Protocole de traitement de la septicémie

Le traitement du sepsis a été pertinent tout au long de la période d'étude de cette pathologie. Le nombre de méthodes utilisées pour son traitement est considérable. Cela s'explique en partie par la nature hétérogène du processus septique.

Des changements cruciaux dans les méthodes de traitement sont survenus après l'adoption de définitions communes du sepsis, du sepsis sévère et du choc septique. Cela a permis à différents chercheurs de parler le même langage, d'utiliser les mêmes concepts et termes. Le deuxième facteur le plus important a été l'introduction des principes de la médecine factuelle dans la pratique clinique. Ces deux circonstances ont permis l'élaboration de recommandations fondées sur des données probantes pour le traitement du sepsis, publiées en 2003 et intitulées Déclaration de Barcelone. Celle-ci annonçait la création d'un programme international appelé « Campagne Survivre au sepsis ».

Les recommandations méthodologiques proposées s’appuient sur une analyse des résultats d’études cliniques menées par des experts de 11 associations mondiales de spécialistes de premier plan et réparties selon leur niveau de preuve.

Conformément aux recommandations méthodologiques, les activités suivantes sont proposées.

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Recherche microbiologique

Tous les échantillons destinés aux analyses microbiologiques sont prélevés dès l'admission du patient, avant le début du traitement antibactérien. Au moins deux prélèvements sanguins sont nécessaires: un par ponction d'une veine périphérique et un par cathéter veineux central (si installé antérieurement). Des échantillons de liquides physiologiques (urine, si une sonde urinaire est installée ou s'il existe de bonnes raisons d'exclure une infection urinaire), des sécrétions bronchiques, des sécrétions de plaie et d'autres échantillons, en fonction du tableau clinique de la pathologie sous-jacente, sont également soumis à des analyses microbiologiques.

Soins intensifs primaires

Visant à atteindre les valeurs de paramètres suivantes dans les 6 premières heures de traitement intensif (les activités sont démarrées immédiatement après le diagnostic):

• PVC 8-12 mm Hg;
• pression artérielle moyenne > 65 mmHg;
• la quantité d'urine excrétée est > 0,5 ml/(kg h);
• saturation du sang veineux mixte > 70 %.

Si la transfusion de divers milieux de perfusion ne parvient pas à augmenter la pression veineuse centrale et le niveau de saturation du sang veineux mixte aux valeurs indiquées, il est alors recommandé de procéder comme suit:

• transfusion de globules rouges jusqu'à ce que le taux d'hématocrite atteigne 30 %;
• perfusion de dobutamine à une dose de 20 mcg/kg par minute.

La mise en œuvre de l’ensemble des mesures spécifiées nous permet de réduire le taux de mortalité de 49,2 à 33,3 %.

Traitement antibactérien

Le traitement par antibiotiques à large spectre débute dans l'heure suivant le diagnostic. Le choix de l'antibiotique repose sur les données de l'examen du patient, l'évaluation de l'agent pathogène probable et la prise en compte des données de surveillance locale de la microflore de l'hôpital (du service).

En fonction des résultats des études microbiologiques, après 48 à 72 heures, le schéma des médicaments antibactériens utilisés est révisé pour sélectionner un traitement plus étroit et plus ciblé.

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Contrôle de la source d'infection

Tout patient présentant des signes de sepsis sévère doit être soigneusement examiné afin d’identifier la source du processus infectieux et de mettre en œuvre des mesures de contrôle de la source appropriées, qui comprennent trois groupes d’interventions chirurgicales:

1. Drainage de la cavité de l'abcès. Un abcès résulte d'une cascade inflammatoire et de la formation d'une capsule de fibrine entourant un substrat liquide composé de tissu nécrotique, de leucocytes polynucléaires et de micro-organismes, bien connu des cliniciens sous le nom de pus. Le drainage de l'abcès est une procédure obligatoire du traitement, mais sa technique de mise en œuvre est en constante évolution. La principale tendance de ces dernières années est le drainage des abcès par échographie ou scanner, ainsi que par endovidéochirurgie. L'utilisation de technologies de navigation modernes réduit considérablement le risque chirurgical grâce à la réduction des traumatismes tissulaires.
2. Traitement chirurgical secondaire (nécrectomie). L'ablation des tissus nécrotiques impliqués dans le processus infectieux est l'une des principales étapes du contrôle de la source. Seul un traitement chirurgical complet permet de maîtriser le processus infectieux local et, par conséquent, de réduire la gravité de la réaction systémique. Malgré l'ampleur des conséquences de l'orage cytokinique, pouvant être significative et parfois défavorable, l'ablation chirurgicale des tissus nécrotiques infectés doit être considérée comme une priorité. L'étendue de la nécrectomie en l'absence de processus infectieux dans les tissus dévitalisés reste incertaine. L'extension du champ d'intervention chirurgicale est contre-indiquée en l'absence de délimitation.
3. Retrait des corps étrangers favorisant (initiant) le processus infectieux. En chirurgie reconstructive et de remplacement moderne, divers implants sont largement utilisés: valves cardiaques artificielles, stimulateurs cardiaques, endoprothèses, structures métalliques, implants dentaires, etc. Il a été démontré que la présence d'un corps étranger réduit significativement le nombre critique de microbes nécessaire au développement du processus infectieux. À la surface des corps étrangers, de nombreux micro-organismes forment des biofilms (colonies de certaines variétés de staphylocoques), ce qui réduit considérablement l'efficacité des antibiotiques. Les indications pour le retrait de ces corps étrangers impliqués dans le processus infectieux doivent être formulées en tenant compte à la fois des aspects positifs de l'intervention chirurgicale (élimination de la source d'infection) et des aspects négatifs: le traumatisme d'une intervention chirurgicale répétée (par exemple, une chirurgie à cœur ouvert est nécessaire pour retirer certains types de stimulateurs cardiaques) et la déficience de la fonction prothétique (parfois, par exemple, en cas d'endocardite des valves artificielles, de telles manipulations peuvent mettre la vie en danger).

Les études menées, basées sur les principes de la médecine factuelle, indiquent que l’algorithme de traitement de deux formes d’infections chirurgicales peut être considéré comme éprouvé.

Il a été démontré que la chirurgie de la fasciite nécrosante, pratiquée 24 heures ou plus après le diagnostic, réduit la mortalité à 70 %, et qu'une intervention dans les 24 heures la réduit à 13 %. Un point fondamental est la nécessité de stabiliser les paramètres hémodynamiques (et non de les normaliser!). Il convient de noter que l'intervention chirurgicale visant à éliminer la zone de nécrose relève des mesures de réanimation, et plus l'intervention est précoce, plus les chances du patient sont élevées. Les interventions chirurgicales réalisées tardivement, en présence d'un tableau complet de CIVD et de défaillance multiviscérale, n'ont pas entraîné de diminution de la mortalité.

Il a également été démontré qu'une intervention chirurgicale précoce en cas de nécrose pancréatique sévère n'améliore pas les résultats du traitement. Les indications chirurgicales sont formulées avant la fin de la deuxième semaine suivant le début de la maladie (sauf en cas de nécrose pancréatique obstructive, d'obstruction du canal cholédoque de toute origine dans la région de la papille de Vater) en l'absence de signes d'infection glandulaire. Deux méthodes sont devenues la référence pour le diagnostic du processus infectieux dans les tissus nécrotiques du pancréas. La première est une biopsie à l'aiguille fine sous contrôle échographique ou tomodensitométrique, suivie d'une coloration de Gram. La seconde méthode, de plus en plus répandue et fondée sur des preuves, est l'évaluation dynamique du taux de procalcitonine. Cette méthode semi-quantitative est relativement simple et devrait occuper une place de choix dans la pratique des hôpitaux chirurgicaux dans un avenir proche. Elle se présente actuellement comme la référence en raison de sa spécificité et de sa sensibilité élevées, de son faible traumatisme (1 ml de sérum ou de plasma suffit) et de sa grande représentativité.

Les principaux domaines de traitement du sepsis et du choc septique, qui ont fait l’objet de preuves et qui sont reflétés dans les documents du « Mouvement pour un traitement efficace du sepsis », comprennent:

• traitement par perfusion;
• utilisation de vasopresseurs;
• traitement inotrope;
• utilisation de faibles doses de stéroïdes;
• utilisation de la protéine C activée recombinante;
• traitement transfusionnel;
• algorithme pour la ventilation mécanique dans le syndrome de lésion pulmonaire aiguë/syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (ALIS/ARDS);
• protocole de sédation et d’analgésie chez les patients atteints de sepsis sévère;
• protocole de contrôle glycémique;
• protocole de traitement de l'insuffisance rénale aiguë;
• protocole d'utilisation du bicarbonate;
• prévention de la thrombose veineuse profonde;
• prévention des ulcères de stress;
• conclusion.

À la fin du XXe siècle, trois problèmes qui avaient constitué pendant des siècles une tâche insoluble pour les cliniciens, et surtout pour les chirurgiens, et qui avaient anéanti de nombreuses opérations brillantes pour diverses maladies, plaies et blessures – l'inflammation, l'infection et la septicémie – ont été présentés comme un système holistique. Les conceptions modernes sur la pathogénèse de l'inflammation permettent d'affirmer que cette réaction est la même pour tous les types de lésions et, de plus, qu'elle est nécessaire à la régénération du corps après une intervention chirurgicale ou une blessure. Ceci a été clairement démontré par de nombreuses expériences au cours desquelles la réponse inflammatoire à une blessure mineure des tissus mous chez un animal de laboratoire a été inhibée d'une manière ou d'une autre. Si, dans le groupe témoin, tous les sujets ont pu surmonter seuls les conséquences de la blessure, dans le groupe expérimental, tous les animaux sont morts.

Les concepts modernes du processus infectieux ne sont pas encore clairement définis. La pénétration de micro-organismes dans le canal de la plaie entraîne une contamination microbienne, mais de nombreuses études menées pendant la Grande Guerre patriotique, divers conflits locaux et l'expérience des chirurgiens en temps de paix démontrent que la microflore contaminant la plaie, la colonisant (végétant dans la plaie) et provoquant le processus infectieux sont trois concepts distincts. Seules des doses ultra-élevées de micro-organismes, lorsque leur nombre dépasse 106 ^pour 1 g de tissu, pénétrant dans la plaie lors d'une infection expérimentale ou, par exemple, en pratique clinique pour des plaies du côlon gauche, sont capables de franchir immédiatement les barrières protectrices du macro-organisme. Heureusement, de tels cas sont extrêmement rares en pratique. La nécessité de différencier contamination microbienne, microflore de la plaie et microflore à l'origine du processus infectieux doit être particulièrement bien comprise lors de l'analyse des données d'une étude microbiologique des sécrétions de la plaie, ainsi que lors de l'analyse des causes de développement de complications infectieuses.

Dans l'approche moderne de la compréhension de la pathogenèse du sepsis, celui-ci est défini comme une réponse inflammatoire systémique à un processus infectieux. Cette interprétation entraîne une réaction ambiguë dans de nombreux cas. En fait, chaque lésion s'accompagne d'une inflammation locale et systémique (signes d'inflammation systémique).

L'inflammation est une composante nécessaire de la régénération réparatrice, sans laquelle le processus de guérison est impossible. Cependant, selon les canons de l'interprétation moderne du sepsis, il doit être considéré comme un processus pathologique qu'il faut combattre. Cette contradiction est bien comprise par tous les principaux spécialistes du sepsis. C'est pourquoi, en 2001, une nouvelle approche thérapeutique a été tentée, reprenant et développant les théories de R. Bon. Cette approche a été baptisée « concept PIRO » (PIRO: prédisposition infection réponse résultat). La lettre P désigne la prédisposition (facteurs génétiques, antécédents de maladies chroniques, etc.), I l'infection (type de micro-organismes, localisation du processus, etc.), R le résultat (issue du processus) et O la réponse (nature de la réponse des différents systèmes de l'organisme à l'infection). Une telle interprétation semble très prometteuse, mais la complexité, l'hétérogénéité du processus et l'extrême diversité des manifestations cliniques n'ont pas permis à ce jour d'unifier et de formaliser ces signes. Conscient des limites de l’interprétation proposée par R. Bon, celle-ci est largement utilisée sur la base de deux idées.

Premièrement, la septicémie sévère est sans aucun doute le résultat de l’interaction des micro-organismes et du macroorganisme, qui a conduit à une perturbation des fonctions d’un ou plusieurs principaux systèmes de maintien de la vie, ce qui est reconnu par tous les scientifiques qui étudient ce problème.

Deuxièmement, la simplicité et la commodité de l’approche utilisée dans le diagnostic du sepsis sévère (critères de réponse inflammatoire systémique, processus infectieux, critères de diagnostic des troubles organiques) permettent d’identifier des groupes de patients plus ou moins homogènes.

L’utilisation de cette approche a permis de se débarrasser de concepts ambigus tels que « septicémie », « septicopyémie », « chroniosepsis » et « choc septique réfractaire ».

Les réalisations les plus importantes dans la mise en œuvre pratique de l'approche de compréhension du sepsis proposée par R. Bon ont été l'acquisition de données objectives sur l'épidémiologie du sepsis, qui ont montré pour la première fois que la fréquence du sepsis sévère dépasse la fréquence de l'infarctus du myocarde, et que la mortalité dans le sepsis sévère dépasse la mortalité par infarctus du myocarde.

Un résultat pratique non moins important, et peut-être plus important encore, de la mise en œuvre de cette approche a été le développement de méthodes scientifiques de traitement du sepsis sévère, fondées sur les principes de l'épidémiologie clinique et de la médecine factuelle. La Déclaration de Barcelone, qui a défini objectivement les algorithmes de prise en charge des patients atteints de sepsis sévère, a permis de réfuter en grande partie de nombreuses spéculations sur l'utilisation des différentes méthodes de traitement du sepsis. Ainsi, en particulier, de nombreuses méthodes d'immunocorrection proposées, extrêmement répandues en médecine nationale, n'ont pas été confirmées. La seule méthode ayant reçu une justification théorique pour l'immunocorrection du sepsis est l'immuno-remplacement passif. Les essais cliniques ont révélé

• données contradictoires lors de l'utilisation d'IgG, ce qui ne permet pas de recommander g
• ses préparatifs à ces fins. Le seul à avoir reçu des preuves
• méthode - utilisation d'immunoglobulines enrichies contenant des IgG, IgM, IgA.

L'utilisation de méthodes d'hémocorrection extracorporelle (hémodialyse ou hémofiltration continue) largement utilisées en Russie n'est indiquée que dans le traitement de l'insuffisance rénale aiguë.

Les données de la Déclaration de Barcelone concernant la réduction de la mortalité liée au sepsis sévère de 25 % sur 5 ans grâce à la mise en œuvre de principes thérapeutiques fondés sur des données probantes sont encourageantes. Les efforts des spécialistes devraient viser à améliorer l'efficacité du traitement de cette catégorie de patients extrêmement sévère. Aujourd'hui, cela est possible à condition que les efforts des scientifiques de diverses spécialités soient combinés sur la base des décisions de la Conférence de consensus et de la théorie de la pathogenèse du sepsis développée sur cette base. Parallèlement, de nombreuses questions restent non résolues concernant le diagnostic et le suivi précoces du sepsis, ainsi que la possibilité de le prédire précocement et efficacement.

L’une des directions importantes pour le développement de tendances positives dans le traitement du sepsis sévère est l’approche immunophysiologique, axée sur l’interaction des médiateurs génétiquement déterminés de la réponse inflammatoire systémique individuelle.

Il ne s'agit pas d'un équilibre mathématiquement vérifié entre cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires compensatrices, mais de l'interaction, au sein d'un processus unique, de médiateurs exerçant des effets stimulants, inhibiteurs, ligands, adjuvants et parfois déterminants. Il convient peut-être de rappeler ici le jugement hérité du siècle dernier selon lequel la vie est une « symphonie interprétée par un orchestre d'instruments médiateurs ». Chaque instrument de la partition possède sa propre partie musicale et, ensemble, ils créent un son polyphonique synchrone. Un miracle naît alors, alliant la créativité du compositeur, l'interprétation créative du chef d'orchestre et la perception individuelle créative de l'auditeur. La réaction inflammatoire systémique atteint le point culminant de la « symphonie de la vie », son apothéose. Une telle comparaison figurative facilitera peut-être la compréhension de l'immunophysiologie de l'inflammation infectieuse systémique individuelle, d'une part, et de la pathogenèse du sepsis, d'autre part.

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