Tumeurs malignes de l'oropharynx: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Parmi les tumeurs malignes de l'oropharynx, le cancer est le plus fréquent, le sarcome est moins fréquent, tandis que les lymphoépithéliomes et les lymphomes sont rares. Les tumeurs malignes se développent principalement chez les personnes de plus de 40 ans. Ce constat ne s'applique qu'aux tumeurs malignes d'origine épithéliale. Quant aux tumeurs du tissu conjonctif, elles sont plus fréquentes chez les jeunes, et souvent chez les enfants. La localisation initiale des tumeurs malignes est les amygdales palatines chez 5 millions de patients, la paroi postérieure du pharynx chez 16 % et le voile du palais chez 10,5 %.

La plupart des tumeurs malignes du pharynx moyen se caractérisent par une croissance infiltrante rapide et une tendance à l'ulcération; c'est apparemment la raison pour laquelle 40 % des patients sont diagnostiqués aux stades III et IV de la maladie et 20 % aux stades I-II à leur admission. Les tumeurs malignes de cette localisation métastasent souvent. Des métastases ganglionnaires régionales sont détectées chez 40 à 45 % des patients dès leur admission, et dans des organes distants chez 5 %.

Symptômes des tumeurs malignes de l'oropharynx

Les tumeurs malignes du pharynx moyen se développent rapidement. Elles peuvent passer inaperçues pendant un certain temps, généralement plusieurs semaines, et rarement plusieurs mois. Les premiers symptômes des tumeurs malignes dépendent de leur localisation primaire. Plus tard, à mesure que la tumeur se développe, les symptômes augmentent rapidement.

L'un des premiers signes d'une tumeur est la sensation d'un corps étranger dans la gorge. Elle s'accompagne rapidement d'une douleur dans la gorge, qui, comme la sensation d'un corps étranger, est strictement localisée. Les tumeurs épithéliales sont sujettes à l'ulcération et à la dégradation, ce qui entraîne une mauvaise haleine et un mélange de sang dans la salive et les expectorations. Lorsque la tumeur s'étend au voile du palais, sa mobilité est réduite et une voix nasale se développe: des aliments liquides peuvent pénétrer dans le nez. Les troubles de la déglutition et du transit intestinal étant précoces, les patients commencent à perdre du poids rapidement. Outre les symptômes locaux, des symptômes généraux tels que malaise, faiblesse et maux de tête apparaissent suite à l'intoxication et à l'inflammation associées à la tumeur. Lorsque la paroi latérale du pharynx est atteinte, la tumeur pénètre assez rapidement dans les tissus jusqu'au faisceau vasculo-nerveux du cou, ce qui entraîne un risque de saignement abondant.

Parmi les tumeurs malignes de l'oropharynx, les néoplasmes d'origine épithéliale prédominent. Contrairement aux tumeurs du tissu conjonctif, les tumeurs épithéliales sont sujettes à l'ulcération. Ceci détermine dans une certaine mesure le tableau clinique de la maladie. L'aspect de la tumeur dépend de sa structure histologique, de son type, de sa prévalence et, dans une moindre mesure, de sa localisation primaire. Les tumeurs épithéliales exophytiques ont une base large, une surface bosselée, présentant par endroits des foyers de carie: leur couleur est rose avec une teinte grisâtre. Un infiltrat inflammatoire est présent autour de la tumeur. La tumeur saigne facilement au toucher.

Les tumeurs épithéliales à croissance infiltrante ont tendance à s'ulcérer. L'ulcère tumoral est souvent localisé sur l'amygdale palatine. L'amygdale affectée est hypertrophiée par rapport à l'amygdale saine. Autour de l'ulcère profond aux bords irréguliers, dont le fond est recouvert d'un enduit gris sale, se trouve un infiltrat inflammatoire.

Diagnostic des tumeurs malignes de l'oropharynx

Recherche en laboratoire

Il est possible de réaliser un examen cytologique des frottis ou des ré-impressions. Malgré l'existence de méthodes de recherche suffisamment informatives, le diagnostic final de la tumeur et la détermination de son type reposent sur les résultats de l'étude de sa structure histologique.

Il convient de souligner que les études cytologiques des frottis et des réimpressions ne sont pas informatives, car elles ne prennent en compte que le résultat dans lequel des signes de croissance maligne sont détectés; de plus, cette méthode de recherche ne donne pas la possibilité d'une étude détaillée de la structure histologique du néoplasme.

Recherche instrumentale

La biopsie (excision d'un fragment de tissu pour examen histologique) est l'une des méthodes diagnostiques les plus importantes en oncologie. Le résultat de l'examen histologique dépend largement de la méthode de prélèvement. Il est bien connu qu'un fragment de tissu doit être prélevé à la limite du processus tumoral, mais il n'est pas toujours possible de déterminer cette limite, notamment dans le cas des tumeurs des organes ORL. Les néoplasies des amygdales palatines, pharyngées et linguales, en particulier du tissu conjonctif, se développent en profondeur dans le tissu amygdalien. L'amygdale s'agrandit. Une amygdale hypertrophiée doit être un signe d'alerte, car elle nécessite un examen ciblé, y compris une biopsie. La plupart des oncologues généralistes ne maîtrisent pas la pharyngoscopie directe et indirecte, ni la laryngoscopie; ils font appel à des endoscopistes qui effectuent des biopsies des parties supérieure (nasopharynx), moyenne (oropharynx) et inférieure (larynx) du pharynx à l'aide d'un fibroscope. De cette façon, une biopsie peut être prélevée sur le bord d'une tumeur ulcérée ou exophytique en croissance.

Si la tumeur est située en profondeur dans l'amygdale, les cellules tumorales et le fragment de tissu prélevé pour examen ne peuvent y pénétrer. Un tel résultat de biopsie rassure le médecin et le patient: un temps précieux est perdu; au fil du temps, la biopsie est répétée une ou deux fois jusqu'à ce que la tumeur se rapproche de la surface de l'amygdale. Dans ce cas, d'autres signes du processus tumoral apparaissent et progressent rapidement. En cas d'asymétrie des amygdales palatines suspectées d'un processus tumoral, et en l'absence de contre-indications, il est nécessaire de pratiquer une amygdalectomie unilatérale ou une amygdalotomie comme biopsie. Parfois, une telle amygdalectomie peut constituer une intervention chirurgicale radicale pour la tumeur.

Diagnostic différentiel

Il est nécessaire de différencier une tumeur amygdalienne ulcérée d'une angine ulcéreuse-membraneuse de Simonon-Venan, de la syphilis et de la maladie de Wegener. Pour cela, des frottis prélevés sur les berges de l'ulcère doivent être examinés et une réaction de Wasserman doit être réalisée.

Traitement des patients atteints de néoplasmes de l'oropharynx

La principale méthode de traitement des tumeurs bénignes du pharynx moyen est la chirurgie. L'étendue de l'intervention dépend de la prévalence, de la structure histologique et de la localisation de la tumeur. Les néoplasies limitées, comme les papillomes des arcades palatines, peuvent être retirées en clinique à l'aide d'une anse, de ciseaux ou d'une pince.

Après son ablation, le site d'origine de la tumeur est traité par galvanocautérisation ou laser. Un petit kyste amygdalien ou palatin, situé superficiellement, ou un fibrome sur tige, peut être retiré de la même manière.

Une petite tumeur mixte du palais mou peut être retirée par voie orale sous anesthésie locale. Le plus souvent, pour l'ablation des tumeurs de l'oropharynx, on a recours à l'anesthésie, en utilisant une pharyngotomie sublinguale comme voie d'abord, souvent complétée par une voie latérale. Un large accès externe permettra l'ablation complète de la tumeur et assurera une bonne hémostase.

Un accès externe est également nécessaire pour l'ablation des tumeurs vasculaires du pharynx. Avant l'ablation des hémangiomes, l'artère carotide externe est préalablement ligaturée ou les vaisseaux afférents sont embolisés. L'intervention sur ces tumeurs est toujours associée à un risque de saignement peropératoire important, pouvant nécessiter la ligature non seulement de l'artère carotide externe, mais aussi de l'artère carotide interne ou commune. Compte tenu du risque de saignement peropératoire et de la gravité des conséquences de la ligature de l'artère carotide interne ou commune, chez les patients atteints de chimiodectomes et d'hémangiomes parapharyngés, nous pratiquons un « entraînement » aux anastomoses intracérébrales pendant 2 à 3 semaines avant l'intervention. Il consiste à pincer l'artère carotide commune du côté de la tumeur avec un doigt 2 à 3 fois par jour pendant 1 à 2 minutes. La durée de l'intervention est progressivement augmentée à 25-30 minutes. Au début de l'entraînement, puis à mesure que la durée du clampage de l'artère carotide commune augmente, le patient ressent une sensation de vertige. Cette sensation sert de critère pour déterminer la durée du clampage et de l'entraînement. Si le clampage de l'artère pendant 30 minutes ne provoque pas de vertige, l'opération peut débuter après 3 à 4 jours supplémentaires.

La cryothérapie, méthode indépendante de traitement des patients atteints de tumeurs bénignes, est principalement indiquée pour les hémangiomes diffus superficiels (situés sous la muqueuse). Elle peut être utilisée dans le traitement des hémangiomes profonds en association avec des interventions chirurgicales.

Les principales méthodes de traitement des tumeurs malignes de l'oropharynx, ainsi que des néoplasmes d'autres localisations, sont la chirurgie et la radiothérapie. L'efficacité du traitement chirurgical est supérieure à celle de la radiothérapie et des traitements combinés, dont la première étape est la radiothérapie.

Seules les tumeurs limitées ne dépassant pas un fragment d'une zone donnée (palais mou, arcade palatoglosse, amygdale palatine) peuvent être retirées par voie buccale. Dans tous les autres cas, des approches externes sont indiquées: pharyngotomie transhyoïdienne ou sous-hyoïdienne associée à une pharyngotomie latérale; parfois, pour obtenir un accès plus large à la racine de la langue, une résection de la mâchoire inférieure est réalisée en plus de la pharyngotomie.

Les interventions sur les tumeurs malignes sont réalisées sous anesthésie générale, avec ligature préliminaire de l'artère carotide externe et trachéotomie. La trachéotomie est réalisée sous anesthésie locale, et les étapes ultérieures de l'intervention sont réalisées sous anesthésie intratrachéale (intubation par trachéotomie).

Lorsque l'amygdale palatine est affectée par une tumeur ne s'étendant pas au-delà de ses limites, l'ablation de l'amygdale, des arcades palatines, du tissu amygdalien et d'une partie de la racine de la langue adjacente au pôle inférieur de l'amygdale est limitée. La réserve de tissu non affecté autour du foyer tumoral ne doit pas être inférieure à 1 cm. Cette règle est également respectée lors de l'ablation de tumeurs étendues par voie externe.

La radiothérapie des patients atteints de néoplasies pharyngées doit être réalisée selon des indications strictes. Cet effet thérapeutique ne peut être utilisé que pour les tumeurs malignes. En tant que méthode de traitement indépendante, l'irradiation ne peut être recommandée qu'en cas de contre-indication chirurgicale ou de refus chirurgical. Nous recommandons un traitement combiné, dont la première étape est la chirurgie, pour les patients atteints de tumeurs de stade III. Dans les autres cas, la chirurgie seule peut suffire.

En cas de tumeurs occupant les parties moyenne et inférieure du pharynx et se propageant au larynx, une résection circulaire du pharynx avec ablation du larynx est réalisée. Après cette intervention étendue, une orostomie, une trachéotomie et une œsophagostomie sont réalisées. Deux à trois mois plus tard, une chirurgie plastique des parois latérales et antérieures du pharynx est réalisée, rétablissant ainsi le passage des aliments.

En comparant les résultats du traitement utilisant différentes méthodes, nous avons été convaincus de la grande efficacité de la méthode chirurgicale; le taux de survie à cinq ans des patients après traitement chirurgical était de 65 ± 10,9 %, après traitement combiné (chirurgie + radiothérapie) - 64,7 + 11,9 %, après radiothérapie - 23 ± 4,2 % (Nasyrov VA, 1982).

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