Insuffisance cardiaque aiguë chez les enfants

L'insuffisance cardiaque congestive aiguë chez les enfants est un syndrome clinique caractérisé par une altération soudaine du débit sanguin systémique résultant d'une diminution de la contractilité myocardique.

L'insuffisance cardiaque aiguë chez les enfants peut se produire comme une complication des maladies infectieuses et toxiques et allergiques, une intoxication exogène aiguë, myocardite, troubles du rythme cardiaque, ainsi que décompensation rapide d'une insuffisance cardiaque chronique, le plus souvent chez les enfants atteints de malformations cardiaques congénitales et acquises, cardiomyopathies, hypertension. Par conséquent, l'insuffisance cardiaque aiguë peut survenir chez les enfants sans insuffisance cardiaque chronique et les enfants avec une telle (décompensation aiguë de l'insuffisance cardiaque chronique).

Dans l'insuffisance cardiaque aiguë, le cœur de l'enfant ne fournit pas l'approvisionnement en sang du corps. Il se développe à la suite d'une diminution de la contractilité du myocarde ou des troubles du rythme qui interfèrent avec la fonction de pompage du cœur.

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Quelles sont les causes de l'insuffisance cardiaque aiguë chez les enfants?

• les dommages au myocarde;
• surcharge par volume et / ou pression;
• les perturbations du rythme chaud.

Le système sympatho-surrénalien, le mécanisme de Frank-Starling, le système rénine-angiotensine-aldostérone jouent un rôle prépondérant dans les réactions adaptatives-compensatoires du cœur.

Comment l'insuffisance cardiaque aiguë se développe chez les enfants?

Chez les enfants des trois premières années de la vie, les causes de l'insuffisance cardiaque aiguë peuvent être: cardiopathie congénitale, maladies infectieuses aiguës, se manifestant par des lésions myocardiques toxiques ou virales, troubles électrolytiques. Chez les enfants plus âgés, l'OCH est généralement observée dans le contexte d'une cardite infectieuse-allergique, de cardiopathies acquises, d'empoisonnements. L'image classique de OOS est formée avec une pneumonie. Il y a 3 étapes d'insuffisance cardiaque aiguë:

1. le stade se caractérise par une diminution du volume minuscule de sang, une hypervolémie modérée, une dyspnée, une tachycardie, des signes de stagnation du sang dans un petit ou un grand cercle de circulation sanguine. Le rapport de BH et HR augmente à 1: 3-1: 4. Le foie est élargi, de petits hochets humides et secs sont entendus dans les poumons, les bruits cardiaques sont étouffés, les bordures augmentent.
2. le stade, en plus des caractéristiques énumérées ci-dessus, est accompagné d'une oligurie distincte, d'un œdème périphérique apparent, de signes d'œdème pulmonaire. BH / HR = 1: 4-1: 5. Augmente CVP, pulser les veines jugulaires, apparaître des bouffissures du visage, acrocyanose, le foie augmente, respiration sifflante humide dans les poumons.
3. phase hyposystolique de l 'OCH avec développement d' une hypotension artérielle sur fond d 'œdème pulmonaire et (ou) d' œdème périphérique en association avec une hypovolémie intravasculaire sévère (diminution de la BCC). Diminution caractéristique de la pression artérielle et augmentation de la CVP. Oligurie claire.

Selon le mécanisme pathogénique, les formes énergétiques-dynamiques et hémodynamiques de l'OCH sont distinguées. Dans le premier cas, l'insuffisance cardiaque aiguë se situe dans le myocarde du métabolisme de la dépression dans la seconde - le coeur due à l'inhibition de son travail continu pour surmonter la résistance vasculaire élevée (par exemple, la sténose aortique ou de la bouche du ventricule droit).

Formes pathogénétiques de l'insuffisance cardiaque aiguë

• La forme dynamique de l'énergie résulte de perturbations primaires des processus métaboliques et énergétiques dans le myocarde (insuffisance myocardique, ou forme asthénique, selon AL Myasnikov).
• La forme hémodynamique. L'insuffisance cardiaque aiguë chez les enfants est due à une surcharge et des troubles métaboliques secondaires sur fond d'hypertrophie (insuffisance myocardique, ou hypertension, selon AL Myasnikov).

Dans l'évaluation de l'insuffisance cardiaque aiguë, il est conseillé d'isoler ses variantes cliniques.

Options cliniques pour l'insuffisance cardiaque aiguë:

• ventriculaire gauche;
• ventriculaire droit;
• Total

Variantes hémodynamiques de l'insuffisance cardiaque aiguë:

• systolique:
• diastolique;
• mélangé.

Degrés d'insuffisance: I, II. III et IV.

Les symptômes de l'insuffisance cardiaque aiguë chez les enfants

Les principaux signes cliniques d'insuffisance cardiaque congestive: dyspnée, tachycardie, augmentation des frontières cardiaques dues à la dilatation des cavités cardiaques ou l'hypertrophie du myocarde, l'augmentation de la taille du foie, en particulier le lobe gauche, œdème périphérique, une augmentation de la pression veineuse centrale. Selon les données EchoCG, une diminution de la fraction d'éjection est détectée, selon les données des radiographies thoraciques - phénomènes stagnants dans les poumons.

Insuffisance ventriculaire gauche aiguë

Symptômes cliniquement manifestés de l'asthme cardiaque (stade interstitiel OLZHN) et de l'œdème pulmonaire (stade alvéolaire OLZHN). L'apparition de l'asthme cardiaque commence soudainement, plus souvent au petit matin. Lors d'une attaque, l'enfant est agité, se plaint d'un manque d'air, d'oppression thoracique, de peur de la mort. Il y a une toux fréquente et douloureuse avec l'allocation de crachats clairsemés, l'essoufflement pour un type mixte. Typiquement, la position de l'orthopnée. À l'auscultation, ils écoutent une respiration difficile avec une expiration prolongée. Une respiration sifflante au début ne peut pas être écoutée ou une petite quantité de petits râles bouillonnants sur les parties inférieures des poumons est détectée.

L'œdème des poumons se manifeste par un essoufflement sévère, inspiratoire ou mixte. Souffle bruyant, bouillonnant: toux humide, avec l'allocation d'expectorations mousseuses, généralement colorées en rose. Il y a des symptômes d'hypoxie aiguë (pâleur, acrocyanose), d'agitation, de peur de la mort, souvent la conscience est brisée.

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Insuffisance ventriculaire droite aiguë

L'insuffisance ventriculaire droite aiguë est le résultat d'une forte surcharge du cœur droit. Il se produit lorsqu'un thromboembolie du tronc de l'artère pulmonaire et ses branches, les maladies cardiaques congénitales (sténose des artères pulmonaires et d'Ebstein et al.), Attaque lourde de l'asthme et d'autres.

Il se développe soudainement: immédiatement il y a une sensation d'étouffement, une oppression derrière le sternum, une douleur dans la région du cœur, une faiblesse aiguë. Cyanose augmente rapidement, la peau est couverte d'une sueur froide, il y a des signes croissants ou d'augmenter la pression veineuse centrale et de la congestion dans la circulation systémique: veines du cou gonflé, augmente rapidement le foie, qui devient douloureuse. L'impulsion de remplissage faible est beaucoup plus rapide. La pression artérielle est réduite. Œdème possible dans les parties inférieures du corps (avec une longue position horizontale - sur le dos ou sur le côté). Cliniquement, à partir d'une insuffisance ventriculaire droite chronique, elle se caractérise par une douleur intense dans le foie, qui est renforcée par la palpation. La définition des caractéristiques et la dilatation de la surcharge du coeur droit (élargissement du cœur frontières droite, souffle systolique au cours du processus de xiphoïde et le rythme de galop protodiastolique, le ton accent II sur l'artère pulmonaire et des changements d'ECG associés). La réduction de la pression de remplissage du ventricule gauche due à une insuffisance ventriculaire droite peut entraîner une chute du volume des minutes du ventricule gauche et le développement d'une hypotension artérielle. Jusqu'à une image d'un choc cardiogénique.

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L'insuffisance cardiaque aiguë totale chez les enfants

Il se produit principalement chez les jeunes enfants. Elle se caractérise par des signes de stase dans la circulation systémique et pulmonaire (dyspnée, tachycardie, l'augmentation dans le foie, distention de la veine jugulaire, râles krepitiruyuschie finement et dans les poumons, œdème périphérique), bruits cardiaques étouffés, la réduction de la pression artérielle systémique.

Choc cardiogénique

Chez les enfants, il se produit avec une augmentation rapide de l'insuffisance ventriculaire gauche. Sur fond d'arythmies potentiellement mortelles, de destruction des valvules cardiaques, de tamponnade cardiaque, d'embolie pulmonaire, de myocardite aiguë, de dystrophie aiguë ou d'infarctus du myocarde. En même temps, le débit cardiaque et le BCC diminuent fortement avec une diminution de la pression artérielle et pulsatile. Les brosses et les pieds sont froids, le motif de la peau "marbre", "tache blanche" en appuyant sur le lit de l'ongle ou le centre de la paume disparaît lentement. En outre, en règle générale, il y a une oligurie, la conscience est brisée, CVP est réduite.

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Traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë chez les enfants

Traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë chez les enfants est réalisée en tenant compte des données cliniques et de laboratoire, les résultats de méthodes de recherche supplémentaires. En même temps, il est très important de déterminer la forme, la variante et le degré de sévérité, ce qui permettra le meilleur moyen d'effectuer des mesures thérapeutiques.

Dans l'insuffisance cardiaque aiguë sévère, il est très important de donner une position sublime à l'enfant, pour assurer la paix. Les repas ne devraient pas être copieux. Il est nécessaire de limiter l'apport de sel de table, liquide, aliments tranchants et frits, les aliments qui favorisent la flatulence, ainsi que des boissons stimulantes (thé fort, café). Les nourrissons sont mieux servis avec du lait maternel exprimé. Dans certains cas, en cas d'insuffisance cardiaque sévère, il est conseillé d'effectuer une nutrition parentérale ou un sondage.

Les principes de base du traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë chez l'enfant est l'utilisation de glycosides cardiaques (digoxine souvent pour l'administration parentérale), les diurétiques (habituellement à une dose de Lasix 0,5-1,0mg / kg) pour décharger la circulation pulmonaire, les médicaments kardiotroficheskih (préparations de potassium) et fonds qui améliorent le flux sanguin coronaire et périphérique (komplamin, trental, agapurin, etc.). L'ordre de leur utilisation dépend de l'étape du DOS. Ainsi, au premier stade, l'accent est mis sur l'amélioration de la microcirculation, la thérapie cardiotrope, y compris l'aérothérapie. À la deuxième étape, le traitement commence par l'oxygénothérapie, les diurétiques, les médicaments qui améliorent le trophisme myocardique; ensuite appliquer les glycosides à un taux de saturation modérément rapide (24 à 36 heures). Dans l'étape III thérapie OCH commencent souvent avec l'introduction de cardiotoniques (par exemple, Korotrop à une dose de 3-5 mg / kg par minute), la destination des glycosides cardiaques, des diurétiques, des moyens kardiotroficheskih et seulement après stabilisation hémodynamique est connecté mikrotsirkulyanty.

En cas de dominance dans la clinique de l'asthme cardiaque (surcharge du coeur gauche), les mesures suivantes doivent être fournies:

• la tête et la ceinture scapulaire supérieure de l'enfant donnent une position élevée dans le lit;
• inhalation d'oxygène à une concentration de 30 à 40%, administrée à travers un masque facial ou un cathéter nasal;
• l'administration de diurétiques: Lasix à une dose de 2-3 mg / kg PO, par voie intramusculaire ou par voie intraveineuse, et (ou) veroshpiron (aldactone) à une dose de poids corporel de 2,5 à 5,0 mg / kg en 2-3 doses divisées sous le contrôle de la diurèse;
• montre l'affectation des glycosides cardiaques tachycardie - strophantine (à une dose de 0,007-0,01 mg / kg) ou Korglikon (0,01 mg / kg), leur administration répétée toutes les 6-8 h pour obtenir l'effet, puis la même dose par 12 heures à des doses de digoxine de saturation (0,03-0,05 mg / kg) par voie intraveineuse à des réceptions 4-6 6-8 heures, puis une dose d'entretien (dose de charge 75) divisée en 2 parties, et administrés 12 heures. Une variante du dosage accéléré de la digoxine est également proposée: 1/2 dose intraveineuse à la fois, puis 1/2 dose après 6 heures; après 8-12 heures, le patient est transféré à des doses d'entretien: 1/2 dose de saturation en 2 doses après 12 heures.
• thérapie cardiotrophique: panangin, asparkam ou d'autres médicaments de potassium et de magnésium en doses d'âge.

Lors de la manifestation de l'œdème alvéolaire du poumon, le traitement suivant est ajouté:

• Inhalation d'une solution d'alcool à 30% pendant 20 min pour réduire la formation d'expectorations; 2-З ml d'une solution à 10% d'antifensilane chez les enfants de plus de 3 ans;
• oxygénothérapie jusqu'à 40-60% 02 et, si nécessaire, ventilation avec nettoyage des voies aériennes par aspiration (très prudemment en raison d'une éventuelle insuffisance cardiaque réflexe), le mode PEEP peut aggraver l'hémodynamique;
• il est possible de prescrire l'oedème mou des bloqueurs ganglionnaires (la pentamine) dans la thérapeutique complexe, avec l'hypertension connue des récipients pulmonaires et CVP élevé, AD;
• prednisolone dans une dose de 1-2 mgs / kg ou 3-5 mgs / kg par voie intraveineuse, particulièrement avec le développement d'OCH contre une cardite infectieuse-allergique; cours de traitement - 10-14 jours avec une annulation progressive;
• l'introduction d'analgésiques (promédol) et de sédatifs.

Soins d'urgence pour une insuffisance ventriculaire gauche aiguë

Quand il y a des preuves de l'asthme cardiaque et de l'enfant de l'oedème pulmonaire donner position élevée avec les jambes abaissées, assurer perméabilité des voies aériennes, conduite par inhalation d'oxygène passe par 30% d'éthanol pendant 15-20 minutes, il en alternance avec un oxygène humidifié inhalation 15 minutes.

Les enfants de tout âge doivent recevoir du furosémide à la dose de 1-3 mg / kg par voie intraveineuse, soit une dose maximale de 6 mg / kg. Afin de diminuer avant et postcharge par voie intraveineuse et les vasodilatateurs administrés veino (calcul de nitroglycérine de 0,1 à 0,7 ug / kghmin), le nitroprussiate de sodium à une dose de 0,5 à 1 mg / kghmin).

En continuant avec des signes de stabilisation hémodynamique de l'oedème pulmonaire peut indiquer une augmentation de la perméabilité de la membrane qui dicte la nécessité d'ajouter un traitement complexe des corticostéroïdes (calcul de l'hydrocortisone de 2,5 à 5 mg / kghsut), prednisolone - 2-3 mg / kghsut) par voie intraveineuse ou intramusculaire). Pour réduire hyperexcitabilité enfants du centre respiratoire de plus de 2 ans montre l'introduction d'une solution à 1% de la morphine (0,05 à 0,1 mg / kg) ou une solution à 1%, et afin d'augmenter la tolérance à l'hypoxie administré par voie intraveineuse une solution à 20% de l'oxybate de sodium par 50- 70 mg / kg. En présence de bronchospasme et bradikadii expédient solution administrée par voie intraveineuse a été de 2,4% aminophylline à une dose de 3-7 mg / kg dans 10 à 15 ml de solution à 20% de dextrose. L'aminophylline est contre-indiquée en cas d'insuffisance coronarienne et d'instabilité électrique du myocarde.

Les méthodes modernes de traitement médical ont minimisé l'importance d'imposer Garrot veineuse sur un membre, mais si vous détenez un traitement médicamenteux adéquat ne soit pas possible, cette façon de déchargement hémodynamique non seulement peut, mais doit être utilisé, en particulier avec un œdème pulmonaire rapidement progressive. Ensembles empilés 2-3 membres (tiers supérieur de l'épaule ou de la cuisse) pendant 15-20 minutes, avec la répétition de la procédure de 20 à 30 min. Une condition indispensable dans ce cas est la préservation du pouls sur l'artère distale du garrot.

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Variante hypokinétique de l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë

Pour augmenter la contractilité du myocarde, des médicaments à action rapide avec une courte demi-vie (sympathomimétiques) sont utilisés. Parmi ceux-ci, la dobutamine [2-5 μg / kghmin]] et la dopamine [3-10 μg / kghmin] sont les plus souvent utilisés]. Lors de l'administration décompensée insuffisance cardiaque, des glycosides cardiaques (strofantin à une dose de 0,01 mg / kg ou une dose de digoxine 0,025 mg / kg par injection intraveineuse lente ou par perfusion). L'utilisation de glycosides cardiaques est la plus justifiée chez les enfants présentant une forme tahisystolique de scintillement ou de flutter auriculaire.

Variante hyperkinétique de l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë

Sur le fond de la tension artérielle normale ou élevée entre ganglioplégique (azametoniya bromure à une dose de 2-3 mg / kg, hexaméthonium - 2.1 mg / kg, arfonad - 3.2 mg / kg). Ils contribuent à la redistribution du sang du petit cercle dans une grande ("effusion de sang sans effusion de sang"). Ils sont administrés par perfusion intraveineuse sous le contrôle de la pression artérielle, qui ne devrait pas diminuer de plus de 20-25%. En outre, cette version montre la nomination d'une solution à 0,25% de dropéridol (0,1-0,25 mg / kg) par voie intraveineuse, ainsi que la nitroglycérine, nitroprussiate de sodium.

Soins d'urgence pour l'insuffisance cardiaque aiguë ventriculaire droite et totale

Tout d'abord, il est nécessaire d'éliminer les causes qui provoquent une insuffisance cardiaque, pour commencer l'oxygénothérapie.

Pour augmenter la capacité contractile du myocarde, nommer les sympathomimétiques (dopamine, dobutamine). À ce jour, l'utilisation de glycosides cardiaques [digoxine est prescrit dans la forme hémodynamique de l'insuffisance cardiaque à une dose de saturation de 0,03-0,05 mgDkgsut)]. La dose d'entretien est de 20% de la dose de saturation. En cas d'hypoxie, d'acidose et d'hypercapnie, les glycosides cardiaques ne doivent pas être prescrits. Ils ne doivent pas non plus être utilisés avec une surcharge volumique et une insuffisance cardiaque diastolique.

La nomination des vasodilatateurs dépend des mécanismes pathogéniques des troubles hémodynamiques. Pour réduire la précharge, le rendez-vous des dilatateurs veineux (nitroglycérine) est indiqué, pour réduire la post-charge artérielle (hydralazine, nitroprussiate de sodium).

Dans la thérapie complexe de ces options pour l'insuffisance cardiaque, les médicaments cardiotrophiques doivent être inclus, et si des diurétiques sont présents, les diurétiques (furosémide) sont prescrits.

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Soins d'urgence pour choc cardiogénique

Un enfant avec un choc cardiogénique devrait être dans une position horizontale avec un angle élevé de 15-20 ° pieds. Afin d'augmenter la CBC et augmenter la pression artérielle devrait être un traitement par perfusion. Habituellement utilisé à cet effet reopoligljukin à une dose de 5-8 ml / kg de solution à 10% de glucose et 0,9% de chlorure de sodium à une dose de 50 ml / kg à un rapport de 2 à 1 avec le kokarboksilaey d'addition et 7,5% de solution de chlorure de potassium à une dose de 2 mmol / kg de poids corporel, 10% de solution de dextrose.

Avec la préservation de l'hypotension artérielle, des glucocorticostéroïdes et des sympathomimétiques (dopamine, dobutamine) sont prescrits. En cas de choc cardiogénique avec hypotension artérielle modérée, il est préférable d'utiliser la dobutamine, avec hypotension artérielle prononcée - dopamine. Avec leur utilisation simultanée, une augmentation plus prononcée de la pression artérielle est obtenue. Avec une augmentation de la dopamine, une hypotension artérielle mieux utilisé en combinaison avec la norépinéphrine qui principalement exercer une action alpha adrenostimuliruyuschee provoque la constriction des artères et des veines périphériques (artères coronaires et cérébrales dilatent). Norépinéphrine, ce qui facilite la centralisation de la circulation sanguine, augmente la charge sur le myocarde dégrade le flux sanguin rénal, favorise le développement d'une acidose métabolique. À cet égard, lorsqu'il est utilisé, la pression artérielle ne devrait être augmentée qu'à la limite inférieure de la norme.

Chez les enfants atteints du syndrome de « défaut diastole » se développant sur l'arrière-plan de la tachycardie prononcée, les médicaments à administrer magnésium (aspartate de magnésium et de potassium à une dose de 0,2-0,4 ml / kg i.v.).

Pour réduire le besoin en oxygène et fournir un effet sédatif, il est recommandé d'utiliser du GABA (sous la forme d'une solution à 20% de 70-100 mg / kg), du dropéridol (0,25 mg / kg) par voie intraveineuse.

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