Verrues génitales : causes, symptômes, diagnostic, traitement

Plus de 20 types de virus du papillome humain (VPH) peuvent infecter le tractus génital. La plupart des infections au VPH sont asymptomatiques, surviennent sous une forme subclinique ou ne sont pas reconnues. Les verrues génitales visibles généralement causées par des types de VPH 6 ou 11. D'autres types de HPV qui peuvent être détectés à partir de la région anogénitale (par exemple, les types 16,18, 31, 33 et 35), sont associés fortement avec la dysplasie cervicale. Le diagnostic des verrues génitales peut être confirmé par une biopsie, une biopsie bien que rarement nécessaire (par exemple, lorsque le traitement standard de grever l'inefficacité de diagnostic, le tableau clinique de détérioration pendant le traitement, l'immunité réduite, les verrues pigmentées / comprimé / ulcérées). Il n'y a aucune preuve à l'appui de l'utilisation de tests d'ADN spécifiques au type pour le VPH dans le diagnostic de routine ou la gestion des patients atteints de verrues génitales visibles.

Les types de VPH b et 11 peuvent également causer des verrues dans le vagin, le col de l'utérus, à l'intérieur de l'urètre et à l'intérieur de l'anus. Les verrues intra-anales se trouvent principalement chez les patients qui pratiquent des rapports anaux réceptifs et diffèrent des verrues dans la région périanale qui peuvent survenir chez les hommes et les femmes qui ne pratiquent pas le sexe anal. En plus des lésions de la région génitale, ces types de VPH peuvent causer des verrues conjonctives, du nasopharynx et de la cavité buccale. Les types 6 et 11 du VPH sont rarement associés au carcinome épidermoïde invasif de la vulve. Selon la taille et l'emplacement anatomique, les verrues génitales peuvent être douloureuses, facilement traumatisées et / ou démangeaisons.

Types de HPV 16,18, 31, 33, 35 sont rarement détecté dans les verrues génitales visibles et sont associés à des néoplasies intraépithéliales squameuses (carcinome épidermoïde in situ, papullezny bovenoid, Keir érythroplasie, la maladie Bouea). Ces types de VPH sont associés à la dysplasie intra-épithéliale vaginale anale et cervicale et au carcinome épidermoïde. Les patients présentant des verrues génitales visibles peuvent être infectés simultanément par différents types de VPH.

Traitement des verrues génitales

L'objectif principal du traitement des verrues génitales visibles est d'enlever les verrues qui causent des symptômes. À la suite du traitement, une période «hors population» peut survenir. Les verrues génitales ne provoquent souvent pas de symptômes. Aucun des traitements actuellement disponibles n'a d'effet sur l'évolution naturelle de l'infection au VPH et ne détruit pas cette infection. L'élimination des verrues peut et réduire, et ne pas réduire leur infectiosité. Si elles ne sont pas traitées, les verrues génitales visuellement déterminées peuvent se résoudre, rester inchangées ou augmenter en taille. Il n'y a aucune raison de croire que le traitement des verrues visuellement déterminées peut affecter le développement du cancer du col de l'utérus.

Schémas de traitement des verrues génitales

Lors du choix d'une méthode pour le traitement des verrues génitales, il faut partir des préférences du patient, des moyens disponibles et de l'expérience de l'agent de santé. Aucun des médicaments actuellement disponibles n'a une efficacité plus élevée que les autres, ou est le médicament idéal pour tous les patients.

Traitements actuellement disponibles pour les verrues génitales identifié visuellement - pour les traitements topiques qui sont appliqués par le patient: podofilox et imikvamod et de la thérapie, menée par l'agent de santé: cryothérapie, résine podophyllinique, l'acide trichloracétique, l'acide bihloruksusnaya, l'interféron et la technique chirurgicale. La plupart des patients ont de une à dix verrues génitales, une superficie totale de 0,5 à 1,0 cm2, qui se prêtent à la plupart des méthodes d'exposition. Les facteurs qui peuvent influencer le choix de la méthode de traitement comprennent la taille des verrues, leur nombre, la localisation, la morphologie, la préférence du patient, le coût, la facilité d'utilisation, les effets secondaires et l'expérience des travailleurs de la santé. Il est important d'avoir un plan de traitement ou un protocole, car De nombreux patients ont besoin d'un traitement plutôt que d'un seul traitement. Fondamentalement, les verrues disposées sur des surfaces humides et / ou dans les plis de la peau, plus sensibles à un traitement local avec des médicaments tels acides kaktrihloratsetouksusnaya (TCA), la podophylline, le podofilox et imikvamod que les verrues situées sur les surfaces de la peau sèche.

Si, en utilisant les méthodes de traitement menées par un médecin, il n'y a pas d'amélioration significative après trois cycles de traitement, ou une résolution complète des verrues après six cycles de traitement, alors le mode thérapeutique du traitement doit être changé. Le rapport bénéfice / risque du traitement doit être évalué de manière exhaustive afin d'éviter une guérison excessive du patient. Le médecin doit toujours peser et, si nécessaire, changer les méthodes de traitement local utilisées par le patient et les méthodes effectuées par le médecin.

Avec un traitement approprié, les complications sont rares. Les patients doivent être avertis qu'après l'application des méthodes d'excision pour éliminer les verrues, des cicatrices hypo- et hyperpigmentées sont souvent formées. Les cicatrices semées ou hypertrophiques sont rares, mais peuvent se produire si le patient n'a pas suffisamment de temps entre les traitements. Le traitement dans de rares cas conduit à une capacité perturbatrice du patient à des syndromes de douleur chronique, tels que la vulvodynie ou l'hypersthésie sur le site du traitement.

Verrues génitales externes, traitement recommandé

Traitement effectué par le patient indépendamment

Podofilox, solution à 0,5% ou gel. Les patients peuvent appliquer la solution de Podophilox avec un coton-tige, ou un gel de podophylox avec un doigt, 2 fois par jour pendant 3 jours; puis suit une pause de 4 jours. Ce cycle peut être répété, si nécessaire; jusqu'à 4 cycles. La superficie totale des verrues traitées ne doit pas dépasser 10 cm ², et le volume total de Podophilus ne doit pas dépasser 0,5 ml par jour. Si possible, l'agent de santé doit lui-même effectuer le premier traitement pour montrer comment appliquer le médicament correctement et quelles verrues traiter. La sécurité de l'utilisation de podophyllose pendant la grossesse n'est pas prouvée.

Ou Imiquamod 5% de crème. Les patients doivent appliquer l'imiquamod-crème avec un doigt, la nuit, trois fois par semaine, jusqu'à 16 semaines. Il est recommandé qu'après 6-10 heures après l'application, rincer la zone de la crème avec un savon doux et de l'eau. Avec cette méthode de traitement, de nombreux patients verrues disparaissent après 8-10 semaines ou plus tôt. La sécurité de l'utilisation de podophylox pendant la grossesse n'est pas établie.

Traitement par un médecin

Cryothérapie avec de l'azote liquide ou cryosonde. Répétez les applications toutes les 1-2 semaines.

Podofillinovaya résine, 10-25% dans la teinture de benjoin. Une petite quantité devrait être appliquée à chaque verrue et attendre jusqu'à ce qu'elle sèche sous l'influence de l'air. Afin d'éviter les problèmes associés à l'absorption systémique et à la toxicité, certains experts recommandent de limiter la quantité de médicament (<0,5 ml de pofilline) ou la surface de la verrue (10 cm ² ) par application. Certains experts suggèrent qu'il est nécessaire de laver le médicament 1-4 heures après l'application pour éviter l'irritation des tissus. Si nécessaire, répétez la procédure chaque semaine. La sécurité de l'utilisation de podophylox pendant la grossesse n'est pas établie.

Ou l'acide trichloroacétique (TCAA), ou l'acide dichloroacétique (DHAQ) de 80-90%. Il est appliqué en petites quantités uniquement sur les verrues et vieilli jusqu'à ce qu'il soit sec, jusqu'à ce qu'un «givre blanc» apparaisse. Une poudre avec du talc ou du bicarbonate de sodium (bicarbonate de soude) est utilisée pour éliminer l'acide n'ayant pas réagi. Si nécessaire, répétez la procédure chaque semaine.

Ou Enlèvement chirurgical - excision tangentielle avec des ciseaux, excision du rasoir tangentiel, curetage ou électrochirurgie.

Verrues génitales externes, schémas thérapeutiques alternatifs

L'administration d'interféron à l'intérieur des lésions

Ou chirurgie au laser

Le patient peut effectuer un traitement indépendamment, si l'emplacement des verrues permet leur traitement. Podophylox sous la forme d'une solution à 0,5% ou un gel est relativement peu coûteux, facile à utiliser, sûr et peut être utilisé seul par les patients à la maison. Podofilox est un médicament antimitotique qui provoque la destruction des verrues. La plupart des patients ont signalé une douleur légère à modérée ou une irritation locale après le traitement. L'imiquimod est un immunostimulant agissant localement qui favorise la production d'interféron et d'autres cytokines. Avant la disparition de la verrue, il existe généralement des réactions inflammatoires locales, le plus souvent légères ou modérées.

La cryothérapie détruit les verrues en raison de la cytolyse qui se produit sous l'influence de la température et nécessite l'utilisation d'un équipement spécial. Son inconvénient principal est qu'une bonne utilisation nécessite une préparation considérable, sans laquelle les verrues ne guérissent pas complètement et, par conséquent, l'efficacité de la méthode peut être faible ou le risque de complications augmente. La douleur dans l'application de l'azote liquide se produit en raison de la nécrose, et, très souvent, des bulles se forment sur le site de l'exposition. Bien que l'anesthésie locale (lors de l'utilisation de médicaments locaux ou d'injections) ne soit pas utilisée de façon routinière, son utilisation facilite le traitement avec un grand nombre de verrues ou avec une grande surface de congélation.

La résine podophyllène contient de nombreux composants, y compris le ligand-podophylline, qui est un agent antimitotique. La résine est le plus souvent préparée dans 10-25% de teinture de benjoin. Cependant, ce médicament varie largement en concentration et en contenu de composants actifs et inactifs. L'intervalle de temps pendant lequel les préparations de podofilline conservent leurs propriétés actives est inconnu. Il est important d'appliquer une fine couche de résine de podophylline sur les verrues et de la laisser sécher à l'air jusqu'à ce que le contact avec les vêtements entre en contact. Des applications abondantes ou un séchage à l'air insuffisant peuvent entraîner une irritation locale due à la propagation du médicament à la peau non affectée.

TCAH et BHUK sont des substances caustiques qui détruisent les verrues, grâce à la coagulation chimique des protéines. Ils sont largement utilisés, mais pas assez étudiés. Les solutions TCAK ont une très faible viscosité (par rapport à l'eau) et avec trop d'appliques peuvent se propager rapidement, endommageant une zone significative des tissus adjacents normaux. L'application de médicaments TCAH et BHUK doit être très prudente et vous devez les laisser sécher avant que le patient s'assoit ou se lève. En cas de sensations douloureuses intenses, l'acide peut être neutralisé avec du savon ou de la soude.

L'ablation chirurgicale des verrues présente des avantages par rapport aux autres méthodes d'exposition en ce que l'élimination rapide des verrues se produit, habituellement en une seule visite. Cependant, cela nécessite une pratique clinique importante, du matériel et un temps de traitement plus long. Après l'obtention de l'effet de l'anesthésie locale, les verrues génitales visuellement détectables peuvent être physiquement détruites par électrochirurgie, auquel cas aucune hémostase supplémentaire n'est habituellement requise. Alternativement, les verrues peuvent être enlevées par l'excision tangentielle avec des ciseaux pointus ou un scalpel, ou enlevés par curetage. Puisque la plupart des verrues sont exophytiques, l'utilisation de cette méthode peut être compliquée par la formation d'une plaie dans l'épiderme. L'hémostase peut être réalisée par électrocoagulation ou par des agents hémostatiques chimiques, tels qu'une solution de chlorure d'aluminium. La couture n'est pas nécessaire et n'est pas montrée dans la plupart des cas si l'ablation chirurgicale est effectuée correctement. La méthode chirurgicale est la plus applicable dans le traitement des patients avec un grand nombre ou avec une grande surface de verrues génitales. Le laser CO et la méthode chirurgicale peuvent être utilisés dans la prise en charge des patients atteints de verrues multiples ou intra-urétrales, en particulier si d'autres méthodes de traitement se sont révélées inefficaces.

L'interféron, qu'il soit naturel ou recombinant, a été utilisé pour traiter les verrues génitales de manière systémique (sous-cutanée, à un site éloigné ou par voie intramusculaire) ou dans la région affectée (injections dans les verrues). L'utilisation systémique de l'interféron n'était pas efficace. L'interféron, introduit dans la zone des lésions, a montré comparativement la même efficacité et le même niveau de rechute avec d'autres méthodes. On pense que l'interféron devrait être efficace car il a un effet antiviral et / ou immunostimulant. Cependant, le traitement par interféron n'est pas recommandé pour une utilisation de routine en raison de l'inconvénient de sa nomination, du besoin de visites fréquentes et de sa capacité à provoquer souvent des effets secondaires systémiques, avec une efficacité relativement égale avec d'autres méthodes.

En raison du manque de thérapies efficaces disponibles, certaines cliniques utilisent un traitement combiné (deux ou plusieurs méthodes simultanées d'influencer la même verrue). La plupart des experts estiment que les méthodes combinées n'augmentent pas l'efficacité, mais peuvent augmenter le nombre de complications.

Verrues cervicales

Chez les femmes atteintes de verrues cervicales exophytiques, une lésion malpighienne intra-épithéliale hautement différenciée (PIP) doit être exclue avant le début du traitement. Le traitement doit être effectué sous la supervision de l'expert.

Verrues vaginales

Cryothérapie à l'azote liquide. En raison du risque de perforation et de formation de fistules, l'utilisation d'une cryosonde dans le vagin n'est pas recommandée.

Ou TCAK ou BHUK, 80-90% sont appliqués uniquement aux verrues. Appliquer le médicament devrait être en petites quantités et seulement sur les verrues, pour résister jusqu'à ce séchage, jusqu'à ce qu'un blanc "givre" apparaît. Une poudre avec du talc ou du bicarbonate de sodium (bicarbonate de soude) est utilisée pour éliminer l'acide n'ayant pas réagi. Si nécessaire, répétez la procédure chaque semaine.

Ou Podofilline, 10-25% de teinture de benzoïne est appliquée sur la zone touchée, qui doit être sèche avant d'enlever le miroir vaginal. Au cours d'une procédure, traiter <2 cm ². Si nécessaire, la procédure est répétée à intervalles d'une semaine. En raison de la possibilité d'absorption systémique, certains experts mettent en garde contre l'utilisation de la podophylline dans le vagin. La sécurité de l'utilisation de podophyllin pendant la grossesse n'est pas prouvée.

Les verrues dans l'ouverture de l'urètre

Cryothérapie à l'azote liquide.

Ou

Podofilline, 10-25% dans la teinture de benjoin. Le domaine d'application doit être séché avant tout contact avec une muqueuse normale. Si nécessaire, la procédure doit être effectuée chaque semaine. La sécurité de l'utilisation de podophyllin pendant la grossesse n'est pas prouvée.

Verrues anales

Cryothérapie à l'azote liquide.

Ou TXU ou BHUK, 80-90% est mis sur les verrues. Le médicament est appliqué en petites quantités uniquement sur les verrues et vieilli jusqu'à ce qu'il soit sec, jusqu'à ce qu'un «givre blanc» apparaisse. Une poudre avec du talc ou du bicarbonate de sodium (bicarbonate de soude) est utilisée pour éliminer l'acide n'ayant pas réagi. Si nécessaire, répétez la procédure chaque semaine.

Ou Enlèvement chirurgical.

NOTE Le traitement des verrues sur la muqueuse rectale doit être effectué sous la surveillance d'un expert.

Les verrues de la bouche

Cryothérapie à l'azote liquide

Ou Enlèvement chirurgical.

Suivi

Si les verrues visuellement déterminées répondent bien au traitement, le suivi n'est pas nécessaire. Les patients doivent être avertis de la nécessité de surveiller l'apparition possible de poussées, qui survient souvent au cours des trois premiers mois. Comme on ne sait pas si l'autodiagnostic des verrues génitales est sensible et spécifique, les patients devraient se voir proposer un suivi trois mois après le traitement afin de contrôler la récurrence possible de la maladie. Une nouvelle visite aidera à contrôler la disparition des verrues et l'apparition de complications possibles de la thérapie, ainsi que fournir une opportunité pour la formation et le conseil du patient. Les femmes devraient être invitées à subir un dépistage cytologique régulier. La présence de verrues génitales n'est pas une indication de colposcopie.

Gestion des partenaires sexuels

Dans la prise en charge des verrues génitales, l'examen des partenaires sexuels n'est pas nécessaire, le rôle de la réinfection semblant minime et en l'absence de thérapies curatives, un traitement visant à réduire le risque de transmission de l'infection n'a pas de sens. Cependant, étant donné que la valeur diagnostique de l'autodiagnostic et de l'examen par les partenaires les uns des autres n'est pas déterminée avec précision, les partenaires des patients atteints de verrues génitales peuvent être examinés pour évaluer s'ils ont des verrues génitales et autres MST. Parce que le traitement des verrues génitales ne détruit probablement pas le VPH, les patients et leurs partenaires doivent être avertis qu'ils peuvent infecter des partenaires sexuels non infectés. L'utilisation de préservatifs peut réduire, mais pas exclure, la probabilité de transmission du VPH à un partenaire non infecté. Les femmes qui sont des partenaires de patients atteints de verrues génitales doivent se rappeler que le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus est recommandé pour toutes les femmes sexuellement actives.

Remarques spéciales

Grossesse

L'imiquimod, la podophylline et le podophylox ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse. Parce que pendant la grossesse les lésions papillomateuses génitales ont tendance à proliférer et à se relâcher, de nombreux experts les conseillent pendant la grossesse pour les enlever. Les types 6 et 11 du VPH peuvent causer une papillomatose laryngée chez les nouveau-nés et les enfants. La voie de transmission de l'infection (transplacentaire, avec le passage du canal de naissance ou postnatal) n'est pas entièrement claire. La valeur prophylactique de l'accouchement par césarienne est inconnue; Ainsi, la césarienne ne doit pas être effectuée uniquement pour prévenir la transmission de l'infection par le VPH à un nouveau-né. Dans de rares cas peut être indiqué une césarienne pour les femmes ayant des verrues genitapnymi si elles bloquent le passage du foetus par le canal de naissance ou de leur localisation dans l'accouchement naturel du vagin peut causer une hémorragie massive.

Les patients ayant une immunité réduite

Le traitement des verrues génitales chez les personnes immunodéprimées en raison d'une infection par le VIH ou d'autres causes peut être moins efficace, de même que chez les patients dont la réponse immunitaire est normale. Il peut y avoir des rechutes plus fréquentes après le traitement. L'incidence du carcinome épidermoïde ou de verrues génitales similaires peut être plus élevée dans cette population, et de tels patients nécessitent souvent une biopsie pour confirmer le diagnostic.

Carcinome épidermoïde in situ

En établissant le diagnostic de carcinome épidermoïde in situ, le patient doit être référé à un spécialiste dans le domaine. En général, l'excision des méthodes d'action est efficace, mais après leur utilisation, une surveillance attentive est nécessaire. Le risque que ces lésions conduisent au développement d'un carcinome épidermoïde in situ existe, mais il n'est probablement pas élevé. Les partenaires féminins de tels patients courent un risque très élevé de développer des pathologies cervicales.

Infection génitale HPV subclinique (sans verrues exophytiques)

L'infection subclinique au VPH est beaucoup plus répandue que les verrues exophytiques, tant chez les hommes que chez les femmes. L'infection se trouve souvent dans le col de l'utérus lors de la capture des frottis Pap, colposcopie et la biopsie, ainsi que sur le pénis, de la vulve et d'autres zones de la peau des organes génitaux de l'apparition de taches blanches après application d'acide acétique. Cependant, l'utilisation systématique de l'acide acétique et de l'examen à l'aide d'une loupe à la lumière comme un test de dépistage pour détecter « subclinique » ou « uksusnobelyh » Les verrues génitales ne sont pas actuellement recommandé. L'apparition de taches blanches après un traitement à l'acide acétique n'est pas un test spécifique de l'infection par le VPH. Ainsi, dans les populations à faible risque, de nombreux faux positifs peuvent être identifiés si ce test est utilisé comme test de dépistage. La spécificité et la sensibilité de cette procédure restent indéfinies. Dans des situations spéciales, les cliniciens expérimentés considèrent ce test utile pour identifier les verrues génitales plates.

Le diagnostic exact de l'infection par le VPH repose sur la définition de l'acide nucléique viral (ADN) ou des protéines de la capside. Le diagnostic de l'infection au VPH à l'aide de frottis cervicaux n'est généralement pas corrélé avec la définition de l'ADN du VPH dans les cellules cervicales. Les changements cellulaires dans le col de l'utérus associés à l'infection par le VPH ressemblent aux changements cellulaires avec une dysplasie légère et régressent souvent spontanément. Il existe des tests pour déterminer l'ADN de certains types de VPH dans les cellules cervicales obtenues par grattage, mais leur signification clinique pour la prise en charge des patients est inconnue. La décision de traiter les patients ne doit pas être prise sur la base des tests d'ADN HPV. Le dépistage de l'infection génitale HPV subclinique à l'aide de tests d'ADN ou d'ARN ou d'acide acétique n'est pas recommandé.

Traitement

En l'absence de traitement de la dysplasie concomitante infection par le VPH subclinique frottis Pap diagnostiqué, colposcopie, biopsie, traitement de la peau ou l'acide acétique muqueuse, ainsi que la détection du HPV (ADN ou ARN) n'est pas recommandé, car le diagnostic reste souvent incertain et traitement n'élimine pas l'infection. Le VPH se retrouve chez les hommes et les femmes dans les tissus environnants après un traitement au laser de dysplasie associées au VPH et après les tentatives d'éliminer l'infection par le VPH subclinique utilisant une vaste vaporisation au laser de la région ano-génitale. En présence de dysplasie concomitante, l'approche du traitement doit être basée sur le degré de dysplasie.

Gestion des partenaires sexuels

L'examen des partenaires sexuels est facultatif. La plupart des partenaires, en règle générale, ont déjà une infection subclinique au VPH. Il n'y a pas de tests pour le dépistage pratique de l'infection subclinique au VPH. L'utilisation de préservatifs peut réduire la probabilité d'infection d'un partenaire non infecté ou nouveau; Cependant, la période d'infectiosité est inconnue. Les patients présentant une infection subclinique au VPH sont-ils aussi contagieux que les patients atteints de verrues exophytiques?

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