Maladies dues à la carence en iode et goitre endémique

Troubles dus à une carence en iode (goitre endémique) – affection survenant dans certaines zones géographiques où l'environnement est carencé en iode et caractérisée par une hypertrophie de la glande thyroïde (un goitre sporadique se développe chez les personnes vivant hors des zones d'endémie goitrogène). Cette forme de goitre est répandue dans tous les pays.

[ 1 ]

Épidémiologie

Selon l'OMS, plus de 200 millions de patients sont atteints de goitre endémique dans le monde. La maladie est fréquente dans les régions montagneuses (Alpes, Altaï, Himalaya, Caucase, Carpates, Cordillère, Tien Shan) et de plaine (Afrique centrale, Amérique du Sud, Europe de l'Est). Les premières informations sur le goitre endémique en Russie sont disponibles dans l'ouvrage de Lezhnev « Goitre en Russie » (1904). L'auteur cite non seulement des données sur sa prévalence dans le pays, mais suggère également qu'il s'agit d'une maladie touchant l'ensemble de l'organisme. Sur le territoire de l'ex-URSS, le goitre endémique est présent dans les régions centrales de la Russie, en Ukraine occidentale, en Biélorussie, en Transcaucasie, en Asie centrale, en Transbaïkalie, dans les vallées des grands fleuves sibériens, dans l'Oural et en Extrême-Orient. Une zone est considérée comme endémique si plus de 10 % de la population présente des signes cliniques de goitre. Les femmes sont plus susceptibles d'en souffrir, mais dans les zones d'endémie sévère, les hommes en souffrent souvent aussi.

La prévalence de la maladie est déterminée par le nombre de femmes atteintes, le degré d'hypertrophie thyroïdienne, la fréquence du goitre nodulaire et le ratio hommes/femmes présentant un goitre (indice de Lenz-Bauer). L'endémicité est considérée comme grave si l'incidence de la population est supérieure à 60 %, l'indice de Lenz-Bauer est compris entre 1/3 et 1/1, l'incidence des goitres nodulaires est supérieure à 15 %, et des cas de crétinisme sont présents. Un indicateur de sa gravité peut être l'analyse de la teneur en iode dans les urines. Ses résultats sont exprimés en μg%. La norme est de 10 à 20 μg%. Dans les zones d'endémicité sévère, la teneur en iode est inférieure à 5 μg%. Dans les conditions d'endémie légère, l'incidence de la population est supérieure à 10 %, l'indice de Lenz-Bauer est de 1/6, et des formes nodulaires surviennent dans 5 % des cas.

Pour évaluer l'endémicité du goitre, on utilise également l'indicateur proposé par M. G. Kolomiytseva. Il repose sur le rapport entre le nombre de formes initiales de goitre (degrés I-II) et le nombre de cas de formes ultérieures (degrés III-IV), exprimé en pourcentage. Le résultat est un multiple indiquant la prévalence des degrés initiaux d'hypertrophie thyroïdienne sur les degrés ultérieurs. Si le coefficient de Kolomiytseva est inférieur à 2, l'endémicité est de forte tension, entre 2 et 4, moyenne, et supérieure à 4, faible.

Le Conseil international sur les troubles dus à la carence en iode, s'appuyant sur les données relatives à la prévalence et aux manifestations cliniques de la carence en iode, recommande de distinguer trois degrés de gravité. À un degré léger, le goitre touche 5 à 20 % de la population; l'excrétion urinaire moyenne est de 5 à 9,9 mg %; la fréquence de l'hypothyroïdie congénitale varie de 3 à 20 %.

La gravité moyenne se caractérise par une fréquence de goitre de 20 à 29 %, une excrétion d'iode de 2 à 4,9 % et une hypothyroïdie congénitale de 20 à 40 %. Dans les cas graves, la fréquence de goitre est supérieure à 30 %, l'excrétion d'iode dans les urines est inférieure à 2 μg % et la fréquence d'hypothyroïdie congénitale est supérieure à 40 %. Le crétinisme peut atteindre 10 %.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Causes les maladies dues à une carence en iode (goitre endémique)

Au milieu du XIXe siècle, Chatin et Prévost ont avancé la théorie selon laquelle le goitre endémique était causé par une carence en iode. Au cours des années suivantes, cette théorie a été confirmée par des recherches menées par d'autres scientifiques et est aujourd'hui largement acceptée.

Outre la carence en iode, le développement du goitre endémique est fortement influencé par l'ingestion de substances goitrogènes (thiocyanates et thio-oxyzolidones présents dans certains légumes), l'iode sous une forme non assimilable, les troubles génétiques du métabolisme intrathyroïdien de l'iode et de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes, ainsi que les mécanismes auto-immuns. L'apparition de la maladie est fortement influencée par la teneur réduite en microéléments de la biosphère, tels que le cobalt, le cuivre, le zinc et le molybdène, démontrée en détail par les études de V.N. Vernadsky et A.P. Vinogradov, ainsi que par la pollution bactérienne et helminthique de l'environnement. La présence de goitre familial et sa fréquence élevée chez les jumeaux monozygotes par rapport aux jumeaux dizygotes suggèrent la présence de facteurs génétiques.

En réponse à une carence prolongée et sévère en iode, un goitre se développe, un certain nombre de mécanismes d'adaptation sont activés, les principaux étant une augmentation de la clairance thyroïdienne de l'iode inorganique, une hyperplasie de la glande thyroïde, une diminution de la synthèse de thyroglobuline, une modification des acides aminés contenant de l'iode dans la glande, une augmentation de la synthèse de triiodothyronine par la glande thyroïde, une augmentation de la conversion de T4 _en T3 _dans les tissus périphériques et la production d'hormone thyroïdienne.

L'augmentation du métabolisme de l'iode dans l'organisme reflète la stimulation de la glande thyroïde par la thyréostimuline. Cependant, les mécanismes de régulation de la synthèse de l'hormone thyroïdienne dépendent principalement de la concentration intrathyroïdienne d'iode. Chez des rats ectomiés hypophysaires et nourris avec un régime pauvre en iode, une augmentation de l'absorption de ¹³¹ 1 par la glande thyroïde a été observée.

Chez les nouveau-nés et les enfants des zones d'endémie, on observe une hyperplasie épithéliale de la glande thyroïde sans hypertrophie cellulaire ni réduction relative des follicules. Dans les régions de carence modérée en iode, on observe chez l'adulte des goitres parenchymateux avec formation de ganglions sur une base hyperplasique. On observe une diminution progressive de la teneur en iode, ainsi qu'une augmentation du rapport monoiodotyrosine/diiodotyrosine (MIT/DIT) et une diminution des iodothyronines. Un autre résultat important de la diminution de la concentration en iode est l'augmentation de la synthèse de T3 _et le maintien de son taux sérique, malgré la diminution de T4 _. Dans ce cas, le taux de TSH peut également augmenter, parfois de manière très significative.

G. Stockigt estime qu'il existe une corrélation directe entre la taille du goitre et le contenu en TSH.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogénèse

Dans le cas du goitre endémique, les variantes morphologiques suivantes du goitre sont rencontrées.

Le goitre parenchymateux diffus survient chez l'enfant. L'augmentation de volume de la glande est plus ou moins prononcée, mais sa masse est le plus souvent 1,5 à 2 fois supérieure à celle du tissu thyroïdien chez un enfant sain du même âge. En coupe, la glande présente une structure homogène, de consistance souple et élastique. Elle est constituée de petits follicules rapprochés, tapissés d'un épithélium cubique ou plat; le colloïde ne s'accumule généralement pas dans la cavité du follicule. Des îlots interfolliculaires sont présents dans chaque lobule. La glande est abondamment vascularisée.

Le goitre colloïde diffus est une glande pesant 30 à 150 g ou plus, à la surface lisse. À la coupe, sa substance est jaune ambré, brillante. De grosses inclusions colloïdales, de quelques millimètres à 1 à 1,5 cm de diamètre, entourées de fins filaments fibreux, sont facilement identifiables. De gros follicules étirés, tapissés d'un épithélium plat, sont visibles au microscope. Leurs cavités sont remplies d'un colloïde oxyphile peu ou pas résorbable. Dans les zones de résorption, l'épithélium est principalement cubique. Parmi les gros follicules, on trouve des foyers de petits follicules fonctionnellement actifs, tapissés d'un épithélium cubique, parfois proliférant. Dans les plus gros follicules, l'iodation de la thyroglobuline est altérée.

Goitre colloïde nodulaire: il peut être solitaire, multinodulaire ou conglomérat, lorsque les ganglions sont intimement fusionnés, contrairement au goitre multinodulaire. Ces goitres peuvent atteindre 500 g ou plus. La surface de la glande est irrégulière, recouverte d'une capsule fibreuse dense. Le diamètre des ganglions varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Leur nombre varie, et ils peuvent parfois remplacer la glande entière. Les ganglions sont généralement situés dans le tissu thyroïdien goitreux. Ils sont formés de follicules de différentes tailles, tapissés d'un épithélium de hauteur variable. Les ganglions volumineux provoquent une compression du tissu thyroïdien environnant et du réseau vasculaire, entraînant le développement d'une nécrose ischémique, d'une fibrose interstitielle, etc. Dans les foyers de nécrose et en périphérie, une partie des cellules folliculaires est chargée en hémosidérine. Une ossification peut être observée dans les zones de dépôt calcaire. Des hémorragies et des athéromes récents et anciens sont souvent observés dans les follicules. Les lésions locales induisent une hyperplasie folliculaire. Ainsi, le processus pathologique du goitre colloïde nodulaire repose sur des processus de dégénérescence et de régénération. Ces dernières années, l'infiltration lymphoïde du stroma des ganglions, et surtout du tissu thyroïdien environnant, avec des modifications observées dans la thyroïdite auto-immune, est devenue fréquente.

Dans le contexte d'un goitre nodulaire, des adénocarcinomes se forment dans les ganglions eux-mêmes et/ou dans les tissus environnants dans environ 17 à 22 % des cas, le plus souvent sous forme de microfoyers de cancers hautement différenciés. Ainsi, les principales complications du goitre nodulaire sont des hémorragies aiguës, parfois accompagnées d'une augmentation soudaine de la taille de la glande, une infiltration lymphoïde avec un struma auto-immun, le plus souvent focal, et le développement de cancers.

Le goitre familial est l'une des variantes du goitre endémique à transmission autosomique récessive. Cette forme de la maladie est confirmée histologiquement. Il se caractérise par des follicules uniformes, généralement de taille moyenne, tapissés d'un épithélium cubique, une vacuolisation hygroscopique prononcée du cytoplasme et un polymorphisme nucléaire; une néoformation accrue des follicules est souvent observée. Le colloïde est liquide et présente de nombreuses vacuoles pariétales. Les cas présentant des signes de cancer ne sont pas rares: zones de tissu glandulaire de cellules anaplasiques, phénomènes d'angio-invasion et de pénétration de la capsule glandulaire, corps de psammome.

Ces modifications sont particulièrement prononcées dans le cas d'un goitre congénital présentant une altération de l'organification iodée. Cette glande présente une structure finement lobée. Les lobules sont formés de filaments et d'amas de grandes cellules épithéliales atypiques aux noyaux polymorphes, souvent malformés, de structure embryonnaire et, plus rarement, fœtale ou folliculaire. Les cellules folliculaires présentent une vacuolisation hygroscopique prononcée du cytoplasme, et les noyaux sont polymorphes, souvent hyperchromes. Ces goitres peuvent récidiver (en cas de thyroïdectomie partielle).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptômes les maladies dues à une carence en iode (goitre endémique)

Les symptômes du goitre endémique dépendent de sa forme, de sa taille et de l'état fonctionnel de la glande thyroïde. Les patients ressentent une faiblesse générale, une fatigue accrue, des maux de tête et une gêne cardiaque. Les goitres volumineux provoquent des symptômes de pression sur les organes voisins. La compression de la trachée peut entraîner des crises d'étouffement et une toux sèche. La déglutition peut parfois être difficile en raison de la compression de l'œsophage.

Il existe des formes diffuses, nodulaires et mixtes de goitre. Selon sa consistance, il peut être mou, dense, élastique ou kystique. Dans les zones d'endémie sévère, les ganglions apparaissent précocement et sont retrouvés chez 20 à 30 % des enfants. Souvent, surtout chez les femmes, la thyroïde est représentée par de multiples ganglions et une nette diminution de la synthèse des hormones thyroïdiennes est observée, avec apparition de signes cliniques d'hypothyroïdie.

^{En cas de goitre endémique, on observe une augmentation de l'absorption de l'iode 1311} par la thyroïde. Un test à la triiodothyronine révèle une suppression de l'absorption de l'iode 1311, signe de l'autonomie des nodules thyroïdiens. Dans les régions d'endémie modérée, avec goitres diffus, on observe une absence de réponse de la thyréostimuline à l'administration de thyrolibérine. Parfois, en zone de carence en iode, chez les patients présentant une thyroïde non hypertrophiée, on observe une augmentation de la clairance thyroïdienne de l' iode ¹³¹¹ et une augmentation de sa croissance après administration de TSH. Le mécanisme de développement de l'atrophie thyroïdienne reste inconnu à ce jour.

Dans les régions d'endémicité prononcée, la manifestation la plus typique du goitre endémique est l'hypothyroïdie. L'apparence des patients (visage pâle et bouffi, sécheresse cutanée prononcée, perte de cheveux), la léthargie, la bradycardie, les bruits cardiaques étouffés, l'hypotension, l'aménorrhée et le ralentissement de l'élocution sont autant d'indices d'une diminution de la fonction thyroïdienne.

L'une des manifestations de l'hypothyroïdie dans le goitre endémique, surtout dans les cas graves, est le crétinisme, dont la fréquence varie de 0,3 à 10 %. L'étroite relation entre goitre endémique, surdité-mutité et crétinisme dans une même région suggère que la principale cause de ce dernier est la carence en iode. La mise en œuvre d'une prophylaxie à l'iode dans les zones d'endémie entraîne une nette diminution de sa fréquence. Le crétinisme est associé à une pathologie profonde, débutant dès la période prénatale et la petite enfance.

Ses caractéristiques sont: un retard mental et physique prononcé, une petite taille avec un développement disproportionné de certaines parties du corps et une déficience mentale sévère. Les crétins sont léthargiques, sédentaires, présentent une coordination des mouvements altérée et ont des difficultés à établir des contacts. McKarrison a identifié deux formes de crétinisme: le crétinisme « myxœdémateux », caractérisé par une hypothyroïdie et un retard de croissance prononcés, et le crétinisme « nerveux », moins fréquent, avec une pathologie du système nerveux central. Les deux types se caractérisent par un retard mental et une surdité-mutité. Dans les régions endémiques d'Afrique centrale, le « myxœdème » et le crétinisme athyrogénique sont plus fréquents, tandis que dans les régions montagneuses d'Amérique et de l'Himalaya, c'est la forme de crétinisme « nerveux » qui est plus fréquente.

Chez les crétins « myxœdémateux », le tableau clinique se caractérise par des signes prononcés d'hypothyroïdie, un retard mental, des défauts de croissance et un retard de maturation osseuse. La glande thyroïde est généralement non palpable; à l'examen, son tissu résiduel est à sa localisation habituelle. On observe des taux plasmatiques de T3 et de T4 bas et une élévation significative de la TSH.

Les manifestations cliniques du crétinisme « nerveux » sont décrites en détail par R. Horna-brook. On observe un ralentissement initial de la maturation neuromusculaire, un retard de développement des noyaux d'ossification, des troubles de l'audition et de la parole, un strabisme et un retard intellectuel. La plupart des patients présentent un goitre, et leur thyroïde est fonctionnellement euthyroïdienne. Leur poids corporel est normal.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics les maladies dues à une carence en iode (goitre endémique)

Le diagnostic de goitre endémique repose sur l'examen clinique des personnes présentant une hypertrophie de la thyroïde, la prévalence de la maladie et le lieu de résidence. Une échographie est réalisée pour déterminer le volume et la structure de la thyroïde. L'état fonctionnel de la thyroïde est évalué par le ^{dosage de} la TSH et des hormones thyroïdiennes.

Le diagnostic différentiel doit être posé avec une thyroïdite auto-immune ou un cancer de la thyroïde. Une augmentation de la densité thyroïdienne, du titre des anticorps antithyroïdiens, une image « panachée » sur le scanner et une ponction-biopsie peuvent aider au diagnostic de thyroïdite auto-immune.

Un développement tumoral rapide et irrégulier, des contours ganglionnaires irréguliers, une tubérosité, une mobilité réduite et une perte de poids peuvent faire suspecter un cancer de la thyroïde. Dans les cas avancés, une augmentation des ganglions lymphatiques régionaux est observée. Pour un diagnostic correct et rapide, les résultats d'une ponction-biopsie, d'une scintigraphie glandulaire et d'une échographie sont importants.

[ 16 ], [ 17 ]

Traitement les maladies dues à une carence en iode (goitre endémique)

Pour le traitement du goitre euthyroïdien chez l'enfant et l'adolescent, des préparations d'iode sont utilisées à des doses physiologiques de 100 à 200 µg par jour. Sous l'effet du traitement à l'iode, la thyroïde diminue et sa taille se normalise. Chez l'adulte, il existe trois méthodes de traitement: la monothérapie par l'I-thyroxine à une dose de 75 à 150 µg par jour, la monothérapie par l'iode (iodure de potassium à une dose de 200 µg par jour) et le traitement combiné par lévothyroxine et iode (Iodthyrox contient 100 µg de T4 _et 100 µg d'iode, 1 comprimé par jour; Thyreocomb: 70 µg de T4 _et 150 µg d'iode). La taille de la thyroïde diminue généralement 6 à 9 mois après le début du traitement. La durée du traitement doit être comprise entre 6 mois et 2 ans. À l'avenir, pour prévenir les rechutes, des doses prophylactiques de préparations iodées de 100 à 200 µg sont prescrites. Des examens de contrôle sont effectués tous les 3 à 6 mois (mesure du périmètre cervical, palpation du goitre pour détecter les ganglions, échographie).

Les patients présentant des signes d'altération de la fonction thyroïdienne sont traités par hormones thyroïdiennes à des doses adéquates pour compenser l'affection. Un traitement est également administré aux patients présentant une élévation de la TSH, une diminution des T3 et T4, ainsi qu'une augmentation des titres d'anticorps anti-thyroglobuline (HTA), c'est-à-dire des formes infracliniques d'hypothyroïdie et de thyroïdite auto-immune.

En cas de goitre nodulaire, de grande taille et de symptômes de compression des organes environnants, il est recommandé aux patients de subir une intervention chirurgicale.

La prévention

Depuis les années 1930, un réseau de dispensaires antigoitriques a été créé dans notre pays. Leurs activités visent à organiser des mesures de prévention et de traitement du goitre endémique. La méthode la plus pratique pour une prophylaxie massive à l'iode est l'utilisation de sel iodé. La justification scientifique de la prophylaxie à l'iode a été proposée pour la première fois en 1921 par D. Marine et S. Kimball. En URSS, O. V. Nikolaev, I. A. Aslanishvili, B. V. Aleshin, I. K. Akhunbaev, Y. K. Turakulov et bien d'autres ont grandement contribué à la résolution du problème du goitre endémique.

En 1998, une nouvelle norme pour le sel de table iodé a été adoptée en Russie. Elle exige l'ajout de 40 ± 15 mg d'iode par kg de sel sous forme de sel stable: l'iodate de potassium. La teneur en iodure de potassium du sel iodé est surveillée par les stations sanitaires et épidémiologiques. Un approvisionnement obligatoire en sel iodé a été instauré pour la population des zones touchées par le goitre.

Ces dernières années, en raison du manque d'attention portée à la prophylaxie par l'iode dans notre pays, la morbidité a tendance à augmenter. Ainsi, selon V.V. Talantov, la fréquence du goitre endémique de degré I-II est de 20 à 40 %, et de degré III-IV de 3 à 4 %.

Outre la prophylaxie de masse, une prophylaxie collective et individuelle à l'iode est pratiquée dans les zones d'endémie. La première, à base d'antistrumine (1 comprimé contient 0,001 g d'iodure de potassium) ou d'iodure de potassium 200, 1 comprimé par jour, est réalisée dans des groupes organisés d'enfants, de femmes enceintes et allaitantes, en tenant compte des besoins accrus en hormones thyroïdiennes de l'organisme en croissance, sous le contrôle de l'excrétion urinaire d'iode, qui reflète fidèlement la quantité d'iode absorbée par l'organisme. La prophylaxie individuelle à l'iode est pratiquée chez les personnes ayant subi une intervention chirurgicale pour un goitre endémique; chez les patients qui, pour une raison quelconque, ne peuvent être traités; et chez les personnes résidant temporairement dans des zones d'endémie goitrogène.

Dans les pays tropicaux, la prévention des maladies dues à une carence en iode par l'administration d'huile iodée est largement utilisée. On utilise notamment le Lipiodol, une préparation d'huile iodée en gélules pour administration per os ou en ampoules pour administration intramusculaire.

1 ml d'huile iodée (1 capsule) contient 0,3 g d'iode, ce qui fournit à l'organisme la quantité nécessaire pendant un an.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]