Traiter le sepsis sévère et le choc septique

Un traitement efficace de la septicémie n'est possible que si l'assainissement chirurgical complet des foyers d'infection et une thérapie antimicrobienne adéquate. Un traitement antimicrobien de départ inadéquat est un facteur de risque de décès chez les patients atteints de sepsis. Le maintien de la vie du patient, la prévention et l'élimination des dysfonctions organiques ne sont possibles qu'avec une thérapie intensive ciblée.

Son objectif principal est l'optimisation du transport de l'O ₂ dans des conditions d'augmentation de sa consommation, typique des septicémies sévères et des chocs septiques. Cette direction du traitement est réalisée par le soutien hémodynamique et respiratoire.

Support hémodynamique

Thérapie par perfusion

La thérapie par perfusion est l'une des premières mesures pour maintenir l'hémodynamique et, surtout, CB. Ses tâches principales chez les patients atteints de sepsis:

• restauration de la perfusion tissulaire adéquate,
• correction des troubles de l'homéostasie,
• la normalisation du métabolisme cellulaire,
• diminution de la concentration des médiateurs de la cascade septique et des métabolites toxiques.

En sepsis avec PON et choc septique, ils essaient d'atteindre rapidement les valeurs suivantes d'indicateurs importants (dans les 6 premières heures):

• hématocrite> 30%,
• diurèse 0,5 ml / (kghh),
• saturation sanguine dans la veine cave supérieure ou dans l'oreillette droite> 70%,
• BP moyen> 65 mm. Gt; Art.
• CVP 8-12 mm. Gt; Art.

Le maintien des valeurs énumérées au niveau spécifié augmente la survie des patients (catégorie de preuve B). Hémodynamique surveillance par l'intermédiaire d'un cathéter de l'artère pulmonaire (Swan-Ganz) et des technologies RISSO (thermodilution transpulmonaire et d'impulsion des ondes d'analyse de forme) étendre les capacités de contrôle et d'évaluation de l'efficacité de la thérapie hémodynamique, mais en plus de preuves de survie lors de leur utilisation ne soit pas obtenu.

La valeur pré - charge optimale pris individuellement, nebhodimo considérer l'étendue des dommages endothéliale et l'état de drainage lymphatique dans les poumons, la fonction diastolique ventriculaire, ainsi que les changements de la pression intra - thoracique. Le volume de la thérapie de perfusion est choisie de manière à ne pas dépasser CODE plasma GCP (prévention OL) NE et augmentation a été observée. De plus en tenant compte des paramètres qui caractérisent la fonction d'échange de gaz des poumons (RW ₂ et RW ₂ / FiO ₂ ) et les changements dans les images à rayons X.

Pour la thérapie par perfusion dans le contexte du traitement ciblé de la septicémie et du choc septique, des solutions cristalloïdes et colloïdales sont utilisées avec des résultats presque identiques.

Tous les milieux de perfusion ont à la fois des avantages et des inconvénients. À ce jour, compte tenu des résultats d'études expérimentales et cliniques, il n'y a aucune raison de préférer un type particulier.

• Par exemple, pour la correction adéquate du retour veineux et le niveau pré-charge doit entrer le montant de cristalloïdes 2-4 fois supérieure à colloïdes, en raison des particularités de la distribution dans le corps des fluides outre, la perfusion de cristalloïdes comporte un risque élevé d'œdème des tissus, et leurs effets hémodynamiques plus court que dans les colloïdes. En même temps cristalloïde moins cher, n'affectent pas le potentiel de coagulation et ne provoquent pas de réactions anaphylactoïdes. Sur la base de ce qui précède, la composition qualitative du programme de perfusion est déterminé en fonction des caractéristiques du patient tenant compte du degré de l'hypovolémie, le syndrome de phase de la CIE, la présence d'un œdème périphérique et de la concentration d'albumine dans le sérum sanguin, la sévérité des lésions pulmonaires aiguës.
• Les substituts plasmatiques (dextrans, préparations de gélatine, hydroxyéthylamidon) sont montrés avec un déficit prononcé en Cci. Les amidons d'hydroxyéthyle ayant un degré de substitution de 200 / 0,5 130 / 0,4 130 / 0,42 ont l'avantage potentiel sur les dextranes en moins de force d'évitement de risque à travers la membrane et aucun effet cliniquement significatif sur l'hémostase.
• L'introduction d'albumine dans des conditions critiques peut augmenter le risque de décès. La croissance de RCD au cours de sa perfusion est de nature transitoire, puis une extubation supplémentaire de l'albumine a lieu dans des conditions d'augmentation de la perméabilité du lit capillaire (syndrome de "fuite capillaire"). Peut-être, la transfusion d'albumine ne sera utile qu'à sa concentration dans le sérum inférieure à 20 g / l et l'absence de signes de "fuite" dans l'interstitium.
• L'utilisation du cryoplasme est indiquée par une coagulopathie de la consommation et une diminution du potentiel de coagulation du sang.
• L'utilisation large de la masse érythrocytaire du donneur doit être limitée en raison du risque élevé de complications diverses (APL, réactions anaphylactiques, etc.). Selon la plupart des experts, la concentration minimale d'hémoglobine chez les patients atteints de sepsis sévère est de 90-100 g / l.

Correction de l'hypotension

Une faible pression de perfusion nécessite l'inclusion immédiate de médicaments qui augmentent le tonus vasculaire et / ou la fonction cardiaque inotrope. La dopamine ou la norépinéphrine est le premier choix pour la correction de l'hypotension chez les patients atteints de choc septique.

Dopamine (dopmin) à une dose <10 pg / (kghmin) augmente la pression artérielle, en particulier en augmentant la SV et l'effet minimum sur la résistance vasculaire systémique. A forte dose, elle domine ses effets a-adrénergiques, ce qui conduit à artériel vasoconstriction et à une dose <5 pg / (kghmin) dopamine stimule les récepteurs dopaminergiques vaisseaux rénaux, mésentériques et coronaires, ce qui conduit à la vasodilatation, l'augmentation du taux de filtration glomérulaire et l'excrétion de Na +.

La noradrénaline augmente la pression artérielle moyenne et augmente la filtration glomérulaire. L'optimisation de l'hémodynamique systémique sous son action conduit à une amélioration de la fonction rénale sans l'utilisation de la dopamine à faible dose Des études récentes ont montré que l'utilisation de son isolement par rapport à la combinaison avec de fortes doses de dopamine conduit à une réduction statistiquement significative de la mortalité.

L'adrénaline est un médicament adrénergique dont les effets hémodynamiques sont les plus prononcés. Il a un effet dose-dépendant sur la fréquence cardiaque, la pression artérielle moyenne, la CB, la fonction ventriculaire gauche, l'administration et la consommation d'O ₂. Cependant, en même temps, il y a des tachyarythmies, une aggravation du flux sanguin des organes, de l'hyperlactatémie.Par conséquent, l'utilisation de l'épinéphrine est limitée aux cas de réfraction complète à d'autres catécholamines.

Dobutamine - médicament de choix pour les plus grands et la livraison de CB et la consommation de O ₂ en dessous du niveau normal ou élevé de pré - charge. En raison de l'effet prédominant sur les récepteurs bêta 1-adrénergiques, il contribue davantage aux indices ci-dessus que la dopamine.

 

Dans les études expérimentales, il a été montré que les catécholamines, en plus du soutien circulatoire, peuvent réguler le cours de l'inflammation systémique, influençant la synthèse des médiateurs clés avec un effet lointain. Sous l'influence de l'adrnaline, de la dopamine, de la norépinéphrine et de la dobutamine, les macrophages activés réduisent la synthèse et la sécrétion de TNF-a.

Le choix des médicaments adrénergiques est effectué selon l'algorithme suivant:

• indice cardiaque 3,5-4 l / (min ² ), SvO ₂ > 70% - dopamine ou norépinéphrine,
• l' index cardiaque <3,5 l / (de minhm ² ) SvO ₂ <70% - dobutamine (si la pression artérielle systolique <70 mm Hg - en même temps que la noradrénaline ou la dopamine).

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Soutien respiratoire

Les poumons sont l'un des premiers organes cibles impliqués dans le processus pathologique de la septicémie. L'insuffisance respiratoire aiguë est l'une des principales composantes du dysfonctionnement multiorganique. Ses manifestations cliniques et de laboratoire dans le sepsis correspondent à APL, et dans la progression du processus pathologique - ARDS. Les indications de la ventilation mécanique en cas de sepsis sévère sont déterminées en fonction de la sévérité de l'insuffisance respiratoire parenchymateuse (APL ou ARDS) dont le critère est l'index respiratoire:

• <200 - montre l'intubation de la trachée et du support respiratoire,
• > 200 - Les indications sont déterminées individuellement.

Si la respiration spontanée avec le soutien d'oxygène pour le patient est conscient, il y a le coût élevé du travail de la respiration et de la tachycardie sévère (fréquence cardiaque <120 ppm), la valeur normale du retour veineux S O ₂ > 90%, il est possible de ne pas la traduction d'un ventilateur. Cependant, il est nécessaire de surveiller de près l'état du patient. La valeur optimale S O _deux - 90% Taux . Il peut être soutenu par diverses méthodes d'approvisionnement en gaz (masques faciaux, cathéters nasaux) en concentrations non toxiques (FiO ₂ <0,6). La ventilation artificielle non invasive est contre-indiquée en cas de septicémie (catégorie de preuve B).

Éviter les schémas de ventilation à haut volume (DO = 12 ml / kg), car la sécrétion de cytokines avec la lumière augmente dans de tels cas, ce qui conduit à un gain de poids du PON. Il est nécessaire d'adhérer au concept de ventilation sûre, ce qui est possible dans les conditions suivantes (catégorie de preuve A):

• À <10 ml / kg,
• rapport d'inspiration et d'expiration non inversé,
• pression de pointe dans les voies respiratoires <35 cm d'eau. Art.
• FiО ₂ <0,6.

Sélection des paramètres cycle respiratoire est effectué pour parvenir à une ventilation adéquate ses critères RAO ₂ > 60 mm Hg, SpO ₂ > 88-93% RVO ₂ 35-45 mm Hg, SvO ₂ > 55%.

L'une des méthodes efficaces pour optimiser l'échange de gaz est la ventilation du ventilateur dans la position abdominale (Prone Positioning) (catégorie de preuve B). Cette position est efficace chez les patients dans l'état le plus grave, bien que son effet sur la réduction de la mortalité à long terme soit statistiquement non fiable.

Soutien nutritionnel

La réalisation d'un soutien nutritionnel artificiel est un élément important du traitement, l'une des mesures obligatoires, puisque le développement du syndrome PON dans le sepsis, en règle générale, s'accompagne de manifestations d'hypermétabolisme. Dans une situation similaire, la couverture des besoins énergétiques se produit en raison de la destruction de ses propres structures cellulaires (autokannibalisme), ce qui aggrave le dysfonctionnement des organes et favorise l'endotoxicose.

Le soutien nutritionnel est considéré comme une méthode de prévention de l'épuisement grave (carence protéino-énergétique) dans le contexte d'une augmentation prononcée du cata- et du métabolisme. L'inclusion de la nutrition entérale dans le complexe de soins intensifs empêche le mouvement de la microflore intestinale, dysbactériose, augmente l'activité fonctionnelle des entérocytes et les propriétés protectrices de la muqueuse intestinale. Ces facteurs réduisent le degré d'endotoxicose et le risque de complications infectieuses secondaires.

Calcul du soutien nutritionnel:

• valeur énergétique - 25-35 kcal / (kg de poids corporel x jour),
• la quantité de protéines est de 1,3-2,0 g / (kg de poids corporel x jour),
• la quantité de glucides (glucose) est inférieure à 6 g / kg / jour,
• la quantité de graisses est de -0,5-1 g / kg / jour,
• dipeptides de glutamine 0,3-0,4 g / kg / jour,
• vitamines - kit quotidien standard + vitamine K (10 mg / jour) + vitamines B ₁ et B ₆ (100 mg / jour) + vitamines A, C, E,
• microéléments - un kit quotidien standard + Zn (15-20 mg / jour + 10 mg / jour en présence d'une selle liquide),
• Électrolytes - Na +, K +, Ca2 +, respectivement, équilibrent les calculs et les concentrations dans le plasma.

L'apparition précoce du soutien nutritionnel (24-36 heures) est plus efficace que le 3-4ème jour de soins intensifs (catégorie de preuve B). Surtout - avec l'alimentation entérale.

Dans le sepsis sévère, les avantages de la nutrition entérale ou parentérale ne sont pas la même durée de troubles des organes et le calendrier de soutien respiratoire et inotrope, des niveaux égaux de mortalité. Dans ce contexte, alimentation entérale précoce - une alternative moins coûteuse pour usage parentéral mélanges de nutrition entérale riches en fibres alimentaires (prébiotiques) réduit de manière significative l'incidence de la diarrhée chez les patients atteints de sepsis sévère.

Pour une synthèse efficace des protéines dans le corps, il est important d'observer le rapport métabolique "azote total, calories g - non protéiques, kcal" = 1- (110-130). La dose maximale de glucides est de 6 g / (kg de poids corporel), car l'administration de fortes doses menace l'hyperglycémie et l'activation du catabolisme dans les muscles squelettiques. Les émulsions grasses sont recommandées pour être administrées 24 heures sur 24.

Contre-indications au soutien nutritionnel:

• acidose métabolique décompensée,
• intolérance individuelle du soutien nutritionnel,
• hypovolémie aiguë non restaurée,
• choc réfractaire - une dose de dopamine> 15 μg / (kghmin) et une pression artérielle systolique <90 mm Hg,
• hypoxémie artérielle sévère non occlusive.

Contrôle de la glycémie

Un aspect important du traitement complexe du sepsis sévère est un contrôle constant de la concentration de glucose dans le plasma sanguin et de l'insulinothérapie. Un niveau élevé de glycémie et la nécessité de sa correction sont des facteurs d'un résultat défavorable dans la septicémie. Compte tenu des circonstances ci-dessus, les patients ont maintenu une normoglycémie (4,5-6,1 mmol / l), qui avec une concentration croissante de glucose au-dessus des valeurs admissibles d'insuline infusée (0,5-1 U / h). En fonction de la situation clinique, la concentration en glucose est surveillée après 1 à 4 heures, ce qui permet d'observer une augmentation statistiquement significative de la survie des patients.

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Glucocorticoïdes

Les résultats des études modernes sur l'efficacité des glucocorticoïdes chez les patients atteints de choc septique sont résumés dans les déclarations suivantes:

• utilisation inappropriée des hormones à des doses élevées [30-120 mg de méthylprednisolone / (kghsut) seul ou 9 jours, la dexaméthasone 2mg / (kghsut) 2 jours 1 mg Betamethasone / (kghsut) 3 jours] - risque accru d'infections nosocomiales, l'absence d'effet sur taux de survie,
• l'utilisation d'hydrocortisone à une dose de 240-300 mg par jour pendant 5-7 jours accélère la stabilisation des paramètres hémodynamiques, ce qui permet d'annuler le support vasculaire et améliore la survie chez les patients atteints d'insuffisance surrénale aigue relative (Catégorie de preuve B).

Il est nécessaire d'abandonner le rendez-vous empirique chaotique de prednisolone et de dexaméthasone - il n'y a aucune raison d'extrapoler de nouvelles informations sur eux. En l'absence de preuves biologiques d'une insuffisance surrénalienne relative, l'hydrocortisone à la dose de 300 mg par jour (pour 3-6 injections) est administrée

• avec un choc réfractaire,
• si de fortes doses de vasopresseurs sont nécessaires pour maintenir l'hémodynamique efficace.

Probablement, dans les conditions d'inflammation systémique dans l'efficacité hydrocortisone choc septique associée à l'activation de l'inhibiteur du facteur nucléaire kB (1kV-a) et ajustée insuffisance surrénalienne relative. À son tour, l'inhibition de l'activité de transcription du facteur nucléaire (NF-kB) conduit à une diminution de la formation de NO-synthase inductible (NO - le vasodilatateur endogène la plus puissante), cytokines pro-inflammatoires, des molécules d'adhésion et de la COX.

Protéine C activée

L'une des manifestations caractéristiques du sepsis est la violation de la coagulation systémique (activation de la cascade de la coagulation et inhibition de la fibrinolyse), qui conduit finalement à l'hypoperfusion et au dysfonctionnement des organes. L'effet de la protéine C activée sur le système d'inflammation est réalisé de plusieurs façons:

• réduction de l'accession des sélectines aux leucocytes, ce qui protège l'endothélium des dommages, qui jouent un rôle crucial dans le développement de l'inflammation systémique,
• réduction de la libération des cytokines des monocytes,
• bloquer la libération de TNF-a des leucocytes,
• oppression de la génération de thrombine (potentialise la réponse inflammatoire).

Action anticoagulante, profibrinolytique et anti-inflammatoire

• la protéine C activée est due à
• dégradation des facteurs Va et VIIIa - suppression de la thrombogénèse,
• inhibition de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène - activation de la fibrinolyse,
• effet anti-inflammatoire direct sur les cellules endothéliales et les neutrophiles,
• protection de l'endothélium contre l'apoptose

L'introduction de la protéine C activée [Drotercogin alpha (activée)] à 24 μg / (kghh) pendant 96 heures réduit le risque de décès de 19,4%. Indications de rendez-vous de septicémie avec PON aigu et risque élevé de mort (APACHE II> 25 points, dysfonctionnement de 2 ou plusieurs organes, catégorie de preuve B).

La protéine C activée ne réduit pas la mortalité chez les enfants, les patients présentant un dysfonctionnement monoorganique, APACHE II <25, chez les patients présentant une septicémie non chirurgicale.

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Immunoglobulines

Faisabilité d'immunoglobulines intraveineuses (IgG et IgG + IgM) associés à leur capacité à limiter l'action excessive de cytokines pro-inflammatoires, augmentation de la clairance de endotoxines et superantigène staphylococcique éliminer anergie, renforcer l'effet des ß-lactamines Leur utilisation dans le traitement de la septicémie sévère et un choc septique - la seule méthode immunocorrection , améliore la survie. Le meilleur effet a été enregistré en utilisant une combinaison IgG et IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), catégorie A preuve]. Régime de dosage standard - 3,5 ml / (kghsut) 3 jours consécutifs. En utilisant des immunoglobulines résultats optimaux sont obtenus dans une première phase du choc ( « choc chaud »), et chez les patients atteints de sepsis sévère (état à l'échelle APACHE II - 20-25 points).

Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde

Prophylaxie de la TVP des membres inférieurs affecte de manière significative les résultats du traitement des patients atteints de sepsis (catégorie de preuve A). Les fractions non fractionnées et les HBPM sont utilisées à cette fin. Les principaux avantages des héparines de bas poids moléculaire - une fréquence plus faible de complications hémorragiques, un effet moins prononcé sur la fonction des plaquettes, une action prolongée (la possibilité d'une seule injection par jour).

Prévention de la formation d'ulcères de stress du tractus gastro-intestinal

Cette direction joue un rôle important dans le résultat favorable dans le traitement des patients atteints de sepsis sévère et de choc septique, puisque la létalité pendant le saignement des ulcères de stress du tractus gastro-intestinal est de 64-87%. Sans effectuer de mesures préventives chez les patients dans un état critique, les ulcères de stress se produisent dans 52,8% des cas. Cependant, l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons et de bloqueurs des récepteurs H2 de l'histamine réduit le risque de plus de 2 fois (le premier groupe de médicaments est plus efficace que le second). La direction principale de la prévention et du traitement est le maintien du pH dans la gamme de 3,5-6,0. Il convient de souligner qu'en plus des médicaments ci-dessus, la nutrition entérale joue un rôle important dans la prévention de la formation d'ulcères de stress.

Nettoyage extracorporel du sang

Diverses substances biologiquement actives et des produits métaboliques impliqués dans le développement de l'inflammation généralisée - cible pour les méthodes de désintoxication qui est particulièrement important en l'absence de la clairance hépatique-rénale naturelle dans un PON. La perspective est la méthode de traitement de suppléance rénale qui peut affecter non seulement la violation des patients urémiques atteints d'une insuffisance rénale, mais aussi avoir un impact positif sur d'autres changements dans le dysfonctionnement de l'homéostasie et organes résultant de la septicémie, le choc et MODS.

À ce jour, il n'y a aucune preuve pour soutenir l'utilisation de la purification du sang extracorporel comme l'une des principales directions de la thérapie pathogénétique pour la septicémie et le choc septique. Leur utilisation est justifiée dans le cas de PON avec dominance de rénale.

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Hémodialyse

L'essence de la méthode est la diffusion de substances de faible poids moléculaire (jusqu'à 5 x 10 ³ Da) à travers une membrane semi-perméable et l'élimination de l'excès de liquide du corps le long du gradient de pression. L'hémodialyse est largement utilisée pour traiter les patients souffrant à la fois d'arthrite chronique et. Le taux de diffusion des substances dépend exponentiellement de leur poids moléculaire. Par exemple, l'excrétion des oligopeptides est plus lente que leur synthèse.

Hemofiltration

Hémofiltration - une méthode efficace pour éliminer les substances ayant un poids moléculaire de 5x10 ³ - 5x10 ⁴ et le seul moyen d'excrétion de grands groupes de substances biologiquement actives et la méthode de métabolites sont basées sur le processus de transfert de masse par convection. En plus de l' azotémie de correction adéquate, pendant l' hémofiltration bien enlevé anaphylatoxine NWA, C5a, les cytokines pro - inflammatoires (TNF-a, IL-1b, 6 et 8), la ß2-microglobuline, la myoglobine, l' hormone parathyroïdienne, le lysozyme (poids moléculaire - 6000 Da) a- amylase (poids moléculaire - 36 000-51 000 Da), la créatine phosphokinase, la phosphatase alcaline, transaminases, et d' autres substances. Dans deletion d' acides aminés d'hémofiltration se produit et les protéines plasmatiques (y compris les immunoglobulines et les complexes immuns circulants).

Hémodiafiltration

L'hémodiafiltration est le moyen le plus puissant de purifier le sang, combine la diffusion et la convection (celles DG et GF). Une contribution supplémentaire au processus de détoxification est la sorption de substances pathologiques sur la membrane filtrante.

Plasmaphérèse

Plasmaphérèse (plazmaobmen, échange de plasma) est également considéré comme une méthode possible de corriger l'inflammation généralisée chez les patients présentant une septicémie et un choc septique est considéré comme une application optimale plazmaobmena en continu pour éliminer 3-5 volumes de plasma et la substitution simultanée sur colloïde congelé l'albumine et des solutions cristalloïdes. Lorsque le coefficient de tamisage 1 dans le processus d'échange de plasma se produit une bonne élimination de la protéine C-réactive, l'haptoglobine, le fragment de complément de SOC, 1-antitrypsine, l'IL-6, le thromboxane B2, le facteur de stimulation des granulocytes, le TNF. L'utilisation de sorbants pour la purification du plasma du patient diminue le risque de contamination et réduit le coût de la procédure, car aucune utilisation de besoin de protéines étrangères.

L'utilisation d'une perfusion prolongée de sélénite de sodium (sélénase) 1000 μg / jour avec une septicémie sévère entraîne une diminution de la mortalité.

Le sélénium est un oligo-élément indispensable, dont la signification est liée à son rôle clé dans les systèmes antioxydants des cellules. Le taux de sélénium dans le sang est maintenu dans la gamme de 1,9-3,17 μM / l. Le besoin de sélénium est de 50-200 mcg par jour. Et cela dépend de la disponibilité d'autres antioxydants et oligo-éléments.

Le sélénium est un antioxydant puissant, un composant de la glutathion peroxydase, de la phospholinidglutathione peroxydase, d'autres oxydoréductases et de certains transferts. La glutathion peroxydase est le lien le plus important dans l'antioxydant endogène.

Récemment, l'efficacité du sélénium dans les états critiques a été étudiée. Ces études ont montré que les principaux mécanismes d'action du sélénium sont:

• suppression de l'hyperactivation de NF-kB;
• diminution de l'activation du complément;
• son action en tant qu'immunomodulateur, antioxydant et anti-inflammatoire
• le maintien de l'utilisation du peroxyde;
• suppression de l'adhésion endothéliale (diminution de l'expression de ICAM-1, VCAM-2,
• E-sélectine, P-sélectine);
• protection de l'endothélium contre les radicaux kystiques (en utilisant la sélénoprotéine P, en empêchant la formation de peroxynitrite à partir de O ₂ et de NO).

Pour résumer ce qui précède, il est possible de définir les tâches spécifiques de la thérapie intensive de la septicémie sévère:

• support hémodynamique CVP 8-12 mm Hg, la pression artérielle moyenne> 65 mm Hg, la diurèse 0,5 ml / (kghch), hématocrite> 30%, de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé> 70%.
• assistance respiratoire pression des voies aériennes de crête <35 cm de colonne d'eau, la fraction inspiratoire d'oxygène <60%, le volume courant de <10 ml / kg, inspiration non inversé rapport d'expiration.
• Glucocorticoïdes - "petites doses" (hydrocortisone 240-300 mg par jour).
• Protéine activée C 24 μg / (kghh) pendant 4 jours avec sepsis sévère (APACHE II> 25).
• Traitement de substitution par immunocorrection avec la pentaglobine.
• Prévention de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.
• Prévention de la formation d'ulcères de stress du tractus gastro-intestinal en utilisant des inhibiteurs de la pompe à protons et des bloqueurs des récepteurs H2 de l'histamine.
• Thérapie de substitution pour l'insuffisance rénale aiguë.
• Valeur nutritive du soutien nutritionnel de la nutrition 25-30 kcal / kg de poids corporel x jour), protéines 1,3-2,0 g / (kg de poids corporel x jour), dipeptides de glutamine 0,3-0,4 g / (kg x jour ), le glucose - 30-70% des calories non protéiques, sous réserve du maintien de la glycémie <6.1 mmol / l, les graisses - 15-50% des calories non protéiques.