Vascularite nécrosante allergique: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La vascularite nécrosante allergique est un groupe hétérogène de maladies liées aux maladies du complexe immun et caractérisées par une inflammation segmentaire et une nécrose fibrinoïde des parois vasculaires.

La gravité des symptômes cliniques dépend de la profondeur des lésions cutanées, du degré d'altération des parois vasculaires et de la nature des troubles hématologiques, biochimiques, sérologiques et immunitaires. Des vaisseaux de différents calibres sont touchés, mais la réaction d'hypersensibilité touche principalement la microcirculation, en particulier les veinules.

Les manifestations cliniques de ce type de vascularite sont généralement polymorphes, combinant des éléments de nature variée: pétéchies, taches érythémateuses, érythémateuses-urticariennes et érythémateuses-nodulaires, éléments nodulaires, chez certains patients, de nature hémorragique, nécrose superficielle et ulcération. Des cloques et des vésicules, y compris à contenu hémorragique, peuvent apparaître, évoquant des manifestations d'un érythème polymorphe exsudatif. Des foyers nécrotiques rapprochés peuvent fusionner. L'éruption est plus souvent localisée sur la peau des jambes, plus rarement sur les bras, mais la peau du tronc peut également être atteinte. La couleur de l'éruption dépend de sa durée: d'abord rouge vif, elle devient ensuite bleuâtre avec une teinte brunâtre. Une pigmentation peut persister au niveau des éléments régressés, et après les ulcérations, des cicatrices, souvent de type variolique, peuvent apparaître. Les sensations subjectives sont insignifiantes; des démangeaisons, des brûlures et des douleurs peuvent survenir, généralement accompagnées de lésions nécrotiques. Des lésions des organes internes et des articulations peuvent être observées.

Pathomorphologie de la vascularite nécrotique allergique. Aux stades initiaux, on observe un gonflement des endothéliocytes avec perturbation de la structure des parois vasculaires, leur infiltration et le tissu périvasculaire par des lymphocytes avec un mélange de neutrophiles et de granulocytes éosinophiles isolés. Au stade suivant, un tableau caractéristique apparaît, se traduisant par une nécrose des parois vasculaires avec dépôt fibrinoïde et une infiltration massive d'éléments mononucléaires avec un mélange important de neutrophiles et de granulocytes. Dans ce cas, un critère histologique caractéristique de la vascularite nécrotique est une leucoclasie prononcée avec formation de « poussière nucléaire » localisée dans les infiltrats autour des vaisseaux et de manière diffuse dans le derme entre les fibres de collagène. De plus, des extravasations érythrocytaires sont souvent observées. Le matériel fibrinoïde des parois vasculaires et du tissu périvasculaire est principalement constitué de fibrine. L'épiderme des éléments frais est quasiment inchangé, à l'exception d'un léger épaississement, d'un œdème de la couche basale et d'une exocytose. Dans les foyers nécrotiques, l'épiderme subit une nécrose. Le processus débute dans ses parties supérieures et s'étend à toute l'épaisseur. Les masses nécrotiques sont séparées du tissu sous-jacent par un puissant faisceau de granulocytes neutrophiles, avec des phénomènes de leucoclasie.

La microscopie électronique révèle une augmentation significative du volume des cellules endothéliales capillaires faisant saillie dans la lumière, la recouvrant presque entièrement, dans les lésions. La surface des cellules épithéliales est irrégulière, parfois avec un grand nombre de microvillosités; le cytoplasme contient un grand nombre de ribosomes, de nombreuses vésicules pinopitiques, des vacuoles et parfois des structures lysosomales à divers stades de développement. Certaines cellules présentent de nombreuses mitochondries, généralement à matrice dense, et une expansion des citernes du réticulum endoplasmique est observée. Les noyaux de ces cellules endothéliales sont volumineux, aux contours irréguliers, parfois avec des invaginations prononcées du bord nucléaire et la chromatine compactée est généralement située près de la membrane nucléaire. Des modifications similaires sont observées dans les péricytes. La membrane basale est multicouche sur une grande surface, n'est pas clairement visible, présente une densité électronique inférieure à la normale, est parfois discontinue et apparaît sous forme de fragments séparés. L'espace sous-endothélial est généralement élargi, des fragments de la membrane basale peuvent y être visibles. Il est parfois entièrement rempli d'une membrane basale épaissie de densité électronique moyenne, aux limites floues. En cas de processus nécrobiotiques prononcés dans les capillaires, des modifications destructrices sont observées, se traduisant par un gonflement important des endothéliocytes, obturant complètement la lumière du capillaire. Leur cytoplasme, soumis à des phénomènes de cytolyse, est rempli de vacuoles de plus ou moins grande taille, fusionnant par endroits avec perte des structures membranaires. Des modifications similaires se produisent dans le noyau. Les organites de ces cellules sont quasiment indétectables; seules de petites mitochondries isolées, à matrice sombre et à la structure floue des crêtes, sont observées. L'espace sous-endothélial de ces capillaires est fortement élargi et entièrement rempli de masses homogènes de densité électronique moyenne. Dans certaines de ses zones, une substance dense aux électrons est détectée, ressemblant aux complexes immuns ou à la substance fibrinoïde décrite par G. Dobrescu et al. (1983) dans les vascularites allergiques. Autour des vaisseaux de ces lésions, on observe la destruction de certains éléments cellulaires de l'infiltrat inflammatoire (sous forme de fragments avec phénomènes de lyse). Parmi ces derniers se trouvent des masses finement fibreuses à haute densité électronique, probablement de la substance fibrinoïde. Aucun dépôt de complexes immuns n'a été détecté dans le matériel étudié. Ceci s'explique probablement par le fait que les complexes immuns, selon certains auteurs, ne peuvent être détectés qu'au début du processus. Ensuite, après l'apparition d'une réaction inflammatoire allergique, ils deviennent morphologiquement indétectables, probablement en raison de la phagocytose par leurs éléments cellulaires.

Histogenèse de la vascularite nécrotique allergique. Le plus souvent, des dépôts locaux de complexes immuns circulants jouent un rôle dans le développement de la vascularite nécrotique allergique. Il est connu que les complexes immuns peuvent activer le système du complément par la formation des composants C3a et C5a du complément, entraînant la dégranulation des basophiles tissulaires. De plus, le composant C5a du complément peut agir sur les granulocytes neutrophiles, qui, à leur tour, libèrent des enzymes lysosomales, endommageant ainsi les tissus. La formation du leucotriène B4, un agent chimioattractant, dans les granulocytes neutrophiles favorise l'afflux de ces derniers vers le site de l'inflammation. D'autres complexes immuns peuvent interagir avec le fragment Fc et les lymphocytes, libérant des lymphokines à activité chimiotactique et cytolytique. Les complexes immuns circulants sont présents dans le sérum sanguin sous forme de cryoglobulines. Sur la peau affectée, ils sont détectés par microscopie électronique sous forme de dépôts denses aux électrons et de dépôts d'immunoglobulines M, G, A et C3 (composant du complément) par immunofluorescence directe. Ces interactions endommagent les cellules endothéliales vasculaires. Au début du processus, des modifications adaptatives se produisent: hypertrophie mitochondriale, activité pinocytaire intense, augmentation du nombre de lysosomes, transport cytoplasmique actif et même phagocytose. Ces modifications sont ensuite remplacées par une altération de ces cellules, avec désintégration partielle du réseau endothélial et agrégation de plaquettes à leur surface, qui migrent également à travers la paroi vasculaire. Elles libèrent des substances vasoactives, endommagent également la membrane basale et la couche de péricytes, entraînant une altération de la perméabilité de la paroi vasculaire. On suppose que la membrane basale peut être endommagée par les complexes immuns. Ce processus peut se répéter et la maladie devient chronique. L'immunofluorescence directe avec un antisérum anti-IgG, IgM et IgA, C3 et fibrine chez la plupart des patients atteints de vascularite allergique donne une luminescence des parois des vaisseaux du derme et du tissu sous-cutané, ce qui est cependant un signe non spécifique.

Les formes particulières de vascularite allergique (nécrotique) sont la vascularite hémorragique de Schönlein-Henoch, la vascularite allergique de la peau associée à une infection streptococcique focale des voies respiratoires supérieures, la vascularite nécrotique de type urticarienne et la vascularite livedo.

La vascularite allergique cutanée associée à une infection streptococcique focale des voies respiratoires supérieures a été classée par L.Kh. Uzunyan et al. (1979) comme une forme particulière de vascularite. Elle se caractérise par des lésions des vaisseaux du derme et du tissu sous-cutané avec une évolution récidivante, étroitement liée à l'infection streptococcique focale des voies respiratoires supérieures. Les auteurs distinguent trois formes cliniques et morphologiques de la maladie: la vascularite profonde, la vascularite superficielle et la vascularite bulleuse. Cliniquement, chez les patients présentant des lésions des vaisseaux cutanés profonds, le processus évolue vers un érythème noueux. Les principales modifications sont observées sur les tibias, sous forme de taches rose vif de 2 à 5 cm de diamètre, prenant ensuite une couleur bleuâtre. Les foyers deviennent ensuite plus denses et douloureux au toucher. Dans la forme superficielle, des zones rose vif avec un réseau vasculaire prononcé apparaissent sur la peau. En cas d'évolution chronique, les modifications cutanées sont caractérisées par un polymorphisme, comme dans toutes les vascularites allergiques. La forme bulleuse est caractérisée par une évolution aiguë.

Pathomorphologie. Dans la période aiguë, comme dans d'autres types de vascularites, des modifications fibrinoïdes des parois vasculaires sont détectées; dans les cas chroniques, on observe un processus granulomateux, caractéristique d'une réaction d'hypersensibilité retardée.

Histogenèse. L'examen immunomorphologique des lésions cutanées révèle des dépôts d'IgA et d'IgG dans les membranes basales vasculaires et dans les cellules infiltrées. Des anticorps circulants dirigés contre des éléments cellulaires des infiltrats et des vaisseaux sont également détectés, ce qui suggère le rôle de troubles immunitaires dans ce type de vascularite.

La livedo-vascularite (syn.: vascularite hyalinisante segmentaire, livedo-angéite) se manifeste cliniquement par la présence, principalement au niveau de la peau des membres inférieurs, de vaisseaux superficiels réticulés et dilatés, d'hémorragies, d'éléments nodulaires, d'ulcères douloureux et de diverses formes de zones d'atrophie bien délimitées, blanches à teinte jaunâtre, entourées d'un liseré pigmenté. Dans la zone d'atrophie, on observe des télangiectasies, des hémorragies ponctuées et une hyperpigmentation.

Pathomorphologie. Le nombre de capillaires dans le derme est augmenté, leur endothélium prolifère et leurs parois s'épaississent en raison du dépôt de masses éosinophiles au niveau des membranes basales. Ces dépôts sont PAS-positifs et résistants au diastasis. Par la suite, les lumières des capillaires se thrombosent et les thrombus subissent une recanalisation. Les vaisseaux atteints sont entourés d'infiltrats inflammatoires modérément exprimés, constitués principalement de cellules lymphoïdes et d'histiocytes. Les lésions dermiques récentes présentent des hémorragies et une nécrose, tandis que les lésions anciennes présentent une hémosidérose et une fibrose. La vascularite à livedo se distingue de la dermatite dans l'insuffisance veineuse chronique, lorsqu'on observe un léger épaississement des parois capillaires et leur prolifération.

Histogenèse. La vascularite du livedo repose sur une hyalinose des membranes basales capillaires, et les phénomènes inflammatoires sont de nature secondaire, c'est pourquoi certains auteurs classent cette maladie non pas comme une vascularite, mais comme un processus dystrophique.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]