Verrues génitales: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Plus de 20 types de papillomavirus humains (VPH) peuvent infecter l'appareil génital. La plupart des infections à VPH sont asymptomatiques, subcliniques ou non diagnostiquées. Les verrues génitales visibles sont généralement causées par les types 6 ou 11 du VPH. D'autres types de VPH isolés de la région anogénitale (par exemple, les types 16, 18, 31, 33 et 35) sont fortement associés à la dysplasie cervicale. Le diagnostic de verrues génitales peut être confirmé par biopsie, bien qu'elle soit rarement nécessaire (par exemple, dans les cas compliqués, en cas d'échec du traitement standard, d'aggravation du tableau clinique pendant le traitement, d'immunosuppression, de verrues pigmentées/durcies/ulcérées). Aucune donnée ne justifie l'utilisation d'un test ADN VPH spécifique au type de verrue pour le diagnostic ou la prise en charge systématique des patientes présentant des verrues génitales visibles.

Les VPH de types B et 11 peuvent également provoquer des verrues vaginales, cervicales, intra-urétrales et anales. Les verrues intra-anales surviennent principalement chez les patients ayant des rapports anaux réceptifs et se distinguent des verrues péri-anales, qui peuvent survenir chez les hommes et les femmes n'ayant pas de rapports anaux. Outre les lésions génitales, ces types de VPH peuvent provoquer des verrues de la conjonctive, du nasopharynx et de la cavité buccale. Les types de VPH 6 et 11 sont rarement associés à un carcinome épidermoïde invasif des organes génitaux externes. Selon leur taille et leur localisation anatomique, les verrues génitales peuvent être douloureuses, facilement contusionnées et/ou provoquer des démangeaisons.

Les types de VPH 16, 18, 31, 33 et 35 sont rarement retrouvés dans les verrues génitales visibles et sont associés à des néoplasies intraépithéliales épidermoïdes (carcinome épidermoïde in situ, bowénoïde papuleux, érythroplasie de Queyrat, maladie de Bowie). Ces types de VPH sont associés à des dysplasies intraépithéliales vaginales, anales et cervicales, ainsi qu'à des carcinomes épidermoïdes. Les patients présentant des verrues génitales visibles peuvent être infectés simultanément par plusieurs types de VPH.

Traitement des verrues génitales

L'objectif principal du traitement des verrues génitales visibles est d'éliminer celles qui provoquent des symptômes. Le traitement peut permettre une période sans verrues. Les verrues génitales sont souvent asymptomatiques. Aucun des traitements actuellement disponibles ne modifie l'évolution naturelle de l'infection par le VPH ni ne l'éradique. L'élimination des verrues peut réduire ou non leur infectiosité. En l'absence de traitement, les verrues génitales visibles peuvent disparaître spontanément, rester inchangées ou augmenter de taille. Rien ne prouve que le traitement des verrues visibles ait un effet sur le développement du cancer du col de l'utérus.

Schémas thérapeutiques pour les verrues génitales

Le choix du traitement des verrues génitales doit être basé sur les préférences du patient, les ressources disponibles et l'expérience du professionnel de santé. Aucun médicament actuellement disponible n'est plus efficace que les autres ni ne constitue le médicament idéal pour tous les patients.

Les options thérapeutiques actuellement disponibles pour les verrues génitales visibles comprennent les traitements topiques appliqués par le patient (podofilox et imiquamod), les traitements administrés par un professionnel de santé (cryothérapie, résine de podophylline, acide trichloracétique, acide bichloracétique, interféron) et la chirurgie. La plupart des patients présentent une à dix verrues génitales, mesurant entre 0,5 et 1 cm², qui répondent à la plupart des options thérapeutiques. Les facteurs pouvant influencer le choix du traitement comprennent la taille, le nombre, la localisation, la morphologie des verrues, les préférences du patient, le coût, la facilité d'administration, les effets secondaires et l'expérience du professionnel de santé. Un plan ou un protocole de traitement est important, car de nombreux patients nécessitent un traitement complet plutôt qu'un seul. En général, les verrues situées sur des surfaces humides et/ou dans les plis cutanés répondent mieux à un traitement topique avec des médicaments tels que l'acide trichloracétoacétique (TCA), la podophylline, le podofilox et l'imiquamod que celles situées sur des surfaces cutanées sèches.

Si les méthodes de traitement du médecin n'entraînent pas d'amélioration significative après trois cycles de traitement, ou de disparition complète des verrues après six cycles, il convient de modifier la méthode. Le rapport bénéfice/risque du traitement doit être pleinement évalué afin d'éviter une cicatrisation excessive. Le médecin doit toujours évaluer et, si nécessaire, modifier les méthodes de traitement local du patient et les siennes.

Les complications sont rares lorsque le traitement est correctement réalisé. Il convient d'informer les patients que les cicatrices hypo- et hyperpigmentées sont fréquentes après l'exérèse d'une verrue. Les cicatrices creuses ou hypertrophiées sont rares, mais peuvent survenir si le patient n'a pas laissé suffisamment de temps entre les traitements. Le traitement entraîne rarement des syndromes douloureux chroniques invalidants tels que la vulvodynie ou l'hyperesthésie au site de traitement.

Verrues génitales externes: traitement recommandé

Traitement auto-administré

Podofilox, solution ou gel à 0,5 %. Les patients peuvent appliquer la solution de podofilox avec un coton-tige, ou le gel de podofilox avec le doigt, deux fois par jour pendant 3 jours, suivis d'une période de repos de 4 jours. Ce cycle peut être répété si nécessaire, pour un total de 4 cycles. La surface totale des verrues traitées ne doit pas dépasser 10 cm² ^et le volume total de podofilox ne doit pas dépasser 0,5 ml par jour. Si possible, un professionnel de santé doit effectuer le premier traitement afin de montrer comment appliquer correctement le produit et quelles verrues traiter. L'innocuité du podofilox pendant la grossesse n'a pas été établie.

Ou crème d'imiquamod 5 %. Les patients doivent appliquer la crème d'imiquamod avec le doigt, le soir, trois fois par semaine, pendant 16 semaines maximum. Il est recommandé de laver la zone avec de l'eau et un savon doux 6 à 10 heures après l'application. Grâce à ce traitement, de nombreux patients voient leurs verrues disparaître en 8 à 10 semaines, voire plus tôt. L'innocuité du podofilox pendant la grossesse n'a pas été établie.

Traitement effectué par un médecin

Cryothérapie à l'azote liquide ou cryosonde. Répéter les applications toutes les 1 à 2 semaines.

Résine de podophylline, 10-25 % dans de la teinture de benjoin. Appliquer une petite quantité sur chaque verrue et laisser sécher à l'air libre. Pour éviter les problèmes d'absorption systémique et de toxicité, certains experts recommandent de limiter la quantité de préparation (< 0,5 ml de podophylline) ou la surface de la verrue (10 cm² ⁾ par application. Certains experts suggèrent de rincer la préparation 1 à 4 heures après l'application pour éviter toute irritation des tissus. Répéter l'application chaque semaine si nécessaire. L'innocuité du podofilox pendant la grossesse n'a pas été établie.

Ou de l'acide trichloracétique (TCA) ou de l'acide dichloracétique (DCA) à 80-90 %. Appliquez une petite quantité sur les verrues et laissez sécher jusqu'à l'apparition d'un « givre » blanc. Pour éliminer l'acide non réagi, utilisez une poudre avec du talc ou du bicarbonate de soude. Si nécessaire, répétez l'opération chaque semaine.

Ou excision chirurgicale - excision tangentielle aux ciseaux, excision tangentielle au rasoir, curetage ou électrochirurgie.

Verrues génitales externes: traitements alternatifs

Administration intralésionnelle d'interféron

Ou chirurgie au laser

Le patient peut effectuer le traitement de manière autonome si la localisation des verrues le permet. Le Podofilox, sous forme de solution ou de gel à 0,5 %, est relativement peu coûteux, facile à utiliser, sûr et peut être utilisé à domicile. Le Podofilox est un médicament antimitotique qui détruit les verrues. La plupart des patients ont ressenti une douleur légère à modérée ou une irritation locale après le traitement. L'imiquimod est un immunostimulant à action locale qui favorise la production d'interféron et d'autres cytokines. Avant la disparition de la verrue, des réactions inflammatoires locales, le plus souvent légères ou modérées, apparaissent généralement.

La cryothérapie détruit les verrues par cytolyse thermique et nécessite un équipement spécifique. Son principal inconvénient est qu'une utilisation correcte nécessite une préparation importante, sans laquelle les verrues ne peuvent souvent pas être complètement guéries. Par conséquent, l'efficacité de la méthode peut être réduite ou le risque de complications accru. L'application d'azote liquide est douloureuse en raison de la nécrose, et des cloques se forment souvent au site d'application. Bien que l'anesthésie locale (par agents topiques ou injections) ne soit pas systématiquement utilisée, son utilisation facilite le traitement en cas de verrues nombreuses ou de zone à geler étendue.

La résine de podophylline contient de nombreux composants, dont la lignane podophylline, un agent antimitotique. La résine est généralement préparée à partir de 10 à 25 % de teinture de benjoin. Cependant, la concentration et la teneur en composants actifs et inactifs de cette préparation varient considérablement. La durée d'action des préparations à base de podophylline est inconnue. Il est important d'appliquer une fine couche de résine de podophylline sur la verrue et de la laisser sécher à l'air libre avant de toucher la zone avec des vêtements. Une application importante ou un séchage insuffisant à l'air libre peuvent provoquer une irritation locale due à la diffusion du médicament sur la peau non affectée.

Le TCCA et le BCA sont des substances caustiques qui détruisent les verrues en coagulant chimiquement les protéines. Largement utilisés, ils n'ont pas été suffisamment étudiés. Les solutions de TCCA ont une viscosité très faible (comparée à l'eau) et, appliquées trop généreusement, peuvent se propager rapidement, endommageant une zone importante des tissus sains adjacents. Les préparations de TCCA et de BCA doivent être appliquées avec précaution et laisser sécher avant que le patient ne s'assoie ou ne se lève. En cas de douleur intense, l'acide peut être neutralisé avec du savon ou de la soude.

L'ablation chirurgicale des verrues présente des avantages par rapport aux autres méthodes: elle permet une élimination rapide, généralement en une seule consultation. Cependant, elle nécessite une pratique clinique importante, du matériel et des durées de traitement plus longues. Une fois l'anesthésie locale obtenue, les verrues génitales visibles peuvent être détruites physiquement par électrochirurgie, auquel cas une hémostase supplémentaire n'est généralement pas nécessaire. Les verrues peuvent également être retirées par excision tangentielle avec des ciseaux pointus ou un scalpel, ou par curetage. La plupart des verrues étant exophytiques, cette méthode peut être compliquée par la formation de plaies dans l'épiderme. L'hémostase peut être obtenue par électrocautérisation ou par des agents hémostatiques chimiques tels que le chlorure d'aluminium. Les sutures ne sont généralement pas nécessaires ni indiquées si l'ablation chirurgicale est réalisée correctement. Le traitement chirurgical est particulièrement adapté aux patients présentant un grand nombre ou une zone étendue de verrues génitales. Le laser CO2 et la chirurgie peuvent être utilisés chez les patients présentant des verrues multiples ou intra-urétrales, surtout en cas d'échec des autres traitements.

L'interféron, naturel ou recombinant, a été utilisé pour traiter les verrues génitales par voie systémique (sous-cutanée, à distance ou intramusculaire) ou intralésionnelle (injection intralésionnelle). L'administration systémique de l'interféron n'a pas démontré son efficacité. L'interféron administré par voie intralésionnelle a montré une efficacité et des taux de récidive comparables à ceux d'autres méthodes. L'interféron est considéré comme efficace en raison de ses effets antiviraux et/ou immunostimulants. Cependant, son utilisation systématique n'est pas recommandée en raison de son inconfort, de la nécessité de consultations fréquentes et de ses effets secondaires systémiques fréquents, malgré une efficacité comparable à celle d'autres méthodes.

En raison du manque de traitements efficaces, certaines cliniques ont recours à des traitements combinés (deux ou plusieurs traitements simultanés pour la même verrue). La plupart des experts estiment que les traitements combinés n'améliorent pas l'efficacité et peuvent même aggraver les complications.

Verrues cervicales

Chez les femmes présentant des verrues cervicales exophytiques, une lésion intraépithéliale squameuse (LIS) de haut grade doit être exclue avant le traitement. Le traitement doit être réalisé sous la surveillance d'un spécialiste.

Verrues vaginales

Cryothérapie à l'azote liquide. En raison du risque de perforation et de fistule, l'utilisation d'une cryosonde vaginale est déconseillée.

THUK ou BHUK, 80 à 90 % s'appliquent uniquement sur les verrues. La préparation doit être appliquée en petites quantités et uniquement sur les verrues, et conservée jusqu'à ce qu'elle sèche, jusqu'à l'apparition d'un « givre » blanc. Pour éliminer l'acide non réagi, utilisez une poudre avec du talc ou du bicarbonate de soude. Si nécessaire, répétez l'opération chaque semaine.

De la podophylline à 10-25 % dans de la teinture de benjoin est appliquée sur la zone affectée, qui doit être sèche avant de retirer le spéculum. Une seule intervention doit traiter moins de 2 cm² ^. Si nécessaire, l'intervention est répétée à intervalles d'une semaine. En raison du risque d'absorption systémique, certains experts déconseillent l'utilisation de la podophylline dans le vagin. L'innocuité de la podophylline pendant la grossesse n'a pas été prouvée.

Verrues dans l'ouverture urétrale

Cryothérapie à l'azote liquide.

Ou

Podophylline, 10-25 % dans de la teinture de benjoin. La zone d'application doit être séchée avant contact avec une muqueuse normale. Si nécessaire, appliquer une fois par semaine. L'innocuité de la podophylline pendant la grossesse n'a pas été prouvée.

Verrues anales

Cryothérapie à l'azote liquide.

On applique 80 à 90 % de THUK ou de BHUK sur les verrues. La préparation est appliquée en petites quantités sur les verrues et laissée sécher jusqu'à l'apparition d'un « givre » blanc. Pour éliminer l'acide non réagi, on utilise de la poudre de talc ou du bicarbonate de soude. Si nécessaire, répéter l'opération chaque semaine.

Ou une ablation chirurgicale.

REMARQUE: Le traitement des verrues sur la muqueuse rectale doit être effectué sous la supervision d’un expert.

Verrues buccales

Cryothérapie à l'azote liquide

Ou une ablation chirurgicale.

Observation de suivi

Si les verrues visibles répondent bien au traitement, un suivi n'est pas nécessaire. Il convient de conseiller aux patientes de surveiller l'apparition de récidives, plus fréquentes au cours des trois premiers mois. La sensibilité et la spécificité de l'autodiagnostic des verrues génitales étant inconnues, il convient d'encourager les patientes à revenir pour un suivi trois mois après le traitement afin de surveiller l'apparition de récidives. Une visite de suivi plus précoce permettra de suivre la résolution des verrues et les complications potentielles du traitement, et offrira une opportunité d'information et de conseil aux patientes. Il convient de conseiller aux femmes de se soumettre régulièrement à un dépistage cytologique. La présence de verrues génitales n'est pas une indication de colposcopie.

Gestion des partenaires sexuels

Dans la prise en charge des patients atteints de verrues génitales, le dépistage des partenaires sexuels n'est pas nécessaire, car le risque de réinfection semble minime et, en l'absence de traitements curatifs, les traitements visant à réduire le risque de transmission sont inutiles. Cependant, la valeur diagnostique de l'auto-examen et de l'examen mutuel des partenaires étant incertaine, les partenaires des patients atteints de verrues génitales peuvent être testés pour dépister les verrues génitales et autres IST. Le traitement des verrues génitales n'éliminant probablement pas le VPH, les patients et leurs partenaires doivent être informés du risque d'infection de partenaires sexuels non infectés. L'utilisation du préservatif peut réduire, mais n'élimine pas, le risque de transmission du VPH à un partenaire non infecté. Il convient de rappeler aux partenaires féminines des patients atteints de verrues génitales que le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus est recommandé pour toutes les femmes sexuellement actives.

Notes spéciales

Grossesse

L'imiquimod, la podophylline et le podofilox ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse. Les verrues génitales ayant tendance à proliférer et à devenir friables pendant la grossesse, de nombreux experts recommandent leur retrait pendant la grossesse. Les VPH de types 6 et 11 peuvent provoquer une papillomatose laryngée chez les nouveau-nés et les enfants. La voie de transmission (transplacentaire, intrapartum ou postnatale) n'est pas claire. L'intérêt prophylactique de la césarienne est inconnu; par conséquent, elle ne doit pas être pratiquée uniquement dans le but de prévenir la transmission du VPH au nouveau-né. Dans de rares cas, la césarienne peut être indiquée chez les femmes présentant des verrues génitales qui gênent le passage du fœtus dans le canal génital ou qui, si elles sont localisées dans le vagin, provoqueraient des saignements abondants lors de l'accouchement.

Patients dont l'immunité est réduite

Le traitement des verrues génitales chez les personnes immunodéprimées en raison d'une infection par le VIH ou d'autres causes peut être moins efficace que chez celles dont le système immunitaire est normal. Les récidives après traitement peuvent être plus fréquentes. L'incidence du carcinome épidermoïde ou de verrues génitales similaires peut être plus élevée dans cette population, et ces patients sont plus susceptibles de nécessiter une biopsie pour confirmer le diagnostic.

Carcinome épidermoïde in situ

Si un diagnostic de carcinome épidermoïde in situ est posé, la patiente doit être orientée vers un spécialiste. Les traitements excisifs sont généralement efficaces, mais un suivi attentif est nécessaire après leur utilisation. Le risque d'évolution vers un carcinome épidermoïde in situ existe, mais il est probablement faible. Les partenaires féminines de ces patientes présentent un risque très élevé de développer des pathologies cervicales.

Infection génitale subclinique au VPH (sans verrues exophytiques)

L'infection subclinique par le VPH est beaucoup plus fréquente que les verrues exophytiques, tant chez l'homme que chez la femme. L'infection est souvent détectée au niveau du col de l'utérus par frottis cervico-utérin, colposcopie ou biopsie, ainsi que sur le pénis, la vulve et d'autres parties génitales par l'apparition de taches blanches après application d'acide acétique. Cependant, l'utilisation systématique d'acide acétique et l'examen à la loupe et à la lumière comme tests de dépistage des verrues génitales « subcliniques » ou « blanches acétique » ne sont plus recommandées. L'apparition de taches blanches après application d'acide acétique n'est pas un test spécifique d'infection par le VPH. Par conséquent, de nombreux faux positifs peuvent être détectés dans les populations à faible risque lorsqu'il est utilisé comme test de dépistage. La spécificité et la sensibilité de cette procédure restent à déterminer. Dans certaines situations, les cliniciens expérimentés trouvent ce test utile pour identifier les verrues génitales planes.

Le diagnostic définitif d'infection par le VPH repose sur la détection d'acide nucléique viral (ADN) ou de protéines de capside. Le diagnostic d'infection par le VPH par frottis cervico-utérin n'est généralement pas corrélé à la détection d'ADN du VPH dans les cellules cervicales. Les modifications cellulaires du col de l'utérus associées à l'infection par le VPH sont similaires à celles observées dans la dysplasie de bas grade et régressent souvent spontanément. Il existe des tests permettant de détecter l'ADN de certains types de VPH dans les cellules cervicales obtenues par grattage, mais leur intérêt clinique pour la prise en charge des patientes est inconnu. Les décisions thérapeutiques ne doivent pas être prises sur la base d'un test ADN du VPH. Le dépistage d'une infection génitale subclinique par le VPH par des tests ADN, ARN ou acide acétique n'est pas recommandé.

Traitement

En l'absence de dysplasie concomitante, le traitement d'une infection infraclinique à HPV diagnostiquée par frottis cervico-vaginal, colposcopie, biopsie, préparation cutanée ou muqueuse à l'acide acétique, ou détection du HPV (ADN ou ARN) n'est pas recommandé, car le diagnostic reste souvent incertain et le traitement n'élimine pas l'infection. Le HPV a été détecté chez des hommes et des femmes dans les tissus adjacents après un traitement au laser pour dysplasie associée au HPV et après des tentatives d'élimination d'une infection infraclinique par vaporisation laser extensive de la région anogénitale. En présence d'une dysplasie concomitante, l'approche thérapeutique doit être adaptée au degré de dysplasie.

Gestion des partenaires sexuels

Le dépistage des partenaires sexuels n'est pas nécessaire. La plupart des partenaires sont probablement déjà porteurs d'une infection subclinique au VPH. Il n'existe pas de test de dépistage pratique pour l'infection subclinique au VPH. L'utilisation du préservatif peut réduire le risque d'infection d'un partenaire non infecté ou d'un nouveau partenaire; cependant, la durée de l'infection est inconnue. On ignore si les patients atteints d'une infection subclinique au VPH sont aussi contagieux que ceux atteints de verrues exophytiques.

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