Formations tubo-ovariennes purulentes

Facteur microbien : contrairement à la salpingite purulente, qui est généralement causée par une infection spécifique, les patientes présentant des formations tubo-ovariennes purulentes ont une flore associative agressive.

Il existe deux options principales pour le développement de formations tubo-ovariennes purulentes:

1. peut être le résultat d'une salpingite aiguë avec un traitement retardé ou inadéquat (troisième stade de développement du processus inflammatoire selon la classification de G. Monif (1982) - salpingo-oophorite aiguë avec occlusion des trompes de Fallope et développement de tubo- formations ovariennes);
2. se forment principalement, sans passer par les stades cliniques évidents de la salpingite aiguë purulente.

L'apparition soudaine de maladies avec un tableau clinique prononcé, des changements généraux et locaux caractéristiques d'une inflammation aiguë des organes génitaux internes, ne se produit que chez une femme sur trois qui est tombée malade pour la première fois. Pour la première fois, 30% des femmes consultent un médecin, chez qui l'inflammation des appendices s'est déjà transformée en une forme chronique.

Au cours de la dernière décennie, selon de nombreux auteurs, une prédominance de formes d'inflammation effacées avec l'absence de signes cliniques et biologiques typiques d'une inflammation aiguë a été notée.

Causes formations tubo-ovariennes purulentes

Facteur microbien : contrairement à la salpingite purulente, qui est généralement causée par une infection spécifique, les patientes présentant des formations tubo-ovariennes purulentes ont une flore associative agressive.

Facteurs de risque

Les facteurs provoquants sont :

1. VMK.
2. Opérations précédentes.
3. Accouchement spontané.

Pathogénèse

Il existe deux options principales pour le développement de formations tubo-ovariennes purulentes:

1. peut être le résultat d'une salpingite aiguë avec un traitement retardé ou inadéquat (troisième stade de développement du processus inflammatoire selon la classification de G. Monif (1982) - salpingo-oophorite aiguë avec occlusion des trompes de Fallope et développement de tubo- formations ovariennes);
2. se forment principalement, sans passer par les stades cliniques évidents de la salpingite aiguë purulente.

L'apparition soudaine de maladies avec un tableau clinique prononcé, des changements généraux et locaux caractéristiques d'une inflammation aiguë des organes génitaux internes, ne se produit que chez une femme sur trois qui est tombée malade pour la première fois. Pour la première fois, 30% des femmes consultent un médecin, chez qui l'inflammation des appendices s'est déjà transformée en une forme chronique.

Au cours de la dernière décennie, selon de nombreux auteurs, une prédominance de formes d'inflammation effacées avec l'absence de signes cliniques et biologiques typiques d'une inflammation aiguë a été notée.

Les maladies inflammatoires sont initialement chroniques primaires et se caractérisent par une évolution longue et récurrente avec une extrême inefficacité de la pharmacothérapie.

Symptômes formations tubo-ovariennes purulentes

Le principal symptôme clinique de ce contingent de patients, outre la douleur et la fièvre, est la présence de signes d'intoxication endogène purulente initialement sévère. La leucorrhée purulente est caractéristique des patients chez qui la cause de la formation d'abcès était l'accouchement, l'avortement et le stérilet. Ils sont généralement associés non pas à la vidange de l'épididyme, mais à la présence d'une endométrite purulente en cours.

Il convient de noter la présence de troubles névrotiques graves, tandis qu'avec les symptômes d'excitation (irritabilité accrue) sur fond d'intoxication, des symptômes de dépression du SNC apparaissent - faiblesse, fatigue, troubles du sommeil et de l'appétit.

Il convient également de noter que l'évolution du processus purulent dans le contexte du DIU est particulièrement sévère et qu'un traitement conservateur (même intensif) est inefficace. L'élimination de la spirale, y compris aux premiers stades du développement de l'inflammation purulente des appendices utérins, non seulement n'a pas contribué au soulagement de l'inflammation, mais a souvent, au contraire, aggravé la gravité de la maladie.

Pour les patients présentant des complications purulentes après des opérations antérieures, les symptômes cliniques suivants sont typiques: la présence d'une parésie intestinale transitoire, la préservation ou l'augmentation des principaux signes d'intoxication dans le cadre d'un traitement intensif, ainsi que leur reprise après une courte "lumière" intervalle.

Pour les patientes obstétricales, ainsi que des modifications des appendices utérins, il existe des signes caractéristiques indiquant la présence d'une endomyométrite purulente, d'une panmétrite ou d'hématomes (infiltrats) dans les paramètres ou le tissu kystique postérieur. Tout d'abord, il s'agit de la présence d'un gros utérus, qui ne correspond évidemment pas à la période d'involution post-partum normale. Il convient également de noter l'absence de tendance à former le col de l'utérus, la nature purulente ou putréfiante des lochies.

L'une des caractéristiques distinctives de l'évolution clinique des formations tubo-ovariennes purulentes est l'ondulation du processus associé au traitement, les changements dans la nature, la forme de l'agent pathogène microbien, la flore concomitante, l'état immunitaire et de nombreux autres facteurs.

Les périodes d'exacerbation ou d'activation du processus chez ces patients alternent avec des périodes de rémission.

Au stade de la rémission du processus inflammatoire, les manifestations cliniques ne sont pas prononcées, de tous les symptômes, il ne reste pratiquement qu'une intoxication légère ou modérée.

Au stade de l'exacerbation, les principaux signes d'inflammation purulente aiguë apparaissent, tandis que de nouvelles complications apparaissent souvent.

Le plus souvent, une exacerbation s'accompagne d'une pelviopéritonite aiguë, caractérisée par une détérioration du bien-être et de l'état général du patient, une hyperthermie, une augmentation de l'intoxication, l'apparition de douleurs dans le bas-ventre, des symptômes faiblement positifs d'irritation péritonéale et d'autres signes de pelviopéritonite.

La pelviopéritonite aiguë chez les patientes présentant des formations tubo-ovariennes purulentes peut à tout moment entraîner d'autres complications graves, telles que la perforation de l'abcès dans les organes adjacents ou un choc bactérien.

La péritonite purulente renversée chez ces patients se développe extrêmement rarement, car le processus purulent chronique est généralement limité à la cavité pelvienne en raison de nombreuses adhérences denses, du péritoine et des ligaments du petit bassin, de l'épiploon et des organes adjacents.

Avec les appendices purulents, il y a toujours des changements caractéristiques dans les parties adjacentes de l'intestin (œdème et hyperémie de la membrane muqueuse, hémorragies ponctuées, parfois associées à des érosions), et déjà aux premiers stades de la maladie, la fonction normale de divers certaines parties de l'intestin sont perturbées. La nature et la profondeur des modifications intestinales (jusqu'au rétrécissement de la lumière) sont directement proportionnelles à l'âge et à la gravité du principal processus inflammatoire des appendices utérins.

Par conséquent, l'une des caractéristiques les plus importantes de l'évolution de la pelviopéritonite aiguë en présence d'un processus purulent dans les appendices est la possibilité de développer des complications graves sous forme de perforation de l'abcès dans les organes creux avec formation de fistules. Actuellement, près d'un tiers des patients atteints de formes compliquées de HVRPM ont une perforation simple ou multiple des abcès pelviens. En règle générale, une seule perforation de l'abcès dans l'intestin ne conduit pas à la formation d'une fistule fonctionnelle et est définie lors de l'opération comme des «modifications fibreuses purulentes-nécrotiques destructrices de la paroi intestinale».

La perforation multiple dans l'intestin adjacent entraîne la formation de fistules génitales. Il est important de souligner que la perforation d'un abcès dans les organes pelviens est observée chez les patients présentant une évolution prolongée et récurrente d'un processus purulent dans les appendices utérins. Selon nos observations, les fistules se forment le plus souvent dans diverses parties du côlon, plus souvent dans la partie ampullaire supérieure ou angle rectosigmoïde, moins souvent dans le caecum et le côlon sigmoïde. L'adhérence intime de ces parties de l'intestin directement à la capsule de l'abcès tubo-ovarien et l'absence d'une couche de fibres entre elles conduisent à une destruction plus rapide de la paroi intestinale et à la formation de fistules.

Les fistules annexielles-vésiculaires sont beaucoup moins fréquentes, car le péritoine du pli vésico-utérin et le tissu pré-vésiculaire fondent beaucoup plus lentement. De telles fistules sont plus souvent diagnostiquées au stade de leur formation (ce que l'on appelle la menace de perforation de la vessie).

Les fistules annexielles-vaginales chez toutes les patientes ne surviennent qu'à la suite de manipulations instrumentales effectuées pour traiter la PMVH (ponctions multiples d'abcès pelviens, colpotomies).

En règle générale, les fistules pryatkovo-abdominales se forment chez les patients présentant des abcès pelviens en présence d'une cicatrice sur la paroi abdominale antérieure (à la suite d'une précédente chirurgie non radicale chez les patients atteints de SHRP ou du développement de complications purulentes d'autres opérations ).

La percée de l'abcès dans l'organe creux est précédée de ce qu'on appelle l'état de "pré-perforation". Elle se caractérise par l'apparition des manifestations cliniques suivantes :

• détérioration de l'état général dans le contexte de la rémission du processus inflammatoire purulent existant;
• élévation de la température à 38-39 ° C;
• l'apparition de frissons;
• l'apparition de douleurs dans le bas-ventre d'un caractère « pulsatoire », « saccadé », dont l'intensité augmente considérablement avec le temps, et elles passent de pulsantes à permanentes;
• l'apparition de ténesme, de selles molles (menace de perforation dans l'intestin distal, moins souvent dans l'intestin grêle adjacent à l'abcès);
• l'apparition de mictions fréquentes, de microhématurie ou de pyurie (menace de perforation de la vessie);
• l'apparition d'infiltrations et de douleurs au niveau de la suture postopératoire.

Avec la menace de perforation à toute localisation de l'abcès, les tests de laboratoire reflètent l'intensification de l'infection et une forte exacerbation du processus inflammatoire, avec perforation - intoxication purulente chronique.

La présence d'une paramétrite chez les patientes présentant des formations tubo-ovariennes purulentes peut être indiquée par les signes cliniques suivants :

• douleur pendant la miction, pyurie (paramétrite antérieure);
• constipation, difficulté à déféquer (paramétrite postérieure);
• insuffisance rénale - apparition d'un syndrome urinaire, œdème, diminution du débit urinaire (paramétrite latérale);
• l'apparition d'infiltration et d'hyperémie de la peau sur le ligament pupar (paramétrite antérieure);
• périphlébite de la veine iliaque externe, se manifestant par un œdème et une cyanose de la peau de la cuisse, une douleur éclatante à la jambe (paramétrite latérale supérieure);
• la paranéphrite, cliniquement aux stades précoces caractérisée par les phénomènes de psoitis - la position forcée du patient avec la jambe en adduction (paramétrite latérale supérieure);
• phlegmon du tissu périnéphrique - hyperthermie élevée, frissons, intoxication grave, apparition d'un gonflement dans la région des reins, lissage des contours de la taille (paramétrite latérale supérieure).

L'apparition de douleurs dans les parties mésogastriques de la cavité abdominale, accompagnée de phénomènes de parésie intestinale transitoire ou d'obstruction intestinale partielle (nausées, vomissements, rétention de selles), peut indiquer indirectement la présence d'abcès interintestinaux.

L'apparition sur le côté de la lésion d'une douleur thoracique, d'une douleur à l'arc costal et au cou à la place de la projection du nerf phrénique peut servir de preuve indirecte de la formation d'un abcès sous-phrénique.

Les indices du sang périphérique reflètent le stade du processus inflammatoire et la profondeur de l'intoxication. Ainsi, si au stade de l'inflammation aiguë, les changements caractéristiques sont la leucocytose (principalement due au poignard et aux formes jeunes de neutrophiles), une augmentation de la VS et la présence d'une protéine C-réactive fortement positive, alors en rémission du processus inflammatoire, l'attention est principalement attirée sur une diminution du nombre d'érythrocytes et d'hémoglobine, une lymphopénie avec des paramètres normaux de la formule neutrophile et une augmentation de la VS.

Caractéristiques cliniques des appendices purulents à différentes périodes d'âge

• Chez les adolescentes :

On pense que les abcès tubo-ovariens se développent comme une complication de la salpingite purulente chez les adolescentes sexuellement actives. Le syndrome douloureux n'est pas toujours exprimé, la palpation et les données de laboratoire sont rares (il n'y a pas de leucocytose). Une ESR élevée et des données échographiques peuvent aider au diagnostic. Chez les patientes adolescentes présentant des abcès tubo-ovariens formés, les signes d'inflammation aiguë sont moins fréquents qu'en l'absence de formations inflammatoires des appendices utérins (salpingite purulente). La maladie prend souvent une évolution atypique, ce qui conduit au développement de complications graves.

• Pendant la grossesse:

N.Sukcharoen et al. (1992) rapportent un cas de masse tubo-ovarienne purulente droite de grande taille au cours d'une grossesse de 40 semaines chez une femme ayant utilisé un DIU depuis 2 ans. L'examen microbiologique a révélé une actinomycose.

P. Laohaburanakit et P. Trevijitsilp (1999) ont décrit un cas de péritonite due à la rupture d'un abcès tubo-ovarien à 32 semaines de grossesse. L'extirpation de l'utérus avec des appendices a été réalisée. Le nouveau-né et la mère n'ont eu aucune complication postopératoire.

• Après la ménopause :

GHLipscomb et FWLing (1992) ont décrit 20 cas d'abcès tubo-ovariens chez des femmes ménopausées. 45% des patientes ont eu des interventions intra-utérines antérieures, 40% des patientes ont eu une combinaison de processus malins et purulents. Chez 60% des patients, les abcès étaient unilatéraux, chez 55% il y avait un processus adhésif prononcé. Un patient sur trois (35 %) a eu une rupture d'abcès. Sur la base des observations, les auteurs ont conclu que le diagnostic des abcès tubo-ovariens chez les femmes ménopausées nécessite une grande expérience clinique, car même la rupture d'un abcès et le développement d'une péritonite ne sont pas accompagnés de signes cliniques typiques, et seulement une étude du nombre de leucocytes en dynamique permet de poser un diagnostic. De plus, la pensée clinique ne vise traditionnellement pas à identifier les maladies purulentes chez les patientes ménopausées, car elles sont considérées comme leur prérogative de la période de reproduction.

L'évolution prolongée du processus purulent s'accompagne toujours d'un dysfonctionnement de presque tous les organes, c'est-à-dire défaillance multiviscérale. Cela concerne principalement les organes parenchymateux.

Le plus souvent, la fonction protéinique du foie en souffre. Avec l'existence prolongée de formations tubo-ovariennes purulentes, une dysprotéinémie sévère se développe avec un déficit en albumine, une augmentation de la fraction globuline de la protéine, une augmentation de la quantité d'haptoglobine (une protéine qui est un produit de la dépolymérisation de la substance de base du tissu conjonctif) et une forte diminution du rapport albumine/globuline (les chiffres étaient de 0,8 avant la chirurgie, de 0,72 après la chirurgie et de 0,87 à la sortie avec un taux d'au moins 1,6).

L'évolution prolongée du processus purulent affecte considérablement la fonction des reins et du système urinaire. Les principaux facteurs provoquant une altération de la fonction rénale sont une altération du passage de l'urine lorsque le tiers inférieur de l'uretère est impliqué dans le processus inflammatoire, une intoxication du corps par des produits de décomposition tissulaire purulente et une antibioscopie massive pour arrêter le processus inflammatoire sans tenir compte l'effet néphrotoxique des médicaments. La structure des uretères de la genèse inflammatoire, selon la recherche (1992), se produit chez 34% des patients atteints de formes compliquées de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux internes.

Pour évaluer l'altération initiale de la fonction rénale, nous considérons qu'il est approprié d'appliquer un concept tel que « syndrome urinaire isolé » ou « syndrome urinaire ». Ce terme est largement utilisé par les thérapeutes, désignant les manifestations initiales de la pathologie rénale. Le syndrome urinaire isolé, selon certains médecins, se manifeste le plus souvent par une protéinurie, parfois associée à une microhématurie, une cylindrurie ou une leucocyturie, et peut être "... Le début de lésions rénales sévères avec en plus une hypertension artérielle et une insuffisance rénale". Cependant, en règle générale, ce type de lésion rénale évolue favorablement, sans tendance à une progression rapide, et lorsque la maladie sous-jacente est éliminée, elle disparaît complètement. Dans le même temps, même l'amylose rénale, qui se développe lors d'une infection septique, ne peut se manifester longtemps que sous la forme d'un syndrome urinaire et se déroule presque toujours sans augmentation de la pression artérielle. Cette dernière circonstance s'explique par l'action de facteurs hypotenseurs tels que l'infection, l'intoxication et la fièvre.

Le syndrome urinaire chez les patientes atteintes de maladies inflammatoires purulentes des appendices utérins s'exprime dans la protéinurie jusqu'à 1% (1 g / l), la leucocyturie - plus de 20 dans le champ de vision, l'érythrocyturie (plus de 5 érythrocytes dans le champ de vision) et cylindrurie (1-2 cylindres granuleux et hyalins en vue). La fréquence du syndrome urinaire chez les femmes présentant des lésions purulentes des appendices utérins fluctue, selon nos données, actuellement de 55,4 à 64 %. A cela il faut ajouter qu'une étude plus détaillée de la fonction rénale (échographie des reins, tests de Zimnitsky, de Robert-Tareev, rénographie radio-isotopique) permet d'en révéler les formes initiales et latentes. Nous avons révélé une violation de la capacité fonctionnelle des reins chez 77,6% des patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente.

Sur la base de ce qui précède, on peut conclure que les maladies purulentes des appendices utérins sont une maladie polyétiologique qui provoque des troubles graves du système homéostatique et des organes parenchymateux.

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Diagnostics formations tubo-ovariennes purulentes

Chez les patientes présentant des abcès encapsulés formés des appendices utérins, lors de l'examen vaginal, une attention particulière doit être portée aux symptômes de la maladie tels que les contours de la formation inflammatoire, sa consistance, sa mobilité, sa douleur et sa localisation dans la cavité pelvienne. La formation purulente d'appendices dans un processus inflammatoire aigu lors d'un examen vaginal se caractérise par des contours flous, une consistance inégale, une immobilité complète et une douleur sévère. De plus, elle est toujours en un seul conglomérat avec l'utérus, qui est déterminé et palpé avec beaucoup de difficulté. Les tailles des formations purulentes des appendices sont très variables, mais au stade aigu de l'inflammation, elles sont toujours un peu plus grandes que les vraies.

Au stade de la rémission, le conglomérat a des contours plus distincts, bien qu'il reste une consistance inégale et son immobilité complète.

Avec la paramétrite concomitante chez les patients, des infiltrats de consistance différente sont déterminés en fonction du stade du processus - de la densité ligneuse au stade de l'infiltration à inégale avec des zones de ramollissement pendant la suppuration; les infiltrats peuvent être de différentes tailles (dans les cas graves, ils atteignent non seulement les parois latérales du petit bassin, du sacrum et de l'utérus, mais s'étendent également à la paroi abdominale antérieure et au tissu périrénal).

La défaite du paramètre, principalement de ses parties postérieures, est particulièrement bien détectée lors de l'examen recto-vaginal, tandis que le degré d'implication du rectum dans le processus est indirectement évalué (la membrane muqueuse est mobile, peu mobile, immobile).

La principale méthode de diagnostic supplémentaire est l'échographie. Actuellement, les abcès sont identifiés échographiquement plus tôt que cliniquement. Pour les patientes présentant des formations tubo-ovariennes purulentes, les signes échographiques suivants sont caractéristiques :

1. Endomyométrite concomitante, se manifestant par la présence de multiples structures écho-positives hétérogènes dans la cavité utérine, la présence de structures écho-positives de plus de 0,5 cm d'épaisseur sur les parois de la cavité utérine, une modification diffuse de la structure du myomètre dans le forme d'inclusions multiples d'échogénicité réduite aux contours flous (ce qui traduit la présence d'endomyométrite purulente avec des zones de microabsorption)... Si une endomyométrite s'est développée à la suite du port d'un DIU, un contraceptif est clairement défini dans la cavité utérine.
2. Un processus adhésif prononcé est déterminé dans la cavité pelvienne. Dans tous les cas, les appendices pathologiques sont fixés à la côte et à la paroi postérieure de l'utérus. Chez 77,4% des patients, un seul conglomérat sans contours clairs est déterminé dans la cavité pelvienne, composé de l'utérus, de la formation pathologique (formations), des anses intestinales et de l'épiploon qui leur sont soudés.
3. La forme des formations inflammatoires avec un parcours compliqué est souvent incorrecte, bien qu'elle se rapproche de l'ovoïde.
4. Les dimensions des formations varient de 5 à 18 cm, la superficie respectivement de 20 à 270 cm ².
5. La structure interne des formations inflammatoires purulentes est caractérisée par un polymorphisme - elle est hétérogène et est représentée par une suspension écho-positive moyennement dispersée dans le contexte d'un niveau accru de conductivité acoustique. En aucun cas nous n'avons réussi à distinguer clairement à l'échographie la trompe de Fallope et l'ovaire dans la structure de la formation tubo-ovarienne, seulement chez 3 patientes (8,1%) des fragments de tissu ressemblant à du tissu ovarien ont été déterminés.
6. Les contours du GVZPM peuvent être représentés par les options suivantes :
   • capsule épaisse écho-positive (jusqu'à 1 cm) aux contours nets ;
   • capsule écho-positive avec des zones d'épaisseur inégale;
   • capsule écho-positive avec des zones d'amincissement net;
   • éducation sans contours clairs (la capsule ne peut pas être clairement tracée sur toute la longueur).
7. L'étude de la vascularisation des formations tubo-ovariennes purulentes a révélé l'absence de réseau vasculaire au sein de la formation. Les indicateurs de flux sanguin dans l'artère ovarienne avaient les valeurs numériques de résistance vasculaire suivantes: C / D - 5,9 +/- 0,7 et IR - 0,79 +/- 0,08. De plus, il n'y avait pas de différences significatives dans ces indicateurs dans les groupes de patientes présentant des formations tubo-ovariennes avec et sans perforation d'abcès dans les organes adjacents.

La méthode de contraste supplémentaire du rectum facilite grandement la tâche de diagnostic des abcès pelviens et des lésions des intestins distaux. Un contraste supplémentaire du rectum lors de l'examen échographique est effectué à l'aide d'un ballonnet à paroi mince (préservatif) attaché à une sonde rectale en polyéthylène. Immédiatement avant l'examen, la sonde est insérée dans le rectum et avancée sous contrôle échographique jusqu'à la "zone d'intérêt" - le plus souvent le rectum ampullaire supérieur ou la section rectosigmoïdale. Ensuite, à l'aide d'une seringue, le ballon est rempli de liquide (350-400 ml). L'apparition (avec la vessie) de la deuxième fenêtre acoustique (rectum de contraste) permet de mieux s'orienter dans les relations anatomiques altérées et de déterminer la position de la paroi de l'abcès pelvien et de l'intestin distal.

Les capacités de diagnostic de la tomodensitométrie chez les patients atteints de maladies purulentes des organes génitaux sont les plus élevées parmi toutes les méthodes de recherche non invasives, le contenu informatif de la méthode CT dans le diagnostic des abcès des appendices utérins est proche de 100%. Cependant, en raison de la faible disponibilité et du coût élevé, l'étude est indiquée pour un nombre limité de patients les plus sévères - après des opérations antérieures ou des interventions palliatives, ainsi qu'en présence de signes cliniques de préperforation ou de perforation.

Sur un tomogramme, les formations tubo-ovariennes sont définies comme des structures pathologiques volumétriques unilatérales ou bilatérales, dont la forme se rapproche de l'ovale ou du rond. Les formations jouxtent l'utérus et le déplacent, ont des contours flous, une structure et une densité hétérogènes (de 16 à 40 unités Hounsfield). Ils contiennent des cavités de densité réduite, visuellement et selon l'analyse densitométrique correspondant à des contenus purulents. Dans nos études, 16,7% des patients présentaient des bulles de gaz dans la structure de la formation. Le nombre de cavités purulentes variait de 1 à 5; dans certains cas, les cavités étaient de nature communicante. L'épaisseur de la capsule variait de fortement épaissie (jusqu'à 1 cm) à amincie. Chez 92,7% des patients, une inflammation périfocale a été observée - infiltration de cellulose (cellulite) et implication des organes adjacents dans le processus. Chez un quart (24,4 %) des patients, une petite quantité de liquide a été détectée dans l'espace utéro-rectal. Une hypertrophie des ganglions lymphatiques, bien détectée au scanner, a été retrouvée chez près de la moitié des patients (41,5 %).

Contrairement à la salpingite purulente aiguë avec formations tubo-ovariennes purulentes, les méthodes de diagnostic invasives ne fournissent pas suffisamment d'informations et présentent un certain nombre de contre-indications. Une ponction unique suivie d'une colpotomie et d'un drainage aspiration-lavage n'est indiquée que dans le complexe de préparation préopératoire pour clarifier la nature de l'exsudat, réduire l'intoxication et prévenir la formation de fistules génitales purulentes.

Il en va de même pour la laparoscopie, qui dans certains cas présente des contre-indications et a une faible valeur diagnostique en raison d'un processus d'infiltration-adhérences prononcé.

Les difficultés causées par l'implication de divers organes pelviens dans les maladies inflammatoires des appendices utérins, ou les complications liées à la réalisation de la laparoscopie elle-même chez ces patientes, obligent les gynécologues dans certains cas à passer à la laparotomie urgente, ce qui, bien entendu, limite l'utilisation. De la laparoscopie. Ainsi, A.A. Yovseev et al. (1998) citent les données suivantes : chez 7 patientes sur 18 (38,9 %), la laparoscopie « est passée » à la laparotomie en raison de la sévérité du processus de collage et de l'impossibilité d'examiner les organes pelviens.

Diagnostic différentiel

Avec la localisation du côté droit de la formation tubo-ovarienne purulente, il est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel avec infiltrat appendiculaire. Ainsi, selon les recherches, un abcès appendiculaire a été retrouvé chez 15 % des patientes opérées pour des maladies gynécologiques. Un recueil minutieux de l'anamnèse permet de suspecter la possibilité d'une maladie chirurgicale avant la chirurgie, cependant, même avec la maladie cœliaque dans les cas avancés, il est difficile d'en trouver la cause profonde (masse tubo-ovarienne droite avec appendicite secondaire ou vice versa ). Tactiquement, cela n'a pas d'importance fondamentale, car un volume chirurgical adéquat dans les deux cas est une appendicectomie et le volume gynécologique correspondant d'intervention chirurgicale suivi d'un drainage de la cavité abdominale.

Avec une localisation prédominante du côté gauche du processus, il convient de garder à l'esprit la possibilité d'une diverticulite. L'inflammation du diverticule de Meckel est une maladie rare chez la femme jeune qui est à peine reconnue jusqu'à ce qu'elle se complique de perforation ou de formation de fistules. En raison de la proximité de l'ovaire gauche avec le côlon sigmoïde, la perforation du diverticule dans l'ovaire est possible avec la formation d'un abcès tubo-ovarien, difficile à distinguer de l'abcès "habituel". La présence d'un symptôme de côlon « irritable » et de diverticulose peut aider au diagnostic.

Lors du diagnostic différentiel, il faut toujours garder à l'esprit le carcinome primitif de la trompe, surtout en présence de tuberculose génitale.

L'implication de l'intestin dans le processus inflammatoire s'accompagne souvent de la formation d'adhérences et de sténoses inflammatoires avec occlusion intestinale partielle ou (moins souvent) complète, tandis que les abcès tubo-ovariens sont difficiles à distinguer du cancer de l'ovaire ou de l'endométriose.

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Traitement formations tubo-ovariennes purulentes

Le traitement des patientes atteintes de formes compliquées de maladies purulentes comprend également trois composants principaux. Cependant, en présence d'une formation purulente fermée des appendices utérins, le composant de base qui détermine l'issue de la maladie est le traitement chirurgical.

Dans la plupart des cas, l'antibiothérapie n'est pas indiquée chez les patients présentant des formes compliquées (processus chronique purulent-productif). Une exception à cette règle est la présence chez les patients de signes cliniques et biologiques évidents d'intensification de l'infection, y compris la présence de symptômes cliniques, biologiques et instrumentaux de pré-perforation d'abcès ou de généralisation de l'infection.

Dans ces cas, une antibiothérapie est prescrite immédiatement, se poursuit en peropératoire (prévention du choc bactérien et des complications postopératoires) et en période postopératoire.

Les médicaments suivants sont utilisés :

• combinaisons d'antibiotiques bêta-lactamines avec des inhibiteurs de bêta-lactamases - ticarcilline / acide clavulonique (tymentine) en une dose unique de 3,1 g, une dose quotidienne de 12,4 g et une dose de traitement de 62 g;
• combinaisons de lincosamines et d'aminoglycosides, par exemple lincomycine + gentamycine (netromycine) ou clindamycine + gentamicine (netromycine) (lincomycine en dose unique de 0,6 g, dose quotidienne de 2,4 g, dose en cure de 12 g, clindamycine en dose unique de 0,15 g, une dose quotidienne de 0,6 g, une dose de traitement de 3 g, de la gentamicine en une dose unique de 0,08 g, une dose quotidienne de 0,24 g, une dose de traitement de 1,2 g), de la nétromycine en une dose quotidienne de 0,3-0,4 g ivv; l'association des lincosamines et de la nétromycine est plus efficace, a moins d'effets secondaires et est bien tolérée par les patients;
• Céphalosporines de génération III ou leurs combinaisons avec des nitro-imidazoles, par exemple, céfotaxime (claforan) + métronidazole ou ceftazidime (fortum) + métronidazole (céfotaxime en une dose unique de 1 g, une dose quotidienne de 3 g, une dose de cours de 15 g, ceftazidime en une dose unique de 1 g, une dose quotidienne de 3 g, une dose de traitement de 15 g, le métronidazole (métrogil) en une dose unique de 0,5 g, une dose quotidienne de 1,5 g, une dose de traitement de 4,5 g);
• monothérapie avec méropénèmes, par exemple méronem en dose unique de 1 g, une dose quotidienne de 3 g, une dose en cure de 15 g.

Il faut se rappeler que les lincosamines (bactériostatiques) et les zminoglycosides (créent un blocage compétitif avec les myorelaxants) ne peuvent pas être administrés en peropératoire.

La thérapie de désintoxication avec des milieux de perfusion est d'une importance primordiale dans la réalisation de la préparation préopératoire.

1. En cas d'intoxication grave, il est conseillé d'effectuer un traitement transfusionnel pendant 7 à 10 jours (les trois premiers jours tous les jours, puis tous les deux jours) dans un volume de 1500 à 2000 ml par jour. Avec un degré d'intoxication moyen, le volume des transfusions quotidiennes est réduit de moitié (jusqu'à 500-1000 ml par jour).

Le traitement par perfusion doit inclure :

• cristalloïdes - solutions à 5 et 10% de glucose et de substituts, contribuant à la restauration des ressources énergétiques, ainsi que correcteurs du métabolisme électrolytique - solution de chlorure de sodium isotonique, solution de Ringer-Locke, lactasol, ionosteril;
• colloïdes remplaçant le plasma - rhéopolyglucine, hemodez, gélatinol. Dans le cadre du traitement par perfusion, il est recommandé d'utiliser une solution d'amidon plombé à 6 % HAES-STERIL - 6 dans un volume de 500 ml / tous les deux jours;
• préparations de protéines - plasma frais congelé; Solutions d'albumine à 5, 10 et 20 %.

2. Une amélioration des propriétés rhéologiques du sang est facilitée par l'utilisation d'anti-agrégants (trental, courantil). Ces derniers sont ajoutés, respectivement, à 10 ou 4 ml IV dans des milieux de perfusion.
3. La nomination d'antihistaminiques en association avec des sédatifs a été justifiée.
4. Il est conseillé d'utiliser des immunomodulateurs : thymaline ou T-activine, 10 mg par jour pendant 10 jours (pour une cure de 100 mg).
5. Selon les indications appropriées, des agents cardiaques hépatotropes sont prescrits, ainsi que des médicaments améliorant la fonction cérébrale (glycosides cardiaques en dose individuelle, Essentiale 5-10 ml IV et Nootropil 5-10 ml IV).

L'effet de désintoxication et de préparation des patients à la chirurgie est significativement augmenté avec l'évacuation de l'exsudat purulent. Le drainage ne doit être considéré que comme un élément d'une préparation préopératoire globale, permettant de réaliser l'opération dans des conditions de rémission du processus inflammatoire. Les indications des opérations palliatives drainantes (ponction ou colpotomie) chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente sont la menace de perforation d'abcès dans la cavité abdominale ou l'organe creux, une intoxication sévère et la présence d'une pelviopéritonite aiguë, contre laquelle le traitement chirurgical est le moins favorable.

Il est conseillé d'effectuer une colpotomie uniquement dans les cas où un drainage ultérieur par aspiration-lavage est attendu.

La durée de la préparation préopératoire doit être purement individuelle. Le stade de rémission du processus purulent est considéré comme optimal pour l'opération. En présence de formation d'abcès dans le petit bassin, le traitement conservateur intensif ne doit pas durer plus de 10 jours, et si la clinique de la menace de perforation se développe, pas plus de 12 à 24 heures, si une intervention palliative ne peut être effectuée pour éliminer le menace de perforation.

En cas d'indications chirurgicales d'urgence, la préparation préopératoire est effectuée dans les 1,5 à 2 heures. Il comprend le cathétérisme de la veine sous-clavière et la thérapie transfusionnelle sous le contrôle du CVP dans un volume d'au moins 3 200 ml de colloïdes, de protéines et de cristalloïdes dans un rapport 1: 1: 1.

Les indications pour une intervention d'urgence sont :

• perforation d'un abcès dans la cavité abdominale avec développement d'une péritonite purulente diffuse (photo 3 sur la couleur incl.);
• perforation d'un abcès dans la vessie ou sa menace;
• choc septique.

Dans tous les autres cas, une opération planifiée est réalisée après la préparation préopératoire appropriée dans son intégralité. La laparotomie est montrée. La méthode d'anesthésie optimale qui fournit une analgésie complète avec une protection neurovégétative fiable, ainsi qu'une relaxation suffisante, est l'anesthésie combinée - une combinaison d'anesthésie par intubation et d'anesthésie péridurale prolongée.

Le volume de l'intervention chirurgicale dépend des caractéristiques de l'initiation du processus purulent (un facteur défavorable est le développement d'une inflammation dans le contexte du DIU, après un avortement et un accouchement dû à une endomyométrite purulente ou une panmétrite qui persiste même dans le contexte d'une traitement préopératoire), sa gravité (les facteurs défavorables sont la présence d'abcès tubo-ovariens purulents bilatéraux, ainsi que des complications sous la forme d'un processus purulent-destructeur étendu prononcé dans le petit bassin avec de multiples abcès et infiltrats de tissu pelvien et paramétrique, des fistules, foyers purulents extragénitaux) et l'âge des patients.

En l'absence de facteurs aggravants, des opérations de sauvegarde d'organes sont réalisées.

S'il est impossible de préserver les fonctions menstruelles et reproductives, il est nécessaire de "se battre" pour la préservation de la fonction hormonale de la patiente - l'extirpation de l'utérus doit être effectuée en laissant, si possible, au moins une partie de l'inchangé ovaire.

Caractéristiques techniques de l'exécution des opérations dans les conditions d'un processus d'infiltration de conifères.

1. La méthode de choix de l'incision de la paroi abdominale est la laparotomie médiane inférieure, car elle offre non seulement un accès adéquat pour la révision et l'intervention chirurgicale, mais aussi la possibilité (par exemple, s'il est nécessaire de vider les abcès interintestinaux et sous-phréniques, l'intubation de l'intestin grêle, identifier la pathologie chirurgicale) pour continuer l'incision librement.
2. La première étape obligatoire de toute opération pour les formations inflammatoires des appendices utérins est la restauration des relations anatomiques normales entre les organes abdominaux et pelviens. Il est conseillé de commencer la séparation des adhérences par la libération complète du bord libre du grand épiploon, qui est presque toujours affecté par le processus inflammatoire. Pour ce faire, il faut d'abord avec des mouvements de sciage avec la main puis, à l'aide d'un trajet aigu, sous contrôle de la vision, séparer l'épiploon du péritoine pariétal et viscéral, puis des appendices touchés. L'épiploon séparé est souvent plus ou moins infiltré; par conséquent, sa résection dans les tissus sains doit être considérée comme justifiée. En présence d'omentite purulente-infiltrante avec formation d'abcès, la résection de l'épiploon dans le tissu "sain" est obligatoire. Il convient de prêter attention à la nécessité d'une hémostase soigneuse lors de la résection de l'épiploon. Il est conseillé de ligaturer les moignons avec leur suture préliminaire, car lorsque l'œdème est éliminé, les fils peuvent glisser ou s'affaiblir, ce qui entraînera une complication postopératoire grave sous forme de saignement intra-abdominal.
3. L'étape suivante est la libération des formations inflammatoires des anses du gros et de l'intestin grêle qui leur sont soudées. Nous voulons attirer l'attention particulière des chirurgiens gynécologues sur la nécessité de séparer les adhérences uniquement de manière aiguë. L'utilisation de tampons de gaze et de tuppers dans de tels cas pour libérer les adhérences des adhérences est la principale cause de traumatisme de la paroi intestinale : sa désérose, et parfois l'ouverture de la lumière. L'utilisation de ciseaux fins et longs à dissection évite les traumatismes des intestins chez ces patients. Il faut souligner qu'on ne peut se limiter à la seule séparation des anses intestinales de la formation inflammatoire. Pour s'assurer qu'il n'y a pas d'abcès intestinaux grands et petits entre les boucles, il est nécessaire de réviser l'ensemble de l'intestin grêle. Pendant l'opération, une révision de l'annexe est nécessaire.
4. L'isolement de la formation purulente des appendices utérins des adhérences doit commencer, si possible, à partir de la paroi postérieure de l'utérus. Il faut se rappeler que dans la plupart des cas, les formations purulentes des appendices utérins sont "enveloppées" dans la feuille postérieure du ligament utérin large, se séparant ainsi du reste du petit bassin et de la cavité abdominale. Une telle délimitation se produit du côté droit dans le sens inverse des aiguilles d'une montre et du côté gauche - dans le sens des aiguilles d'une montre. En conséquence, la formation inflammatoire est pseudo-intraligamentaire. À cet égard, l'attribution des formations inflammatoires purulentes doit commencer à partir de la surface postérieure de l'utérus, comme si la formation faisait tourner la formation de manière contondante dans la direction opposée. La formation inflammatoire des appendices droits doit être séparée dans le sens des aiguilles d'une montre (de droite à gauche) et de gauche - dans le sens inverse des aiguilles d'une montre (de gauche à droite).
5. L'étape suivante de l'opération consiste à déterminer la topographie des uretères. Lors de l'extirpation de l'utérus dans des conditions de relations anatomiques altérées (endométriose, formations tubo-ovariennes, fibromes atypiques), les uretères sont lésés dans 1,5% des cas (de la lésion pariétale à la transection complète ou à la ligature). L'uretère gauche est plus souvent blessé, le rapport entre les blessures unilatérales et bilatérales est de 1: 6. En peropératoire, pas plus d'un tiers de toutes les blessures sont reconnues.

Les fistules urétéro-génitales ont toujours une origine traumatique, c'est-à-dire dans tous les cas, on peut parler d'une violation de la technique opératoire, comme seule raison de cette pathologie.

Comme vous le savez, les uretères abdominaux sont situés en rétropéritonéale.

Les uretères traversent les vaisseaux iliaques communs près de leurs ramifications, puis se déplacent postérieurement et latéralement le long de la paroi pelvienne jusqu'à la vessie. Ici, les uretères sont situés à la base des ligaments larges de l'utérus derrière les ovaires et les trompes, puis ils passent sous les vaisseaux de l'utérus et se trouvent à 1,5-2 cm du col de l'utérus.Ensuite, ils vont parallèlement à l'artère utérine, le traverser et aller en avant et en haut, et à l'intersection avec les vaisseaux et avant de se jeter dans la vessie, les uretères ne sont qu'à 0,8-2,5 cm du cou.En outre, les uretères jouxtent la paroi antérieure du vagin pendant une courte période distance, puis pénètre dans la vessie dans une direction oblique et s'ouvre aux angles du triangle de Lietot. Naturellement, dans les conditions d'un processus d'infiltration purulente, le risque de blessure ou de ligature de l'uretère augmente plusieurs fois.

Le danger de blessure de l'uretère est représenté par les manipulations suivantes:

• s'habiller a. Hypogastrique,
• ligature du ligament entonnoir-pelvien,
• ligature des vaisseaux utérins,
• manipulations dans les paramètres,
• séparation des parois du vagin et de la vessie.

Il ne faut jamais forcer la mise en place des grandes étapes de l'opération sans révision préalable obligatoire, et parfois la libération de l'uretère du côté de la lésion. Dans de tels cas, l'opération doit commencer par une dissection du ligament utérin rond du côté des appendices affectés (de préférence plus loin de l'utérus) et une large dissection du paramètre jusqu'au ligament entonnoir-pelvien. Si nécessaire, le ligament doit être croisé et noué. Derrière le ligament entonnoir-pelvien se trouve l'uretère, qui est déterminé par palpation ou visuellement. L'uretère est progressivement séparé du feuillet postérieur du ligament utérin large vers la vessie. L'uretère ne doit être séparé qu'à l'intérieur de la formation inflammatoire palpable, ce qui exclut complètement son traumatisme lors de la séparation ultérieure des adhérences.

En cas de suspicion de lésion urétérale, l'opération ne doit pas être poursuivie sans s'assurer que l'uretère de la cible est libre. Pour ce faire, vous devez injecter une solution de bleu de méthylène dans une veine. Si l'uretère est blessé, le colorant apparaîtra dans la plaie. La complication est corrigée en peropératoire.

• Lorsque l'uretère est perforé avec une aiguille, le paramètre est drainé.
• Avec une plaie pariétale, des sutures sont appliquées dans le sens transversal avec un catgut mince, un cathéter ou un stent est inséré dans l'uretère pour drainer l'urine et le paramètre est drainé.
• Avec une ligature ou une compression à court terme avec une pince (jusqu'à 10 minutes) après le retrait de la ligature, un cathéter ou un stent est inséré dans l'uretère pour drainer l'urine. Le paramètre est drainé. Avec une compression plus prolongée, la zone lésée est réséquée et une urétérocystoanastomose est appliquée selon la technique antireflux de V.I. Krasnopolsky.
• Lorsque l'uretère est traversé, l'urétérocystoanastomose est appliquée selon la technique antireflux de V.I. Krasnopolsky.

6. En outre, l'opération de retrait des appendices est effectuée de manière typique. L'un des principaux est le principe de la suppression complète obligatoire du foyer de destruction, c'est-à-dire la formation la plus inflammatoire. Quelle que soit la douceur de l'opération chez ces patients, il est toujours nécessaire d'éliminer complètement tous les tissus de la formation inflammatoire. La conservation même d'une petite partie de la capsule entraîne souvent de graves complications dans la période postopératoire, une récurrence du processus inflammatoire et la formation de fistules complexes. Dans des conditions d'inflammation purulente, une ligature isolée des ligaments avec un "retournement" et leur couture préliminaire avec du matériel de suture résorbable est conseillée.
7. Il est préférable d'effectuer une péritonisation avec des sutures séparées au catgut ou au vicryl avec une immersion complète des moignons ligamentaires.

L'extirpation de l'utérus chez les patientes présentant des lésions purulentes de ses appendices est associée à de grandes difficultés techniques. Ils sont causés par un œdème et une infiltration sévères, ou, au contraire, par des modifications destructrices sévères des tissus, ce qui conduit à une localisation atypique des faisceaux vasculaires, des plexus veineux, des déformations et des déplacements de la vessie et des uretères.

Caractéristiques de l'extirpation de l'utérus dans un processus purulent-infiltrant.

1. La séparation des adhérences et la mobilisation de l'utérus et des appendices sont réalisées selon les principes décrits ci-dessus.
2. Il est conseillé de pratiquer l'extirpation de l'utérus sans dissection préalable et ligature des ligaments sacro-utérins et des vaisseaux utérins. Pour ce faire, après dissection des ligaments ronds correspondant au ligament entonnoir-pelvien, du ligament propre de l'ovaire et de la trompe (et, si nécessaire, deux ligaments entonnoir-pelvien) et la séparation et le déplacement de la vessie le long du col de l'utérus aussi près que possible de celui-ci, de longues pinces de Kocher directes sont appliquées, les ligaments cardinaux, puis suturent et ligaturent le tissu. La manipulation est réalisée avec un contrôle strict de la topographie de la vessie. Prévention supplémentaire des traumatismes de la vessie et des uretères et dissection du fascia prévésical (généralement infiltré) au niveau des ligaments cardinaux ligaturés et son déplacement avec la vessie. La manipulation se poursuit jusqu'à ce que les deux ou l'une des parois latérales du vagin soient exposées, après ouverture de laquelle il n'est pas difficile de sectionner et de retirer l'utérus.
3. La question de l'opportunité d'excréter l'uretère est controversée.

La décharge de l'uretère est considérée comme justifiée dans les situations cliniques décrites ci-dessous.

• En présence de processus infiltrants sévères dans le paramètre avec altération du passage de l'urine et développement d'hydronéphrose et d'hydrouretère (selon les données de l'examen préopératoire ou de la révision peropératoire). La restauration précoce du passage de l'urine dans la période postopératoire sert à prévenir les processus inflammatoires dans le système calice-bassin et contribue également à une évacuation plus complète des produits toxiques du corps du patient.
• Avec un risque élevé de lésion de l'uretère dans les cas où l'infiltrat inflammatoire est "remonté" et situé dans la zone d'intervention (principalement au niveau de l'intersection avec les vaisseaux utérins). Lors d'opérations radicales pour le cancer des organes génitaux, lorsqu'il existe également un processus d'infiltration dans le paramètre, le traumatisme peropératoire des uretères atteint 3%. L'isolement de l'uretère de l'infiltrat est conseillé de commencer après la dissection et la ligature du ligament entonnoir-pelvien presque au site de sa décharge. C'est ici qu'il est le plus facile de trouver une partie inchangée de l'uretère, car les infiltrats paramétriques qui compriment l'uretère sont généralement situés dans le tiers inférieur et extrêmement rarement dans son tiers moyen. De plus, l'uretère doit être séparé du feuillet postérieur du ligament utérin large, après quoi les limites de l'infiltrat et de l'uretère deviennent clairement visibles, et la libération de ce dernier n'est plus difficile.

4. Le gainage du dôme vaginal est réalisé avec des sutures séparées ou en forme de Z de catgut ou de vicryl avec capture de la plica vesicouterina dans les sutures antérieures, et des plica ligaments recto-utérins et sacro-utérins dans les sutures postérieures, si ces dernières ne sont pas complètement détruites. Le rétrécissement du tube vaginal avec des sutures de serrage ne doit pas être autorisé, car le dôme ouvert du vagin est un excellent collecteur et évacuateur naturel de l'exsudat pathologique de la cavité abdominale et des paramètres dans n'importe quelle position du patient.
5. En cas de tissus œdémateux, infiltrés et inflammatoires, nous ne recommandons pas d'appliquer une suture péritonisante continue. Une telle suture éclate souvent, blesse le péritoine, n'assure pas son ajustement serré et l'isolement complet de la plaie chirurgicale. À cet égard, des sutures séparées doivent être appliquées pour la péritonisation et des ligatures résorbables doivent être utilisées comme matériel de suture. Seuls les paramètres sont péritonéaux, la sonde vaginale doit rester ouverte quelles que soient les conditions.
6. Une attention particulière doit être portée à la suture de la paroi abdominale antérieure. Avec les maladies purulentes, dans une plus ou moins grande mesure, les processus de régénération et de guérison sont toujours perturbés, il existe donc un risque de divergence partielle et parfois complète des sutures et de formation ultérieure de hernies postopératoires de la paroi abdominale antérieure. Pour une prévention fiable des éventrations postopératoires dans les hernies précoces et postopératoires à la fin de la période postopératoire, il est conseillé de suturer la paroi abdominale antérieure avec des sutures séparées en nylon ou en caproag à travers toutes les couches à deux niveaux (péritoine-aponévrose et tissu sous-cutané-peau). Dans les cas où il est possible d'effectuer une suture couche par couche, seules des sutures en nylon séparées doivent être appliquées sur l'aponévrose et des sutures en soie séparées doivent être appliquées sur la peau.

Pour la prévention du choc toxique bactérien pendant l'opération, on montre à tous les patients l'administration simultanée d'antibiotiques agissant sur les principaux agents pathogènes.

• Combinaisons de pénicillines avec des inhibiteurs de bêta-lactamase - par exemple, la tymentine, qui est une combinaison de ticarcilline et d'acide clavulanique à une dose de 3,1 g.

Ou

• Céphalosporines de troisième génération - par exemple, céfotaxime (claforan) à une dose de 2 g ou ceftazidime (fortum) dans la même quantité en association avec le métronidazole (métrogil) - 0,5 g.

Ou

• Méropénèmes (meronem) à la dose de 1 g (pour infection généralisée).

Un drainage adéquat doit assurer l'élimination complète du substrat pathologique de la cavité abdominale. Les méthodes suivantes d'introduction des tubes de drainage sont utilisées:

• transvaginale par le dôme ouvert du vagin après extirpation de l'utérus (drainage de 11 mm de diamètre);
• transvaginale par colpotomie postérieure avec utérus préservé (il est conseillé d'utiliser des drains de 11 mm de diamètre).

Le mode de décharge optimal dans l'appareil pendant le drainage abdominal est de 30 à 40 cm aq. De l'art. La durée moyenne du drainage chez les patients atteints de péritonite est de 3 jours. Les critères d'arrêt du drainage sont l'amélioration de l'état du patient, la restauration de la fonction intestinale, le soulagement du processus inflammatoire dans la cavité abdominale, une tendance à la normalisation des tests sanguins cliniques et de la température corporelle. Le drainage peut être arrêté lorsque l'eau de lavage est complètement claire, légère et exempte de sédiments.

Principes des soins intensifs dans la période postopératoire.

1. Antibiothérapie. Étant donné que les agents responsables de l'infection purulente-septique sont des associations de micro-organismes avec une prédominance de flore colibacillaire, d'anaérobies non sporulés et de microbes à Gram positif, les antibiotiques de choix sont des médicaments à large spectre ou des combinaisons de médicaments qui affectent les principaux agents pathogènes. Selon la gravité de la maladie, le traitement est effectué avec des doses uniques et quotidiennes moyennes ou maximales admissibles en respectant strictement la fréquence d'administration pendant 5 à 7 jours.

L'utilisation des médicaments antibactériens suivants ou de leurs combinaisons est recommandée :

• combinaisons d'antibiotiques bêta-lactamines avec des inhibiteurs de bêta-lactamases - ticarcilline / acide clavulonique (tymentine) en une dose unique de 3,1 g, une dose quotidienne de 12,4 g et une dose de traitement de 62 g;
• des associations de lincosamines et d'aminoglycosides, par exemple : lincomycine + gentamicine (nétromycine) ou clindamycine + gentamicine (netromycine);
  • lincomycine en une dose unique de 0,6 g, une dose quotidienne de 2,4 g, une dose de traitement de 12 g;
  • chlindamycine en une dose unique de 0,15 g, une dose quotidienne de 0,6 g, une dose de cours de 3 g;
  • gentamicine en dose unique de 0,08 g, dose quotidienne de 0,24 g, dose de traitement de 1,2 g;
  • nétromycine en une dose quotidienne unique de 0,3-0,4 g, une dose de 1,5-2,0 g par voie intraveineuse;
  • la combinaison de médicaments antibactériens avec la nétilmicine est très efficace, moins toxique et plus confortablement tolérée par les patients ;
• Céphalosporines de génération III ou leurs combinaisons avec des nitroimidazoles, par exemple :
  • céfotaxime (claforan) + clion (métronidazole) ou ceftazidime (fortum) + clion (métronidazole);
  • céfotaxime (claforan) en une dose unique de 1 g, une dose quotidienne de 3 g, une dose de cours de 15 g;
  • ceftazidime (fortum) en une dose unique de 1 g, une dose quotidienne de 3 g, une dose de cours de 15 g;
  • clion (métronidazole) en une dose unique de 0,5 g, une dose quotidienne de 1,5 g, une dose de traitement de 4,5 g;
• monothérapie par méropénèmes, par exemple :
  • meronem en une dose unique de 1 g, une dose quotidienne de 3 g, une dose de cours de 15 g.

À la fin du traitement antibactérien, tous les patients doivent être corrigés avec des doses thérapeutiques de probiotiques: lactobactérine ou acylact, 10 doses 3 fois en association avec des stimulateurs de croissance de la microflore intestinale normale, par exemple, Khilak forte 40-60 gouttes 3 fois par jour et enzymes (festal, mezym forte) 1-2 comprimés à chaque repas.

2. Soulagement adéquat de la douleur. La méthode optimale est l'utilisation d'une anesthésie péridurale à long terme. Si, pour une raison quelconque, non liée à la présence de contre-indications, pendant l'opération, une anesthésie combinée n'a pas été réalisée, alors cette méthode d'anesthésie et de traitement doit être utilisée pendant la période postopératoire.

S'il existe des contre-indications à l'utilisation de la méthode DEA, au cours des trois premiers jours, l'anesthésie doit être réalisée avec des analgésiques narcotiques avec leur introduction à des intervalles adéquats (4-6-8-12 heures). Pour potentialiser l'action et réduire le besoin de médicaments, ils doivent être associés à des antihistaminiques et des sédatifs.

Il est inapproprié de prescrire conjointement des analgésiques narcotiques et non narcotiques, car l'effet analgésique des médicaments dans le contexte de l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est fortement réduit.

3. Thérapie par perfusion. Pour la correction des troubles de plusieurs organes au cours de la période postopératoire, la qualité du milieu de perfusion et le volume des perfusions sont importants.

L'introduction de colloïdes (400-1000 ml / jour), les préparations protéiques est indiquée à raison de 1-1,5 g de protéine native / 1 kg de poids corporel (en cas d'évolution sévère du processus, la dose de protéine peut être augmenté à 150-200 g / jour); le reste du volume est remplacé par des cristalloïdes.

La quantité de liquide injecté, à condition que la fonction rénale soit préservée, doit être de 35 à 40 ml/kg de poids corporel par jour.

Avec une augmentation de la température corporelle de 1 degré, la quantité de liquide injectée par jour doit être augmentée de 5 ml / kg de poids corporel. Ainsi, la quantité totale de liquide injecté par jour avec une miction normale d'au moins 50 ml / h est en moyenne de 2,5 à 3 litres.

Dans les formes sévères de complications (péritonite, septicémie), la quantité de liquide injecté peut être portée à 4-6 litres (mode hypervolémique) avec régulation de la miction (diurèse forcée). En cas de choc septique, la quantité de liquide injecté ne doit pas dépasser la quantité d'urine excrétée de plus de 800-1000 ml.

La nature des milieux de perfusion est similaire à ceux utilisés en période préopératoire, à l'exception de l'utilisation prédominante dans le groupe des colloïdes d'amidons éthylés, qui ont des effets normovolémiques et antichoc.

Dans le cadre d'une thérapie par perfusion, il est recommandé d'utiliser une solution d'amidon plombée à 6 et 10 % : HAES-CTERIL-6 ou HAES-STERIL-10 (colloïde de substitution du plasma) dans un volume de 500 ml/jour.

Pour normaliser la microcirculation dans les milieux de perfusion, il est conseillé d'ajouter des agents antiplaquettaires (trental, courantil).

4. Stimulation intestinale. Une stimulation physiologique "douce" de l'intestin est suffisante en raison de l'utilisation, tout d'abord, d'un blocage épidural, dans le second - un traitement par perfusion adéquat en quantité de normo - ou d'hypervolémie mineure, dans le troisième - en raison de la prédominance utilisation de préparations de métoclopramide (cerucal, raglan), qui ont un effet régulateur sur la motilité du tractus gastro-intestinal.

La correction de l'hypokaliémie joue également un rôle important dans le traitement de la parésie intestinale. Il est nécessaire d'injecter lentement les préparations de potassium sous le contrôle de son contenu dans le sérum sanguin, sous forme diluée, de préférence dans une veine séparée. En moyenne, 6 à 8 g de potassium sont injectés par jour, compte tenu de sa teneur dans d'autres solutions (plasma frais congelé, hemodez, etc.).

5. Inhibiteurs de protéase. Il est conseillé d'utiliser 100 000 U de gordox, 75 000 U de trasilol ou 30 000 U de contrikal, ce qui améliore l'activité protéolytique du sang et potentialise l'effet des antibiotiques.
6. Thérapie à l'héparine. Chez tous les patients, en l'absence de contre-indications, l'héparine doit être utilisée à une dose quotidienne moyenne de 10 000 unités. (2,5 mille unités sous la peau de l'abdomen dans la région ombilicale) avec une diminution progressive de la dose et un retrait du médicament avec une amélioration de l'état et des indicateurs du coagulogramme.
7. Le traitement par glucocorticoïdes est une question controversée. On sait que la prednisolone et ses analogues ont un certain nombre de propriétés positives :
   • supprimer la formation excessive d'immunocomplexes avec l'endotoxine;
   • avoir un effet détoxifiant sur l'endotoxine;
   • présenter un effet antihistaminique;
   • stabiliser les membranes cellulaires;
   • avoir un effet myocardique positif;
   • réduire la gravité du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée.

De plus, la prednisolone a un effet apyrogène et, moins que d'autres hormones stéroïdes, inhibe l'activité fonctionnelle des neutrophiles. L'expérience clinique montre que la nomination de prednisolone à une dose quotidienne de 60 à 90 mg avec une diminution progressive et l'arrêt du médicament après 5 à 7 jours améliore considérablement le déroulement de la période postopératoire.

8. ... L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ayant des effets anti-inflammatoires, analgésiques et antiagrégants est justifiée d'un point de vue pathogénique. Les médicaments sont prescrits après la suppression des antibiotiques et de l'héparine. Il est recommandé d'utiliser le diclofénac (voltarène), 3 ml/m par jour ou tous les deux jours (pour une cure de 5 injections).

Parallèlement, il est conseillé de prescrire des médicaments qui accélèrent les processus réparateurs : Actovegin 5-10 ml IV ou Solcoseryl 4-6 ml IV goutte à goutte, puis 4 ml IM par jour.

9. Le traitement des troubles organiques avec des agents hépatotropes (essentiels, antispasmodiques) et cardiologiques est effectué selon les indications.

La prévention

Comme déjà mentionné, l'écrasante majorité des formes compliquées de maladies purulentes des organes génitaux internes surviennent dans le contexte du port d'un DIU. Par conséquent, nous considérons le travail dans cette direction comme la principale réserve pour réduire l'incidence, et en particulier:

• étendre l'utilisation des méthodes de contraception hormonale et barrière ;
• une évaluation raisonnable du risque lié à l'utilisation du DIU ;
• limiter l'utilisation des DIU chez les femmes jeunes et nullipares;
• limiter l'utilisation du DIU après l'accouchement et l'avortement;
• refus d'utiliser le DIU pour les maladies inflammatoires chroniques des organes génitaux, les IST;
• le respect des conditions de port du DIU;
• extraction du DIU sans racler la cavité utérine;
• avec le développement du processus inflammatoire, retrait du DIU dans le contexte d'un traitement antibactérien sans gratter la cavité utérine (à l'hôpital).