Troubles de la carence en iode et goitre endémique

Les maladies de carence en iode (goitre endémique) - une condition qui se trouve dans certaines zones géographiques ayant une carence en iode dans l'environnement et se caractérise par l'élargissement de la glande thyroïde (goitre sporadique se développe chez les personnes vivant zones goitre extérieur endémiques). Cette forme de goitre est répandue dans tous les pays.

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Épidémiologie

Selon l'OMS, il y a plus de 200 millions de patients avec un goitre endémique dans le monde. La maladie est répandue dans les régions montagneuses (Alpes, Altaï, Himalaya, Caucase, Carpates, Cordillère, Tien Shan) et dans les basses terres (Afrique centrale, Amérique du Sud, Europe de l'Est). Les premières informations sur le goitre endémique en Russie sont disponibles dans l'ouvrage de Lezhnev "Goiter in Russia" (1904). L'auteur a non seulement cité des données sur sa prévalence dans le pays, mais a également suggéré qu'il s'agit d'une maladie de l'organisme entier. Dans l'ex-URSS goitre endémique se trouve dans les régions centrales de la Russie, en Ukraine occidentale, la Biélorussie, le Caucase, l'Asie centrale, Trans-Baïkal, dans les vallées des grands fleuves de la Sibérie, l'Oural, l'Extrême-Orient. Le terrain est considéré comme endémique si plus de 10% de la population présente des signes cliniques de goitre. Les femmes sont plus souvent touchées par eux, mais aussi chez les hommes atteints d'endémies graves.

La prévalence de la maladie est déterminée par le nombre de femmes souffrant, le degré d'augmentation des patients de la glande thyroïde, la fréquence des formes nodulaires de goitre et le rapport des hommes et des femmes avec le goitre (l'indice de Lenz-Bauer). L'endémie est considérée comme sévère, si l'incidence de la population est supérieure à 60%, l'indice de Lenz-Bauer est de 1/3-1 / 1, et la fréquence de goitre nodulaire est supérieure à 15%, il existe des cas de crétinisme. Un indicateur de sa gravité peut servir à étudier la teneur en iode dans l'urine. Ses résultats sont calculés en μg%. La norme est de 10-20 μg%. Dans les zones d'endémie prononcée, le taux d'iode est inférieur à 5 μg%. Avec une endémie légère, l'incidence de la population est supérieure à 10%, l'indice de Lenz-Bauer est de 1/6, les formes nodales sont retrouvées dans 5% des cas.

Pour l'évaluation de l'endémie du goitre, l'indicateur proposé par MG Kolomiytseva est également utilisé. Dans sa base (le coefficient d'intensité du goitre endémique) se trouve le rapport entre le nombre de formes initiales de goitre (degré I-II) et le nombre de formes subséquentes (degré III-IV) exprimé en pourcentage. Une valeur multiple est obtenue, montrant combien de fois le degré d'agrandissement initial de la glande thyroïde prédomine sur les suivants. Si le coefficient de Kolomiytseva est inférieur à 2, l'endémie de forte tension, entre 2 et 4 est moyenne, plus de 4 - faible.

Le Conseil international de lutte contre les carences en iode, utilisant des données sur la prévalence et les manifestations cliniques de la carence en iode, recommande l'attribution de trois niveaux de gravité de la carence en iode. Avec un degré léger de goitre, 5 à 20% se produisent dans la population, le niveau d'excrétion urinaire moyen de l'iode est de 5-9,9 mg / kg, l'incidence de l'hypothyroïdie congénitale est de 3 à 20%.

La gravité moyenne est caractérisée par une fréquence de goitre de 20-29%, le niveau d'excrétion d'iode est de 2-4,9%, la fréquence de l'hypothyroïdie congénitale est de 20-40%. Dans les cas graves, l'incidence du goitre est supérieure à 30%, le niveau d'excrétion d'iode avec des urines inférieures à 2 μg%, l'incidence de l'hypothyroïdie congénitale est supérieure à 40%. Le crétinisme se produit avec une fréquence allant jusqu'à 10%.

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Causes maladies de carence en iode (goitre endémique)

Au milieu du XIXème siècle. Chatin et Prevost avancent une théorie selon laquelle la cause du goitre endémique est la carence en iode. Dans les années suivantes, grâce à la recherche d'autres scientifiques, la théorie de la carence en iode a reçu une confirmation supplémentaire et est maintenant universellement acceptée.

En plus de la carence en iode dans le développement de goitre endémique jouent un apport rôle important des substances goitrigènes (tiotsinaty et thio-oksizolidony contenu dans certains types de légumes), l'iode disponible pour la forme d'absorption des troubles génétiques du métabolisme d'iode intrathyroïdienne et la biosynthèse des hormones thyroïdiennes, les mécanismes auto-immunes. Dans l'apparition de la maladie sont essentielles dans la biosphère teneur réduite en oligo-éléments tels que le cobalt, le cuivre, le zinc, le molybdène, qui a été démontré dans des études en détail VN Vernadskii et Vinogradov et la contamination bactérienne des helminthes et de l'environnement. Relation défaite goitre et struma à monozygotes haute fréquence par rapport aux dizygotes suppose la présence de facteurs génétiques.

En réponse, l'organisme à long et lourd carence en iode goitre, inclus un certain nombre de mécanismes d' adaptation, la plus importante - augmenter l' iode inorganique clairance de la thyroïde,  l' hyperplasie de la thyroïde, la réduction synthèse thyroglobuline, modification iodés acides aminés dans la glande, la synthèse accrue par la glande thyroïde triiodothyronine, augmenter la conversion de T ₄  en T ₃  dans les tissus périphériques et la production d'hormones thyroïdiennes.

L'augmentation du métabolisme de l'iode dans le corps reflète la stimulation de la glande thyroïde par l'hormone stimulant la thyroïde. Cependant, en général, les mécanismes de régulation de la synthèse des hormones thyroïdiennes dépendent de la concentration intra-thyroïdienne de l'iode. Chez les rats hypophysaires, qui sont nourris avec de l'iode en quantité insuffisante, l'absorption thyroïdienne a augmenté  ¹³¹ 1.

Chez les nouveau-nés et les enfants dans les zones endémiques, on note une hyperplasie épithéliale de la glande thyroïde sans hypertrophie cellulaire et une diminution relative des follicules. Dans les régions de carence modérée en iode chez l'adulte, il existe des crabes parenchymateux avec formation de ganglions hyperplasiques. Une diminution progressive de la teneur en iode est détectée, correspondant à une augmentation du rapport de la monoiodotyrosine à la diiodotyrosine (MIT / DIT) et à la réduction des iodothyronines. Un autre résultat important de réduction de la concentration d'iode est d'augmenter la synthèse de T ₃  et de maintenir son niveau dans le sérum, en dépit de la réduction du niveau de T ₄. Dans ce cas, le niveau de TSH peut également être augmenté, parfois de manière très significative.

G. Stockigt pense qu'il existe une corrélation directe entre la taille du goitre et le contenu de la TSH.

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Pathogénèse

Avec le goitre endémique, on rencontre les variantes morphologiques de goitre suivantes.

Le goitre parenchymateux diffus se produit chez les enfants. L'élargissement de la glande est exprimé à divers degrés, mais le plus souvent sa masse est 1,5-2 fois plus grande que la masse du tissu thyroïdien d'un enfant sain de l'âge correspondant. La substance de la glande est une glande de structure homogène, de consistance souple-élastique. La glande est formée par de petits follicules étroitement localisés alignés avec l'épithélium cubique ou plat; Le colloïde, en règle générale, ne s'accumule pas dans la cavité du follicule. Les îles interlocales se trouvent dans des lobules séparés. La glande est vascularisée à profusion.

Goitre diffus colloïdal - fer pesant 30-150 grammes et plus avec une surface lisse. Sur la coupe, la substance est de couleur ambre-jaune, brillante. Facilement distinguables sont grands, diamètres de quelques millimètres à 1-1,5 cm, les inclusions colloïdales entourées de fins brins fibreux. Au microscope, on trouve de grands follicules allongés bordés d'épithélium plat. Leurs cavités sont remplies d'un colloïde oxyphilique petit ou non résorbable. Dans les zones de résorption, l'épithélium est principalement cubique. Parmi les gros follicules, on trouve des foyers de petits follicules fonctionnellement actifs bordés d'un épithélium cubique, parfois proliférant. Iodation de la thyroglobuline dans les plus gros follicules.

Strum colloïdal nodal - peut être solitaire, multi-nœuds et conglomérat, lorsque les nœuds sont intimes, contrairement aux nœuds multinodaux, sont soudés ensemble. Un tel craw peut atteindre 500 g ou plus. La surface de la glande est inégale, couverte d'une capsule fibreuse dense. Le diamètre des nœuds varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Leur nombre varie, parfois ils remplacent la glande entière. Les nodules sont généralement situés dans le tissu thyroïdien altéré. Ils sont formés par des follicules de calibre différent bordés d'épithélium de différentes hauteurs. Les grands noeuds provoquent la compression du tissu environnant de la thyroïde et le système vasculaire avec une nécrose ischémique, une fibrose interstitielle, et ainsi de suite .. Dans les foyers de nécrose et fait partie des cellules folliculaires chargées avec hémosidérine. Dans les zones de dépôt de chaux, une ossification peut être observée. Dans les follicules se trouvent souvent des hémorragies fraîches et anciennes, des athéromes. Les lésions locales induisent, à leur tour, une hyperplasie des follicules. Ainsi, la base du processus pathologique dans le goitre colloïde nodulaire est le processus de dégénérescence et de régénération. Ces dernières années, l'infiltration lymphoïde du stroma des ganglions et en particulier du tissu thyroïdien environnant avec les changements observés dans la thyroïdite auto-immune est devenue un phénomène fréquent.

Dans le contexte du goitre nodulaire dans les ganglions et / ou dans les tissus environnants, la formation d'adénocarcinomes, le plus souvent des microfragments de cancers hautement différenciés, survient dans environ 17 à 22% des cas. Ainsi, les principales complications du goitre nodulaire sont des hémorragies aiguës, parfois avec une augmentation soudaine de la glande, une infiltration lymphoïde avec des phénomènes strumaux auto-immuns, plus souvent focaux, et le développement de cancers.

Le goitre familial est l'une des variantes du goitre endémique à transmission autosomique récessive. Cette forme de la maladie est vérifiée histologiquement. Elle est caractérisée par le même type, le plus souvent de follicules de moyen calibre, bordés d'épithélium cubique, de vacuolisation hygroscopique prononcée du cytoplasme, de polymorphisme nucléaire; souvent noté une formation accrue de follicules. Liquide colloïdal avec beaucoup de vacuoles pariétales. Les cas présentant des signes de cancer sont fréquents: zones de tissu glandulaire provenant de cellules anaplasiques, phénomènes d'angioinvasie et de pénétration de la capsule glandulaire, corps psammomiques.

Particulièrement prononcé ces changements avec le goitre congénital avec une violation de l'organisation de l'iode. Cette glande a une structure à petits lobes. Les lobules sont formés par des brins et des accumulations de grandes cellules épithéliales atypiques avec des noyaux polymorphes, souvent laids, embryonnaires et, moins souvent, des structures fœtales ou folliculaires. Cellules folliculaires avec vacuolisation hygroscopique prononcée du cytoplasme, et noyaux - polymorphes, souvent hyperchromiques. Ces goitres peuvent réapparaître (avec une thyroïdectomie partielle).

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Symptômes maladies de carence en iode (goitre endémique)

Les symptômes du goitre endémique sont déterminés par la forme, la taille du goitre, l'état fonctionnel de la glande thyroïde. Les patients sont préoccupés par la faiblesse générale, la fatigue, les maux de tête, l'inconfort dans le cœur. Avec de grandes tailles de goitre, il y a des symptômes de pression sur les organes voisins. Avec la compression de la trachée, il peut y avoir des crises de suffocation, de la toux sèche. Parfois, il y a des difficultés à avaler en raison de la compression de l'œsophage.

Distinguer les formes diffuses, nodulaires et mixtes de goitre. Par consistance, il peut être doux, dense, élastique, kystique. Dans les zones d'endémie sévère, les ganglions apparaissent tôt et se retrouvent chez 20 à 30% des enfants. Souvent, surtout chez les femmes, la glande thyroïde est représentée par des sites multiples et il y a une diminution marquée de la synthèse des hormones thyroïdiennes avec l'apparition de signes cliniques d'hypothyroïdie.

Avec le goitre endémique, il y a une augmentation de l'absorption par la glande thyroïde  ¹³¹ 1. Lorsqu'un échantillon avec la triiodothyronine est testé, la suppression de l'absorption est détectée, ce qui indique l'autonomie des nodules thyroïdiens. Dans les régions d'endémie modérée en goitre diffus, l'absence de réponse d'une hormone thyréotrope à l'administration de tyroliberine a été détectée. Parfois, dans les zones de carence en iode, on trouve des patients présentant une glande thyroïde non améliorée, une clairance thyroïdienne élevée  ¹³¹ 1 et une croissance ultérieure après administration de TSH. Le mécanisme du développement de l'atrophie thyroïdienne est encore inconnu.

Dans les régions d'endémie exprimée, la manifestation la plus typique du goitre endémique est l'hypothyroïdie. Apparence des patients (bouffi visage pâle, la peau sèche sévère, la perte de cheveux), la fatigue, bradycardie, bruits du cœur sans voix, hypotension, aménorrhée, retard de langage - toutes les preuves en faveur de la réduction de la fonction thyroïdienne.

Une manifestation de l'hypothyroïdie chez le goitre endémique, surtout dans les cas graves, est le crétinisme dont la fréquence varie de 0,3 à 10%. La relation étroite entre goitre endémique, sourd-muet et crétinisme dans une localité suggère que la principale cause de ce dernier est la carence en iode. La prophylaxie à l'iode dans les zones d'endémie entraîne une nette diminution de sa fréquence. Le crétinisme est associé à une pathologie profonde qui commence dans la période intra-utérine dès la plus tendre enfance.

Ses traits caractéristiques: arriération mentale et physique marquée, petite croissance avec développement disproportionné des parties individuelles du tronc, infériorité mentale sévère. Les crétins sont lents, inactifs, avec une coordination des mouvements, ils sont difficiles à entrer en contact. McKarrison a identifié deux formes de crétinisme « myxœdème » crétinisme avec l'image sévère de l'hypothyroïdie et la croissance défaut et le crétinisme « nerveux » moins fréquentes avec la pathologie du système nerveux central. Les signes caractéristiques des deux types sont l'insuffisance mentale et le sourd-muet. Dans les zones endémiques de l'Afrique centrale sont plus fréquents « myxœdème » et atireogenny crétinisme, alors que dans les régions montagneuses de l'Amérique et de l'Himalaya forme plus commune de crétinisme « nerveux ».

Dans les crétines «myxédémateuses», le tableau clinique est caractérisé par de graves signes d'  hypothyroïdie, un retard mental, des défauts de croissance et une maturation retardée des os. La glande thyroïde n'est généralement pas palpable, tout en scannant - son tissu résiduel à l'endroit habituel. Il y a une faible teneur en plasma T3, T4, a augmenté de manière significative le niveau de TSH.

Les manifestations cliniques du crétinisme «nerveux» sont décrites en détail par R. Norna-Brook. Il y a un ralentissement initial de la maturation neuromusculaire, un retard dans le développement des noyaux d'ossification, des troubles de l'audition et de la parole, du strabisme, un retard intellectuel. La majorité a le goitre, l'état fonctionnel de la glande thyroïde est euthyroïdien. Les patients ayant un poids corporel normal.

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Diagnostics maladies de carence en iode (goitre endémique)

Le diagnostic de goitre endémique repose sur un examen clinique des individus avec une augmentation de la glande thyroïde, des informations sur le caractère massif de la maladie et le lieu de résidence. Pour déterminer le volume de la glande thyroïde, sa structure est réalisée par échographie. L'état fonctionnel de la glande thyroïde est évalué selon les données de  ¹³¹ 1-diagnostic, la TSH et la teneur en hormone thyroïdienne.

Le diagnostic différentiel doit être effectué avec thyroïdite auto-immune, cancer de la thyroïde. Dans les diagnostics de thyroïdite auto-immune, une augmentation de la densité thyroïdienne, une augmentation du titre des anticorps antithyroïdiens, une image «marbrée» sur un scanner et une biopsie par ponction peuvent aider.

Le développement rapide et irrégulier de la tumeur, le contour irrégulier du ganglion, la tubérosité, la restriction de la mobilité, la perte de poids peuvent être suspects de cancer de la thyroïde. Dans les cas de grande envergure, il y a une augmentation des ganglions lymphatiques régionaux. Pour le diagnostic correct et opportun, les résultats de la biopsie par ponction, le balayage de la glande, l'échographie échographique sont importants.

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Traitement maladies de carence en iode (goitre endémique)

Pour le traitement du goitre euthyroïdien des préparations d'iode sont utilisés chez les enfants et les adolescents de doses physiologiques de 100-200 mg par jour. Le traitement par l' iode est une réduction de la taille et la normalisation de la thyroïde. Chez les adultes, il existe un procédé de traitement 3: I-thyroxine monothérapie à une dose de 75-150 microgrammes par jour, la monothérapie avec de l' iode (iodure de potassium à une dose de 200 microgrammes par jour) et un traitement combiné avec la lévothyroxine d'iode (yodtiroks contient 100 mg de T ₄  et 100 mcg d'iode, 1 comprimés par jour, thyreocom - 70 mcg T ₄  et 150 mcg d'iode). Réduire la taille de la glande thyroïde, se produit généralement de 6 à 9 mois après le début du traitement. La durée du traitement devrait être de 6 mois à 2 ans. Dans l'avenir pour la prévention des récidives prescrire la réception de doses préventives de préparations d'iode 100-200 mkg. Check-up sont effectuées à des intervalles de 3-6 mois (la mesure de la circonférence du cou, palpation pour détecter les noeuds de goitre, ultrasons).

Les patients présentant des signes de la fonction thyroïdienne diminution effectué un traitement par hormones thyroïdiennes à des doses appropriées pour la compensation de l'État. Le traitement aussi être patients qui ont présenté une amélioration TSH, la réduction des T3, T4, augmentation du titre d'anticorps thyroglobuline, t. E. Il y a une hypothyroïdie infraclinique et thyroïdite auto-immune.

Avec goitre nodulaire, sa grande taille et les symptômes de compression des organes environnants, les patients sont présentés une intervention chirurgicale.

La prévention

Depuis les années 30 dans notre pays, un réseau de dispensaires antituberculeux a été mis en place, dont les activités visent à organiser des activités de prévention et de traitement du goitre endémique. La méthode la plus pratique de la prophylaxie de masse par l'iode est l'utilisation du sel iodé. La base scientifique de la prophylaxie à l'iode a été proposée pour la première fois en 1921 par D. Marine et S. Kimball. En URSS, une grande contribution à la solution du problème du goitre endémique a été faite par OV Nikolaev, IA Aslanishvili BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya X. Turakulov et beaucoup d'autres.

En 1998, la Russie a adopté une nouvelle norme pour le sel iodé, qui prévoit l'introduction de 40 ± 15 mg d'iode par kg de sel sous la forme d'un iodate de sel et de potassium stable. Le contrôle de la teneur en iodure de potassium dans le sel iodé est effectué par des stations sanitaires-épidémiologiques. L'offre obligatoire de sel iodé de la population dans les zones touchées a été organisée.

Au cours des dernières années, en raison d'une attention insuffisante accordée à la prophylaxie à l'iode, notre pays a eu tendance à augmenter le taux d'incidence. Ainsi, selon VV Talantov, la fréquence du goitre endémique de degré I-II est de 20-40%, degré III-IV - 3-4%.

En plus de la prophylaxie de masse, la prophylaxie individuelle et en groupe à l'iode est menée dans les zones endémiques. Le premier - un anti-ultraminase (1 comprimé contient 0,001 g d'iodure de potassium) ou l'iodure de potassium 200, 1 tableau. Tous les jours - est réalisée en groupes organisés d'enfants, les femmes enceintes et allaitantes, en tenant compte des besoins accrus de l'organisme croissant d'hormones de la thyroïde sous contrôle déterminer l'excrétion d'iode dans l'urine, ce qui reflète de manière fiable la quantité entrant dans le corps d'iode. La prophylaxie individuelle à l'iode est administrée aux personnes qui ont été opérées pour un goitre endémique; les patients qui, pour toute indication, ne peuvent pas être traités; Personnes résidant temporairement dans des zones de goitre endémique.

Dans les pays tropicaux du monde, la prévention des troubles dus à la carence en iode à l'aide d'huile iodée est largement utilisée. Appliquer le lipidol - une préparation d'huile iodée dans des capsules pour la réception per os ou des ampoules pour l'injection intramusculaire.

Dans 1 ml d'huile iodée (1 capsule) contient 0,3 g d'iode, ce qui assure le besoin de l'organisme pendant un an.

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