Leucémie lymphoïde chronique (leucémie lymphoïde chronique)

Étant le type de leucémie le plus fréquent en Occident, la leucémie lymphocytaire chronique se manifeste par des lymphocytes néoplasiques anormaux matures avec une durée de vie anormalement longue. Dans la moelle osseuse, la rate et les ganglions lymphatiques, il y a infiltration de la leucémie.

Les symptômes de la maladie peuvent être absents ou inclure une lymphadénopathie, une splénomégalie, une hépatomégalie et des symptômes non spécifiques dus à l'anémie (fatigue, malaise). Le diagnostic repose sur l'étude du frottis du sang périphérique et de l'aspiration de la moelle osseuse. Le traitement ne commence pas avant que les symptômes de la maladie ne se développent, et son but est de prolonger la vie et de réduire les symptômes de la maladie. La thérapie comprend le chlorambucil ou la fludarabine, la prednisolone, le cyclophosphamide et / ou la doxorubicine. Les anticorps monoclonaux tels que l'alemtuzumab et le rituximab sont de plus en plus utilisés. La radiothérapie palliative est utilisée chez les patients chez lesquels une lymphadénopathie ou une splénomégalie perturbe la fonction d'autres organes.

L'incidence de la leucémie lymphocytaire chronique augmente avec l'âge; 75% de tous les cas sont diagnostiqués chez des patients de plus de 60 ans. Cette maladie survient 2 fois plus souvent chez les hommes. Bien que la cause de la maladie soit inconnue, dans certains cas, il existe des antécédents familiaux de la maladie. La leucémie lymphoïde chronique est rare au Japon et en Chine, et l'incidence ne semble pas augmenter chez les expatriés aux États-Unis, ce qui suggère un facteur génétique. La leucémie lymphoïde chronique est répandue parmi les Juifs d'Europe de l'Est.

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Physiopathologie de la leucémie lymphoïde chronique

Environ 98% de la transformation maligne se produit CD4 ⁺ lymphocytes B avec l'accumulation initiale de lymphocytes dans la moelle osseuse et la prolifération ultérieure des ganglions lymphatiques, d' autres tissus lymphoïdes, pour aboutir finalement à la couronne de produit nomegalii et une hépatomégalie. Avec la progression de la maladie hématopoïèse anormale conduit à l' anémie, la neutropénie, la thrombocytopénie et la réduction de la synthèse d'immunoglobuline. De nombreux patients développent une hypogammaglobulinémie et une diminution de la production d'anticorps, ce qui peut être dû à une augmentation de l'activité des suppresseurs de T. Les patients ayant une sensibilité accrue aux maladies auto - immunes, telles que l' anémie hémolytique auto - immune (généralement Coombs positif) ou thrombocytopénie et légère augmentation du risque de développer d' autres cancers.

Dans 2-3% des cas développer le type de l'expansion clonale des cellules T, et même dans ce groupe sont plusieurs sous-types (par exemple des grands lymphocytes granulaires avec cytopénie). En outre, la leucémie lymphocytaire chronique et autres maladies chroniques comprennent la pathologie leucémoïde: leucémie prolymphocytaire, la phase leucémique lymphome cutané à cellules T (syndrome de Sézary), la leucémie à tricholeucocytes et la leucémie lymphomatoïde (changements leucémiques dans le lymphome malin avancé). La différenciation de ces sous-types typiques de limfoleikoza chronique présente généralement aucune difficulté.

Les symptômes de la leucémie lymphoïde chronique

Le début de la maladie est généralement asymptomatique; la leucémie lymphocytaire chronique est souvent diagnostiquée accidentellement lors d'un test sanguin de routine ou d'une lymphadénopathie asymptomatique. Les symptômes spécifiques sont généralement absents, les patients se plaignent de faiblesse, manque d'appétit, perte de poids, dyspnée avec l'exercice, sensation de remplir l'estomac (avec une hypertrophie de la rate). Habituellement, une lymphadénopathie généralisée, une hépatomégalie légère ou modérée et une splénomégalie sont observées à l'examen. Avec la progression de la maladie, la pâleur apparaît en raison du développement de l'anémie. L'infiltration de la peau, de nature maculopapulaire ou diffuse, se manifeste habituellement par une leucémie lymphocytaire chronique à cellules T. L'hypogammaglobulinémie et la granulocytopénie dans les derniers stades de la leucémie lymphoïde chronique peuvent prédisposer au développement d'infections bactériennes, virales ou fongiques, en particulier la pneumonie. L'herpès zoster se développe souvent , dont la propagation est généralement dermatomic.

Mise en scène clinique de la leucémie lymphoïde chronique

Classification et étape

Description

Rai

Étape 0	Lymphocytose absolue dans le sang> 10 000 / μL et 30% dans la moelle osseuse (nécessaire pour les stades I-IV)
Étape I	Plus des ganglions lymphatiques
II étape	Plus hépatomégalie ou splénomégalie
III étape	Plus anémie avec hémoglobine <110 g / l
Stade IV	Plus une thrombocytopénie avec une numération plaquettaire <100 000 / μL

Binet

Étape A	Lymphocytose absolue dans le sang> 10 000 / μL et 30% dans la moelle osseuse; hémoglobine 100 g / l, plaquettes> 100 000 / μL, <2 zones touchées
Étape B	Comme pour le stade A, mais 3-5 lésions touchées
Étape C	Comme pour le stade A ou B, mais les plaquettes <100 000 / μL

Les zones touchées: cervicale, axillaire, inguinale, foie, rate, ganglions lymphatiques.

Diagnostic de la leucémie lymphoïde chronique

La leucémie lymphatique chronique est confirmée dans l'étude du frottis du sang périphérique et de la moelle osseuse; Les critères de diagnostic sont la lymphocytose absolue du sang périphérique à long terme (> 5000 / μL) et l'augmentation du nombre de lymphocytes dans la moelle osseuse (> 30%). Le diagnostic différentiel est fait en utilisant l'immunophénotypage. D'autres signes diagnostiques sont l'hypogammaglobulinémie (<15% des cas), il y a moins d'augmentation du taux de lactate déshydrogénase. Dans 10% des cas, on note une anémie modérée (généralement immuno-hémolytique) et / ou une thrombocytopénie. Dans 2-4% des cas sur la surface des carreaux de la leucémie peut être présent le sérum d'immunoglobuline monoclonal.

La mise en scène clinique est utilisée pour le pronostic et le traitement. Les systèmes d'étagement les plus courants sont les systèmes Rai et Binet, principalement basés sur les changements hématologiques et le volume des lésions.

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Traitement de la leucémie lymphocytaire chronique

La thérapie spécifique inclut la chimiothérapie, les glucocorticoïdes, les anticorps monoclonaux et la radiothérapie. Ces remèdes peuvent soulager les symptômes de la maladie, mais l'augmentation du taux de survie des patients avec leur utilisation n'est pas prouvée. Un traitement excessif est plus dangereux qu'un traitement insuffisant.

Chimiothérapie

La chimiothérapie est administrée en réponse au développement des symptômes de la maladie, y compris les symptômes généraux (fièvre, sueurs nocturnes, la faiblesse marquée, perte de poids), une hépatomégalie importante, splénomégalie et / ou lymphadénopathie; lymphocytose supérieure à 100 000 / mkl; l'infection, accompagnée d'anémie, de neutropénie et / ou de thrombocytopénie. Des agents d'alkylation, en particulier le chlorambucil en monothérapie ou en association avec des glucocorticoïdes pendant longtemps constitué la base du traitement de la leucémie lymphocytaire chronique à cellules B, mais fludarabine est un médicament plus efficace. Les périodes de rémission avec son utilisation sont plus longues qu'avec le traitement avec d'autres médicaments, bien qu'aucune augmentation du temps de survie des patients n'ait été détectée. Lorsque la leucémie à tricholeucocytes a été démontré l'efficacité élevée d'interféron mais dezoksikoformitsina et 2-chlorodésoxyadénosine. Les patients atteints de leucémie prolymphocytaire et de leucémie lymphomateuse ont généralement besoin de chimiothérapies combinées, et leur réponse au traitement n'est souvent que partielle.

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Glucocorticoïde

L'anémie immunohémolytique et la thrombocytopénie sont des indications de la thérapie par les glucocorticoïdes. L'utilisation de prednisolone 1 mg / kg par voie orale une fois par jour chez les patients atteints de leucémie lymphocytaire chronique avancée conduit parfois à une amélioration rapide étonnante, bien que la durée de l'effet est souvent faible. Les complications métaboliques et l'augmentation de la fréquence et de la gravité des infections nécessitent des précautions en cas d'utilisation prolongée de prednisolone. L'utilisation de la prednisolone avec la fludarabine augmente le risque d'infections causées par Pneumocystis jiroveci (anciennement P. Carinii) et Listeria.

Thérapie par anticorps monoclonaux

Le rituximab est le premier anticorps monoclonal utilisé avec succès pour traiter les malignités lymphoïdes. La proportion de la réponse partielle aux doses standard chez les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique est de 10-15%. Chez les patients non traités auparavant, le taux de réponse était de 75% avec une rémission complète chez 20% des patients. Le taux de réponse à l'alemtuzumab chez les patients précédemment traités réfractaires à la fludarabine est de 75% et chez les patients non traités précédemment, de 75% à 80%. Les problèmes associés à l'immunosuppression sont plus fréquents avec l'utilisation de l'alemtuzumab qu'avec le rituximab. Le rituximab est utilisé en association avec la fludarabine ou avec la fludarabine et le cyclophosphamide; ces combinaisons augmentent significativement la fréquence d'obtention de rémissions complètes chez les patients déjà traités et non traités. À l'heure actuelle, l'alemtuzumab en association avec le rituximab et la chimiothérapie est utilisé pour traiter une maladie résiduelle minime, qui conduit à l'élimination efficace de l'infiltration de la moelle osseuse par les cellules leucémiques. Lorsque l'alemtuzumab est utilisé, la réactivation du cytomégalovirus et d'autres infections opportunistes se produit.

Radiothérapie

Pour un soulagement à court terme des symptômes de la maladie, la lymphadénopathie, le foie et la rate peuvent être traités par radiothérapie locale. Parfois, il est efficace d'effectuer une irradiation corporelle totale à petites doses.

Pronostic pour la leucémie lymphoïde chronique

La durée de vie médiane des patients atteints de leucémie lymphoïde chronique à cellules B ou de ses complications est d'environ 7 à 10 ans. La survie sans traitement chez les patients de stade 0 et II au moment du diagnostic est de 5 à 20 ans. Les patients avec le stade III ou IV meurent dans les 3-4 ans à partir du moment du diagnostic. Progression avec le développement de la carence en moelle osseuse est généralement accompagnée d'une espérance de vie courte. Chez les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique, il existe une forte probabilité de développer des cancers secondaires, en particulier le cancer de la peau.

Malgré la progression de la leucémie lymphocytaire chronique, chez certains patients, la symptomatologie clinique est absente depuis plusieurs années; le traitement n'est pas indiqué jusqu'à ce que la maladie progresse ou que ses symptômes se développent. En règle générale, le traitement est inaccessible et le traitement soulage les symptômes et prolonge la vie du patient. La thérapie de soutien comprend la transfusion de masse érythrocytaire ou l'utilisation d'érythropoïétine dans l'anémie; la transfusion des globulins avec le saignement en conséquence de la thrombocytopénie; antimicrobiens pour les infections bactériennes, fongiques ou virales. Puisque la neutropénie et l'agammaglobulinémie réduisent la défense du corps contre les bactéries, l'antibiothérapie doit être bactéricide. Chez les patients atteints d'hypogammaglobulinémie et d'infections récurrentes ou réfractaires ou ayant un objectif prophylactique dans le développement de plus de deux infections sévères dans les 6 mois, la nécessité d'injections thérapeutiques d'immunoglobuline doit être envisagée.