Syndrome de Sjögren

Le syndrome de Sjögren est une maladie auto-immune du tissu conjonctif relativement fréquente, touchant principalement les femmes d'âge moyen et se développant chez environ 30 % des patients atteints de pathologies auto-immunes telles que la PR, le LES, la sclérodermie, la vascularite, la connectivite mixte, la thyroïdite de Hashimoto, la cirrhose biliaire primitive et l'hépatite auto-immune. Des déterminants génétiques de la maladie ont été identifiés (notamment les antigènes HLA-DR3 chez les Caucasiens atteints du syndrome de Sjögren primitif).

Le syndrome de Sjögren peut être primaire ou secondaire, causé par d'autres maladies auto-immunes. Parallèlement, une arthrite ressemblant à une polyarthrite rhumatoïde peut se développer dans ce contexte, ainsi que des lésions de diverses glandes exocrines et d'autres organes. Les symptômes spécifiques du syndrome de Sjögren: lésions oculaires, buccales et salivaires, détection d'auto-anticorps et résultats de l'examen histopathologique permettent de reconnaître la maladie. Le traitement est symptomatique.

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Causes du syndrome de Sjögren

Le parenchyme des glandes salivaires, lacrymales et autres glandes exocrines est infiltré par des lymphocytes T CD4 ⁺ et un petit nombre de lymphocytes B. Les lymphocytes T produisent des cytokines inflammatoires (dont l'interleukine-2 et l'interféron gamma). Les cellules des canaux salivaires sont également capables de produire des cytokines qui endommagent les canaux excréteurs. L'atrophie de l'épithélium des glandes lacrymales entraîne une sécheresse de la cornée et de la conjonctive (kératoconjonctivite sèche). L'infiltration lymphocytaire et la prolifération des cellules des canaux parotides entraînent un rétrécissement de leur lumière et, dans certains cas, la formation de structures cellulaires compactes appelées îlots myoépithéliaux. La sécheresse, l'atrophie de la muqueuse et de la couche sous-muqueuse du tube digestif, ainsi que leur infiltration diffuse par des plasmocytes et des lymphocytes, peuvent entraîner le développement de symptômes correspondants (par exemple, dysphagie).

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Symptômes du syndrome de Sjögren

Souvent, cette maladie affecte initialement les yeux et la cavité buccale; parfois, ces symptômes du syndrome de Sjögren sont les seuls. Dans les cas graves, des lésions importantes de la cornée se développent avec décollement de fragments de son épithélium (kératite filiforme), ce qui peut entraîner une détérioration de la vision. Une diminution de la salivation (xérostomie) entraîne des troubles de la mastication et de la déglutition, une infection candidosique secondaire, des lésions dentaires et la formation de calculs dans les canaux salivaires. De plus, les symptômes du syndrome de Sjögren incluent une diminution de l'odorat et du goût. Une sécheresse de la peau, des muqueuses du nez, du larynx, du pharynx, des bronches et du vagin peut également se développer. La sécheresse des voies respiratoires peut entraîner une toux et des infections pulmonaires. Une alopécie est également observée. Un tiers des patients présentent une hypertrophie de la glande salivaire parotide, généralement dense, de contour régulier et légèrement douloureuse. En cas d'oreillons chroniques, la douleur dans la glande parotide diminue.

L’arthrite se développe chez environ un tiers des patients et est similaire à celle observée chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

D'autres symptômes du syndrome de Sjögren peuvent également être observés: adénopathie généralisée, syndrome de Raynaud, atteinte du parenchyme pulmonaire (souvent, mais rarement grave), vascularite (rarement avec atteinte des nerfs périphériques et du système nerveux central ou avec apparition d'éruptions cutanées, dont un purpura), glomérulonéphrite ou mononévrite multiple. En cas d'atteinte rénale, une acidose tubulaire, des troubles de la concentration, une néphrite interstitielle et des calculs rénaux peuvent se développer. L'incidence des pseudolymphomes, des tumeurs malignes, y compris des lymphomes non hodgkiniens et de la macroglobulinémie de Waldenström, chez les patients atteints du syndrome de Sjögren, est 40 fois supérieure à celle des personnes en bonne santé. Cette situation nécessite une surveillance attentive de ces affections. Il est également possible de développer des maladies chroniques du système hépatobiliaire, une pancréatite (le tissu de la partie exocrine du pancréas est similaire aux glandes salivaires) et une péricardite fibrineuse.

Diagnostic du syndrome de Sjögren

Un syndrome de Sjögren doit être suspecté chez un patient présentant des excoriations, une sécheresse oculaire et buccale, une hypertrophie des glandes salivaires, un purpura et une acidose tubulaire. Ces patients nécessitent des examens complémentaires, incluant un examen des yeux et des glandes salivaires, ainsi que des tests sérologiques. Le diagnostic repose sur six critères: modifications oculaires et buccales, modifications à l'examen ophtalmologique, atteinte des glandes salivaires, présence d'auto-anticorps et modifications histologiques caractéristiques. Le diagnostic est probable si trois critères ou plus sont remplis (y compris objectifs) et fiable si quatre critères ou plus sont remplis.

Les signes de xérophtalmie comprennent une sécheresse oculaire pendant au moins trois mois ou l'utilisation de larmes artificielles au moins trois fois par jour. La sécheresse oculaire peut également être confirmée par un examen à la lampe à fente. Le diagnostic de xérostomie se fait par la présence de glandes salivaires hypertrophiées, des épisodes quotidiens de sécheresse buccale pendant au moins trois mois et la nécessité de boire quotidiennement pour faciliter la déglutition.

Le test de Schirmer permet d'évaluer la sévérité de la sécheresse oculaire. Il mesure la quantité de liquide lacrymal sécrétée dans les 5 minutes suivant l'irritation en plaçant une bandelette de papier filtre sous la paupière inférieure. Chez les jeunes, la longueur de la partie humidifiée de la bandelette est normalement de 15 mm. Chez la plupart des patients atteints du syndrome de Sjögren, cette longueur est inférieure à 5 mm, bien qu'environ 15 % des patients puissent présenter des réactions faussement positives et 15 % des réactions faussement négatives. Un test très spécifique consiste à observer la coloration des yeux lors de l'instillation de collyres contenant une solution de rose Bengale ou de vert de lissamine. Examiné sous une lampe à fente, un temps de rupture du film lacrymal fluorescent inférieur à 10 secondes étaye ce diagnostic.

L'atteinte des glandes salivaires est confirmée par une production de salive anormalement faible (moins de 1,5 ml sur 15 minutes), qui est évaluée par enregistrement direct, sialographie ou scintigraphie des glandes salivaires, bien que ces études soient utilisées moins fréquemment.

Les critères sérologiques ont une sensibilité et une spécificité limitées et incluent les anticorps dirigés contre l'antigène du syndrome de Sjögren (Ro/SS-A) ou contre les antigènes nucléaires (désignés par La ou SS-B), les anticorps antinucléaires ou les anticorps anti-gammaglobulines. Le facteur rhumatoïde est présent dans le sérum de plus de 70 % des patients; 70 % présentent une VS élevée, 33 % souffrent d'anémie et plus de 25 % de leucopénie.

Si le diagnostic est incertain, une biopsie des glandes salivaires mineures de la muqueuse buccale est nécessaire. Les modifications histologiques comprennent d'importantes accumulations de lymphocytes avec atrophie du tissu acineux.

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Traitement du syndrome de Sjögren

Le traitement pathogénique du syndrome de Sjögren n'a pas encore été développé. En cas de sécheresse oculaire, il convient d'utiliser des gouttes oculaires spécifiques: des larmes artificielles, vendues sans ordonnance, à instiller 4 fois par jour ou selon les besoins. En cas de sécheresse cutanée et vaginale, des lubrifiants sont utilisés.

En cas de sécheresse de la muqueuse buccale, il est conseillé de boire régulièrement de petites gorgées de liquide tout au long de la journée, de mâcher des chewing-gums sans sucre et d'utiliser des substituts de salive artificiels contenant de la carboxyméthylcellulose sous forme de bain de bouche. De plus, les médicaments réduisant la salivation (antihistaminiques, antidépresseurs, anticholinergiques) doivent être évités. Une hygiène bucco-dentaire rigoureuse et des contrôles dentaires réguliers sont nécessaires. Tout calcul qui se forme doit être retiré immédiatement sans endommager le tissu des glandes salivaires. La douleur causée par une augmentation soudaine du volume des glandes salivaires est soulagée par des compresses chaudes et des analgésiques. Le traitement du syndrome de Sjögren par la pilocarpine (5 mg par voie orale 3 à 4 fois par jour) ou le chlorhydrate de céviméline (30 mg) peut stimuler la salivation, mais ces médicaments sont contre-indiqués en cas de bronchospasme et de glaucome à angle fermé.

Dans certains cas, lorsque des signes d'atteinte du tissu conjonctif apparaissent (par exemple, en cas de vascularite sévère ou d'atteinte des organes internes), le traitement du syndrome de Sjögren repose sur les glucocorticoïdes (par exemple, prednisolone, 1 mg/kg par voie orale une fois par jour) ou le cyclophosphamide (5 mg/kg par voie orale une fois par jour). Les arthralgies répondent bien au traitement par hydroxychloroquine (200 à 400 mg par voie orale une fois par jour).

Quel est le pronostic du syndrome de Sjögren?

Le syndrome de Sjögren est une maladie chronique. Le décès peut survenir suite à une infection pulmonaire et, plus souvent, à une insuffisance rénale ou à un lymphome. Son association avec d'autres pathologies du tissu conjonctif aggrave le pronostic.