Caractéristiques du développement de la septicémie chez les patients oncologiques opérés

L'incidence du sepsis chez les patients opérés d'un cancer est de 3,5 à 5 %, la mortalité est de 23 à 28 %.

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Causes du développement du sepsis chez les patients opérés d'un cancer

Le développement d'un sepsis chez les patients oncochirurgicaux repose sur une immunodéficience secondaire sévère. Une diminution des taux d'IgM, d'IgG et d'IgA de 1,2 à 2,5 fois, une lymphopénie (inférieure à 1,0 x ¹⁰⁹ /l), une diminution de la capacité phagocytaire des neutrophiles (IF 5 min < 0), de faibles concentrations de cytokines pro-inflammatoires (TNF, IL-1, IL-6) dans le sérum sanguin, ainsi qu'une diminution de l'expression de HLA-DR sur les monocytes ont été observées. Le taux de lymphocytes diminue en peropératoire, en raison de la dissection des ganglions lymphatiques, car les interventions oncologiques sont longues, avec un traumatisme important et un volume important de lésions tissulaires chirurgicales (tableau clinique).

Le tableau clinique du sepsis est caractérisé par un faible taux de protéines sanguines totales (35-45 g/l), y compris l'albumine (15-25 g/l), qui s'accompagne d'un déficit de précharge, d'une augmentation de la perméabilité vasculaire (dysfonctionnement du drainage lymphatique), d'un faible COP (14-17 mm Hg), d'une hypercoagulation et d'une formation de thrombus dans les veines profondes des membres inférieurs et du bassin, et des ulcères de stress dans le tractus gastro-intestinal se développent souvent.

• Début précoce du sepsis (2 à 4 jours après la chirurgie) en raison d'une immunodéficience sévère.
• Les difficultés de diagnostic surviennent en raison du développement du SIRS et d'une augmentation du taux de procalcitonine (> 5 ng/ml) dans les 1 à 3 jours suivant la chirurgie, en réponse à un traumatisme tissulaire chirurgical.
• Prédominance de la flore résistante à Gram négatif comme agent causal.
• Le développement du syndrome PON se produit souvent à la fois pendant le développement du processus septique et en raison d'une intervention chirurgicale impliquant les organes et systèmes concernés.
• Le plus souvent, la septicémie se développe à la suite d’une péritonite (septicémie abdominale en général) et d’une pneumonie.

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Diagnostic

• Contrôle de la source d’infection et isolement de l’agent pathogène.
• Surveillance de l'hémodynamique, y compris l'hémodynamique centrale (méthodes invasives et non invasives).
• Analyse sanguine biochimique et clinique pour déterminer le nombre de leucocytes, le coagulogramme, l'équilibre acido-basique, la maladie coronarienne (PAC) et les niveaux de procalcitonine.
• Analyse d'urine.
• Diagnostic radiologique et tomodensitométrie.
• Dynamique de la condition (échelles APACHE, MODS, SOFA).

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Traitement du sepsis chez les patients opérés d'un cancer

Le traitement intensif du sepsis vise à assainir la source de l’infection et à corriger les manifestations du SIRS et du MOF.

• Des solutions d'hydroxyéthylamidon (30-40 ml/kg) et une solution d'albumine à 20 % (5 ml/kg) par voie intraveineuse sont prescrites; elles permettent d'amener la COP à 23-26 mm Hg, de maintenir ainsi une précharge adéquate et d'éviter l'hyperhydratation pulmonaire. Une association de solutions colloïdales, de vasopresseurs et d'hydrocortisone (en cas de choc septique) est utilisée.
• Une association d'antibactériens (céphalosporines III protégées, céphalosporines IV, carbapénèmes) et d'une solution d'immunoglobulines est administrée par voie intraveineuse. Grâce à cette association, l'agent pathogène est éliminé et le développement d'une résistance aux antibiotiques est évité.
• Utilisation d'HBPM et d'inhibiteurs de la pompe à protons.
• Remplacement des fonctions organiques en cas de défaillance multiviscérale. La stratégie dite protectrice de ventilation mécanique (en cas de développement d'un SDRA), d'hémodiafiltration (en cas de développement d'une IRA) est utilisée.