique. Une orchidectomie a été pratiquée chez 20 % des blessés (bilatérale chez 3,3 % des blessés).

Classification des lésions du scrotum et des testicules

La classification des lésions testiculaires et scrotales de l'Association européenne d'urologie (2007) est basée sur la classification du Comité de classification des lésions organiques de l'Association américaine de chirurgie traumatologique et permet de différencier les patients présentant des lésions graves pour lesquels un traitement chirurgical est indiqué et les patients dont la lésion peut être traitée de manière conservatrice.

Degrés de lésion scrotale (protocole de l'Association européenne d'urologie 2006)

Groupe	Description
je	Secouer
II	Rupture < 25 % du diamètre scrotal
III	Rupture > 25 % du diamètre scrotal
IV	Avulsion (déchirure) de la peau du scrotum < 50 %
V	Avulsion (déchirure) de la peau du scrotum > 50 %

Gravité des lésions testiculaires (protocole de l'Association européenne d'urologie, 2006)

Groupe	Description
je	Commotion cérébrale ou hématome
II	Rupture subclinique de la tunique albuginée
III	Rupture de la tunique albuginée avec perte de parenchyme < 50 %
IV	Rupture parenchymateuse avec perte parenchymateuse > 50 %
V	Destruction complète du testicule ou avulsion (arrachement)

Par type, les traumatismes du testicule et du scrotum sont classés en traumatismes fermés ou contondants (ecchymose, rupture et strangulation), ouverts ou pénétrants (lacération-ecchymose, coupure par arme blanche, par balle), ainsi que les engelures et les lésions thermiques du scrotum et de ses organes. Ces deux types de traumatismes peuvent être isolés ou combinés, uniques ou multiples, unilatérales ou bilatérales. Selon les conditions de survenue, les traumatismes sont classés en temps de paix et en temps de guerre.

Les blessures ouvertes du scrotum et de ses organes prédominent en temps de guerre. Dans les conditions quotidiennes et industrielles de temps de paix, ces blessures accidentelles sont assez rares. Pendant la Grande Guerre patriotique, les blessures du scrotum et de ses organes représentaient 20 à 25 % des blessures des organes génito-urinaires. L'augmentation du nombre de blessures ouvertes du scrotum dans les guerres locales modernes, par rapport aux données de la Grande Guerre patriotique et de la guerre du Vietnam, s'explique par la prévalence des blessures par mines, dont le nombre relatif a considérablement augmenté (90 %). Les blessures ouvertes du scrotum lors des opérations militaires en République d'Afghanistan et en Tchétchénie ont touché 29,4 % du nombre total de blessés présentant des lésions des organes génito-urinaires. Les blessures isolées du scrotum et de ses organes sont assez rares (4,1 % des cas).

Les données modernes issues des guerres locales montrent qu'il n'existe pas de différence significative selon le côté des blessures du scrotum: les blessures sont survenues à gauche dans 36,6 % des cas, à droite dans 35,8 %; 27,6 % des blessures étaient bilatérales. Des lésions du cordon spermatique ont été observées chez 9,1 % des blessés, souvent associées à un écrasement des testicules. Un écrasement bilatéral des testicules est survenu chez 3,3 % des blessés.

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Complications des blessures ouvertes et des traumatismes du scrotum et des testicules

Les complications des plaies du scrotum et de ses organes sont également possibles: infection purulente, orchite nécrotique et gangrène du scrotum. Leur prévention repose sur une hémostase rigoureuse, un drainage des plaies et l'utilisation d'antibiotiques. Le traitement des complications des blessures par balle et autres plaies est assuré par des soins médicaux spécialisés.

Ainsi, lors de la prise en charge des plaies du scrotum et de ses organes, le recours à une intervention chirurgicale douce est généralement justifié. Cependant, une extrême prudence est de mise lorsqu'un cathétérisme vésical est nécessaire chez des patients blessés dont un seul testicule a survécu. Ainsi, chez 1,6 % des blessés, l'épididymite d'un seul testicule était due à la pose d'un cathéter permanent pendant une longue période (plus de 3 à 5 jours). Un drainage insuffisant de la plaie du scrotum, une suture serrée de la membrane testiculaire (sans intervention de Bergmann ou de Winkelmann) et l'utilisation de fils de soie pour la suture des plaies testiculaires peuvent entraîner une suppuration, une épididymite et une hydropisie en période postopératoire, nécessitant des interventions chirurgicales répétées.

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Diagnostic des blessures ouvertes et des traumatismes du scrotum et des testicules

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Diagnostic clinique des blessures ouvertes et des traumatismes du scrotum et des testicules

Le diagnostic des blessures ouvertes (blessures par balle) du scrotum ne présente aucune difficulté diagnostique. En règle générale, un examen externe suffit. Les orifices d'entrée sont presque toujours situés sur la peau du scrotum, mais leur taille ne détermine pas la gravité des lésions. La présence d'un réseau vasculaire bien développé et de tissu conjonctif lâche dans le scrotum provoque, outre des saignements externes, des saignements internes, lesquels conduisent à la formation d'hématomes importants. Les hématomes des plaies scrotales surviennent chez 66,6 % des blessés dans les conditions de combat modernes. Dans 29,1 % des cas, un testicule tombe dans la plaie scrotale, y compris dans les petites plaies, en raison d'une contraction de sa peau.

Une attention accrue est requise pour identifier rapidement les lésions combinées des organes voisins: urètre, vessie, etc. Une infiltration hémorragique importante rend généralement difficile, voire impossible, la palpation des testicules situés dans le scrotum. Dans de tels cas, les lésions des organes du scrotum sont détectées lors du traitement chirurgical primaire des plaies.

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Diagnostic instrumental des blessures ouvertes et des traumatismes du scrotum et des testicules

En cas de blessures par balle, notamment par éclats d'obus au niveau du scrotum, un examen radiographique est indiqué pour identifier l'emplacement des corps étrangers.

En cas de plaies pénétrantes, une échographie et une analyse d'urine sont systématiquement indiquées. De plus, une tomodensitométrie abdominale, avec ou sans cystographie, doit être réalisée.

Traitement des blessures ouvertes et des traumatismes du scrotum et des testicules

Principes généraux du traitement des blessures ouvertes et des traumatismes du scrotum et des testicules

Les premiers soins en cas de blessures au scrotum et à ses organes consistent à appliquer un bandage aseptique compressif, à effectuer des mesures antichocs simples et à utiliser des agents antibactériens.

Aux premiers soins, si nécessaire, le pansement est remplacé et le saignement est stoppé par ligature des vaisseaux. Des analgésiques, des antibiotiques et l'anatoxine tétanique sont administrés.

Les soins médicaux qualifiés consistent à traiter rapidement les blessés présentant des saignements persistants.

Traitement chirurgical des blessures ouvertes et des traumatismes du scrotum et des testicules

Selon la gravité de la blessure et la présence de lésions associées, les interventions sont réalisées sous anesthésie locale ou générale. Lors du traitement chirurgical primaire des plaies scrotales, les tissus manifestement non viables et les corps étrangers sont retirés par excision économique des berges de la plaie. Le saignement est finalement arrêté et le sang répandu et ses caillots sont retirés. Les organes scrotaux sont inspectés. Le testicule intact tombé dans la plaie est nettoyé de toute contamination par lavage avec une solution isotonique chaude de chlorure de sodium, de peroxyde d'hydrogène ou de nitrofural (furaciline). Une fois la plaie traitée, le testicule est immergé dans le scrotum.

La plaie scrotale est drainée et suturée. Si, pour une raison quelconque, le testicule tombé dans la plaie n'a pas été rapidement immergé dans le scrotum, une fois libéré des cicatrices et après vérification de l'excès de granulations et de sa viabilité, il est immergé dans un lit scrotal de forme mousse. Après le traitement chirurgical initial d'une plaie scrotale par balle, aucune suture n'est appliquée. Si les bords de la plaie sont significativement écartés, la suture est réalisée avec des points de guidage rares. Toutes les interventions se terminent par un drainage soigneux des plaies scrotales. En cas de plaies lacérées étendues, lorsque les testicules pendent sur les cordons spermatiques exposés, les lambeaux de peau scrotale restants doivent être « mobilisés » et suturés au-dessus des testicules.

En cas de décollement complet du scrotum, des interventions chirurgicales en une ou deux étapes sont réalisées pour reconstituer le scrotum. La première étape de l'intervention en deux étapes est réalisée lors d'une prise en charge médicale qualifiée et consiste en l'immersion de chaque testicule dans des poches sous-cutanées pratiquées sur le côté de la plaie, à la face antéro-interne des cuisses, puis en un traitement chirurgical primaire de la plaie avec drainage obligatoire. La deuxième étape de reconstitution du scrotum est réalisée après un à deux mois. Des lambeaux en forme de langue, munis d'une tige nourricière, sont prélevés dans la peau des cuisses, au-dessus des poches sous-cutanées contenant les testicules. Le scrotum est alors créé à partir de ces lambeaux.

La formation du scrotum en une seule étape est possible à partir de deux lambeaux cutanéo-graisseux en forme de langue, prélevés sur la face postéro-interne des cuisses. Des incisions supplémentaires à la base et au sommet des lambeaux permettent une meilleure adaptation des cordons spermatiques et des testicules, ainsi qu'une meilleure fermeture des lésions des cuisses. Les interventions de formation du scrotum sont réalisées en milieu spécialisé.

La gravité de la blessure augmente considérablement si, en même temps que la lésion du scrotum, un, voire les deux testicules ou d'autres organes du scrotum sont lésés. En cas de lésions pénétrantes du testicule, une intervention chirurgicale est presque toujours pratiquée. Au cours de cette intervention, de petites plaies de la membrane protéique, sans prolapsus du tissu testiculaire, sont suturées avec des points de catgut séparés. En cas de lésions plus graves, les tissus non viables sont retirés, les hématomes existants sont drainés et les saignements actifs sont stoppés. Dans la plupart des cas, il est possible de restaurer le scrotum et les testicules. Cependant, en situation militaire comme en temps de paix, le nombre d'orchidectomies peut atteindre 40 à 65 %.

Le défaut de l'albuginée testiculaire peut être remplacé par un lambeau prélevé sur la membrane vaginale. En cas de lésion importante de l'albuginée et du parenchyme testiculaire, les tissus manifestement non viables sont excisés, puis l'intégrité de l'albuginée est restaurée sur le tissu testiculaire restant par suture au catgut. En cas de lésion testiculaire importante, un traitement chirurgical doux est recommandé. Si le testicule est fragmenté, ceux-ci sont enveloppés dans une solution chaude de procaïne (novocaïne) additionnée de biotiques, puis le testicule est restauré par suture de l'albuginée au catgut.

Le testicule est retiré lorsqu'il est complètement écrasé ou arraché du cordon spermatique. La perte d'un testicule n'entraîne pas de troubles endocriniens. Pour des raisons esthétiques et psychothérapeutiques, après l'ablation du testicule, il est possible d'insérer une prothèse dans le scrotum imitant le testicule. Si les deux testicules sont déchirés ou écrasés, leur ablation est nécessaire. Avec le temps (3 à 5 ans), les personnes atteintes présentent une diminution de la fonction sexuelle, une dépression mentale apparaît et s'aggrave, ainsi que des signes de féminisation. Le traitement de ces symptômes nécessite l'administration d'hormones sexuelles mâles, de préférence à action prolongée.

Il a été prouvé que même en cas de blessure bilatérale par balle aux testicules, une intervention chirurgicale précoce peut, dans 75 % des cas, contribuer à préserver la fertilité. Si une ablation bilatérale des testicules est nécessaire, la conservation du sperme est alors toujours indiquée. Le matériel nécessaire est obtenu par prélèvement testiculaire ou microchirurgical.

Selon des études, chez les personnes postpubères, la méthode de réparation testiculaire est inadaptée, les indices spermographiques diminuent à des degrés divers et un processus inflammatoire non spécifique, une atrophie tubulaire et une suppression de la spermatogenèse se développent dans le testicule réparé ou traité de manière conservatrice. La biopsie du testicule opposé ne révèle pas de modifications pathologiques, y compris de nature auto-immune.

Dans les premières heures suivant la blessure, il est impossible de déterminer avec précision l'étendue et les limites de la destruction organique. Dans ces cas, la résection testiculaire est inappropriée. Il est nécessaire d'exciser les tissus visiblement écrasés avec une extrême parcimonie, de ligaturer les vaisseaux hémorragiques et de suturer la membrane protéique avec des sutures rares en catgut afin d'assurer le rejet libre des zones nécrotiques du parenchyme. Une fistule non fermée de longue durée associée à l'évolution d'une orchite nécrotique peut nécessiter l'ablation ultérieure du testicule.

En cas de lésion du cordon spermatique, il est nécessaire de l'exposer et de l'inspecter sur toute sa longueur. Pour ce faire, la plaie scrotale est disséquée. Le sang répandu est retiré, les vaisseaux sanguins saignants sont identifiés et ligaturés séparément. La ligature ou la suture du canal déférent est décidée au cas par cas. En cas de lésion mineure, une restauration par anastomose termino-terminale est possible, tandis qu'en cas de lésion complète (déchirure) du cordon spermatique, sa restauration est possible sans vasovasostomie.

L'autocastration, assez rare et généralement pratiquée par des personnes atteintes de troubles mentaux ou transsexuelles, représente également une tâche difficile pour les chirurgiens andrologues. Trois options tactiques sont envisagées, selon le type de blessure et les prédispositions mentales et sexuelles du patient:

• Si la réimplantation testiculaire est réalisée à temps, elle peut conduire à un résultat brillant;
• nomination d'un traitement de substitution androgénique;
• transition vers l'utilisation de médicaments à base d'œstrogènes - transsexuel.