Troubles du métabolisme des lipides: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'hyperlipidémie touche 10 à 20 % des enfants et 40 à 60 % des adultes. Elle peut être primaire, d'origine génétique, ou secondaire à des troubles alimentaires ou à diverses maladies entraînant des troubles métaboliques (diabète insulinodépendant, pancréatite chronique, alcoolisme, cirrhose du foie, néphrose, dysglobulinémie, etc.).

Les principales formes de troubles du métabolisme des lipoprotéines:

1. Lipoprotéinémies familiales (déterminées génétiquement)
   1. abétalipoprotéinémie;
   2. hypobêtalipoprotéinémie;
   3. analphalipoprotéinémie (maladie de Tangier)
2. Hyperlipoprotéinémie primaire (types IV)
3. Hyperlipoprotéinémie secondaire
4. Lipidoses
   1. sphingomyélinose (maladie de Niemann-Pick);
   2. glucocérébrosidose (maladie de Gaucher);
   3. lipodystrophies métachromatiques (lipidoses sulfatées);
   4. cérémitrihexidose (maladie de Fabry).

Les plus importantes en pratique dermatologique sont les hyperlipoprotéinémies primaires et, parmi les lipidoses, la maladie de Fabry.

L'hyperlipoprotéinémie primaire, ou hyperlipoprotéinémie familiale, se développe à la suite de troubles génétiques du métabolisme des lipoprotéines, entraînant une augmentation de la concentration plasmatique de cholestérol et de triglycérides. DS Frederickson et RJ Lewy (1972) subdivisent ce type de lipoprotéinémie en cinq types.

L'hyperlipoprotéinémie de type I (triglycéridémie primaire), ou hyperchylomicronémie, est une maladie autosomique récessive causée par un déficit fonctionnel ou une absence de lipoprotéine lipase. Elle est rare et se développe dès la petite enfance.

L'hyperlipoprotéinémie de type II est génétiquement hétérogène et se caractérise par une augmentation du taux de cholestérol II dans le plasma sanguin, alors que le taux de triglycérides est normal (type IIa) ou élevé (type IIb). Le défaut principal est une mutation des gènes codant pour les récepteurs des lipoprotéines de basse densité. Le tableau clinique est plus prononcé chez les homozygotes et se développe généralement dans la petite enfance. Il se manifeste par des xanthomes tubéreux, tendineux et plats. Les xanthélasmas intertrigineux ont un pronostic plus sévère.

L'hyperlipoprotéinémie de type III est apparemment transmise selon un mode autosomique récessif ou autosomique dominant. Le défaut principal est une modification ou une absence de l'apoprotéine E2. On observe une forte augmentation des taux sanguins de cholestérol et de triglycérides, ainsi que des lésions cutanées sous forme de xanthomes plats palmaires, et plus rarement de xanthomes tubéreux, tendineux et de xanthélasmes.

L'hyperlipoprotéinémie de type IV peut être d'origine glucidique ou familiale, transmise selon un mode autosomique dominant. Elle se caractérise par une augmentation significative des triglycérides et la présence de xanthomes éruptifs.

L'hyperlipoprotéinémie de type V se caractérise par une accumulation de chylomicrons et de triglycérides dans le plasma. Le tableau clinique est similaire à celui de l'hyperlipidémie de type I. La nature héréditaire de la maladie est incertaine; une origine multifactorielle ne peut être exclue.

Dans les hyperlipoprotéinémies primaires, des dépôts lipidiques sont observés dans la peau, entraînant la formation de divers types de xanthomes. Ces dépôts lipidiques provoquent une légère réaction inflammatoire et la formation de nouvelles fibres de collagène.

On distingue les formes suivantes de xanthomes: plat (y compris xanthélasma), nodulaire multiple (éruptif), disséminé, xanthogranulome juvénile, tubéreux, tendineux.

Le xanthome plan peut être limité ou étendu. Le xanthome limité est le plus souvent localisé sur la peau des paupières (xanthélasma) et se présente sous la forme d'une lésion jaune et plate, ovoïde ou en forme de ruban. En cas de xanthome plan généralisé, si une hyperlipidémie n'est pas détectée, il est nécessaire d'exclure une maladie lymphoproliférative, un myélome et d'autres maladies systémiques.

Pathomorphologie. Dans les parties supérieures du derme, on trouve des amas de cellules spumeuses, localisés de manière diffuse ou en larges faisceaux. Leur cytoplasme est rempli de lipides biréfringents, ce qui leur donne une couleur claire lorsqu'elles sont colorées à l'hématoxyline et à l'éosine, et une couleur orange lorsqu'elles sont colorées au Sudan. Les cellules Xatom ont généralement un noyau, mais il existe aussi des cellules multinucléaires, comme les cellules à corps étranger (cellules de Touton). Parmi elles, on peut trouver des histiocytes et des cellules lymphoïdes. On n'observe généralement pas de fibrose.

Le xanthome nodulaire multiple (éruptif) se caractérise par une éruption de nombreux nodules indolores, généralement hémisphériques, de la taille d'une lentille, de couleur jaunâtre ou jaunâtre-orangée, entourés d'une couronne érythémateuse. Des xanthomatoses périfolliculaires et folliculaires, avec des modifications kystiques des follicules pileux, ont été décrites.

Pathomorphologie. Aux premiers stades du développement, on observe des amas de cellules xanthomateuses, d'histiocytes et de granulocytes neutrophiles. Les cellules spumeuses sont rares. Les histiocytes contiennent de nombreux acides gras et triglycérides, et, dans une moindre mesure, des esters de cholestérol.

Le xanthome disséminé est similaire au kéantome éruptif. L'éruption est localisée principalement en groupes dans les plis cutanés, associée à des xanthomes de la cavité buccale, des voies respiratoires supérieures, de la sclérotique, de la cornée et des méninges. La question de son affiliation nosologique n'a pas été résolue. On suppose qu'il s'agit d'une prolifération réactionnelle du système macrophage-histiocytaire d'origine inconnue avec xanthémisation secondaire. Certains auteurs associent cette maladie à l'histiocytose, en particulier à la maladie de Hand-Schüller-Christian.

Le xanthogranulome juvénile existe dès la naissance ou apparaît dans les premiers mois de la vie sous la forme d'éruptions cutanées multiples, généralement dispersées, mesurant jusqu'à 2 cm (rarement plus), de consistance dense et de couleur jaunâtre ou jaune-brun. Dans la plupart des cas, le processus est limité à la peau, mais des modifications systémiques peuvent également survenir, avec des lésions de la rate, du foie, des yeux, des poumons et du sang. Il peut être associé à une neurofibromatose. La question de l'origine nosologique de la maladie n'a pas été résolue.

La pathogénèse est incertaine. Certains auteurs la considèrent comme une prolifération réactive d'histiocytes, d'autres évoquent sa nature névoïde et sa proximité avec l'histiocytose X. Cependant, cette hypothèse est contredite par les données de microscopie électronique, qui n'ont pas révélé de granules de Lalgertans dans les cellules du xanthogranulome juvénile.

Pathomorphologie. Au stade précoce, on observe de grands amas d'histiocytes et de macrophages infiltrés de lipides, de cellules lymphoïdes et de granulocytes éosinophiles. Les lipides sont présents parmi les histiocytes et les macrophages, ainsi que dans le cytoplasme vacuolaire des cellules spumeuses. Dans les éléments matures, on observe des foyers de structure granulomateuse fusionnant avec un infiltrat d'histiocytes, de lymphocytes, de granulocytes éosinophiles, de cellules spumeuses et de cellules géantes de type Touton. Parmi ces cellules géantes, on trouve des noyaux disposés en couronne, caractéristique du xanthogranulome juvénile. Dans les foyers anciens, on observe une prolifération de fibroblastes et une fibrose.

Le xanthogranulome juvénile se distingue des stades précoces de la maladie de Hand-Schüller-Christian, caractérisée par des accumulations massives d'histiocytes monomorphes, et du stade granulomateux, le dermatofibrome avec lipidation. Dans ce dernier, on observe l'absence de granulocytes éosinophiles et des cellules géantes à noyaux disposés en corolle, typiques du xanthogranulome.

Les xanthomes tubéreux sont des formations assez grandes, de 1 à 5 cm de taille, dépassant de la surface de la peau, de couleur jaune ou orange.

Pathomorphologie. Dans les foyers anciens, on observe des accumulations diffuses ou focales de cellules xanthomateuses, enlevant la quasi-totalité de l'épaisseur du derme. Avec le temps, les fibroblastes et les fibres de collagène nouvellement formées prédominent, entourant les groupes de cellules spumeuses, les remplaçant ensuite complètement. Parfois, dans les foyers, en plus des modifications fibreuses, on observe des dépôts de sels de calcium.

Les xanthomes tendineux sont des formations tumorales denses, à croissance lente, situées au niveau des tendons attachés aux processus du cubitus, de la rotule et du calcanéum. Dans de rares cas, ils constituent un syndrome de xanthomatose cérébrotendineuse, une maladie autosomique récessive rare caractérisée par l'accumulation de cholestérol dans le cerveau, le cœur, les poumons, la rétine, etc., et par le développement de troubles neurologiques et endocriniens, de troubles mentaux, de sclérose coronaire, de cataracte, etc.

Une variante très rare des xanthomes est le xanthome périneural, qui se manifeste cliniquement par de petites plaques douloureuses, rougeâtres, denses et légèrement surélevées sur les pieds, se développant chez les patients atteints de cholécystite, d'hépatite, de diabète sucré et d'hyperlipoprotéinémie.

Histologiquement, des amas concentriques de cellules spumeuses sont observés autour des nerfs cutanés.

Histogenèse. Tous les types de xanthomes présentent des amas de cellules au cytoplasme spumeux contenant des lipides (inclusions soudanophiles). Ces cellules sont des macrophages à différents stades de développement, ce qui est prouvé par des méthodes étymologiques. Elles sont riches en enzymes hydrolytiques (leucine aminopeptidase, estérase non spécifique et phosphate acide) et n'ont pas d'activité peroxydase. Grâce au dépôt de lipoprotéines, les macrophages actifs se transforment en cellules spumeuses de différents types selon leur stade de transformation. Ainsi, au premier stade du processus, les macrophages ne sont pas encore modifiés, mais sont déjà chargés en cholestérol et en lipides (cellules de type 1). Au deuxième stade, des cellules spumeuses classiques avec de petits granules et un noyau dense apparaissent (cellules de type II). Vient ensuite la troisième étape: la formation de cellules spumeuses géantes, dans lesquelles des lysosomes et des phagolysosomes ont été découverts au microscope électronique, ce qui témoigne de leur activité fonctionnelle. Elles synthétisent des lipoprotéines et des phospholipides.

Les péricytes vasculaires participent également au processus pathologique, à partir duquel des cellules spumeuses typiques peuvent se former. Outre ces cellules, un grand nombre de basophiles tissulaires sont détectés dans les foyers. L'histochimie permet d'identifier des triglycérides, des acides gras, des phospholipides et du cholestérol dans les cellules xanthomateuses.

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