Tuberculose cutanée

La tuberculose cutanée est une maladie chronique caractérisée par des exacerbations et des rechutes. Les facteurs contribuant à leur développement sont la durée insuffisante du traitement principal, l'inadéquation du traitement anti-rechute, la mauvaise tolérance aux antituberculeux et le développement d'une résistance des souches mycobactériennes à ces médicaments.

En d'autres termes, la tuberculose cutanée est un syndrome de lésions cutanées associé à la tuberculose, au même titre que d'autres syndromes évolutifs de tuberculose extrapulmonaire. Cette particularité détermine l'unité de leurs mécanismes pathogéniques. Elle explique également d'autres caractéristiques de la tuberculose cutanée, à savoir la diversité et la confusion des formes, ainsi que la forte baisse périodique de la morbidité. La divergence entre le tableau clinique des différentes formes et les conceptions pathogéniques concernant les périodes de développement de la maladie ne permet pas d'élaborer une classification unique et universellement acceptée de la tuberculose cutanée.

La tuberculose cutanée se caractérise par son évolution lente. Souvent diagnostiquée tardivement, elle est difficile à traiter, ce qui entraîne une accumulation de patients. La maladie elle-même, ses complications et ses conséquences persistent souvent toute la vie, entraînant des défauts esthétiques notables, voire une défiguration. Plus de 80 % des cas de tuberculose cutanée sont diagnostiqués plus de 5 ans après le début de la maladie. Cela s'explique par le manque d'informations des médecins généralistes, et même des phthisiatres, sur les manifestations cliniques, les méthodes de diagnostic et le traitement de la tuberculose cutanée. Si ce constat s'applique à la tuberculose extrapulmonaire en général, la phthisiodermatologie est la plus mal lotie.

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Causes de la tuberculose cutanée

La tuberculose cutanée est le plus souvent le résultat d'une propagation lymphogène ou hématogène de l'infection, par conutuitatem, moins souvent - exogène.

Un rôle provocateur dans le développement de la tuberculose est joué par une diminution de la résistance non spécifique de l'organisme, des infections aiguës, des blessures, des troubles fonctionnels du système nerveux, des troubles endocriniens, principalement le diabète sucré, la malnutrition, l'hypovitaminose, la grossesse, la corticothérapie et la thérapie cytostatique.

Il n'existe pas de classification universellement acceptée de la tuberculose cutanée. À partir des données sur les voies d'infection et la propagation de la tuberculose, l'état immunitaire et les allergies, et en tenant compte de la période d'évolution de la maladie, les scientifiques ont divisé les différentes manifestations de la tuberculose cutanée en deux groupes:

1. tuberculose de la peau qui se développe chez des individus non infectés auparavant, y compris l'affect primaire, le complexe primaire, l'affect primaire au site de vaccination par le BCG, la tuberculose miliaire, la tuberculose colliquative (scrofulodermie hématogène primaire) et
2. tuberculose cutanée qui s'est développée chez des individus précédemment infectés, y compris les formes à prédominance locale, telles que le lupus tuberculeux, la tuberculose verruqueuse, la scrofulodermie, la tuberculose périorificielle ulcéreuse, la tuberculose à prédominance disséminée - papulonécrotique, le lichen scrofuleux, l'érythème induré, le lupus miliaire disséminé.

Il existe actuellement quatre types de mycobactéries: humaines, bovines, aviaires et à sang froid. Chez l'homme, les deux types sont pathogènes. La tuberculose touche autant les hommes que les femmes. Cependant, les hommes souffrent généralement de la forme verruqueuse de la tuberculose et les femmes de la forme lupique. Une peau saine constitue un environnement défavorable à l'activité vitale des mycobactéries. Le développement de la tuberculose cutanée est généralement favorisé par: un dysfonctionnement hormonal, une hypo- ou une avitaminose, des maladies du système nerveux, des troubles métaboliques (hydriques et minéraux), des conditions sociales et de vie insatisfaisantes et des maladies infectieuses. La tuberculose récidive en hiver et en automne. Les exacerbations surviennent plus souvent chez les patients atteints de lupus tuberculeux et d'érythème induratif de Bazin, et moins souvent chez les patients atteints de tuberculose papulonécrotique.

Tous ces facteurs affaiblissent le système immunitaire et la sensibilité à Mycobacterium tuberculosis. La tuberculose cutanée est l'infection opportuniste la plus fréquente chez les patients infectés par le VIH, notamment dans les pays en développement. L'infection se produit par voie endoexogène et auto-inoculation.

Selon la méthode d’infection, la tuberculose cutanée est classée comme suit:

Infection exogène:

• la tuberculose primaire de la peau (chancre tuberculeux) se développe au site de pénétration de l'agent pathogène dans la peau chez les personnes qui ne sont pas vaccinées et qui n'ont pas eu la tuberculose;
• La tuberculose verruqueuse de la peau se développe au site de pénétration de l'agent pathogène dans la peau chez les personnes qui ont eu ou souffrent de tuberculose.

Infection endogène:

• lupus tuberculeux (tuberculose lupoïde);
• scrofulodermie (scrofulodermie secondaire);
• tuberculose colliquative de la peau (scrofulodermie primaire);
• tuberculose miliaire de la peau;
• tuberculose ulcéreuse de la peau et des muqueuses (tuberculose de Jarisch-Chiari).

Parfois, une tuberculose cutanée se développe après la vaccination par le BCG et est appelée post-vaccination.

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Histopathologie de la tuberculose cutanée

Le processus est localisé dans la partie supérieure du derme, mais peut s'étendre au tissu sous-cutané. Il se présente sous la forme d'un granulome épithélioïde à cellules de Langhans géantes entourées d'une crête lymphocytaire. Une fibrose est observée dans les zones de cicatrisation.

Histogenèse de la tuberculose cutanée

Les principaux facteurs influençant le développement du processus pathologique sont l'ampleur de l'infection, la virulence des bactéries et l'état de la réactivité immunitaire de l'organisme. L'inflammation tuberculeuse est considérée comme un exemple classique d'inflammation d'origine immunitaire. Les lymphocytes T, spécifiquement sensibilisés aux antigènes mycobactériens, sont considérés comme le maillon central de la manifestation de la résistance de l'organisme à l'agent infectieux. Le rôle de l'immunité humorale dans la formation de la résistance à la tuberculose reste encore mal compris, tout comme celui des réactions auto-immunes. L'importance majeure de la composante allergique dans l'apparition des formes disséminées de tuberculose cutanée est prouvée. Les mécanismes cellulaires de l'immunité, principalement le système immunitaire T, ont été particulièrement étudiés dans cette maladie. Français Selon MP Elshanskaya et VV Selon Erokhina (1984), aux premiers stades de la tuberculose expérimentale, les zones thymo-dépendantes de la rate et des ganglions lymphatiques se dilatent en raison de leur infiltration par les lymphocytes et du développement de la transformation blastique, et il y a une migration accrue des lymphocytes du thymus. EG Isaeva et NA Lapteva (1984) ont observé des changements de phase dans l'activité de diverses sous-populations de lymphocytes T au cours du développement de la tuberculose. Dans ce cas, la stimulation à court terme de la fonction des lymphocytes T auxiliaires dans les stades initiaux de la maladie a été remplacée par l'accumulation de T-suppresseurs pendant la généralisation du processus. Les plus caractéristiques de la tuberculose, la DTH et la réaction granulomateuse, qui se développent dans des conditions de persistance prolongée des mycobactéries dans les cellules macrophages, sont étroitement liées à la fonction du système immunitaire T.

Le granulome tuberculeux est principalement constitué de cellules épithélioïdes, parmi lesquelles des cellules géantes de Pirogov-Langhans, entourées d'une banque d'éléments mononucléaires contenant des enzymes lysosomales, qui se développent ensuite en macrophages. Des mycobactéries sont détectées dans les phagosomes de ces derniers lors de l'examen au microscope électronique. Au centre du granulome tuberculeux, on observe souvent une nécrose caséeuse, expression d'une hypersensibilité retardée. Il convient de noter que l'inflammation granulomateuse n'est pas observée à tous les stades du développement de la tuberculose, ni dans toutes les formes cliniques de tuberculose cutanée. Ainsi, un infiltrat tuberculeux spécifique est le plus caractéristique du lupus tuberculeux. Dans les autres formes, les structures granulomateuses sont généralement associées à un infiltrat inflammatoire non spécifique.

Dans la phase précoce de la réaction inflammatoire cutanée au site d'introduction des mycobactéries, les phénomènes non spécifiques d'exsudation et d'altération sont les plus prononcés; les granulocytes neutrophiles prédominent dans les infiltrats et les lymphocytes sont peu nombreux.

Le polymorphisme des manifestations cliniques et histologiques de la tuberculose cutanée dépend largement de l'état général de l'organisme, principalement de son immunité, de l'âge des patients, de la présence ou de l'absence de foyers d'infection dans d'autres organes et systèmes, des caractéristiques de la peau, principalement des troubles microcirculatoires. Il est possible que chaque forme de tuberculose cutanée soit contrôlée par des facteurs génétiques qui, agissant sur le contexte d'une prédisposition à la tuberculose, peuvent favoriser son développement dans une zone spécifique, par exemple cutanée.

Classification de la tuberculose cutanée

Toutes les nombreuses formes de la maladie sont divisées en deux groupes assez clairement définis.

• Tuberculose vraie de la peau, également appelée localisée, vraie, bactérienne ou granulomateuse.
• Lésions cutanées résultant d'une inflammation immunitaire allergique (« paraspécifique » selon AI Strukov), principalement sous forme de vascularite allergique, appelée tuberculose cutanée disséminée hyperergique et classée par J. Darier comme « tuberculides ».

La grande majorité (plus de 70%) des cas de tuberculose cutanée appartiennent au 1er groupe; Il est à noter que la tuberculose lichénoïde cutanée (lichen scrofulosorum) occupe une position intermédiaire et est souvent placée dans le groupe des tuberculides.

Les maladies du deuxième groupe sont des vascularites allergiques bien connues, dépourvues de caractéristiques spécifiques. Le tableau pathomorphologique et clinique de ces formes se distingue par une certaine singularité; outre les modifications non spécifiques, des tubercules tuberculeux peuvent également être détectés histologiquement.

Un cas particulier est le lupus miliaire disséminé de la face (lupus miliaris disséminatus), peu étudié. Proche du premier groupe, il est cependant attribué par certains auteurs au deuxième. Il existe également des maladies cutanées dont l'étiologie tuberculeuse n'a pas été prouvée. Il s'agit de l'érythème noueux aigu ou chronique, de la vascularite nodulaire, du granulome annulaire, de la tuberculose de type rosacée de Lewandowsky et de plusieurs vascularites allergiques associées indirectement à une infection tuberculeuse.

Dans la littérature nationale, pour la commodité des médecins praticiens, la tuberculose cutanée est classée comme suit: formes localisées (lupus tuberculeux, tuberculose colliquative, verruqueuse, miliaire-ulcéreuse), formes disséminées (papulonécrotique, indurative, lichénoïde).

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Tuberculose primaire de la peau

Synonymes: chancre tuberculeux; affection tuberculeuse primaire. Les enfants sont principalement touchés. Généralement, au site d'infection, 2 à 4 semaines après l'infection, une papule brun-rougeâtre asymptomatique de consistance dense apparaît, se transformant en un ulcère superficiel indolore, qui prend chez certains patients l'aspect d'un chancre mou (chancre tuberculeux). Une lymphangite et une lymphadénite apparaissent après 2 à 4 semaines. Après plusieurs mois, la lésion primaire guérit avec la formation d'une cicatrice, mais une généralisation du processus avec le développement de formes disséminées peut également se produire.

Pathomorphologie

Au début du processus, les modifications sont non spécifiques et se caractérisent par une destruction tissulaire, caractérisée par la présence de nombreuses mycobactéries et une infiltration par des granulocytes neutrophiles. Plus tard, l'infiltrat est dominé par les monocytes et les macrophages, puis des cellules épithélioïdes apparaissent, parmi lesquelles des cellules géantes de Pirogov-Langhans. Le nombre de cellules épithélioïdes augmente et la mycobactérie diminue. Après un certain temps, une transformation fibroplastique de la lésion et la formation d'une cicatrice se produisent.

Tuberculose cutanée, aiguë miliaire disséminée

Forme très rare, survenant dans le contexte d'une tuberculose disséminée générale, par voie hématogène. Elle se caractérise par l'apparition sur la peau du tronc et des extrémités de petites éruptions papuleuses tachetées symétriques, brun rougeâtre ou bleuâtre, d'éléments pustuleux, vésiculaires et hémorragiques, et parfois de formations nodulaires, y compris sous-cutanées.

Pathomorphologie

La partie centrale de la papule est un microabcès contenant des granulocytes neutrophiles, des débris cellulaires nécrotiques et un grand nombre de mycobactéries tuberculeuses entourées d'une zone de macrophages. Dans la forme bénigne, le tableau histologique ressemble à celui décrit précédemment, mais les mycobactéries sont presque absentes de la lésion.

Lupus tuberculeux (lupus vulgaire)

C'est l'une des formes les plus courantes de tuberculose cutanée. La maladie débute souvent à l'âge scolaire et chez les femmes. Elle se caractérise par l'apparition de plusieurs tubercules mous spécifiques (lupomes) situés dans le derme, de couleur rose aux limites nettes, d'un diamètre de 2 à 3 mm. Ces lésions sont souvent localisées sur le visage (nez, lèvre supérieure, oreillettes), mais peuvent également être observées ailleurs. Les lupomes ont tendance à se développer en périphérie, formant des lésions continues (forme plate). À la diascopie (pression avec une lame de verre), la couleur du tubercule devient jaunâtre (phénomène de « gelée de pomme »). En appuyant dessus avec une sonde à bouton, on constate une extrême mollesse et le tubercule tombe facilement, laissant une dépression dans le tubercule (symptôme de la « sonde » ou symptôme de Pospelov). Le lupome peut se résorber soit de manière sèche, lorsque les tubercules se fibrosent avec destruction du collagène et des fibres élastiques et formation d'une atrophie cicatricielle ressemblant à du papier de soie froissé, soit sous l'effet de diverses blessures, lorsque les tubercules peuvent s'ulcérer (forme ulcéreuse) avec formation d'ulcères superficiels aux bords mous et irréguliers et saignant facilement. En pratique clinique, on rencontre des formes tumorales, verruqueuses, mutilantes et autres de lupus tuberculeux. Chez certains patients, la muqueuse des fosses nasales, du palais dur et mou, des lèvres et des gencives est affectée. Le lupus vulgaire est chronique, lent, avec une aggravation par le froid et peut se compliquer par le développement d'un carcinome lupique.

Tuberculose colliquative de la peau (scrofulodermie)

On le retrouve chez les personnes, en particulier les enfants, atteintes de tuberculose des ganglions lymphatiques sous-cutanés, d'où les mycobactéries pénètrent dans la peau. Dans la région sous-maxillaire, sur le cou et les membres, apparaissent des ganglions denses et légèrement douloureux, situés dans les couches profondes de la peau et augmentant rapidement de volume, atteignant 3 à 5 cm de diamètre, et étroitement fusionnés aux tissus sous-jacents. La peau au-dessus des ganglions prend une teinte bleutée. La partie centrale des éléments se ramollit ensuite et des ulcères profonds, mous, presque indolores, se forment, reliés entre eux par des voies fistuleuses, d'où s'écoule un contenu sanguinolent contenant du tissu nécrotique. Les ulcères ont des bords creusés et une granulation flasque. Après la cicatrisation, des cicatrices très caractéristiques, en forme de « pont », de forme irrégulière, subsistent.

Scrofulodermie secondaire

Contrairement à la tuberculose colliquative hématogène, la scrofulodermie survient secondairement à des ganglions lymphatiques atteints de tuberculose ou d'autres formes extrapulmonaires de tuberculose. Elle est plus fréquente chez l'enfant. Les ganglions sont situés en profondeur, à proximité des ganglions lymphatiques, le plus souvent cervicaux, ou autour des fistules dans la tuberculose ostéoarticulaire. À leur ouverture, des ulcères profonds se forment, laissant après cicatrisation des cicatrices frangées en forme de pont rétracté. Des tubercules apparaissent souvent sur les cicatrices, et des foyers verruqueux (fongiques) peuvent être observés.

La pathomorphologie de la scrofulodermie primaire et secondaire est similaire. Dans les parties supérieures du derme, les modifications sont principalement aspécifiques (foyers de nécrobiose entourés d'un infiltrat mononucléaire); dans ses parties plus profondes et dans le tissu sous-cutané, on observe des structures tuberculo-iléales présentant une nécrose prononcée et une infiltration inflammatoire importante. Les mycobactéries sont généralement présentes dans les parties superficielles de la zone affectée.

Tuberculose verruqueuse de la peau

Elle survient souvent lors d'une infection cutanée exogène et est observée chez les pathologistes, les employés d'abattoirs et les vétérinaires en contact avec des animaux atteints de tuberculose. Cliniquement, elle débute par l'apparition de petits éléments verruqueux indolores, gris-rouge, entourés d'un étroit bord inflammatoire, de contours ronds, ovales ou polycycliques, recouverts de fines squames. Augmentant progressivement de taille et fusionnant, ils forment une lésion verruqueuse solide, parfois papillomateuse, aux contours nets, irréguliers, polycycliques, de couleur brun-rouge avec des couches cornées, entourée d'une couronne d'érythème bleu-rouge. Avec la régression, une cicatrice se forme au niveau de la lésion. Des variantes rares sont chéloïdes, scléreuses, végétatives, similaires au lupus tuberculeux verruqueux. Sur les doigts, le dos et la paume des mains, des nodules indolores (ou tubercules) de couleur rosâtre-bleuâtre ou rougeâtre avec un motif en nid d'abeille bleuté, entourés d'un étroit bord inflammatoire, apparaissent. Dans la partie centrale, il y a des excroissances verruqueuses avec des masses cornées.

Pathomorphologie

On observe une acanthose, une hyperkératose et une papillomatose. Sous l'épiderme, on observe un infiltrat inflammatoire aigu composé de granulocytes neutrophiles et de lymphocytes; des abcès sont observés dans les parties supérieures et internes du derme. Dans la partie moyenne du derme, on observe des structures tuberculoïdes avec un petit centre caséeux. Les mycobactéries sont significativement plus nombreuses que dans le lupus tuberculeux; elles sont facilement repérables sur des coupes colorées selon la méthode de Ziehl-Neelsen.

Tuberculose miliaire-ulcéreuse

Survient chez les patients affaiblis atteints de tuberculose pulmonaire, intestinale et d'autres organes. Suite à l'auto-inoculation avec de l'urine, des selles et des expectorations contenant un grand nombre de mycobactéries, des lésions cutanées apparaissent. La localisation habituelle est la muqueuse des orifices naturels (bouche, nez, anus) et la peau qui les entoure. De petits tubercules rouge jaunâtre apparaissent, qui s'ulcèrent rapidement, fusionnent les uns avec les autres, formant des ulcères superficiels douloureux, facilement hémorragiques, au fond irrégulier et aux minuscules abcès (« grains de Trel »).

Tuberculose cutanée papulonécrotique

Plus fréquente chez les femmes. Elle se caractérise par des papules hémisphériques arrondies et disséminées (plus précisément des tubercules), de la taille d'une tête d'épingle à celle d'un petit pois, de couleur brun-rougeâtre ou bleu-rougeâtre. Ces lésions sont indolores, de consistance dense et présentent une surface lisse ou légèrement squameuse. Elles sont localisées de manière dispersée sur les tibias, les cuisses, les fesses et les surfaces d'extension des membres supérieurs, principalement au niveau des articulations.

Une croûte nécrotique se forme dans la partie centrale des éléments, après quoi elle tombe, laissant des cicatrices « estampées ».

Tuberculose cutanée indurative (érythème induratif de Bazin)

Plus fréquent chez les femmes jeunes. Sur les tibias, les cuisses, les membres supérieurs et l'abdomen, apparaissent des ganglions denses et légèrement douloureux, fusionnés à la peau, de 1 à 3 cm de diamètre. Au début, la peau recouvrant les ganglions reste inchangée, puis elle devient rougeâtre avec une teinte bleutée. Avec le temps, le ganglion se résorbe et laisse place à une zone brunâtre et enfoncée d'atrophie cicatricielle. Chez certains patients, on observe une ulcération des ganglions et la formation d'ulcères superficiels et douloureux, caractérisés par une évolution lente.

Tuberculose lichénoïde (lichen scrofuleux)

On la retrouve chez les patients atteints de tuberculose des organes internes. Sur la peau du monstre, plus rarement sur les membres et le visage, apparaissent des papules miliaires de consistance molle, de couleur brun jaunâtre ou normale. Elles ont tendance à se regrouper, puis à disparaître sans laisser de trace. On observe parfois des squames au centre de l'élément. Les papules plates observées dans cette forme de tuberculose ressemblent à du lichen plan rouge. Cliniquement, elle se manifeste par des éruptions lichénoïdes, folliculaires ou périfolliculaires asymptomatiques, souvent accompagnées de squames cornées en surface, brun jaunâtre, rougeâtres ou rose pâle. En cas de fusion et de rapprochement des éléments, de larges lésions ovales ou annulaires peuvent apparaître. En régressant, les tubercules laissent des cicatrices superficielles.

Pathomorphologie

Dans le derme, on trouve principalement des granulomes à cellules épithélioïdes, localisés principalement en périfolliculaire, en règle générale, sans nécrose caséeuse au centre et avec une faible réaction lymphocytaire autour d'eux.

Lupus tuberculeux (syn. lupus tuberculeux cutané)

L'agent pathogène pénètre dans la peau par voie lymphatique-hématogène à partir d'autres foyers d'infection tuberculeuse présents dans l'organisme. L'élément principal est un tubercule (lupome). Un signe caractéristique est une consistance molle, révélée par une pression avec une sonde, qui semble déchirer le tubercule et y tomber (« symptôme de la sonde »). À la diascopie, la couleur du lupome vire au brun jaunâtre (phénomène de « gelée de pomme »). La forme la plus courante est le lupus plan. La surface de la lésion est généralement lisse, mais on peut observer des excroissances verruqueuses ressemblant à une tuberculose verruqueuse de la peau, ainsi qu'une kératose gingivale prononcée ressemblant à une corne cutanée. L'ulcération est assez fréquente. Avec une tendance à s'étendre en surface, de nouveaux éléments apparaissent: des foyers serpigineux, et en profondeur: destruction du tissu sous-cutané, de la partie cartilagineuse du nez, des oreilles, rejet des phalanges des doigts, etc. Le carcinome lupique peut être une complication du lupus tuberculeux. À la place des foyers régressés, subsiste une cicatrice superficielle, autour de laquelle, ainsi qu'autour, l'apparition de nouveaux lupomes est caractéristique. Les variantes rares du lupus tuberculeux sont tumorales, verruqueuses, infiltrantes précocement, érythémateuses ou sarcoïdosiques.

Pathomorphologie

Les modifications spécifiques de la forme des tubercules tuberculeux et des infiltrats tuberculoïdes sont le plus souvent observées dans le derme. Les tubercules tuberculeux sont constitués d'amas de cellules épithélioïdes plus ou moins nécrosées, entourés d'une banque de cellules mononucléaires. En règle générale, parmi les éléments épithélioïdes, on trouve un nombre variable de cellules géantes de type Pirogov-Langhanea. L'infiltrat tuberculoïde est une infiltration diffuse du derme par des éléments mononucléaires, parmi lesquels des tubercules épithélioïdes de tailles diverses. Parfois, l'infiltrat s'étend aux parties profondes du derme et à la couche adipeuse sous-cutanée. Dans ce cas, on observe une destruction des annexes cutanées et une nécrose des tubercules épithélioïdes. Dans certains cas, notamment en cas d'ulcération. Dans le derme, l'infiltrat inflammatoire non spécifique prédomine; les granulomes tuberculo-iléaux sont plus rares. Les modifications de l'épiderme sont secondaires: atrophie et destruction, acanthose, hyperkératose et parfois parakératose. Une hyperplasie pseudo-épithéliale et le développement d'un cancer sont possibles le long des bords des lésions ulcéreuses. Les mycobactéries sont très rares dans les lésions de cette forme de tuberculose; elles ne sont pas toujours visibles en coupe. Même les cobayes infectés ne développent pas toujours la tuberculose.

Le lupus tuberculeux doit être différencié des maladies où des structures tuberculoïdes sont détectées dans la peau (syphilis, lèpre, infections fongiques). Il est très difficile de différencier cette maladie de la sarcoïdose en raison de l'absence de critères histologiques absolus. Il convient de noter que dans la sarcoïdose, les granulomes sont situés dans l'épaisseur du derme et sont séparés de l'épiderme par une bande de collagène inchangé. De plus, dans la sarcoïdose, les granulomes sont principalement constitués de cellules épithélioïdes, il n'y a pratiquement pas d'éléments lymphoïdes et ils sont extrêmement rarement sujets à la nécrose.

Tuberculose de la peau et des muqueuses, ulcéro-périorificielle

Forme rare de tuberculose exogène des muqueuses et des zones cutanées adjacentes, due à une auto-inoculation massive de l'infection dans le cadre d'une tuberculose exsudative progressive des organes internes (poumons, tube digestif, appareil urinaire). Les hommes sont plus souvent touchés. Sur les muqueuses, autour des orifices naturels, plus rarement sur les plaies chirurgicales, on observe de multiples nodules miliaires, se désintégrant rapidement pour former de petits ulcères superficiels, mais très douloureux, au fond granuleux irrégulier, entourés d'un bord inflammatoire. Les ulcères peuvent fusionner.

Pathomorphologie

Autour de l'ulcère, on observe un infiltrat inflammatoire non spécifique avec une prédominance de granulocytes neutrophiles. Dans les parties plus profondes du derme, on observe dans la plupart des cas des granulomes tuberculoïdes, généralement avec une nécrose centrale.

Tuberculose cutanée papulonécrotique (follicles, acné de Barthélemy)

La maladie repose sur une vascularite allergique, qui se développe suite à une sensibilisation à Mycobacterium tuberculosis ou à ses produits métaboliques. Cette forme de tuberculose survient chez les adolescents et les jeunes adultes, plus souvent chez les femmes. L'éruption cutanée est principalement localisée sur la peau des surfaces d'extension des extrémités et des fesses. Dans la partie centrale de la plupart des lésions, une nécrose se développe avec la formation d'un ulcère en forme de cratère recouvert d'une croûte adhérente, entourée d'un rebord légèrement saillant. Après la guérison, des cicatrices caractéristiques, comme si elles étaient estampées, subsistent, souvent entourées d'un étroit rebord pigmenté. Le polymorphisme de l'éruption est caractéristique, dû à la présence de papules à différents stades de développement.

Pathomorphologie

Au centre de la lésion se trouve une zone de nécrose de l'épiderme et de la partie supérieure du derme, entourée d'une zone d'infiltrat inflammatoire non spécifique, à la périphérie de laquelle se trouvent des structures tuberculoïdes typiques avec une nécrose caséeuse prononcée. Des modifications des vaisseaux sont observées: épaississement de leurs parois et infiltration par des éléments inflammatoires, c'est-à-dire une vascularite, probablement à l'origine de la nécrose.

Tuberculose cutanée indurée (érythème induré de Bazin)

Cette forme est basée sur une vascularite allergique dermo-hypodermique causée par une sensibilité accrue à Mycobacterium tuberculosis, qui pénètre la peau principalement par voie hématogène. Elle se développe principalement chez les filles et les jeunes femmes souffrant d'une altération de la circulation périphérique et d'un hypofonctionnement des glandes sexuelles. Cliniquement, elle se caractérise par la présence, principalement sur les tibias, au niveau des muscles gastrocnémiens, de ganglions symétriques, peu nombreux et profonds, de consistance pâteuse ou dense-élastique, d'un diamètre de 1 à 5 cm. Une lymphangite associée aux lésions est souvent observée. Après régression des ganglions, une pigmentation et une légère atrophie persistent. Dans environ 30 % des cas, les ganglions s'ulcèrent. Après cicatrisation, des cicatrices rétractées avec hyperpigmentation périphérique persistent.

Pathomorphologie

Dans les éléments frais, les modifications se limitent à la couche adipeuse sous-cutanée, bien que l'infiltrat puisse également se situer dans le derme. La structure granulomateuse de l'infiltrat, les modifications vasculaires et les foyers de nécrose sont caractéristiques. L'infiltrat peut parfois être aspécifique, mais de petits foyers tuberculoïdes peuvent être observés parmi les éléments inflammatoires. Des modifications vasculaires prononcées se manifestent par une thrombovascularite des petites artères et des veines, entraînant souvent une nécrose. L'érythème dense se distingue de l'érythème nodulaire par la présence d'un infiltrat plus massif et de foyers de nécrose caséeuse, absents dans l'érythème nodulaire.

Tuberculose de la peau du visage miliaire disséminée

Type rare de tuberculose, probablement une variante localisée de la tuberculose papulonécrotique cutanée. Elle se caractérise par la présence de papules appariées isolées sur le tilleul, de couleur jaunâtre-rougeâtre ou brun-rougeâtre, hémisphériques avec un centre pustuleux, de consistance molle, donnant un effet de « gelée de pomme » à la diascopie. L'éruption est généralement superficielle. On observe un polymorphisme dû aux différents stades de développement des éléments. Après régression, des cicatrices persistent.

Pathomorphologie

Dans les couches superficielles du derme, on trouve des granulomes tuberculoïdes typiques avec nécrose au centre.

Le diagnostic différentiel est réalisé avec la syphilis tuberculeuse, le cancer de la peau, la leishmaniose, les mycoses profondes et l'angéite cutanée.

Traitement de la tuberculose cutanée

Mettre en œuvre une thérapie complexe utilisant des agents tuberculostatiques, des médicaments visant à renforcer le système immunitaire et à normaliser les troubles métaboliques. Les médicaments tuberculostatiques sont classés dans les groupes suivants selon leur effet thérapeutique:

1. les médicaments les plus efficaces: isoniazide, rifampicine;
2. médicaments d'efficacité modérée: éthambutol, streptomycine, prothionamide (éthionamide), pyrazinamide, kanamycium, florimycine (viomycine);
3. médicaments modérément actifs: PAS, thibon (thioacétazone).

L'utilisation de vitamines (en particulier du groupe B), d'antioxydants (α-tocophérol, thiosulfate de sodium, dibunol), d'immunomodulateurs (immunomoduline, nucléinate de sodium, thymaline), de stéroïdes anabolisants, de mesures physiothérapeutiques (irradiation UV à doses sous-érythémales, électrophorèse) et de nutrition thérapeutique est particulièrement efficace en association avec les médicaments antituberculeux.