Sepsis après l'accouchement

Sepsis après l'accouchement ne peut être considéré comme le résultat de l'action directe du micro-organisme sur la macro-organisme, il est une conséquence des troubles importants du système immunitaire, qui sont les étapes de l'activation excessive de l'État ( « phase gipervospaleniya ») dans son développement à l'état d'immunodéficience acquise ( « phase immunnoparalicha »). Le système immunitaire du corps participe activement au processus autodestructeur. Très souvent, il n'y a pas de septicémie (présence de microbes dans le sang). L'American Association of Anaesthesiologists en 1992 a proposé la classification suivante des conditions septiques, qui est reconnue par la plupart des scientifiques.

Le syndrome de la réponse inflammatoire systémique se manifeste par deux ou plusieurs symptômes:

1. température corporelle supérieure à 38 ° C ou inférieure à 36 ° C;
2. Fréquence cardiaque supérieure à 90 en 1 min;
3. la fréquence respiratoire est supérieure à 20 par minute, Raco _{2 est} inférieure à 32 mm Hg. P.
4. le nombre de leucocytes est plus de 12х10 ⁹ / l ou moins 4х10 ⁹ / l, les formes immatures plus de 10%.

Sepsis après l'accouchement est une réponse systémique à une infection détectée de manière fiable en l'absence d'autres causes possibles de changements similaires caractéristiques de SIRS. Il montre les mêmes signes cliniques que le SIRS.

Sepsis sévère - c'est la septicémie après l'accouchement, qui se caractérise par une altération de la fonction des organes, une hypoperfusion tissulaire, une hypotension artérielle. Acidose possible, oligurie, troubles de la conscience. Avec le développement de sepsis sévère, les symptômes suivants sont ajoutés:

• La thrombocytopénie est inférieure à 100 000 litres, ce qui ne peut pas être expliqué par d'autres causes;
• augmentation du taux de procalcitonine supérieure à 6 ng / ml (A);
• hémoculture positive pour la détection de micro-organismes circulants (A);
• test d'endotoxine positive (B).

Le choc septique est défini comme un sepsis sévère avec hypotension artérielle, qui se développe malgré une perfusion adéquate. Le diagnostic est établi si les indicateurs cliniques et de laboratoire suivants sont attachés à:

• hypotension artérielle (pression systolique inférieure à 90 mm Hg ou diminution de plus de 40 mm Hg à partir de la ligne de base); -
• altération de la conscience;
• oligurie (diurèse inférieure à 30 ml / h);
• hypoxémie (PaO ₂ inférieure à 75 mm Hg en respirant l'air atmosphérique);
• SaO _{2 est} inférieur à 90%;
• augmentation du niveau de lactate de plus de 1,6 mmol / l;
• éruption pétéchiale, nécrose de la zone cutanée.

Le syndrome de la défaillance de l'organe multiple - la présence de la violation aiguë des organes et des systèmes.

Le diagnostic de la septicémie après l'accouchement

Pour diagnostiquer les formes cliniques de septicémie, les mesures suivantes doivent être prises dans les puerpéras avec toute forme d'infection post-partum:

• surveillance: tension artérielle, fréquence cardiaque, pression veineuse centrale, leucocytes et formule sanguine;
• comptage de la fréquence respiratoire, estimation du niveau de gaz dans le sang, SaO ₂;
• contrôle horaire de la diurèse,
• mesure de la température corporelle rectale au moins 4 fois par jour pour la comparaison avec la température corporelle dans les sites axillaires;
• les semis d'urine, de sang, les excrétions du canal cervical;
• la détermination de l'état acido-basique du sang et la saturation des tissus avec l'oxygène;
• compter le nombre de plaquettes et déterminer le taux de monomères de fibrinogène et de fibrine;
• ECG, échographie des organes de la cavité abdominale et examen radiographique des organes de la cavité thoracique.

[1], [2], [3],

Traitement de la septicémie après l'accouchement

Principes de base du traitement:

1. Hospitalisation dans l'unité de soins intensifs.
2. Correction des troubles hémodynamiques par thérapie inotrope et un support de perfusion adéquat.

Évaluer la pression artérielle, la pression artérielle, la CVP, la fréquence cardiaque, la diurèse, déterminer la quantité de perfusion. La détermination de CVP en dynamique permet de contrôler l'infusion de solutions colloïdales et cristalloïdes avec une estimation des volumes de liquide injecté et perdu et des préparations de sang.

Pour la perfusion, des dérivés d'hydroxyéthylamidon (refortan, voluven, stabilazole) et des cristalloïdes (solution de chlorure de sodium isotonique, solution de Ringer) sont utilisés dans le rapport 1: 2. Dans le but de corriger l'hypoprotéinémie, seulement 20-25% de solution d'albumine est prescrite. L'utilisation de 5% d'albumine dans des conditions critiques augmente le risque de décès (A).

En perfusion, il est nécessaire d'inclure 600-1000 ml de plasma frais congelé en raison de la présence d'antithrombine (B).

L'utilisation du glucose est inopportune (B), puisque son utilisation chez les patients avec des conditions critiques augmente la production de lactate et de CO ₂, augmente les dommages ischémiques au cerveau et d'autres tissus. La perfusion de glucose est utilisée seulement en cas d'hypoglycémie et d'hypernatrémie,

3. Un support inotrope est utilisé si le CVP reste faible. La dopamine est administrée à une dose de 5-10 μg / (kg-min) (maximum à 20 μg / (kg-min)) ou à la dobutamine 5-20 μg / (kg-min). En l'absence d'augmentation persistante de la pression artérielle, on administre 0,1-4,5 mg / kg-min d'hydrotartrate de noradrénaline, tout en réduisant la dose de dopamine à 2-4 μg / (kg-min) (A). Simultanément, l'administration simultanée de naloxone à 2 mg, ce qui provoque une augmentation de la pression artérielle (A). Dans le cas de thérapies de l' insuffisance hémodynamiques complexe est possible d'utiliser des corticostéroïdes (hydrocortisone 2000 mg / jour) (C) avec H ₂ bloqueurs (ranitidine, la famotidine) (B).
4. Soutenir une ventilation adéquate et un échange de gaz. Les indications pour la ventilation mécanique sont: PaO ₂, moins de 60 mm. Gt; st, Razo _{2 de} plus de 50 mm. Gt; Art. Ou moins de 25 mm. Gt; PaO _{2 est} inférieur à 85%, la fréquence respiratoire est supérieure à 40 par 1 min.
5. Normalisation de la fonction intestinale et nutrition entérale précoce.
6. Correction rapide du métabolisme sous contrôle constant en laboratoire.

Traitement antibactérien de la septicémie post-partum

Le facteur décisif est le choix rationnel des agents antimicrobiens, en particulier des antibiotiques. Malheureusement, une antibiothérapie ciblée est possible, dans le meilleur des cas, pas plus de 48 heures. Identification d'attente appliquent une antibiothérapie empirique, en tenant compte de la nature du site primaire de l'infection, l'état de fonctionnement du foie, les reins, le système immunitaire du patient.

Les tendances actuelles thérapie antibactérienne purulente infection septique comprennent l'utilisation d'antibiotiques bactéricides et non bactériostatique, l'utilisation de moins analogues toxiques (par exemple, de nouvelles générations de aminoglycosides ou de les remplacer fluoroquinolones), combiné remplacement des antibiotiques monoantibiotikoterapiey tout aussi efficace, remplacer les antibiotiques immunopodavlyayushih immunostimulante, en utilisant adéquate des doses et des régimes d'administration.

Sur la base de la nécessité d'inhiber la croissance de toute infection spectre excitateurs prévu d'obstétrique (Gram négatif et aérobies Gram positif et anaérobies), avec circuit appliquent un traitement antimicrobien empirique combiné thérapie antimicrobienne triple (par exemple, penitsildiny semisynthétique, tsefalosioriny + aminoglycosides + imidazoline), double antibiotique (par exemple la clindamycine + aminoglycosides) monoantibiotikoterapii (III des céphalosporines de génération, les carbapénèmes, ureidopenitsilliny, aminopénicillines et al.).

Triple thérapie antimicrobienne bien spectre relativement active des agents pathogènes, mais l'utilisation de grandes quantités de médicaments fournit une charge supplémentaire sur les organes et systèmes et le nombre croissant d'effets secondaires des médicaments ont augmenté aux antibiotiques. Cette thérapie implique l'utilisation fréquente de du groupe des antibiotiques de pénicillines (ampicilline, oxacilline) ou céphalosporines génération I-II (la céfazoline, la céphalexine, le céfuroxime), qui sont les plus efficaces contre les agents pathogènes aérobies Gram positif (staphylocoques) sont moins efficaces dans les agents pathogènes aérobies Gram-négatives, n'a aucun effet sur Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) et les bactéries anaérobies. L'efficacité d'un tel complexe est renforcée par les aminoglycosides de destination (gentamicine, tobramycine, amikacine, NETROMYCIN), haute performance contre les bactéries aérobies Gram-négatives (entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa). Efficacité élevée contre les anaérobies, notamment Bacteroides, caractérisé préparations d'imidazole (métronidazole, l'ornidazole, le tinidazole). Dans le cadre de ce qui précède, un mode antibiotikoteraiii triple populaire dans les maladies septiques graves ne peut pas être considérée comme rationnelle.

Médicaments antibiotiques à double administration impliquant le plus souvent des lincosamides (clindamycine), qui ont un large spectre contre les bactéries anaérobies et aérobies à Gram positif et Gram négatif pour influencer la microflore aminoglycosides plus nommés. Des combinaisons de céphalosporines de troisième génération avec des imidazoles, des bêta-lactamines et des aminoglycosides sont également proposées.

Préparations Monoantibiotikoterapiya peuvent être réalisées, les bactéries aérobies et anaérobies spectre d'activité couvrant gram-négatives et gram-positives: céphalosporines III génération (rappeler la grande libération d'endotoxines), carbapénèmes. En cas de sepsis sévère, les médicaments les plus appropriés sont les carbapénèmes (imipénème + sodium cilastine, méropsène).

Considérant les dernières réalisations scientifiques dans le domaine de l'étude de la pathogenèse du sepsis et de la SIRS. En particulier, la signification clinique de la libération d'endotoxine (LPS), qui est induite par des antibiotiques, devrait être considérée. La formation d'endotoxine, induite par les antibiotiques, augmente dans l'ordre suivant: les carbapénèmes sont les moins; aminoglycosides, fluoroquinolones, céphalosporines - surtout.

Les médicaments antimicrobiens sont obligatoires dans la thérapie antimicrobienne.

7. Évaluation de la déréglementation physiopathologique et pathobiochemical, qui peut être attribué dans les syndromes suivants: les reins, le foie, les différentes versions de l'insuffisance cardio-vasculaire et respiratoire, DIC, violations mikrotsirkulyathii, le dysfonctionnement de l'appareil digestif avec des symptômes de translocation de la flore bactérienne dans le système lymphatique, puis en circulation systémique avec le développement du syndrome multiple de dysfonctionnement des organes. Déréglementation Pathobiochemical violations manifestes de l'équilibre hydro-électrolytique et acido-basique, et d'autres. Chacun des syndromes nécessite sa propre approche, l'utilisation individuelle de certains moyens et méthodes, qui couvrent toutes les sections de l'unité de soins intensifs.
8. Amélioration de la microcirculation (utilisation de pentoxifylline ou de dipyridamole). Utilisation de pentoxifylline (trentala) améliore la microcirculation et la rhéologie du sang, a un effet vasodilatateur et améliore l'apport d'oxygène aux tissus, ce qui est important dans la prévention du moteur à combustion interne et plusieurs nedosgatnosti d'organes.
9. thérapie Antimediatornaya. Compte tenu du rôle crucial dans le développement de SIRS libération massive de médiateurs inflammatoires (cytokines) dans la circulation sanguine, la thérapie de l'utilisation antimediatornoy est rationnelle. Ces méthodes sont à l'étape du développement thymique, même si certains sont recommandés pour une utilisation clinique: des antioxydants (vitamine E, N-acétylcystéine, le glutathion), les corticostéroïdes (dexaméthasone), lizofilin inhibiteurs fosfodiesgerazy (amrinone, milrinone, pentoxifylline) et adenozindezamiiazy (dipyridamole) adénosine et un-bloquants. Ces dernières années, une importance particulière est la préparation « drotrécogine alfa» (drotrécogine alfa) - protéine recombinante humaine activée C.

C'est un nouveau médicament destiné uniquement au traitement des formes sévères de septicémie et de défaillance multiviscérale. La protéine C activée est une protéine endogène qui soutient la fibrinolyse, inhibe le volume et possède également des propriétés anti-inflammatoires. La norme de traitement utilisée au Royaume-Uni depuis 2004 est la drotrekotin-alpha 24 μg / kg pendant 96 heures.

[4], [5], [6], [7]

Le traitement chirurgical de la septicémie après l'accouchement avec l'élimination du foyer de l'infection

Les indications pour la laparotomie et l'extirpation de l'utérus avec des trompes utérines sont:

1. absence d'effet des soins intensifs (24 h);
2. l'endométriometrite, qui ne se prête pas au traitement conservateur (24-48 heures);
3. saignements utérins qui ne peuvent pas être traités par d'autres méthodes et menace la vie du patient;
4. formations purulentes dans les appendices de l'utérus dans le développement de SIRS;
5. développement de SIRS causé par la présence de résidus placentaires dans l'utérus (confirmé par échographie).

Le nettoyage extracorporel du sang (détoxification) est une orientation prometteuse dans la correction des troubles homéostatiques dans les cas graves. À cette fin, ils s'appliquent: hémodialyse, ultrafiltration, hémofiltration, hémodiafiltration, plasmaphérèse.