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Myélolécémie chronique
Dernière revue: 04.07.2025
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La leucémie myéloïde chronique (leucémie granulocytaire chronique, leucémie myéloïde chronique, leucémie myéloïde chronique) se développe lorsque, à la suite d'une transformation maligne et d'une myéloprolifération clonale de cellules souches pluripotentes, une hyperproduction importante de granulocytes immatures commence.
La maladie est initialement asymptomatique. La progression de la leucémie myéloïde chronique est latente, avec un stade non spécifique et « bénin » (malaise, perte d'appétit, perte de poids), puis évolue progressivement vers une phase d'accélération et une crise caractérisées par des symptômes plus prononcés, tels que splénomégalie, pâleur, saignements, tendance aux hémorragies sous-cutanées, fièvre, adénopathies et modifications cutanées. Le diagnostic repose sur un frottis sanguin, une ponction de moelle osseuse et la détermination du chromosome Philadelphie. L'utilisation de l'imatinib a considérablement amélioré la réponse au traitement et la survie des patients. La capacité de l'imatinib à induire une guérison est actuellement étudiée. Les médicaments myélosuppresseurs (par exemple, l'hydroxyurée), la greffe de cellules souches et l'interféron A sont également utilisés pour le traitement.
La leucémie myéloïde chronique représente environ 15 % de toutes les leucémies de l'adulte. Elle survient à tout âge, mais se développe rarement avant 10 ans, l'âge médian au moment du diagnostic étant de 45 à 55 ans. Elle est aussi fréquente chez les hommes que chez les femmes.
[ Physiopathologie de la leucémie myéloïde chronique
La plupart des cas de leucémie myéloïde chronique sont apparemment induits par une translocation appelée chromosome Philadelphie, présente chez 95 % des patients. Il s'agit d'une translocation réciproque t(9;22), dans laquelle une portion du chromosome 9 contenant l'oncogène c-abl est transloquée sur le chromosome 22 et fusionnée avec le gène BCR. Le gène fusionné ABL-BCR joue un rôle important dans la pathogenèse de la leucémie myéloïde chronique et entraîne la production d'une tyrosine kinase spécifique. La leucémie myéloïde chronique résulte de l'hyperproduction de granulocytes par une cellule hématopoïétique pluripotente anormale, initialement dans la moelle osseuse, puis extramédullaire (par exemple, foie, rate). Bien que la production de granulocytes prédomine, le clone néoplasique comprend également des érythrocytes, des mégacaryocytes, des monocytes et même certains lymphocytes T et B. Les cellules souches normales sont préservées et peuvent être actives après l’inhibition médicamenteuse du clone de la leucémie myéloïde chronique.
La leucémie myéloïde chronique se manifeste initialement par une phase chronique inactive pouvant durer de quelques mois à plusieurs années. Dans certains cas, une phase d'accélération se développe ensuite, se manifestant par l'inefficacité du traitement, une anémie croissante et une thrombopénie progressive, suivie d'une phase terminale, la crise blastique, au cours de laquelle des cellules tumorales blastiques se développent dans les zones extramédullaires (par exemple, os, système nerveux central, ganglions lymphatiques, peau). La progression de la maladie, comme dans la leucémie aiguë, entraîne l'apparition rapide de complications, notamment une septicémie et une hémorragie. Chez certains patients, la phase chronique évolue directement vers la crise blastique.
Symptômes de la leucémie myéloïde chronique
La maladie est souvent insidieuse au début, avec une apparition progressive de symptômes non spécifiques (par exemple, fatigue, faiblesse, anorexie, perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes, sensation de lourdeur abdominale), qui peuvent nécessiter des examens complémentaires. Une pâleur, des saignements, des hémorragies sous-cutanées faciles et une adénopathie ne sont pas caractéristiques au début de la maladie, mais une splénomégalie modérée à sévère est fréquente (survenant chez 60 à 70 % des patients). À mesure que la maladie progresse, la splénomégalie peut s'aggraver, une pâleur et des saignements peuvent survenir. Une fièvre, une adénopathie visible et une éruption cutanée sont des signes précurseurs inquiétants.
Diagnostic de la leucémie myéloïde chronique
La leucémie myéloïde chronique est souvent diagnostiquée sur la base d'une numération formule sanguine obtenue fortuitement ou lors de l'exploration d'une splénomégalie. Le taux de granulocytes est élevé, généralement inférieur à 50 000/μL chez les patients asymptomatiques et compris entre 200 000 et 1 000 000/μL chez les patients symptomatiques; le taux de plaquettes est normal ou légèrement élevé; le taux d'hémoglobine est généralement supérieur à 100 g/L.
Un frottis sanguin périphérique peut aider à différencier la leucémie myéloïde chronique d'une leucocytose d'autres étiologies. Dans la leucémie myéloïde chronique, le frottis révèle principalement des granulocytes immatures, une éosinophilie absolue et une basophilie, bien que chez les patients présentant une numération leucocytaire inférieure à 50 000/μl, le nombre de granulocytes immatures puisse être faible. Chez les patients atteints de myélofibrose, la leucocytose s'accompagne généralement de globules rouges nucléés, de globules rouges en forme de goutte, d'anémie et de thrombopénie. Les réactions myéloïdes leucémoïdes d'origine cancéreuse ou infectieuse s'accompagnent rarement d'éosinophilie absolue et de basophilie.
Les taux de phosphatases alcalines sont généralement faibles dans la leucémie myéloïde chronique et élevés dans les réactions leucémoïdes. Un examen de la moelle osseuse doit être réalisé pour évaluer le caryotype, la cellularité (généralement élevée) et l'étendue de la myélofibrose.
Le diagnostic est confirmé par la détection du chromosome Ph par analyse cytogénétique ou moléculaire, bien qu'il soit absent chez 5 % des patients.
Durant la phase d'accélération, une anémie et une thrombocytopénie se développent généralement. Le taux de basophiles peut augmenter et la maturation des granulocytes peut être altérée. La proportion de cellules immatures et le taux de phosphatase alcaline leucocytaire augmentent. Une myélofibrose peut se développer dans la moelle osseuse et des sidéroblastes peuvent être observés au microscope. L'évolution du clone néoplasique peut s'accompagner du développement de nouveaux caryotypes anormaux, souvent accompagnés de l'identification d'un chromosome 8 ou d'un isochromosome 17 supplémentaire.
Une progression ultérieure peut conduire au développement d'une crise blastique avec apparition de myéloblastes (chez 60 % des patients), de lymphoblastes (30 %) et de mégacaryoblastes (10 %). D'autres anomalies chromosomiques sont détectées chez 80 % des patients.
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Traitement de la leucémie myéloïde chronique
Sauf dans certains cas où la transplantation de cellules souches est réussie, le traitement n’est pas curatif, mais la survie peut être prolongée avec l’imatinib.
L'imatinib inhibe une tyrosine kinase spécifique synthétisée par le gène BCR-ABL. Ce médicament est très efficace pour obtenir une rémission clinique et cytogénétique complète dans la leucémie myéloïde chronique Ph+ et son efficacité est supérieure à celle d'autres protocoles thérapeutiques (par exemple, interféron ± cytosine arabinoside). L'imatinib est également supérieur aux autres traitements en phase d'accélération et en crise blastique. Les associations de chimiothérapie et d'imatinib en crise blastique se caractérisent par une meilleure réponse que chaque approche thérapeutique utilisée seule. Le traitement est parfaitement toléré. La longue durée de rémission complète avec l'imatinib permet d'espérer une guérison de cette maladie.
Les anciens schémas de chimiothérapie sont utilisés pour traiter les patients BCR-ABL-négatifs ayant rechuté après un traitement par imatinib, ainsi que les patients présentant une crise d'énergie. Les principaux traitements sont le busulfan, l'hydroxyurée et l'interféron. L'hydroxyurée est la plus facile à surveiller et entraîne peu d'effets secondaires. La dose initiale est généralement de 500 à 1 000 mg par voie orale deux fois par jour. Une numération formule sanguine complète est effectuée toutes les 1 à 2 semaines et la dose est ajustée en conséquence. Le busulfan provoque souvent une myélosuppression systémique imprévisible, tandis que l'interféron provoque un syndrome pseudo-grippal souvent mal toléré par les patients. Les principaux avantages de ces médicaments sont la réduction de la splénomégalie et des adénopathies, ainsi que le contrôle de la charge tumorale, ce qui diminue le risque de lyse tumorale massive et de goutte. Aucun de ces médicaments n'augmente la survie médiane au-delà d'un an par rapport aux patients non traités. Par conséquent, le soulagement des symptômes est l'objectif principal du traitement, et celui-ci n'est pas poursuivi en cas de toxicité significative.
Bien que l'irradiation splénique soit rarement utilisée, elle peut être utile en cas de leucémie myéloïde chronique réfractaire ou en phase terminale chez les patients atteints de splénomégalie sévère. La dose totale varie généralement de 6 à 10 Gy, divisée en fractions de 0,25 à 2 Gy/jour. Le traitement doit être instauré à très faibles doses et surveillé attentivement par numération leucocytaire. Son efficacité est généralement faible.
La splénectomie peut soulager l'inconfort abdominal, réduire la thrombopénie et diminuer le recours aux transfusions sanguines lorsque la splénomégalie ne peut être contrôlée par chimiothérapie ou radiothérapie. La splénectomie joue un rôle important dans la phase chronique de la leucémie myéloïde chronique.
Médicaments
Pronostic de la leucémie myéloïde chronique
Avant l'imatinib, 5 à 10 % des patients décédaient dans les 2 ans suivant le diagnostic; 10 à 15 % des patients décédaient chaque année suivante. La médiane de survie était de 4 à 7 ans. La plupart des patients décèdent pendant la crise blastique ou la phase d'accélération. La médiane de survie après une crise blastique est de 3 à 6 mois, mais peut atteindre 12 mois en cas de rémission.
La leucémie myéloïde chronique (LMC) et la leucémie myélomonocytaire chronique (LMC) à pH négatif ont un pronostic moins favorable que la leucémie myéloïde chronique à pH positif. Leurs caractéristiques cliniques sont similaires à celles du syndrome myélodysplasique.