Septicémie néonatale

Le sepsis du nouveau-né est une forme généralisée d'infection purulente-inflammatoire causée par une microflore bactérienne opportuniste, dont la pathogenèse est associée à un dysfonctionnement du système immunitaire (principalement phagocytaire) avec le développement d'une réponse inflammatoire systémique inadéquate (SIR) en réponse au foyer septique primaire.

La réaction inflammatoire systémique est une réaction immunocytologique biologique non spécifique de l'organisme en réponse à l'action d'un facteur dommageable, endogène ou exogène. En cas d'infection, la réaction inflammatoire systémique survient en réponse à un foyer purulent-inflammatoire primaire. Elle se caractérise par une augmentation rapide de la production de cytokines pro-inflammatoires (à un degré plus élevé) et anti-inflammatoires (à un degré moindre), inadaptées à l'action du facteur dommageable, ce qui induit l'apoptose et la nécrose, responsables de l'effet délétère de la réaction inflammatoire systémique.

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Épidémiologie du sepsis néonatal

Il n'existe pas de données fiables sur la fréquence de l'infection chez les nouveau-nés dans la littérature nationale, ce qui s'explique en grande partie par l'absence de critères diagnostiques généralement reconnus. Selon les données étrangères, la fréquence des affections septiques chez les nouveau-nés est de 0,1 à 0,8 %. Les enfants en unité de soins intensifs (USI) et les nouveau-nés prématurés constituent un groupe particulier de patients, chez lesquels la fréquence de développement de cette maladie est en moyenne de 14 %.

Dans la structure de la mortalité néonatale, les affections septiques représentent en moyenne 4 à 5 cas pour 1 000 naissances vivantes. Le taux de mortalité par infections sanguines est également assez stable et s'élève à 30 à 40 %.

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Quelles sont les causes de la septicémie néonatale?

L'état septique est causé exclusivement par une microflore opportuniste. Dans certains cas, par exemple en cas d'immunodéficience du nouveau-né, l'infection sanguine peut être la composante d'une infection mixte généralisée: virale-bactérienne, bactérienne-fongique, etc.

La cause de cette maladie chez les enfants peut être plus de 40 micro-organismes opportunistes, mais le plus souvent, l'infection sanguine est causée par des streptocoques, des staphylocoques, E. coli, Klebsiella et d'autres bactéries gram-négatives et anaérobies.

La structure étiologique du sepsis néonatal dépend du moment de l’infection du fœtus et du nouveau-né.

L'état septique néonatal précoce (congénital) est le plus souvent causé par le cocci Gram positif S. agalacticae appartenant au streptocoque du groupe B. Ce pathogène peut être la cause d'une infection anténatale et intranasale du fœtus;

L'étiologie la plus probable de la septicémie néonatale précoce dépend du moment de l'infection du fœtus et du nouveau-né

Moment de l'infection	Agent causal probable
Période prénatale	S. agalacticae E. coli (rare)
Période intranatale	S. agalacticae E. coli S. aureus
Période postnatale	S. aureus et epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

E. coli et d’autres membres de la famille des bacilles intestinaux à Gram négatif provoquent beaucoup moins fréquemment des infections fœtales.

Le sepsis néonatal tardif du nouveau-né survient généralement à la suite d'une infection postnatale. Les principaux agents pathogènes sont E. coli, S. aureus et Klebsiella pneumoniae; les streptocoques du groupe B sont rares. L'importance des streptocoques du groupe A, des pseudomonas et des entérocoques est en augmentation.

La structure des agents pathogènes Gram négatif responsables de cette maladie, qui représentent environ 40 % de la population, a connu quelques changements au cours des dix dernières années. Le rôle des Pseudomonas spp., Klebsiella spp. et Enterobacter spp. s'est accru. En règle générale, ces agents pathogènes provoquent des infections sanguines chez les patients en soins intensifs sous ventilation artificielle et nutrition parentérale, ainsi que chez les patients opérés.

La structure étiologique de la morbidité postnatale est significativement influencée par la localisation du foyer septique primaire. Par exemple, dans l'étiologie des infections de type ombilical, les staphylocoques et E. coli jouent un rôle prépondérant, tandis que dans l'étiologie des infections septiques cutanées et rhinoconjonctivales, les staphylocoques et les streptocoques ß-hémolytiques du groupe A sont responsables. De plus, le spectre des agents pathogènes des infections nosocomiales dépend de la porte d'entrée de l'infection. Par exemple, dans les infections septiques par cathétérisme, le rôle prédominant est joué par les staphylocoques ou par une infection généralisée mixte causée par l'association de staphylocoques avec des champignons du genre Candida. Dans les infections nosocomiales abdominales, les entérobactéries et les anaérobies sont souvent isolés.

Les agents pathogènes les plus probables de la septicémie néonatale en fonction de la localisation de la source primaire d'infection

Localisation de la lésion primaire	Agents pathogènes les plus probables
Plaie ombilicale	S. aureus et epidermidis E. coli
Poumons	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (avec ventilation mécanique) Acinetobacter spp. (avec ventilation mécanique)
Intestins	Entérobactéries spp. Enterobacter spp.
Cavité abdominale (après interventions chirurgicales)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Anaérobies
Peau, région rhinoconjonctivale	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans
Oropharynx et nasopharynx, oreille moyenne	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans E. coli
Voies urinaires	E. coli et d'autres espèces de la famille des Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Lit veineux (après utilisation d'un cathéter intraveineux)	S. aureus et epidermidis

L'étiologie des infections généralisées chez les patients immunodéprimés (y compris les nouveau-nés très immatures) présente également plusieurs caractéristiques et dépend de la nature de l'immunosuppression (dysfonctionnements acquis du système immunitaire, déficit immunitaire secondaire, immunosuppression médicamenteuse, neutropénie congénitale, héréditaire ou acquise, déficits immunitaires primaires et infection par le VIH). L'infection qui se développe dans ce contexte n'est pas toujours une septicémie néonatale.

Pathogénèse de la septicémie néonatale

Le point déclencheur de la maladie est la présence d'un foyer purulent primaire sur fond d'échec initial de la protection anti-infectieuse. Dans ce cas, l'ensemencement microbien massif, dépassant les capacités de la protection antimicrobienne, entraîne la pénétration de l'agent infectieux dans la circulation sanguine systémique du patient (bactériémie).

Les agents responsables les plus probables des infections généralisées dans les déficits immunitaires chez les nourrissons

Nature de l'immunodéficience	Agents pathogènes les plus probables
Dysfonctionnements immunitaires secondaires, y compris les dysfonctionnements associés à l'immaturité gestationnelle	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Champignons du genre Candida
Immunosuppression induite par les médicaments	Cytomégalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Champignons du genre Aspergillus et Candida
Neutropénie	Champignons S. aureus E. coli Candida
Sida	Microflore opportuniste (champignons, mycobactéries, cytomégalovirus, etc.)
Déficits immunitaires primaires	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Streptocoques hémolytiques du groupe A

La bactériémie, l'antigénémie et la toxémie déclenchent une cascade de défenses immunitaires: la RVS, qui implique le système immunitaire et ses médiateurs, les protéines de la phase aiguë, les systèmes de coagulation et d'anticoagulation du sang, le système kinine-kallékriine, le système du complément, etc. Les granulocytes neutrophiles jouent un rôle important dans la réponse systémique de l'enfant à une infection circulant dans la circulation sanguine, déterminant le bon fonctionnement des autres cellules et systèmes de l'organisme. Les granulocytes neutrophiles ont un potentiel effecteur élevé et réagissent presque instantanément aux modifications des tissus et des cellules de l'organisme. Ils sont capables de modifier rapidement le métabolisme en réponse à tout effet stimulant, jusqu'au développement d'une « explosion respiratoire » et d'une dégranulation sécrétoire avec libération d'enzymes bactéricides générant des radicaux oxygénés toxiques. Ces cellules synthétisent non seulement des médiateurs de l'inflammation, des composants des systèmes de coagulation et de fibrinolyse, mais aussi des substances biologiquement actives qui stimulent la croissance cellulaire. Les granulocytes neutrophiles sont capables d'interagir avec les systèmes humoraux inflammatoires en cascade de l'organisme. Le degré d'activité bactéricide et de cytotoxicité dépend également largement de l'activité des granulocytes neutrophiles. Les peptides cationiques de ces cellules (« antibiotiques peptidiques », défensines) ont une activité bactéricide, fongicide et antivirale.

Outre ce qui précède, les neutrophiles agissent comme des phagocytes. L'importance de la phagocytose effectuée par les neutrophiles et les macrophages diffère considérablement; la véritable phagocytose est effectuée par les macrophages. La phagocytose des neutrophiles, bien que plus intense que celle des cellules mononucléaires, est due à d'autres processus biochimiques, car leur tâche est différente. La fonction principale des neutrophiles est de déclencher une réaction inflammatoire. Les substances biologiquement actives sécrétées par les granulocytes neutrophiles ont un foyer pro-inflammatoire; parmi elles, on trouve des cytokines qui agissent dans les foyers d'inflammation aiguë (IL-8, IL-1, facteur de nécrose tumorale, facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages et facteur de stimulation des colonies de granulocytes) et celles impliquées dans la régulation de l'inflammation chronique (IL-6, interféron Y, facteur de croissance transformant). Les neutrophiles synthétisent une large gamme de molécules adhésives de surface, grâce auxquelles ils interagissent avec les cellules de l'endothélium vasculaire, le système immunitaire, les tissus et les organes. Cette adhésion modifie la sensibilité des neutrophiles aux cytokines et autres médiateurs, leur permettant de réagir efficacement aux modifications tissulaires et organiques. La cytotoxicité des neutrophiles est significativement supérieure à celle des cellules lymphoïdes tueuses (lymphocytes T) et des cellules tueuses naturelles (cellules NK). Les facteurs de cytotoxicité des neutrophiles ciblent les structures nucléaires des cellules cibles, les éléments structurels du système génétique de l'objet absorbé et la destruction du génome par des facteurs inducteurs d'apoptose (AIF). Les cellules en apoptose deviennent phagocytaires et sont rapidement détruites.

Les neutrophiles phagocytent activement les micro-organismes, sans se soucier de leur digestion, et libèrent d'importantes quantités de FIA dans l'espace intercellulaire afin d'endommager le plus rapidement possible le système génétique des micro-organismes pathogènes. L'effet de la libération du contenu des granules neutrophiles sur les processus inflammatoires est considérable. Le contenu des granules neutrophiles induit l'agrégation plaquettaire, la libération d'histamine, de sérotonine, de protéases, de dérivés de l'acide arachidonique, d'activateurs de la coagulation sanguine, du système du complément, du système kinine-kallécréine, etc. La FIA des neutrophiles est destructrice pour toutes les cellules, car elle provoque la destruction des complexes nucléoprotéiques du génome.

Ainsi, lors d'un processus infectieux, les neutrophiles initient la réponse virale systémique (RVS) et participent à la présentation de l'antigène pathogène pour activer la réponse immunitaire spécifique de l'organisme. En cas d'activation excessive des neutrophiles, leur effet cytotoxique ne se limite pas aux cellules étrangères, mais s'exerce également sur les cellules et tissus de l'organisme.

Une RVS excessive est à l'origine d'une hyperactivation du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, qui assure normalement une réponse adéquate de l'organisme au stress. L'activation de ce système entraîne la libération d'ACTH et une augmentation du taux de cortisol dans le sang. En cas de choc septique, l'activation excessive du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, dont l'évolution fulminante est associée à une réponse inadéquate à la libération d'ACTH, entraîne une diminution significative de l'activité thyroïdienne, associée à un ralentissement du métabolisme oxydatif, limitant les capacités d'adaptation du nouveau-né. En cas d'état septique sévère (évolution fulminante, choc septique), le taux d'hormone somatotrope (STH) diminue chez certains patients. Un faible taux de STH en cas d'hypercortisolémie basale contribue au développement rapide de processus nécrotiques (la STH inhibe le processus inflammatoire).

Une autre manifestation d'une RVS inadéquate est l'activation incontrôlée du système de coagulation sanguine, qui, dans des conditions de dépression croissante de la fibrinolyse, conduit inévitablement à une thrombocytopathie et à une coagulopathie de consommation.

Ainsi, la RVS, induite par une activation excessive des neutrophiles du sang périphérique, l'activation du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien et du système d'hémostase, sous-tend la formation de défaillances multiviscérales, conduisant à des troubles profonds de l'homéostasie, parfois incompatibles avec la vie.

Pour les cellules mononucléaires, les neutrophiles sont des cellules auxiliaires. Le rôle principal des monocytes et des macrophages est la phagocytose pure, suivie d'une digestion complète des particules des cellules cibles, des neutrophiles eux-mêmes et des dendrites des cellules inflammatoires, à moitié détruites par les neutrophiles. La phagocytose réalisée par les macrophages contribue à calmer les processus inflammatoires et à cicatriser les tissus endommagés.

La formation d'une réponse médiatrice à une infection bactérienne, qui sous-tend le syndrome SVR, est un processus génétiquement contrôlé impliquant des récepteurs cellulaires qui reconnaissent diverses structures d'origine microbienne et induisent l'expression de facteurs de résistance non spécifiques.

Le syndrome RVS est à l'origine d'un dysfonctionnement organique progressif, pouvant aller jusqu'à la défaillance organique. La pathogénèse de cette affection septique se caractérise par l'évolution rapide d'une défaillance multiviscérale et de profonds troubles de l'homéostasie. L'un des signes de troubles de l'homéostasie en cas d'infection sanguine est la prolifération importante de la microflore opportuniste, favorisant l'apparition de nouveaux foyers infectieux et la translocation de l'agent infectieux dans la circulation systémique. Il est actuellement largement admis que les troubles de l'homéostasie sont associés à la pénétration dans le sang d'endotoxines ou d'un complexe lipopolysaccharidique d'endotoxines de bactéries Gram-négatives qui colonisent vigoureusement la partie supérieure de l'intestin grêle en cas d'hypoxie tissulaire. L'endotoxine améliore significativement la RVS, provoque des troubles de l'homéostasie et une hypotension réfractaire au traitement. La pénétration d'antigènes dans la circulation sanguine entraîne une désorganisation de la RVS, un chaos médiateur. La surcharge antigénique est à l'origine d'une immunosuppression prononcée en cas de bactériémie et de troubles de la microcirculation, contribuant à la formation de foyers purulents métastatiques favorisant la RVS, la toxinémie et l'antigénémie. La désorganisation de la RVS est à l'origine du développement d'un choc septique.

Symptômes de la septicémie néonatale

Les symptômes du sepsis néonatal, quelle que soit sa forme (septicémie ou septicopyémie), sont caractérisés par la gravité de l'état général du nouveau-né. Des troubles de la thermorégulation sont observés (fièvre chez les nouveau-nés nés à terme et morphofonctionnellement matures, hypothermie progressive chez les prématurés de faible poids de naissance, hypothermie progressive sur fond de prémorbidité aggravée), et l'état fonctionnel du système nerveux central est altéré (dépression progressive). Une teinte pâle ou grisâtre de la peau, accompagnée d'un ictère et d'hémorragies, et de zones de sclérème, sont caractéristiques. Une marbrure cutanée est prononcée, une acrocyanose est possible. L'ictère apparaît précocement et s'aggrave rapidement. Un syndrome d'œdème généralisé se développe souvent. Une tendance aux saignements spontanés est caractéristique. Les traits du visage sont souvent accentués.

L'insuffisance respiratoire se développe sans modifications inflammatoires à la radiographie. On observe souvent des lésions cardiaques de type cardiopathie toxique, accompagnées du développement d'une insuffisance cardiaque aiguë. Les symptômes sont une augmentation du volume de la rate et du foie, des ballonnements, un réseau veineux prononcé sur la paroi abdominale antérieure, des régurgitations, des vomissements et une anorexie, ainsi qu'un dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal pouvant aller jusqu'à la parésie intestinale. En général, on observe une absence de prise de poids, mais une hypotrophie.

Les prématurés présentent généralement une évolution subaiguë de cette maladie, caractérisée par un syndrome de détresse respiratoire (dyspnée avec périodes de bradypnée ou d'apnée), une bradycardie, une altération du réflexe de succion et une tendance à l'hypothermie. Les symptômes du sepsis néonatal mentionnés reflètent différents degrés de développement de la défaillance multiviscérale. Les syndromes les plus fréquents de défaillance multiviscérale dans les infections sanguines, ainsi que leurs modifications caractéristiques, détectées par des examens de laboratoire et instrumentaux, sont présentés dans le tableau.

Foyer septique primaire

Comme indiqué ci-dessus, lors de l'étude du tableau clinique de la maladie dans le sepsis néonatal tardif, dans la plupart des cas, il est possible de détecter un foyer septique primaire.

Après l'introduction du traitement chirurgical primaire du moignon du cordon ombilical, l'incidence de l'omphalite a diminué; actuellement, ces maladies ne surviennent que dans un tiers des cas. Dans ce contexte, l'incidence des infections pulmonaires (jusqu'à 20-25 %) et intestinales (au moins 20 %) a considérablement augmenté. Les autres localisations du foyer primaire sont beaucoup plus rares et ne dépassent pas 2 à 6 %. Dans certains cas, la porte d'entrée de l'infection ne peut être déterminée. Ceci est particulièrement fréquent chez les enfants de petit âge gestationnel, chez lesquels les processus infectieux sont peu prononcés.

Critères cliniques et de laboratoire de défaillance d'organe dans les conditions septiques (Balk R. et al., 2001, tel que modifié)

Localisation de la lésion	Critères cliniques	Indicateurs de laboratoire
Système respiratoire	Tachypnée, orthopnée, cyanose, ventilation mécanique avec ou sans pression expiratoire positive (PEP)	PaO2 < 70 mmHg SaO2 < 90 %. Modifications de l'équilibre acido-basique
Rognons	Oligurie, anurie, syndrome d'œdème	Augmentation des niveaux de créatinine et d'urée
Foie	Hypertrophie du foie, jaunisse	Hyperbilirubinémie (chez les nouveau-nés due à une augmentation de la fraction indirecte). Augmentation des taux d'ASAT, d'ALAT et de LDH. Hypoprotéinémie.
Système cardiovasculaire	Tachycardie, hypotension, élargissement des bords cardiaques, tendance à la bradycardie, besoin de soutien hémodynamique	Modification de la pression veineuse centrale et de la pression artérielle pulmonaire. Diminution de la fraction d'éjection. Diminution du débit cardiaque.
Système d'hémostase	Saignement, nécrose	Thrombocytopénie. Allongement du temps de Quick (TCA). Signes de CIVD.
Tractus gastro-intestinal	Parésie intestinale, vomissements, régurgitation, selles anormales, incapacité à prendre une nutrition entérale	Dysbiose
Système endocrinien	Insuffisance surrénale, hypothyroïdie	Diminution du taux de cortisol. Diminution des taux de triiodothyronine et de thyroxine avec des taux normaux de thyréostimuline.
Système immunitaire	Splénomégalie, involution accidentelle du thymus, infection nosocomiale	Hyperleucocytose, leucopénie, lymphopénie. Indice de neutrophiles (IN) > 0,3. Augmentation de la protéine C-réactive. Altération du ratio de sous-population lymphocytaire. Altération de la fonction digestive des phagocytes. Dysimmunoglobulinémie.
Système nerveux	Dépression ou excitation des fonctions du SNC, convulsions	Augmentation des taux de protéines dans le liquide céphalorachidien avec cytose normale. Augmentation de la pression du liquide céphalorachidien.

Septicémie

La septicémie se caractérise cliniquement par le développement d'une toxicose et d'une défaillance multiviscérale sur fond de foyer purulent inflammatoire primaire. La septicémie congénitale précoce se caractérise par la présence de symptômes isolés de toxicose infectieuse et de défaillance organique en l'absence de foyer purulent primaire.

Septicopyémie

La septicopyémie se caractérise par le développement d'un ou plusieurs foyers qui déterminent les caractéristiques du tableau clinique et de l'évolution de la maladie. Parmi les foyers métastatiques de sepsis néonatal, la méningite occupe la première place (plus de la moitié des cas), suivie de l'ostéomyélite et de la pneumonie abcédée. Les autres localisations de foyers pyémiques (abcès hépatiques et rénaux, arthrite septique, médiastinite, panophtalmie, phlegmon de la paroi gastrique, intestinal, etc.) sont beaucoup plus rares, ne représentant ensemble pas plus de 10 % de tous les cas de sepsis néonatal.

Choc septique

Selon divers auteurs, le choc septique est observé dans 10 à 15 % des cas de sepsis néonatal, avec la même fréquence pour les septicémies et les septicopyémies. Dans 80 à 85 % des cas, le choc septique se développe dans un état septique causé par des bacilles à Gram négatif. L'étiologie coccique de la maladie conduit moins souvent au développement d'un choc. Les streptocoques du groupe B et les entérocoques font exception (70 à 80 %). La mortalité liée au développement d'un choc septique est supérieure à 40 %.

Le tableau clinique du choc septique chez le nouveau-né se caractérise par une aggravation rapide, parfois catastrophique, de la gravité de l'affection, une hypothermie progressive, une pâleur cutanée, une suppression des réflexes inconditionnés, une tachycardie et une bradycardie, une dyspnée croissante en l'absence de modifications infiltrantes sur les radiographies thoraciques, des saignements aux points d'injection, des éruptions pétéchiales ou des saignements des muqueuses, une opacité ou un œdème tissulaire. Une exicose est possible sur fond d'œdème tissulaire et organique, notamment parenchymateux.

Le signe le plus caractéristique est une hypotension artérielle croissante, réfractaire à l'administration d'adrénergiques. Le choc se caractérise également par l'apparition d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) avec thrombocytopénie et coagulopathie de consommation, ainsi que par une dépression de la fibrinolyse. Parallèlement aux saignements, de multiples nécroses se forment rapidement, notamment au niveau des parois de l'intestin grêle, des parties corticales des reins, du myocarde, du cerveau et d'autres organes, ce qui détermine la gravité de l'état du patient.

Le choc s'accompagne d'un dysfonctionnement hormonal sévère se traduisant par une hypercortisolémie, une baisse de la concentration des hormones thyroïdiennes, des hormones thyréostimulantes et somatotropes de l'hypophyse, et un hyperinsulinisme. Le choc provoque des perturbations marquées de presque tous les mécanismes en cascade de régulation de l'homéostasie, y compris la réponse systémique des médiateurs de l'organisme, qui prend alors le caractère d'un « chaos médiateur ».

Évolution et résultats du sepsis néonatal

La septicémie néonatale est classée comme une maladie infectieuse acyclique; sans traitement ou avec une thérapie inadéquate, cette affection conduit presque toujours à la mort.

L'apparition d'un choc septique dès le début de la maladie peut entraîner une évolution fulgurante de la maladie, avec une aggravation catastrophique, une défaillance multiviscérale et des symptômes de CIVD. L'issue fatale survient dans les 3 à 5 jours suivant la maladie. Chez le nouveau-né, le sepsis survient de manière fulgurante dans environ 15 % des cas; chez les patients opérés et en cas d'infection sanguine hospitalière, l'incidence de cette forme atteint 20 à 25 %.

Au cours de l'évolution fulminante de la maladie, on observe une tendance à la leucopénie, un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, une augmentation de l'indice de neutrophiles (IN), une lymphopénie absolue, une thrombocytopénie, une anéosinophilie et une monocytose. Ces modifications sont typiques d'une RVS sévère.

En l'absence de choc septique au début de la maladie ou en cas d'arrêt de celle-ci, on observe une évolution aiguë de la maladie, pouvant durer jusqu'à 8 semaines. Cette variante de l'évolution de la maladie est observée dans 80 % des cas. Une issue fatale peut survenir entre la 3e et la 4e semaine de la maladie, en raison d'une défaillance multiviscérale grave incompatible avec la vie.

La période de manifestations aiguës du processus infectieux peut atteindre 14 jours, puis vient la période de réparation, caractérisée par la disparition des symptômes de toxicose, le rétablissement progressif de l'activité fonctionnelle des différents organes et systèmes, et l'assainissement des foyers métastatiques. Une splénomégalie, une pâleur cutanée, une labilité des fonctions du système nerveux central et autonome, une dysbiose cutanée et muqueuse, ainsi qu'un déficit pondéral pouvant atteindre une hypotrophie de grade I à III persistent.

Durant cette période, caractérisée par une diminution des résistances de l'organisme, le risque de surinfection d'origine bactérienne, fongique ou virale est élevé. La surinfection est souvent due à la prolifération rapide de la microflore intestinale de l'enfant; une infection nosocomiale est également possible.

Tableau hématologique en phase aiguë d'état septique: leucocytose prononcée (rarement normale ou leucopénie), déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, augmentation de l'indice NI. Thrombocytopénie, éosinopénie, lymphopénie, tendance à la monocytose sont possibles.

Durant la période de réparation, une anémie de redistribution et une monocytose modérée se développent. Dans un tiers des cas, la neutrophilie est remplacée par une neutropénie. Une tendance à l'éosinophilie est caractéristique. Des basophiles et des plasmocytes sont présents dans le sang périphérique.

Classification du sepsis néonatal

Il n'existe actuellement aucune classification clinique généralement acceptée du sepsis néonatal. La dernière classification clinique de cette maladie adoptée en Russie a été publiée il y a plus de 15 ans et ne répond plus aux exigences actuelles. La Classification internationale des maladies, 10e révision (CIM-10), qui détermine le code diagnostique à des fins statistiques, identifie le « sepsis bactérien du nouveau-né » (code P36).

Contrairement à la classification par codage, lors de l'élaboration d'une classification clinique de la maladie, il est nécessaire de prendre en compte le moment et les conditions d'apparition de l'infection sanguine: avant et après la naissance de l'enfant; la localisation de la porte d'entrée et/ou du foyer septique primaire, ainsi que les caractéristiques cliniques de la maladie. Ces paramètres caractérisent le spectre étiologique de la maladie, l'ampleur et la nature des mesures thérapeutiques, préventives et anti-épidémiques. Ce sont ces paramètres qu'il convient d'utiliser pour la classification du sepsis néonatal.

Par temps de développement:

• néonatal précoce;
• néonatal tardif.

Par localisation de la porte d'entrée (foyer septique primaire):

• ombilical;
• pulmonaire;
• cutané;
• nasopharyngé;
• rhinoconjonctival;
• otogène;
• urogène;
• abdominal;
• cathétérisme;
• un autre.

Par forme clinique:

• septicémie; Septicopyémie.

Par la présence de symptômes de défaillance multiviscérale:

• choc septique;
• insuffisance pulmonaire aiguë;
• insuffisance cardiaque aiguë;
• insuffisance rénale aiguë;
• occlusion intestinale aiguë;
• insuffisance surrénalienne aiguë;
• œdème cérébral;
• dysfonctionnement immunitaire secondaire;

Syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

En cas d'infection prénatale ou intranatale du fœtus avec manifestation clinique de la maladie dans les six premiers jours de vie de l'enfant, on parle généralement de sepsis néonatal précoce. Ses caractéristiques sont: infection intra-utérine, absence de foyer infectieux primaire et prédominance de la forme clinique sans foyer pyémique métastatique (septicémie).

Lorsque le sepsis néonatal se manifeste cliniquement entre le 6e et le 7e jour de vie et au-delà, on parle généralement d'état septique néonatal tardif. Sa particularité est l'infection postnatale. Dans ce cas, la source primaire de l'infection est généralement présente et, dans 2/3 des cas, la maladie évolue sous forme de septicopyémie.

La classification clinique des affections septiques néonatales décrite ci-dessus est étroitement liée au spectre des agents pathogènes les plus probables, dont la connaissance est essentielle pour un choix rationnel du traitement antibactérien primaire. Le spectre des agents pathogènes possibles varie en fonction de la localisation de la porte d'entrée de l'infection; il est donc conseillé d'inclure ce paramètre dans le diagnostic clinique d'une infection sanguine. La localisation de la porte d'entrée a une certaine importance épidémiologique et est essentielle pour l'élaboration de mesures antiépidémiques et préventives. Il existe des infections ombilicales, cutanées, otogènes, nasopharyngées, urogénitales, par cathéter, pulmonaires, abdominales et d'autres types d'infections moins fréquents.

La septicémie est une forme clinique de cette maladie, caractérisée par la présence de microbes et/ou de leurs toxines dans la circulation sanguine, sur fond de symptômes prononcés de toxicose infectieuse, mais sans formation de foyers pyémiques. Morphologiquement et histologiquement, des signes de lésions microbiennes et de myélose des organes parenchymateux peuvent être détectés.

La septicopyémie est une forme clinique d'infection sanguine caractérisée par la présence d'un ou plusieurs foyers pyémiques, métastatiques et purulents-inflammatoires. Le critère de la septicopyémie est l'uniformité de l'agent pathogène isolé des foyers inflammatoires et du sang du patient.

Les syndromes de défaillance d'organe déterminent la gravité et l'évolution de la maladie, nécessitant un traitement spécifique. Il est donc conseillé de les identifier lors du diagnostic clinique. Parmi eux, compte tenu de la gravité du pronostic, le complexe symptomatique du choc septique (infectieux-toxique) mérite une attention particulière.

Le choc septique est l'apparition d'une hypotension artérielle progressive, non associée à une hypovolémie, dans le contexte d'une maladie infectieuse. Malgré son nom, le choc septique n'est pas considéré comme un facteur prédictif d'infection sanguine; il peut survenir dans le cadre d'autres maladies infectieuses graves (péritonite, méningite, pneumonie, entérocolite).

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Diagnostic de la septicémie néonatale

Le diagnostic du sepsis néonatal comporte plusieurs étapes. Tout d'abord, il est nécessaire d'établir ou de supposer le diagnostic d'une affection septique. La deuxième étape est le diagnostic étiologique de la maladie. La troisième étape consiste à évaluer les dysfonctionnements des organes et des systèmes, ainsi que les modifications de l'homéostasie.

Le premier niveau de diagnostic est le plus difficile. Malgré de nombreuses années d'études sur les infections sanguines, il n'existe toujours pas de critères diagnostiques cliniques et biologiques généralement reconnus en pédiatrie, répondant aux exigences de la médecine factuelle. L'une des raisons en est l'absence de foyer infectieux primaire chez le patient; celui-ci est localisé dans le corps de la mère ou dans le placenta. De plus, des signes prononcés de RVS chez l'enfant surviennent dans de nombreuses maladies graves, non infectieuses (syndrome de détresse respiratoire, aminoacidurie héréditaire, etc.) et infectieuses (entérocolite nécrotique du nouveau-né, phlegmon, méningite, etc.).

Sur la base des concepts modernes de diagnostic de cette maladie, la maladie doit être suspectée chez un nouveau-né dans les 6 premiers jours de vie s'il présente une toxicose infectieuse sévère et des signes de RVS:

• fièvre prolongée (plus de 3 jours) (> 37,5 °C) ou hypothermie progressive (< 36,2 °C);
• hyperleucocytose dans les 1 à 2 premiers jours de vie > 30 x 10 ⁹, du 3e au 6e jour de vie - > 20 x 10 ⁹, chez les enfants de plus de 7 jours de vie - > 15 x 10 ⁹ /l OU leucopénie < 4 x 10 ⁹ /l, NI > 0,2-0,3, thrombocytopénie < 100 x 10 ⁹ /l;
• une augmentation de la teneur en protéine C-réactive dans le sérum sanguin de plus de 6 mg/l;
• augmentation de la teneur en procalcitonine dans le sérum sanguin de plus de 2 ng/ml;
• augmentation de la teneur en IL-8 dans le sérum sanguin de plus de 100 pg/ml.

La présence d'au moins trois des symptômes ci-dessus est une raison sérieuse de supposer un diagnostic d'infection sanguine et de prescrire immédiatement une thérapie antibactérienne empirique et de mettre en œuvre les mesures de traitement nécessaires.

Chez les nouveau-nés de plus de 6 jours, le diagnostic d'une affection septique doit être posé en présence d'un foyer infectieux et inflammatoire primaire (lié à l'environnement) et d'au moins trois des signes énumérés de RVS. Étant donné que le diagnostic d'infection sanguine est encore clinique, il est conseillé de le confirmer ou de l'infirmer rétrospectivement dans un délai de 5 à 7 jours. L'absence de lien entre les symptômes cliniques de RVS et l'infection plaide contre le diagnostic de « septicémie du nouveau-né » et nécessite des recherches diagnostiques complémentaires.

Le diagnostic d'une affection septique est établi de manière fiable en présence d'un foyer infectieux et inflammatoire primaire ou de foyers purulents métastatiques avec l'agent pathogène également isolé du sang, à condition qu'au moins trois signes de RVS soient présents.

La bactériémie n'est pas considérée comme un signe diagnostique de cette maladie; cette affection peut être observée dans toute maladie infectieuse d'origine bactérienne. L'établissement d'une bactériémie est important pour déterminer l'étiologie et justifier un traitement antibactérien rationnel (deuxième étape du diagnostic). Outre l'hémoculture, le diagnostic étiologique du sepsis néonatal comprend une étude microbiologique des sécrétions des foyers primitifs et métastatiques.

L'examen microbiologique des sites en contact avec l'environnement (conjonctive, muqueuses nasales et buccales, peau, urines, selles) et non impliqués dans le foyer purulent-inflammatoire primaire ne permet pas d'établir le diagnostic étiologique d'une affection septique. Parallèlement, l'examen microbiologique de ces milieux est indiqué pour évaluer le degré et la nature de la dysbactériose, l'un des compagnons constants de l'infection sanguine due à une diminution de la réactivité immunologique du patient (troisième étape du diagnostic). Les principales caractéristiques cliniques, biologiques et instrumentales de la défaillance multiviscérale accompagnant le sepsis néonatal et la détermination de son évolution sont présentées ci-dessus. La surveillance de ces indicateurs est nécessaire pour organiser une prise en charge adéquate des patients.

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Diagnostic différentiel de la septicémie néonatale

Le diagnostic différentiel du sepsis néonatal doit être réalisé avec les maladies purulentes-inflammatoires localisées sévères (péritonite purulente, médiastinite purulente, pneumonie purulente-destructrice, méningite purulente, ostéomyélite hématogène purulente, entérocolite nécrotique du nouveau-né), qui s'accompagnent également de signes de RVS. Contrairement à cette maladie, ces maladies se caractérisent par une relation étroite entre la présence d'un foyer purulent et des signes prononcés de RVS, ainsi que par la disparition de ces signes peu après la désinfection du foyer. Néanmoins, les principales orientations thérapeutiques et les principes de l'antibiothérapie des infections sanguines et des maladies purulentes-inflammatoires sévères d'origine bactérienne sont identiques.

Le sepsis du nouveau-né doit être différencié des formes généralisées (septiques) d'infections bactériennes causées par des agents pathogènes (septicémie et septicopyémie à Salmonella, tuberculose disséminée, etc.). Le diagnostic correct de ces maladies détermine la nature et l'étendue des mesures anti-épidémiques, ainsi que la prescription d'une antibiothérapie spécifique. Le diagnostic différentiel repose sur l'anamnèse et les données issues des analyses bactériologiques et sérologiques des prélèvements effectués sur le patient.

Lors du diagnostic différentiel de cette maladie et des formes congénitales généralisées d'infections virales (cytomégalovirus, herpès, entérovirus, etc.), la confirmation de ces dernières justifie un traitement antiviral et immunocorrecteur spécifique, limitant le recours aux antibiotiques. À cette fin, des analyses immunocytologiques sont réalisées par PCR (amplification en chaîne par polymérase) sur le sang, le liquide céphalorachidien et l'urine, ainsi que des tests sérologiques.

Le sepsis du nouveau-né doit être différencié des mycoses généralisées, principalement des candidoses, et beaucoup plus rarement de l'aspergillose, afin de justifier la prescription d'antimycosiques, la restriction ou l'arrêt des antibiotiques et de clarifier la stratégie du traitement immunocorrecteur. Le diagnostic différentiel repose sur les résultats de l'examen microscopique et mycologique (ensemencement sur milieu de Sabouraud) du sang, du liquide céphalorachidien et des sécrétions des foyers pyémiques.

Chez le nouveau-né, le sepsis doit être différencié d'une pathologie héréditaire du métabolisme des acides aminés, associée à tous les signes d'une RVS, mais ne nécessitant pas d'antibiothérapie. En cas de troubles héréditaires du métabolisme des acides aminés, l'état du nouveau-né se dégrade rapidement peu après la naissance: dyspnée, insuffisance pulmonaire-cardiaque, dépression du système nerveux central, hypothermie, leucopénie, thrombocytopénie et anémie progressent. Un signe distinctif d'un trouble du métabolisme des acides aminés est une acidose métabolique intense et persistante, pouvant entraîner une forte odeur du patient. Une bactériémie ne peut être exclue, témoignant d'une dysbiose sévère et d'une diminution de la résistance de l'organisme. Le principal diagnostic différentiel est un test sanguin biochimique (détection d'une acidémie pathologique) associé à une acidose métabolique réfractaire.

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Traitement de la septicémie néonatale

Le traitement du sepsis néonatal doit inclure les mesures simultanées suivantes:

1. thérapie étiologique - influence sur l'agent causal de la maladie, y compris le traitement local visant à l'assainissement des foyers primaires et métastatiques, le traitement antibactérien systémique et la correction des troubles de la biocénose de la peau et des muqueuses;
2. thérapie pathogénique - un effet sur le corps du patient, y compris un traitement visant à corriger les troubles de l'homéostasie, y compris les réactions immunitaires.

Traitement étiologique du sepsis néonatal

Le traitement antibactérien est une méthode essentielle du traitement étiologique d'une affection septique. En cas de suspicion de sepsis néonatal, dans la grande majorité des cas, des antibiotiques sont prescrits de manière empirique, en fonction du spectre le plus probable d'agents infectieux possibles chez un patient donné.

Dispositions générales pour le choix de l’antibiothérapie:

1. Le choix des médicaments au début du traitement (avant que l'étiologie de la maladie ne soit clarifiée) est effectué en fonction du moment de l'apparition (congénital, postnatal), des conditions d'apparition (ambulatoire, hospitalier - dans un service thérapeutique ou chirurgical, unité de soins intensifs), de la localisation du foyer septique primaire.
2. Les antibiotiques, sous forme d'association de médicaments antibactériens à action bactéricide, actifs contre les agents pathogènes potentiels de cette maladie (principe de désescalade), sont considérés comme les médicaments de choix en thérapie empirique. Une fois la nature de la microflore et sa sensibilité clarifiées, le traitement antibactérien est ajusté en changeant de médicament, en passant à une monothérapie ou à des médicaments à spectre étroit.
3. Lors du choix des antibiotiques, il faut privilégier les médicaments systémiques qui pénètrent les barrières biologiques de l'organisme et créent une concentration thérapeutique suffisante dans le liquide céphalo-rachidien, la matière cérébrale et d'autres tissus (os, poumons, etc.).
4. Dans tous les cas, il est conseillé de prescrire les antibiotiques les moins toxiques, en tenant compte de la nature des troubles organiques, en évitant une forte augmentation de la concentration d'endotoxine dans le sang, ce qui réduit le risque de choc.
5. Les médicaments pouvant être administrés par voie intraveineuse sont privilégiés.

Programme de traitement antibactérien empirique pour le sepsis néonatal

Caractéristiques d' une condition septique	Médicaments de choix	Médicaments alternatifs
Tôt	Ampicilline + aminosides	Céphalosporines de troisième génération + aminosides
Ombilical	Aminopénicillines ou oxacilline + aminosides. Céphalosporines de 3e génération (ceftriaxone, céfotaxime) + aminosides	Carbapénèmes. Glycopeptides. Linézolide
Cutanée, nasopharyngée	Aminopénicillines + aminosides. Céphalosporines de deuxième génération + aminosides	Glycopeptides. Linézolide
Rhinopharyngé, otogène	Céphalosporines de IIIe génération (ceftriaxone, céfotaxime) + aminosides	Glycopeptides. Linézolide
Intestinal	Céphalosporines de III et IV générations + aminosides. Aminopénicillines + aminosides protégés par un inhibiteur.	Carbapénèmes. Aminoglycosides
Urogénique	Céphalosporines de génération III et IV. Aminoglycosides	Carbapénèmes
Abdominaux iatrogènes	Céphalosporines de troisième génération (ceftazidime, céfopérazone/sulbactam) + aminosides. Carboxycines protégées par un inhibiteur + aminosides.	Carbapénèmes. Métronidazole
Dans le contexte de la neutropénie	Céphalosporines de troisième génération + aminosides. Glycopeptides	Carbapénèmes. Glycopeptides
Dans le contexte d'une immunosuppression induite par les médicaments	Céphalosporines de génération III ou IV + aminosides. Glycopeptides	Carbapénèmes. Linézolide. Carboxapénicillines protégées par un inhibiteur.
Cathétérisme iatrogène, pulmonaire (associé à la ventilation artificielle)	Céphalosporines de troisième génération à effet antipseudomonal + aminosides. Carboxocillines protégées par un inhibiteur + aminosides. Glycopeptides + aminosides. Céphalosporines de troisième génération (ceftazidime, céfopérazone/sulbactam) + aminosides. Carboxocillines protégées par un inhibiteur + aminosides.	Carbapénèmes. Linézolide. Glycopeptides. Métronidazole. Lincosamides

À ce jour, il n'existe pas de médicament antimicrobien universel, d'association médicamenteuse ou de schéma thérapeutique permettant de guérir tous les nouveau-nés avec la même efficacité. Il n'existe que des schémas recommandés pour le choix des médicaments antibactériens. Le choix rationnel des médicaments dans chaque cas spécifique dépend des caractéristiques individuelles du patient, des données régionales sur les agents pathogènes les plus probables et de sa sensibilité aux antibiotiques.

L'observation d'un enfant malade pendant un traitement antibactérien comprend les paramètres suivants:

• évaluation de l’efficacité globale de la thérapie antibactérienne;
• évaluation de l'efficacité du traitement des foyers primaires et métastatiques, recherche de foyers purulents nouvellement émergents;
• suivi de l’impact de l’antibiothérapie sur la biocénose des loci les plus importants du corps et sa correction;
• contrôle des éventuels effets toxiques et indésirables, leur prévention et leur traitement.

Le traitement antibactérien est considéré comme efficace s’il entraîne une stabilisation ou une amélioration de l’état du patient dans les 48 heures.

Le traitement est considéré comme inefficace s’il entraîne une augmentation de la gravité de l’affection et une défaillance d’organe dans les 48 heures; l’inefficacité du traitement est la base du passage à un régime de traitement alternatif.

En cas de sepsis néonatal causé par une microflore à Gram négatif, une antibiothérapie efficace peut aggraver l'état du patient en raison de la libération d'endotoxines par les bactéries mourantes. Dans ce contexte, lors du choix des antibiotiques, il convient de privilégier les médicaments qui n'entraînent pas de libération significative d'endotoxines dans la circulation sanguine. Le traitement antibactérien s'effectue dans le cadre d'une détoxification adéquate, comprenant un traitement par perfusion et l'administration intraveineuse d'immunoglobulines enrichies (pentaglobine).

La durée d'un traitement antibactérien efficace est d'au moins 3 à 4 semaines, à l'exception des aminosides, dont la durée ne doit pas dépasser 10 jours. Le traitement avec le même médicament, s'il est suffisamment efficace, peut durer jusqu'à 3 semaines.

La raison de l'arrêt des médicaments antibactériens doit être prise en compte: l'assainissement des foyers primaires et pyémiques, l'absence de nouveaux foyers métastatiques, le soulagement des signes de RVS aiguë, la prise de poids persistante, la normalisation de la formule leucocytaire du sang périphérique et du nombre de plaquettes.

La restauration complète des fonctions organiques et systémiques, la disparition de la pâleur, de la splénomégalie et de l'anémie surviennent beaucoup plus tard (au plus tôt 4 à 6 semaines après le début du traitement). Ces symptômes cliniques ne nécessitent pas la prescription d'antibiotiques; seul un traitement réparateur est nécessaire.

Compte tenu de la nécessité d'un traitement antibactérien intensif à long terme et du rôle important de la dysbactériose dans la pathogenèse du sepsis néonatal, il est conseillé d'associer le traitement antibactérien à un traitement d'accompagnement. Ce traitement comprend l'administration simultanée de probiotiques (bifidumbacterin, lactobacterin, Linex) et de l'antimycosique fluconazole (diflucan, forcan) à une dose de 5 à 7 mg/kg/jour en une seule prise. La faible efficacité thérapeutique et prophylactique de la nystatine, ainsi que sa très faible biodisponibilité, ne permettent pas de la recommander pour la prévention de la candidose chez le nouveau-né. Le kétoconazole (nizoral) est déconseillé aux enfants de moins de 7 ans.

Outre les probiotiques et les antifongiques, il est important de mettre en place des mesures d'hygiène (traitement hygiénique de la peau et des muqueuses visibles, bains) et une alimentation adaptée pour prévenir la dysbactériose. L'alimentation au lait maternel est absolument indiquée (allaitement, biberon ou alimentation par sonde, selon l'état du bébé). En l'absence de lait maternel, des préparations adaptées, enrichies en bifidobactéries (laits fermentés « Agusha », « NAN », préparation acidophile « Malutka ») sont utilisées. Il convient de rappeler que chez les enfants souffrant d'acidose sévère, les laits fermentés provoquent souvent des régurgitations. Dans ce cas, il est conseillé d'utiliser des préparations fraîches adaptées, enrichies en prébiotiques, à faible teneur en lactose et préparées à base de lactosérum (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110, etc.). Chez les bébés prématurés présentant une agalactie chez la mère, des formules spéciales adaptées aux bébés prématurés sont utilisées (Alprem, Nenatal, Fresopre, etc.).

L'assainissement des foyers septiques et pyémiques primaires, même par intervention chirurgicale, est une composante obligatoire du traitement étiotrope du sepsis néonatal.

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Traitement pathogénétique du sepsis néonatal

La thérapie pathogénétique du sepsis néonatal comprend les principaux domaines suivants:

• immunocorrection;
• détoxification;
• rétablissement de l'équilibre hydrique et électrolytique, équilibre acido-basique;
• thérapie antichoc;
• restauration des fonctions des principaux organes et systèmes du corps.

Thérapie immunocorrectrice

L'arsenal de méthodes et de moyens d'immunocorrection actuellement utilisés pour traiter le sepsis néonatal est très vaste. Les méthodes « agressives » comprennent l'exsanguinotransfusion partielle, l'hémosorption et la plasmaphérèse. Elles ne sont utilisées que dans les cas extrêmement graves de sepsis néonatal fulminant, avec un tableau clinique de choc septique complet et une menace immédiate de décès. Ces méthodes permettent de réduire le degré d'endotoxinémie, de diminuer la charge antigénique des cellules sanguines immunocompétentes et phagocytaires, et de reconstituer le taux d'opsonines et d'immunoglobulines dans le sang.

En cas de sepsis néonatal accompagné d'une neutropénie absolue et d'une augmentation de l'indice de neutrophiles supérieure à 0,5, une transfusion de suspension ou de concentré de leucocytes est utilisée à des fins d'immunocorrection à raison de 20 ml/kg de poids corporel de l'enfant toutes les 12 heures jusqu'à ce que la concentration de leucocytes dans le sang périphérique atteigne 4 à 5 x 10 ⁹ /l. Ce traitement est justifié par l'importance clé des neutrophiles dans la pathogenèse de la RVS en cas de sepsis néonatal.

Actuellement, au lieu des transfusions de suspension leucocytaire, on prescrit de plus en plus souvent des facteurs de croissance des granulocytes recombinants ou des facteurs de croissance des granulocytes-macrophages. Ces médicaments sont prescrits à raison de 5 μg/kg de poids corporel pendant 5 à 7 jours. Il convient de rappeler que l'effet thérapeutique, dû à l'augmentation du nombre de leucocytes dans le sang périphérique, se manifeste dès le 3e ou le 4e jour de traitement; par conséquent, en cas d'évolution fulminante de la maladie, la transfusion de suspension leucocytaire est préférable. L'utilisation combinée de ces méthodes est possible. L'utilisation de facteurs de croissance des granulocytes recombinants augmente significativement le taux de survie des patients.

De grands espoirs reposent sur l'utilisation des préparations d'anticorps polyclonaux. Dans ce domaine, les immunoglobulines intraveineuses occupent une place de choix. Leur utilisation chez l'enfant est justifiée d'un point de vue pathogénique. La concentration d'IgM et d'IgA est faible pendant la période néonatale et n'augmente qu'après trois semaines de vie. Cette affection est appelée hypogammaglobulinémie physiologique du nouveau-né; chez les prématurés, elle est encore plus prononcée.

En cas de processus infectieux grave d'origine bactérienne, l'hypogammaglobulinémie physiologique du nourrisson s'aggrave fortement, ce qui peut conduire au développement d'un processus infectieux généralisé grave. L'effet simultané de l'antigénémie et de la toxémie bactériennes aggrave l'intoxication et entraîne une perturbation des interactions intercellulaires normales dans la réponse immunitaire, aggravée par une défaillance multiviscérale.

Pour une efficacité maximale du traitement anti-infectieux en cas de septicémie, il est conseillé d'associer l'antibiothérapie à l'administration d'immunoglobulines intraveineuses. Chez les nourrissons, en particulier les prématurés, il est conseillé d'administrer le médicament jusqu'à ce que la concentration sanguine atteigne au moins 500 à 800 mg%. La dose quotidienne recommandée est de 500 à 800 mg/kg de poids corporel, et la durée du traitement est de 3 à 6 jours. Les immunoglobulines doivent être administrées le plus tôt possible, immédiatement après le diagnostic d'infection, en quantité suffisante. La prescription d'immunoglobulines intraveineuses entre la 3e et la 5e semaine de la maladie est inefficace.

Pour l'administration intraveineuse, on utilise des immunoglobulines standards (préparations d'Ig de donneur normal): sandoglobine, alphaglobine, endobuline C/D4, intraglobine, octagam, immunoglobuline domestique pour administration intraveineuse, etc. Leur mécanisme d'action et leur effet clinique sont approximativement les mêmes.

Les préparations d'immunoglobulines enrichies en IgM sont particulièrement efficaces. En Russie, elles sont représentées par une préparation: la pentaglobine (Biotest Pharma, Allemagne). Elle contient 12 % d'IgM (6 mg). La présence d'IgM dans la pentaglobine (première immunoglobuline formée en réponse à une stimulation antigénique et porteuse d'anticorps dirigés contre les endotoxines et les antigènes capsulaires des bactéries à Gram négatif) rend la préparation extrêmement efficace. De plus, les IgM fixent mieux le complément que les autres classes d'Ig et améliorent l'opsonisation (préparation des bactéries à la phagocytose). L'administration intraveineuse de pentaglobine s'accompagne d'une augmentation significative du taux d'IgM entre le 3e et le 5e jour suivant l'administration.

Thérapie de désintoxication, correction des troubles électrolytiques et de l'équilibre acido-basique

La détoxification est une composante obligatoire du traitement pathogénique de la phase aiguë du sepsis néonatal. Le plus souvent, une perfusion intraveineuse de plasma frais congelé et de solutions glucosées est réalisée. Le plasma frais congelé apporte à l'organisme de l'enfant de l'antithrombine III, dont la concentration chute significativement en cas de sepsis néonatal, ce qui favorise la diminution de la fibrinolyse et le développement d'une CIVD. Le calcul du volume de perfusion s'appuie sur les recommandations standard qui tiennent compte de la maturité gestationnelle de l'enfant, de son âge, de son poids, de la présence d'une déshydratation ou d'un syndrome œdémateux, de fièvre, de vomissements, de diarrhée et du volume de nutrition entérale.

D'autres méthodes de détoxification (hémosorption, transfusion d'échange partiel, plasmaphérèse) sont utilisées strictement selon des indications particulières (flux éclair) avec un support technique approprié.

La thérapie par perfusion permet de reconstituer le volume sanguin circulant, de corriger les troubles électrolytiques et d'améliorer les caractéristiques hémorrhéologiques du sang. À cette fin, des solutions de rhéopolyglucine, de dopamine, de complamine, de potassium, de calcium et de magnésium sont utilisées.

Pour corriger l'équilibre acido-basique, une oxygénothérapie adéquate est indiquée, dont l'intensité et la méthode dépendent de l'état du patient (de l'apport d'oxygène humidifié et réchauffé par un masque ou des cathéters nasaux à la ventilation mécanique).

Dans certains cas (incapacité à s'alimenter), le traitement par perfusion est associé à une nutrition parentérale du nourrisson, incluant des solutions d'acides aminés dans la perfusion.

Pour une conservation maximale de l'énergie pendant la période aiguë des manifestations cliniques de toxicose dans un état septique, choc septique, il est conseillé de garder l'enfant dans une couveuse à une température d'au moins 30 °C et une humidité d'au moins 60 %.

La correction des fonctions vitales est réalisée sous contrôle de surveillance, notamment:

• évaluation des paramètres de l'équilibre acido-basique, pO2;
• détermination de la concentration en hémoglobine, hématocrite;
• évaluation de la teneur en glucose, créatinine (urée), potassium, sodium, calcium, magnésium et, si indiqué, bilirubine, activité transaminase et autres indicateurs;
• évaluation de la pression artérielle, électrocardiogramme.

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Thérapie antichoc

Le choc septique est le symptôme le plus redoutable du sepsis néonatal, avec un taux de mortalité supérieur à 50 %. Les principaux composants pathogéniques du choc sont une RVS pro-inflammatoire intense, qui, à la phase tardive du choc, évolue vers un « chaos médiateur »; une tension extrême de la réaction adaptative du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien avec défaillance ultérieure des mécanismes adaptatifs, des symptômes d'insuffisance surrénalienne latente ou manifeste, un hypofonctionnement thyroïdien, un dérèglement hypophysaire et le développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) pouvant aller jusqu'à une coagulabilité sanguine due à une thrombocytopathie et une coagulopathie de consommation. Le choc septique s'accompagne toujours d'une défaillance multiviscérale sévère. Le traitement du choc septique comprend trois axes principaux:

• administration intraveineuse d’immunoglobulines (de préférence des immunoglobulines enrichies en IgM), ce qui réduit la concentration dans le sang et la synthèse de cytokines pro-inflammatoires par les cellules;
• l'introduction de faibles doses de glucocorticoïdes, qui permet de soulager l'insuffisance surrénalienne latente et d'activer la capacité de réserve du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien;
• correction de l'hémostase, incluant des transfusions quotidiennes de plasma frais congelé, administration d'héparine sodique à une dose de 50-100 mg/kg de poids corporel.

En plus des domaines mentionnés ci-dessus, le schéma thérapeutique du choc septique comprend le soutien des fonctions des organes et systèmes vitaux.

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Traitement réparateur du sepsis néonatal

Le traitement réparateur débute dès la disparition des symptômes de toxicose infectieuse. Durant cette période, les enfants sont extrêmement vulnérables à la surinfection, avec un risque élevé d'activation de la microflore intestinale et de développement d'une dysbiose sévère. À cet égard, une attention particulière est portée à l'hygiène et à la rationalité de l'alimentation de l'enfant.

Pendant la période de convalescence, il est conseillé d'organiser le séjour conjoint de l'enfant et de sa mère, en l'isolant des autres patients du service, en veillant au strict respect des règles d'hygiène, en corrigeant la biocénose intestinale, en prescrivant des antimycosiques (si nécessaire) et en autorisant l'allaitement. Il est conseillé de mettre en œuvre une thérapie métabolique visant à restaurer les processus oxydatifs intracellulaires et à maintenir l'orientation anabolique du métabolisme. À cette fin, des complexes vitaminiques, des acides aminés essentiels et des enzymes sont utilisés.

Si le sepsis néonatal s'accompagne de troubles immunitaires sévères confirmés par des analyses de laboratoire, une immunothérapie est indiquée. Pendant la période de convalescence, selon la nature des troubles immunitaires, du likopid, de l'azoximer et des interférons peuvent être prescrits. Une attention particulière est portée au rétablissement de l'activité fonctionnelle des différents organes et systèmes.